Dew Drop on a Rose Petal バラの花びらの露（滴）

🌹 Dewdrop on a rose petal（水痘の水疱）

• 水痘（初感染）に特徴的な皮疹を表す、古典的な比喩表現である
• 2〜4mmの赤い丘疹の表面に薄い壁の透明な水疱が乗る（下図）
• 水疱は紅暈に囲まれ、やがて中心が臍窩状にくぼみ、痂皮化する
• 皮疹は群発し、同じ部位に丘疹・水疱・痂皮が混在するのが特徴
• 天然痘では深く硬い皮疹が同じ段階でそろい、鑑別の要点となる

参考）RACGP AJGP (2021) ／ CDC

ー 水痘の発疹の一例 ー

(Microbiol Mol Biol Rev 2023;87:e0011622)

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで来院（座位）

😐 解説

• 座位で右頚部の中央に拍動あり（矢頭）
• 拍動は隆起で左側にも同様に認められる
• 吸気負荷で変化がないため動脈性の拍動
• 大動脈弁逆流によるコリガン脈を疑った
• しかし心雑音はなくクインケ徴候も陰性
• 本症例の最終的な診断はCOPD（肺気腫）

😶 追加コメント

• COPDの身体所見としては、胸鎖乳突筋の肥大・発達、気管短縮、呼気時間延長、陥没呼吸、フーバー徴候などが知られています。経過の長い例では胸はビール樽状胸（barrel-shaped thorax）や後彎（kyphosis）を伴うこともあります。
• 本例には、長年の喫煙歴はありましたが、持参された胸部X線には特記すべき異常はありませんでした。COPDに特徴的な頚静脈所見（自験例1・自験例2）もなかったため、念のために行った呼吸器の検査の結果をみてびっくりしました。
• 本例でどうしてコリガン脈（大脈）が見られたかは不明です。高齢者では動脈の蛇行による拍動の明瞭化をしばしば経験しますが、本例は中高年でした。COPDでは肺の過膨張により一回拍出量が減り、むしろ脈圧は狭くなるはずですが…

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（投稿者　川崎）

循環器内科：もう一つのMVO

🫀 微小血管閉塞（MVO：microvascular obstruction）

• 急性心筋梗塞後、再灌流しても微小血管が閉塞し還流しない状態
• 心臓MRI遅延造影（LGE）で梗塞域中心が低信号に見える（下図）
• 浮腫や出血、微小血栓などが重なって生じ、血流の再開を妨げる
• 梗塞サイズの拡大、左室リモデリング、不整脈、予後不良に関連
• 急性期には心筋内の出血（T2*で低信号）との鑑別に注意が必要
• 通常MVOなら心室中部閉塞性HCM（Midventricular Obstruction）

参考）J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:68

ー 心臓MRIのLGEとMVO ー

(血栓止血誌 2014;25:380-87)

（投稿者　川崎）

ホスト・メモ No.５＆６

• 定期開催しているウェブ講義「フィジカル広場✨LIVE」の要約です。 
• 「明日から使える4つのポイント」を中心にA4一枚にまとめています。
• 商業目的を除き院内勉強会や後輩指導などでご自由にご利用ください。

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（投稿者　川崎）

循環器フィジカル - 100本ノック -

循環器領域の身体所見を学習するために作成された無料アプリ「循環器フィジカル -100本ノック-」の動画版です．2026年4月から循環器Physical Examination講習会の公式SNSに毎週金曜日にアップしています．こちらのコンテンツにも2週分ずつまとめてアップします．

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（投稿者　川崎）

異所性蒙古斑 ectopic Mongolian spot

• 概要：仙骨部や臀部以外に生じる蒙古斑。四肢、背部、腹部、顔などにみられる青色の色素斑
• 病態：胎生期に表皮へ移動しきれなかったメラノサイトが、真皮に残存して青色に透見される
• 頻度：蒙古斑は日本人新生児の90%以上にみられる。異所性はその一部で、比較的まれな病型
• 経過：通常の蒙古斑より消えにくく、学童期以降も残りやすい。濃く境界が明瞭な例ほど残る
• 診断：生下時からある色調の均一な青色斑で、視診で診断可能。ダーモスコピーも補助になる
• 鑑別：顔面は太田母斑、肩は伊藤母斑、隆起例は青色母斑と区別。打撲や虐待のあざにも注意
• 合併：広範囲・多発・進行性の例は、GM1ガングリオシドーシスやムコ多糖症の併発を考える
• 関連：毛細血管奇形と併存する例は色素血管母斑症に含まれる。全身の皮膚を丁寧に観察する
• 治療：Qスイッチレーザー（ルビー、アレキサンドライト、Nd:YAG）が有効で、保険適用がある
• 時期：治療開始が早いほど効果が高い。数か月あけて複数回照射し、広い範囲では全身麻酔も
• 注意：照射後は炎症後色素沈着や色素脱失が起こりやすい。落ち着くまで十分に間隔をあける

参考）日本レーザー医学会誌 2021;42:29-34

- 異所性蒙古斑とYAG laser -

症例1：治療前（A）、レーザー治療6ヶ月後（B）、レーザー治療12ヶ月後（C）、レーザー治療18ヶ月後（D）[総治療回数：12回]；症例2：治療前（E）、レーザー治療6ヶ月後（F）、レーザー治療12ヶ月後（G）[総治療回数：10回]。

（J Dermatolog Treat 2023;34:2255057）

（投稿者　川崎）

緘黙かんもく Mutism

👀 カンファレンスにて...

• 先日、男性が腹痛を訴えて救急外来を受診されました。男性からの発語はなく、問診などに対する返答はすべて付き添いの叔母でした。どうやらその男性が会話可能なのは叔母のみであることが分かりました。こういう状況を医学用語で緘黙（かんもく）と呼ぶことを初期研修医から教えてもらいました。その時のカンファレンスに参加していた指導医は誰も知りませんでした😅

• 概要：話す能力はあるのに、学校など特定の場面で一貫して話せない。通常は家庭では話せる
• 原因：DSM-5で不安症群に分類。反抗やわがままではなく、強い不安により話せなくなっている
• 疫学：国内の大規模調査では小学生の約0.15%。2〜5歳での発症が多く、女児にやや多い傾向
• 分類：特定の場面で話せない場面緘黙と、家庭を含む全場面で話せない全緘黙の2型に分かれる
• 背景：不安の強い気質が基盤にある。二言語環境や自閉スペクトラム症、言語発達の遅れも関与
• 症状：筆談や身振りが使える例から、全く反応できない例まで。体が固まる緘動を伴うことも
• 診断：家庭と学校での発話の差を確認。1か月以上持続し、言語の知識不足では説明できない
• 鑑別：自閉スペクトラム症、言語症、吃音、難聴などと区別。成人発症では器質疾患も考える
• 治療：刺激フェイディングなど段階的な行動療法が中心。重症例や年長児ではSSRIの併用も検討
• 支援：話すことを強いず、筆談など代替手段を保障。家庭・学校・医療が連携し早期介入する
• 予後：早期介入ほど予後良好。未治療では成人まで残り、社交不安症や不登校につながりうる

参考）厚労科研：場面緘黙症の実態把握と支援のための調査研究
不安症研究：わが国における場面緘黙の捉え方

（投稿者　川崎）

ホスト・メモ No.３＆４

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れと心雑音で紹介受診

😦 解説

• 心室中隔の基部から中部に肥大あり
• 僧帽弁が収縮期に前方運動している
• 両者から閉塞性肥大型心筋症を疑う
• (不自然な乳頭筋の付着部位も合致)
• よく見ると下側壁に壁運動低下あり
• 冠動脈造影ではその灌流血管に狭窄
• 冠動脈バイパス＋心筋切除術を実施

😶 臨床現場

• 非対称性中隔肥大（ASH: asymmetric septal hypertrophy）と僧帽弁収縮期前方運動（SAM: systolic anterior motion）がそろえば、閉塞性肥大型心筋症を考えます。
• 肥大型心筋症では、本例のように僧帽弁複合体（mitral valve apparatus：弁尖・弁輪・腱索・乳頭筋）の異常を伴うことも稀ではありません（Circulation 1992;85:1651-60）。
• 受診契機となった「労作時の息切れ＋心雑音」は閉塞性肥大型心筋症で説明できますが、偏在性の左室壁運動異常もあり、当初から冠動脈疾患の合併を疑っていました。
• 目立つ（稀な？）所見（SAM＋ASH）にはつい目を奪われがちですが、たまたま合併しているありふれた疾患を見逃さないことの大切さを、改めて実感した症例でした。

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（投稿者　川崎）

ネガティブ・ケイパビリティ Negative Capabilities（NC）

• 概要：答えの出ない事態に耐える力。性急に帳尻を合わせず、宙ぶらりんを持ちこたえる能力。
• 由来：詩人キーツがシェイクスピアに見出した「負の力」。精神分析医ビオンが臨床に広めた。
• 対比：迅速・的確な問題解決力（ポジティブ・ケイパビリティ）は急性期医療では欠かせない。
• 必要：この力がないと、解決できない問題から目を背けるか、躍起になって燃え尽きてしまう。
• 応用：苦情を訴える患者の話を、なだめずただ聴くと場が収まる。正論で遮ると火に油を注ぐ。
• 問題：職場研修は問題解決力の育成に偏りがち。心理的安全性のある組織づくりは管理者の責任。
• 姿勢：結論を焦らず、わからなさに耐えて考え続ける。処理する力ととどまる力を使い分ける。

参考）日本保健医療行動科学会雑誌 2024;39:1-4

ネガティブ・ケイパビリティと病院総合診療医

（日本プライマリ・ケア連合学会誌 2024;47:116-9 ）

（投稿者　川崎）