論文 🏆 低灌流の身体所見パート1

• 当院の臨床研究が論文になりました．Kasai K, Kanehiro C, Honda S, Sakai C, Shindo A, Harimoto K, Kawasaki T. Physical Assessment of Congestion and Perfusion Status in Heart Failure. Cardiology 2025 May 5:1-11. Epub ahead of print.（PMID: 40324360）
• 現在の心不全ガイドラインでは，血行動態評価を4つの臨床プロファイル（すなわち dry-warm，wet-warm，dry-cold，wet-cold ）に基づいて行うことが推奨されています．そこで活用されるのがノリアスティーブンソン分類ですが，必ずしも簡便とは言えません．
• 本検討では心不全症例の低灌流を反映する身体所見の中で，腋窩と指先の温度差および指先の冷感の有無は共に，予後予測に有用であることを示しました．そして頚静脈所見と組み合わせた場合，Nohria-Stevenson分類と同程度の診断能を有していました．

- 心不全例の末梢所見と心血管事故 -

（Cardiology 2025 May 5:1-11）

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（投稿者　川崎）

日本内科学会 第251回近畿地方会より

😀 個人的に気になった報告

演題4　分節性動脈中膜融解症による腹腔内出血をきたした1例

• 動脈瘤からの出血を疑い血管造影検査を行ったところ，中結腸動脈瘤のほか血管の数珠状の不正な拡張・狭小化があり，分節性動脈中膜融解症（Segmental arterial mediolysis: SAM）による動脈瘤破裂と診断された．中結腸動脈瘤のコイル塞栓を行い，入院７日後に退院となった．SAMは血管の攣縮や高血圧，動脈硬化，喫煙などが関与するとされる．外傷のない腹腔内出血を認めた際にはSAMを鑑別に挙げ，造影CTによる血管性病変の検索を考慮する必要がある．

演題33　麻雀で徹夜をした後，翌朝大学の講義を受けていて発症したてんかん発作の1例

• 最近日本では競技としての麻雀が普及し人気を博している．健康麻雀として高齢者の認知症予防に取り入れている所もある．国内外でテーブルゲームでのてんかん発作の報告例があり，特に囲碁，麻雀などはよく目にする．いずれも治療はゲームの中止と経過観察で改善している．本症例は競技中ではなく，その後に起こしていることがこれまでの報告例とは異なっている．

演題51　Cap polyposisを呈するびまん性腸炎を発症したIgG4関連消化管病変の1例

• X-3年より1日3-4回の水様性下痢を自覚していた. 下部消化管内視鏡検査で横行結腸から直腸にびまん性に血管透見の低下と白色調の付着物を伴う小隆起性病変を認め, Cap Polyposis (CP) と診断した. 【参考】CPは比較的まれな大腸の炎症性疾患であり，病変の表面が線維性膿性滲出物をともなう肉芽組織で帽子（cap）のように覆われていることを特徴とする．CP発症の原因は不明で，幅広い年齢層で発症し，女性に多いとされる．病変は直腸～S状結腸に存在することが多い．症状として下痢，血便，下腹部痛などがあり，ときに低蛋白血症を呈することもあるが，CRPなどの炎症所見は正常範囲であることが多い．

演題166　オピオイド投与中のせん妄に対してオピオイドスイッチングにて改善を認めた1例

• 放射線治療やNSAIDs，アセトアミノフェンを開始するもコントロール不良であり，X+13日にモルヒネ投与を開始した．疼痛は改善しX+24日に退院したが，その後疼痛が悪化しADLが低下したため，X+38日に再入院した．モルヒネを増量するも改善乏しく，縮瞳やせん妄を認めたため，X+56日にオキシコドンへ変更した．【参考】オピオイドスイッチング（旧称：オピオイドローテーション）は，がん疼痛治療などで現在使用中の医療用麻薬（オピオイド）から別のオピオイドへ変更すること．

演題195　繰り返す身体診察が診断につながった感染性心内膜炎の1例

• 入院翌日に血液培養からStaphylococcus属が検出された．本症例では初回の身体診察で末梢徴候を認めず，数時間後の再診察で新たに眼瞼点状出血を認めたことが診断の契機となった．感染性心内膜炎は発熱等の非特異的な症状のみでの発症が多く早期診断が難しい疾患であるが，末梢徴候等の身体所見が診断の鍵となりうる．過去の報告では点状出血の出現時期は発熱から数日以内といった表現に留まる．本症例では発熱から16～20時間後に点状出血が出現しており，発症当日から繰り返し末梢徴候を確認する有用性が示唆された．

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（投稿者　川崎）

蹲踞負荷は古典ではない？

• 最近，気になる論文を眼にしたので共有します．Javadi N, Galazka P, Peters M, Tajik AJ. Squat in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Case Rep. 2026 Feb 12:106920 (Epub ahead of print)
• 「古典的な内容の視覚化だね」と読んでいると "This is to our knowledge the first documentation of confirmation of the hemodynamic changes associated with prompt squat." と記載がありました😮
• Corresponding authorは，なんとメイヨー・クリニックに長年おられたDr. A. Jamil Tajik…タジク先生がそうおっしゃるならそうかもしれませんが…本ブログにも蹲踞負荷はしばしば登場（ココ）

図1　スクワット動作によるLVOT勾配の変化を示す心エコー図

閉塞性肥大型心筋症の（A）50歳男性と（B）33歳女性の左室流出路における連続波ドップラー心エコー図。1）安静時、2）バルサルバ法実施中、3）立位時、4）スクワット時、5）スクワットから立位への変化を示す。安静時から立位にかけての勾配増強とスクワット時の消失が示され、閉塞性肥大型心筋症に対する動的な生理学的影響が強調されている。LVOT = 左室流出路。（AI訳）

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閉塞性肥大型心筋症におけるベッドサイド手技の血行動態への影響の視覚的要約

この模式図は、ベッドサイドでの動的操作中の前負荷、後負荷、LVOT勾配、および収縮期駆出性雑音の変化を示しています。バルサルバ法と立位は前負荷を軽減し、LVOT勾配と雑音の強度を増加させます。しゃがみ姿勢は前負荷と後負荷を増加させ、LVOT勾配と雑音の強度を低下させます。しゃがみ姿勢から立位に移行すると、前負荷と後負荷が急激に減少し、LVOT勾配と雑音の強度が著しく増大します。矢印の大きさは変化の相対的な大きさを示しています。LVOT = 左室流出路。（AI訳）

（JACC Case Rep 2026 Feb 12:106920）

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（投稿者　川崎）

Hostile neck（邦訳：敵対的ネック？）

• 腹部大動脈瘤に対する血管内治療であるステントグラフト内挿術（Endovascular Aortic Repair：EVAR）を施行する際の用語で，別名はchallenging neck
• 定義は中枢側ネック径が28 mm以上，ネック長15 mm以下，中枢側ネック角度60度以上，石灰化または全周の50%以上の壁在血栓，リバーステーパー他
• EVARによる治療が難しく遠隔期の成績も不良．例えば近位頚部のhostile neck例では、type Iaエンドリークが多く，再介入が困難で破裂の発生リスクも上昇

参考）日心外会誌 2012;41:107-12、他

- Hostile neck（短く強く屈曲）のEVAR例 -

A: シェーマ。左腎動脈下端から動脈瘤までの長さが5 mmと短く、ネック角度90°の短く強く屈曲したネック症例。 B: 術中血管造影。 C: 腎動脈上ステント（suprarenal stent）をリリースする前に、メインボディと腎動脈上ステントを交互にゆっくり展開し、エンドグラフト近位端を拡張した。 D: 3本目のステントを展開後に腎動脈上ステントをリリースし、プッシュアップテクニックを用いることで、エンドグラフトは動脈瘤移行部の形状に沿って良好な適合性でフィットした。 E: エンドグラフト留置後、左腎動脈内にベアステントを留置した。 F: 最終血管造影では、左腎動脈の開存が保たれ、エンドリークは認めなかった。（AI訳）

（Ann Vasc Dis 2019;12:6-13）

（投稿者　川崎）

センメルヴェイス反射（Semmelweis reflex）

• 誤りが認められず権力によって事実を捻じ曲げたり排除する行為のこと
• 由来はハンガリー人の医師 Semmelweis Ignác Fülöp（1818年 - 1865年）
• 彼はウィーン総合病院産科で出産した母の死亡率が高いことに気付いた
• その原因は産褥熱で分娩担当医の汚れた手にあるということを主張した
• その予防法として塩素による消毒法を提唱し、死亡を劇的に減少させた
• しかし細菌の概念が未確立な当時、彼は多くの医師たちから反感を買う
• （医師自身が原因で患者が死亡しているという事実を多くの医師が拒絶）
• センメルヴェイスはくじけなかったが、最終的に精神病院へ隔離された
• その後、病院の衛兵から受けた暴力による傷が元で敗血症のために死亡

参考）ウィキペディア／Cureus 2024;16:e68350

ウィーン総合病院の母体死亡率の推移

ウィーン総合病院が1823年に死後解剖を日常診療として導入して以来、1000件の出産あたりの妊産婦死亡数の推移を示している。1833年に産科が分割された後、両産科でほぼ同数の医学生と助産婦研修生が分娩を担当した。しかし、1839年には、第一産科は専ら医学生を対象とし、彼らは剖検も行い、第二産科では助産婦研修生が分娩を担当するようになった。ゼンメルワイス博士が1848年に塩素溶液による手洗いの習慣を導入して初めて、第一産科における1000件の出産あたりの妊産婦死亡数は減少し、第二産科とほぼ同等になった。（AI訳）

（Cureus 2024;16:e68350）

（投稿者　川崎）

M検（エムけん）

• 先日、坂本二哉先生の新刊「戦慄の東大病院」を読んでいたら、M検という用語がでてきました。本文中の説明（パンツを下ろしておちんちんと睾丸を握ること）から意味は分かりましが、Mってなんだろうと思ったので調べてみました。

M検（エムけん）💦

• 男性の生殖器露出検査を意味する俗語。Mは、サンスクリット語の男根を意味する「魔羅」に由来する「M」や英語の "Membrum"の頭文字に由来
• 1871年春に大阪兵学寮で行われた日本で最初の徴兵検査が始まった。疾病や欠損があれば兵役に適さない者として除外を目的としたものである。
• 全身脱衣で、鼠径部、睾丸、陰茎の目視と触診を行った。具体的には、包皮をめくり亀頭を露出し、臀部を開脚させ痔疾、痔瘻の有無を検査した。

（ウィキペディア）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

中年女性の術前レントゲン

👀 頚肋けいろく（Cervical Rib）

• 頚椎の横突起が先天的に過剰発達した状態（矢印）
• 人口の約0.5～1%に発生して第7頸椎への付着が多い
• 形状や付着部位は様々（片側性または両側性あり）
• 多くの症例では症状なし（X線写真などで偶然発見）
• 局所的な疼痛や周囲構造を圧迫時には介入が必要

引用）StatPearls Publishing; 2025 Jan–

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（投稿者　川崎）

慢性心不全の再入院予防（令和8年診療報酬改定）

• 当院では心不全チームによるカンファレンスを継続して行ってきました。また心不全療養指導士の取得も積極的に実施してきました。
• その両者が「慢性心不全の再入院予防の評価の新設」という形で診療報酬に反映されることになりました。それも相当の点数です 😮

💗 慢性心不全の再入院予防の評価の新設

• 心不全治療による再入院予防を推進する観点から、急性心不全で入院した患者に対して、早期から多職種による介入を実施し、退院後も必要な治療を地域で連携して実施した場合について、新たな評価を行う。
• （新）心不全再入院予防継続管理料
1. 心不全再入院予防継続管理料１ 1,000点 （入院中１回に限り算定）
2. 心不全再入院予防継続管理料２ ６回目まで 700点 ７回目以降 225点 （１年を限度として月に１回・外来で算定）
3. 心不全再入院予防継続管理料３ ６回目まで 400点 ７回目以降 225点 （１年を限度として月に１回・外来で算定）

参考）重点的な対応が求められる分野（厚生労働省）

令和８年度診療報酬改定より抜粋

（重点的な対応が求められる分野　厚生労働省)

（投稿者　川崎）

特発性頭蓋内圧亢進症 Idiopathic intracranial hypertension

• 頭蓋内に腫瘍や血管病変，水頭症などを伴わずに頭蓋内圧が亢進した病態
• 一般人口10万人当たり年0.5～2.02人の発症で妊娠可能の肥満女性に多い
• 症状は頭痛（排便や臥位，前屈などで悪化）や嘔気，視神経乳頭浮腫など
• 原因不明（代謝障害や静脈還流障害，髄液吸収障害などが提唱されている）
• 鑑別は血管障害や悪性腫瘍，感染症，代謝障害，中毒，内分泌，薬物乱用
• 治療は肥満なら体重減少を指導（Body mass indexと頭蓋内圧はほぼ比例）
• 薬物はアセタゾラミド（グリセオールや五苓散の明らかなエビデンスなし）
• 外科的治療は髄液シャント手術や視力障害出現例では視神経管開放術など

参考）日本頭痛学会誌 2022;49:157-60

「特発性頭蓋内圧亢進症を説明する一枚の画像」に対するAIの回答（←漢字が変）

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「Idiopathic intracranial hypertensionを説明する一枚の画像」に対するAIの回答

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（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 43 & 44）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

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（投稿者　川崎）