フィジカルクイズ（No. 39 & 40）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

テクニカル アラーム Technical Alarms

• 患者異常ではなく，機械など患者以外の異常を知らせるアラーム
• モニターアラームの約半分は電極脱落や接触不良，機器誤認など
• 信頼性の低い不適切アラームの頻発でアラームに対する意識低下
• 医療安全確保にはテクニカルアラームを減らすことが非常に重要

引用）昭和学士会誌 2019;79:676-82

（大阪大学医学部付属病院）

（投稿者　川崎）

🌀 BPPVならぬPPPD

• BPPV: Benign Paroxysmal Positional Vertigo（良性発作性頭位めまい症） 
• PPPD: Persistent Postural-Perceptual Dizziness（持続性知覚性姿勢誘発めまい） 

😨 PPPD　

• 持続性のふらつき・不安定感を中核症状とする機能性めまい疾患
• 非回転性のめまいが3月以上継続し、立位・動作・視覚刺激で悪化
• 何らかの前庭症状を先行後に発症することが多く、重症例が多い
• 40-60代の女性に多く、めまい疾患の15~20%（BPPVに次いで多い）
• 自然寛解が少なく、長期に生活機能障害や抑うつ・不安をきたす
• 治療は認知行動療法、前庭リハビリ、薬物療法（SSRIとSNRI）など

参考）明日の臨床 2023;35:1-9

- PPPDの診断基準 -

（明日の臨床 2023;35:1-9）

💁 めまいに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

😉 AIに依頼してみました

😗 背景

• 先日，興味深いことを教えてもらいました．そのことを人工知能（Artificial Intelligence：AI）に食べさせて，5択の問題と解説を依頼してみました．概ね納得できる内容だったので，そのままでアップします．

【問題】パーキンソン病（Parkinson's disease：PK）や多系統萎縮症（Multiple System Atrophy：MSA）では、寝たきりになると褥瘡ができやすい。一方、筋萎縮性側索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis：ALS）では比較的褥瘡ができにくいとされる。その理由として最も適切なものはどれか。

ａ．ALSでは筋萎縮により体重が減少し、皮膚への圧が小さくなるため
ｂ．ALSでは感覚障害や自律神経障害が少なく、疼痛を自覚し体位変換が行われやすいため
ｃ．ALSでは筋緊張が低下しており、局所の皮膚血流が常に保たれるため
ｄ．ALSでは栄養状態が保たれやすく、皮膚の修復能が高いため
ｅ．ALSでは皮膚の発汗機能が亢進し、皮膚の湿潤が防がれるため

判定

😐 解説

• 褥瘡の発生には、長時間の圧迫や感覚障害、自律神経障害（皮膚血流・発汗障害）が重要である。PKやMSAでは、自律神経障害が前景に立ち、皮膚血流障害や発汗障害を来しやすいため、褥瘡が生じやすい。一方、ALSは運動ニューロン疾患であり、感覚機能および自律神経機能が比較的保たれる。そのため圧迫による疼痛を自覚しやすく、体位変換が行われやすいことから、褥瘡ができにくい。

解説）ChatGPT

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯 エコー前に診断

発熱と嘔吐を訴える高齢者（大動脈弁位生体弁）

🚑 救急現場

• 眼球結膜 ➜ 点状出血
• 口腔粘膜 ➜ 点状出血
• 指先 ➜ 紅斑（無痛性）
• 聴診で収縮期雑音あり
• 心エコー図は描出困難
• 血培からMRSA 2セット
• 診断は感染性心内膜炎

🐙 追加コメント

• 本例はTAVI（経カテーテル大動脈弁留置術）後であり，感染性心内膜炎の有無にかかわらず収縮期雑音を聴取します（雑音の音量変化は不明）．また心エコー図では肺気腫のためか，良好な画像を得ることができませんでした（疣腫の有無は判定不能）．でも疾患特異性がとても高い末梢サインが診断の決め手になりました．
• 本例は基礎病態＋発熱＋典型菌＋末梢サインなので，感染性心内膜炎の臨床的基準を満たします（本邦のガイドライン）．2023年改訂のDuke-ISCVIDクライテリアでも，例えば38度以上の発熱＋血液培養で典型的微生物＋基礎疾患（先天性心疾患など）＋末梢サインなら，心エコー図の前に感染性心内膜と診断できます．

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（投稿者　川崎）

KIT（キット）

🕗早朝ERでの申し送りの一コマ

• 看護師　「昨夜の入院は，イレウス，肺炎，KIT（キット）…」
• 内科医　（隣にいる外科医に小声で）「KIT（キット）って何？」
• 外科医　（小声）「これ，昔でいうGIST（ジスト）のことだよ」

• KITはKIT遺伝子にコードされている受容体型チロシンキナーゼ蛋白で，別名はCD117（cluster of differentiation 117）他
• 消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor; GIST）は，このc-kit遺伝子などが機能獲得型の突然変異をすることで発生
• GISTは主に消化管に発生する間葉系腫瘍の一つで，その大半は KIT（c-kit, CD117）蛋白質を発現し高頻度にKIT遺伝子異常あり
• GIST はかつて平滑筋系腫瘍に分類されたが（悪性例は平滑筋肉腫），KIT遺伝子異常が発見され独立した疾患概念として定着
• GISTの好発年齢は40歳以上の中高年者であり男女差はない．部位は胃（約70%），小腸（約20%）に多く，大腸や食道はまれ
• 肉眼的には粘膜下腫瘍の形態をとり内腔方向あるいは壁外方向へ進展するが，ほとんどの例で固有筋層と連続性が確認される

参考）福岡醫學雜誌 2014;105:157-65，他

- GIST（KIT）の病理学的所見 -

（福岡醫學雜誌 2014;105:157-65）

（投稿者　川崎）

分類不能型免疫不全症 CVID: common variable immunodeficiency

• 概略　抗体欠乏を主とする原発性免疫不全症
• 病因　多くは原因不明（一部は常染色体遺伝）
• 症状　副鼻腔～肺の細菌性感染症を繰り返す
• 疫学　20～40代での診断が多い（性差はない）
• 診断　IgG低値と他の免疫不全疾患の除外ほか
• 合併　脾腫，LN腫脹，自己免疫疾患，癌など
• 治療　予防的IgG補充療法＋感染時に抗菌薬

参考）小児慢性特定疾病情報センター，他

- CVID：除外すべき疾患と含まれる病態 -

（日本臨床免疫学会会誌 2012;35:14-22）

（投稿者　川崎）

📢 心音クイズ

• 他のコンテンツで心音クイズを作成しました．本ページにもアップしておきます（内容は少し変更しています）

健常者の心音である．記録部位はどこか．

Ａ：１は心基部，２は心尖部
Ｂ：１は心尖部，２：心基部
Ｃ：いずれも心尖部
Ｄ：いずれも心基部
Ｅ：判定できない

判定

😐 正解 Ａ

• 健常者ではⅠ音（S1）は低調で長く心尖部優位で，Ⅱ音（S2）は高調で短く心基部優位です．
• このパターンを耳にしっかり刷り込んでおけば，S1の減弱やS2の亢進に気づき易くなります．

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（投稿者　川崎）

総合診ならぬ双合診

💟 双合診

• 内診の一つで被験者が仰臥位で台の端に腰を据えて股関節と膝を曲げた姿勢で行う
• 腟の中に検者が指を挿入し逆の手で恥骨の上から圧迫して子宮や卵巣の状態を触知
• 下図のへガール徴候（Hegar's sign）は双合診による妊娠の可能性を示す身体所見
• 双合診と直腸診（人差し指を腟に，中指を直腸に挿入）を組み合わせることもある

- 双合診の実際 -

（看護roo 妊娠の確定診断）

👉 生殖器に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

頭痛ダイアリー

• 先日，頭痛をしばしば自覚する中年男性が総合診療科を受診されました．痛みは差し込むような片側性で，前駆症状はありませんでした．仕事を中断しなければならないほどつらい頭痛のようです．
• 片頭痛より群発頭痛を疑いますが（両者の鑑別），持続時間が数分以内と言われました（群発頭痛は15分～3時間）．そこで頭痛日記を記録してもらうことにしました（余白に出現と終了の時刻を記入）
• すると頭痛は15分以上持続していることが判明しました．最終診断は群発頭痛で，ベラパミル（添付文書DI）が予防にとても有効（頭痛ガイドラインでは推奨されていますがあくまでも適応外処方）

頭痛ダイアリー

（日本頭痛学会）

👉 頭痛に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）