足背も地味ですが語っています

無症候性の大動脈弁逆流（高度）でフォロー中の症例の左足背

😁 コメント

• 中等度以上の大動脈弁逆流では大脈・速脈を反映した動脈拍動を認めることがある
• コリガン脈や水槌脈，反跳脈などと呼ばれ定番部位は頸部（実例）や肘部（実例）
• 同病態では下肢動脈の血圧と脈圧も上昇する（ヒル徴候）が動脈拍動は目立たない
• しかし高感度の圧センサーである指先の腹部を使えば，動脈拍動をビンビン触れる
• もちろん足背動脈は通常でも触知できるが拍動を感じるのに少し圧迫が必要である
• ポイントは指先で軽く触れるだけで動脈の拍動を感じることができるか否かである
• 心尖部で有名？な”触ってナンボ”の法則（自験例1・自験例2）を是非応用してみて

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（投稿者　川崎）

ヒトヘルペスウイルス 6（human herpesvirus 6 : HHV-6）

• βヘルペスウイルス亜科ロゼオロウイルス属に属するDNAウイルスで突発性発疹の原因
• SalahuddinらがAIDS＋リンパ腫の患者の末梢血から分離（Science 1986;234:596-601）
• HHV-6はT細胞やNK細胞，分化した肝細胞などに感染し，先進国では成人の95％が陽性
• HHV-6再活性時も無症候例が多いが骨髄抑制や移植片対宿主病，脳炎，胃腸炎などあり
• 健常児ではHHV-6感染は自然治癒の経過を辿ることが多く，一般に治療は必要としない
• 免疫不全によるHHV-6再活性化では対応を要すが，予防ワクチンや特異的治療薬はない

参考）ウイルス 2010;60:221-236，他

👀  おまけ

• 6番目に発見されたヒトヘルペスウイルスなのでHHV-6と呼ばれ，類縁ウイルスにHHV-7
• 最も重篤な合併症は脳炎・脳症で，本邦では年間60～100例程度が発生していると推定

参考）IASR 2019;40:104-5

（投稿者　川崎）

腰部交感神経ブロック

👶 2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン 中の記載

下肢閉塞性動脈硬化症（lower extremity artery disease: LEAD）

• 腰部交感神経節ブロックは，交感神経の過緊張を低下させることにより，疼痛緩和と側副血行路の血管拡張からの下肢血流増加を目的とする．
• CLTI（包括的高度慢性下肢虚血）を対象とした研究で疼痛緩和の報告はあるが，切断のリスクを軽減する明確エビデンスはない．

バージャー病（Buerger disease）

• 血行再建術の適応のない重度の虚血肢には，内視鏡的交感神経焼灼術などの交感神経遮断手術も考慮してよい．
• ただし足関節血圧が60 mmHg未満やABIが0.3未満では効果は期待しづらい．

レイノー現象（Raynaud syndrome）

• 壊死に陥った場合には，内科的治療では疼痛コントロールも困難であることが多く，交感神経節ブロックないし交感神経節切除を行うことになるが長期にわたる効果にはエビデ ンスはない
• 膠原病を背景疾患とする場合には，原疾患が活動性の場合には原疾患に対する治療を行いつつ上記内科的治療が無効な場合には交感神経節切除を考慮する．

肢端紅痛症（erythromelalgia）

• 有効な治療法は少なく，まずアスピリンに加え血管拡張作用のある抗血小板薬を使用する．無効な場合には交感神経節切除を考慮するが，その効果に定まった評価はない．

複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome: CRPS）

• 薬物療法が有効でない場合には，交感神経ブロックや外科的な交換神経節切除などを考慮する

💁 下肢動脈に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

GFR時計 GFR clock

• ついつい忘れがちな慢性腎臓病のステージ分類を時計に見立てたイメージ
• GFRはglomerular filtration rate（糸球体濾過量）の略で糸球体の排泄能力
• 本来は24時間蓄尿によりクレアチニン･クリアランスを測定する必要がある
• 成人なら採血で推定可能（この場合はestimated GFR＝推算糸球体濾過量）
• 計算式：eGFR(男)=194✖️Scr^-1.094✖️年齢^-0.287,　GFR(女)=GFR(男)✖️0.739
• GFR時計のオリジナル（BMJ 2002;325:85-90）は反時計回り（下図の上）
• 時計というのなら時計回転の方がわかりやすい（下図の下は投稿者が作成）
• GFRは加齢で低下（ざっくりGFRは1年に1 mL/min/1.73m²程度低下する）

（BMJ 2002;325:85-90）

（オリジナル）

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

心尖部肥大型心筋症における心筋虚血
心尖部肥大型心筋症の運動負荷Tl心筋SPECT像

杉原洋樹、他 : 呼吸と循環 41 ; 1089-1093 ;1993

💚 解説

• 負荷時に心尖部の集積低下が顕著で、後期像では高集積で心尖部肥大を表している。
• 巨大陰性T波と左室造影拡張末期像でスペード型を呈することを特徴とすることが最初に報告された。
• 特徴的な心電図は経年変化をすることが知られる。
• 約2/3に運動負荷により肥大した心尖部に心筋虚血が生じる。
• 経過中に心尖部が瘤状になり血栓形成や心室頻拍を生じる例があることに留意が必要であるが、このような例では負荷時の心尖部が集積低下/欠損が、後期像で再分布しない。
• 経過中の心尖部小嚢状腔の早期発見が重要であり、早期発見に心エコーでのparadoxical jet flow（拡張早期に心尖部から心基部に向かう血流）の検出が有用である。

👤 唯我独尊

• 負荷Tlの負荷後像のみを見るとほぼ正常像で、後期像では心尖部が高集積の例を時々見かける。
• 本来高集積に見えるべきところが正常に見えるのは虚血の可能性を考慮すべきと診断に記載している。
• 狭心症の疑いで本検査が施行され、心尖部高集積の認められることがある。
• 心尖部肥大を診断する検査法ではなく、心エコーで心尖部をよく検討するようにとのコメントを書くようにしている。
• 冠攣縮やたこつぼ心筋障害の回復期に巨大陰性T波を伴う一過性心尖部肥大が生じることがあることが報告されているが、心尖部肥大であり、心尖部肥大型心筋症ではない。

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（投稿者　杉原）

肥大型心筋症の頸静脈a波

🔍 a波の復習

• 頸静脈波は3つの陽性波（a，c，v）と2つの陰性波（x，y）で構成（復習）
• a波は心電図のP波直後（QRS直前）に出現する陽性波で右房の収縮を反映
• 診断は陽性波の視診＋時相を触診（動脈拍動前）や聴診（Ⅰ音直前）で確定
• a波は通常では不明瞭：頸静脈は陥凹として視認されることが多い（特にx谷）
• 大きなa波は完全房室ブロックや心室期外収縮などで有名（Cannon a wave）
• 三尖弁狭窄でも認めるが，日常臨床では肥大型心筋症が最多（下図：典型例）

ー 肥大型心筋症での検討（自験例）ー

👶 独り言

• 肥大型心筋症で認めるa波は，右室への流入障害（コンプライアンス低下）を反映していると予想されます．ただしこの機序には，必ずしも右室肥大を伴う必要がないことに要注意です．左室の肥大が心室中隔を介して右室の拡張能にも影響していると考えられるためです（ベルンハイム効果）
• 日常外来には，検診で心電図の左室肥大を指摘されて受診される方が少なくありません．無症状で血圧も正常なら是非，臥位で頸静脈のa波を探してみてください．肥大型心筋症をフィジカルで診断して，心エコー図で確認するスタイルは十分に可能です（たま？に失敗しますが 😅 実例）

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（投稿者　川崎）

急性高山病 Acute mountain sickness

高山病のタイプ

1. 山酔い（acute mountain sickness, AMS)：頭痛や倦怠感など
2. 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE)：運動失調や混乱など
3. 高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema, HAPE)：息切れや呼吸困難感など

高山病の予防及び治療

1. アセタゾラミド（ダイアモックス®など）➜ 高地に上がる前あるいは症状出現後に服用．作用機序は利尿作用というより，血液が酸性になり呼吸数が増加して高地に順応できるため．通常の投与量は125mgあるいは250mgを1日2回，高地に行く前日から服用
2. デキサメタゾン（デカドロン®など）➜ 副腎皮質ホルモン剤で山酔いと高地脳浮腫の予防と治療に効果がある（ただし高地順応への効果はなし）．山酔いの防止のためにアセタゾラミドを服用し，激しい症状に対する屯用として使用．投与量は6時間毎に4mg
3. ニフェジピン（ニフェジピン®など）➜ 高地肺水腫を起こしやすい人に対して高地肺水腫を予防し改善することが知られている．投与量は8時間毎に10mg

参考）高山病で死なないために　日本旅行医学会

🌄 追加コメント

• 高山病のかかりやすさは生まれつきの要因による部分が多いようで（※），2000メートル程度でも生じる場合があるようです．山に登る時は積極的な水分摂取に加えて，アルコールや睡眠薬の回避が望まれます．治療は速やかな下山や酸素投与が有効ですが，上記の3剤は知っておきたい知識です（いずれも保険適応なし）．処方箋を発行してもらえる施設のリストはコチラです．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

二尖弁による高度の大動脈弁逆流を有する症例

💪 解説

• 肘伸展時に左肘窩内側に拍動（矢印）➜ 肘屈曲で拍動はより明瞭になっている
• 拍動は触知で明らかに動脈性 ➜ 水槌脈や反跳脈，コリガン脈と呼ばれる所見
• 大脈・速脈を示唆し大動脈弁逆流で有名（甲状腺機能亢進症や高度貧血でも有）

😉 独り言

• 高度の大動脈弁逆流ではほとんどの症例で観察可能だと思います．軽く曲げると描出が容易になります（別の自験例）
• 加齢に伴う動脈の蛇行＋表在化による偽コリガン脈には要注意．この場合は肘なら伸展した方が見やすいと思います

🉐 関連投稿（大動脈逆流に関連する他の身体所見）

• ヒル徴候
• クインケ脈
• ピストル射撃音
• オースチン･フリント雑音
• デュロチー徴候
• ベッカー徴候
• スタインバーグ徴候

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（投稿者　川崎）

研究でのFFP

• 研究の立案〜実施〜出版に至るあらゆる段階で様々な誤りが生じ得る
• 観察や分析の単純なミス〜悪意を持って意図的に行われるものがある
• 臨床医も研究に関わるため「研究公正と出版倫理」を学ぶことが重要

FFP＝意図的に行われる特定の研究不正

1. Fabrication（捏造）：存在しないデータや研究成果を作成すること
2. Falsification（改ざん）：データ他を操作して真正でないものに加工
3. Plagiarism（盗用）：他の研究者のアイデアなどを了解や引用なく流用

• 研究の過程ではFFPの他に，QRP（Questionable Research Practices＝疑わしい研究行為：研究記録の不誠実な保存や管理，学生への不誠実な研究指導等など）やQPP（Questionable Publication Practices＝疑わしい出版行為：重複出版やサラミ出版など）があります．ちなみに臨床現場でFFPといえば，やはり新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma）でしょうか...😅
• 不適切なオーサーシップも意識しておく必要があります．これには論文著者の要件を満たさないメンバーを著者として記載する「ギフト・オーサーシップ」だけでなく，要件を満たすにもかかわらず著者として記載しない「ゴースト・オーサーシップ」，あるいは本人の承諾なしに著者に加えることなどがあります．

参考）2019年度第2回 J-STAGE セミナー報告書

💁 倫理に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

60/60 Sign

• 三尖弁逆流の圧較差＜60mmHg＋肺動脈血流の加速時間＜60ms
• マッコーネル徴候（McConnell sign）と同様に急性肺塞栓を示唆
• 初報はポーランドのKurzynaら（Am J Cardiol 2002;90:507-11）
• 感度は70.83%だが特異度は93.75%（Cureus 2021;13:e13800）

三尖弁逆流CWの圧格差は43mmHgかつ肺動脈血流PWの加速時間は46ms

（Cureus 2021;13:e13800）

💁 肺塞栓に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

肥大型心筋症のⅣ音

🔍 Ⅳ音の復習

• 心尖部で聴取するⅠ音の直前の低調成分で，聴診器のベル部を軽くあてて聴取
• ベル部を強く胸に押し付けたり膜部では通常，Ⅳ音は聞こえない（実際の感じ）
• 心房収縮に伴う血流が（主に）左室を拡張させる時に発生する音と考えられる
• よって心房細動はⅣ音なし（心電図でP波があっても心房収縮がなければ同じ）
• 心尖拍動のA波と概ね一致するため，視診や触診でも判定することが可能（※）
• Ⅳ音との鑑別は駆出音やⅠ音の分裂（Ⅳ音以外は膜部でも聞こえることで鑑別）
• Ⅳ音は一番聴取困難な音と言われることもあるが肥大型心筋症ではとても明瞭
• 肥大の部位や閉塞機転の有無にかかわらずHCMではⅣ音を聴取（頻度は下記）
• 逆に洞調律の肥大型心筋症でⅣ音がなかったら心事故のリスク（当院の研究）

ー 肥大型心筋症での検討（自験例）ー

👶 独り言

• 聴診より心音図の方がⅣ音の検出率が高いことにはいくつかの理由があります．一つはⅠ音に近接するⅣ音は聞き取りにくいという問題です．これはベル部の押し込みによる幅広Ⅰ音の変化で認識可能です．もう一つは大動脈弁狭窄のような大きな雑音を伴う症例です．無意識に耳にフィルターがかかりるため（音響隠蔽），Ⅳ音だけでなくⅠ音の認識すら難しくなります（自験例）．こんな時は触診の活用が望まれます．指先（超高感度圧センサー）で二峰性心尖拍動（ダブルインパルス）を感じてみてください（触ってなんぼの法則）．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

肥大型心筋症の心内膜下虚血に対するverapamil/diltiazemの効果
肥大型心筋症の１例のverapamilによる治療前後の負荷Tlの初期像、後期像の短軸像（上）、治療前後の定量的解析例（中）、3か月後と7年後の治療の効果（下）

💚 解説

• 治療前の一過性内腔拡大がverapamil投与後に改善していることがわかる。 
• 肥大型心筋症の集積低下および一過性内腔拡大所見をverapamilおよびdiltiazemは改善させる。
• 肥大型心筋症の心筋虚血の成因には、血管因子として、冠最小動脈病変（中膜の肥厚）やspasmと相対的血管床の減少が考えられる。
• また血管外因子として左室弛緩能の低下と心筋内血管外抵抗の増大が考えられる。
• Ca拮抗薬の冠動脈拡張作用、抗スパスム作用、左室弛緩の改善、過収縮の軽減などにより、虚血所見を改善すると推定される。
• 一過性内腔拡大の指標Transient Dilation Index(TDI)（中）を用いて検討した18例において、その効果は7年後まで続くことを確認した（下）。

👤 ひとり言

• Ca拮抗薬の効果があり、投与を続けているが、spectrumの広い本疾患の予後に寄与しているかは実感できていない。

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（投稿者　杉原）

CBT方式

院内会議室での一コマ 💨

• 事務　「研修医の先生方のJMEPが無事終わりました」　（JMEP：基本的臨床能力評価試験）
• 医師　「ご苦労様でした．みんな頑張ってた？」
• 事務　「ええ．今回はCBTでした」
• 医師　「… CBT？」

📺 CBT（Computer Based Testing）

• コンピューターを用いた試験方式で，ディスプレイに表示された問題に対してマウスやキーボードで答えを入力して解答する．従来から行われている印刷媒体によるテスト方式はPBT（Paper Based Testing）と呼ばれている．
• インターネットを通じて行う試験はIBT（Internet Based Testing）と呼ばれ，邦名ではオンライン試験とも言われている．CBTやIBTはメリットが多く急速に普及しているが，PBTと比べて受験中の不正行為の監視が難しい．

（投稿者　川崎）

鎖骨上のピコピコ

CTで悪性腫瘍の右心系転移が疑われた症例

🐳 巨大a波（Prominent or Giant a wave）

• 右鎖骨の頭側（鎖骨上窩）に周期的に隆起する拍動を視認（前半矢印）
• 手指で容易に圧迫され，時相は動脈拍動やⅠ音の直前 ➜ 頸静脈のa波
• 深吸気時に右内頸静脈の拍動が出現（クスマウル徴候陽性：後半矢印）　　　　　
• 心エコー図で三尖弁周囲に腫瘍を認め，三尖弁狭窄の病態が疑われた

💣 おまけ

• ご本人に自覚症状はなく，心音にも特記すべき異常はありませんでした．また座位で頸静脈は視認できず，クスマウル徴候も陰性でした．
• 同様のa波は不整脈（完全房室ブロックや心室期外収縮）で有名です．この場合はCannon a waveと呼ばれます（キャノン音と要区別）
• 日常臨床では頸静脈の大きなa波は肥大型心筋症で視認することが多く，同疾患のフィジカル診断にも有用です（典型例）
• a波は本例のような三尖弁狭窄症など右房圧が上昇した病態で目立ちますが，日常臨床でお目にかかることは稀（他の自験例：心房中隔欠損）
• 頸部の陽性波と言えば一発診断可能なコリガン脈やランチシ徴候（巨大v波）ですが，個人的には地味なa波が大好きです 😊

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（投稿者　川崎）

😐 B型肝炎ウイルス（HBV）の復習

1. HBs抗原 ➜ HBVの表面に対する抗原で陽性であればB型肝炎ウイルス感染中
2. HBs抗体 ➜ HBs抗原に対する抗体で，中和抗体であり感染防御機能を有する
3. HBc抗体 ➜ コア粒子に対する抗体で，防御力はないが治癒例では生涯陽性

HBs抗原	HBs抗体	HBc抗体	想定される状態
陽性	-	-	キャリア ➜ 専門医にコンサルト
陰性	-	陽性	既感染
	陽性	陰性	ワクチン接種後
	陰性		未感染

より詳しい判定（エキスパート 世古口先生 😊 提供）

💁 肝炎の関連投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

異物を食べてERに搬入された症例

👄 異食症（Pica）

• 非栄養かつ非食用の物質を繰り返し摂食する状態のこと（厳密には少なくとも1月以上持続）
• 氷・土・粘土・毛髪・洗濯ノリ・プラスチック・石ころ・段ボール・金属類・糞尿など多彩
• 栄養不良（鉄や亜鉛欠乏など），妊娠，ストレス，精神疾患，発達障害，認知症などが原因
• 原疾患への対応かつ心理社会的・環境的アプローチ（リスクがある物質の除去）などを行う

🐦 現場実況

• 本例には認知機能障害があり，ベットの周囲に置いてあった紙おむつ内の高分子吸水材を食べていたようです．咀嚼時に水分を吸収したためか，胃や食道内では膨らんだゼリー状でした．緊急の内視鏡検査での回収は極めて困難でしたが，その後の経過は順調で特に問題は生じませんでした．
• 紙おむつや生理用ナプキン等の高分子吸水材に毒性はなく，ゼリー状になったものを嚥下しても体内で水分を吸収せずにそのまま排泄されるようです（日本衛生材料工業連合会）．カメラでの回収が困難であったを考慮すると，バイタルサインが落ち着いているようなら経過観察でもいいのかも…
• 異食症は紀元前の医師であるヒポクラテスの時代からすでに知られていたようです（Psychiatr Pol 2016;50:497-507）．ちなみに英名のpicaは，鳥のカササギを意味するラテン語pīcaに由来します．カササギは何でもかんでも食べてしまうことで有名だそうです（※）😱

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　梶／川崎）

ダイアモックス®（アセタゾラミドナトリウム）

😮 へぇ～

• 先日，利尿薬抵抗性の難治性心不全＋肺気腫＋α の症例（人工呼吸管理中）にICUの先生がダイアモックス®を使用されていました

【効能又は効果】

ダイアモックス注射用500mg（効能書き）

• 緑内障、てんかん（他の抗てんかん薬で効果不十分な場合に付加）、肺気腫における呼吸性アシドーシスの改善、メニエル病及びメニエル症候群

ダイアモックス錠250mg （効能書き）

• 緑内障、てんかん（他の抗てんかん薬で効果不十分な場合に付加）、肺気腫における呼吸性アシドーシスの改善、心性浮腫、肝性浮腫、月経前緊張症、メニエル病及びメニエル症候群、睡眠時無呼吸症候群

1. 同薬は，近位尿細管でナトリウムと重炭酸イオン（HCO₃^-）の再吸収を阻害してHCO₃^-の尿中排泄を促進させる利尿効果が知られています．しかし利尿薬を使い慣れている循環器医でもダイアモックスの使用経験はあまりないと思われます．
2. 一方，汎用されているループ利尿薬は，ヘンレループ上行脚のNa-K-Cl共輸送体でナトリウム・カリウム・クロールの再吸収を阻害して強力な利尿を生じさせます．しかしH⁺の尿中排泄が増加するため代謝性アルカローシスを誘発します．
3. よってHCO₃^-が高値であるときにはダイアモックスは考慮しても良い利尿薬かもしれません．一方で脳循環や緑内障の改善目的で処方された場合，重篤副作用として急性肺水腫（死亡例含）の注意喚起あり（適正使用指針 2015年4月）

💁 利尿薬に関する過去の投稿 ➜ コチラ

メニエール

（投稿者　川崎）

自覚症状と身体所見の乖離：パート2

慢性左心不全で加療中の症例が息切れで来院

🐦 解説

• 一見，座位で鎖骨上に頸静脈の拍動は視認できない（座位陰性）
• 吸気負荷でも頸静脈拍動は視認できない（クスマウル徴候なし）
• よく見ると時おり陽性波（矢印：触知で静脈性／時相はⅠ音前）
• 本例は冠バイパス＋CRTD植込み後症例で，心室期外収縮が頻発
• 最終的に心不全の増悪と期外収縮に関連した巨大a波と診断した

🐤 現場中継＋α

• 息切れはあるがクスマウル徴候も陰性で，自覚症状と身体所見の乖離が気になっていた．患者さんと話しているうちに，不規則に出現する頸部の陽性波に気がついた．ランチージ徴候が頭に浮かんだが，吸気負荷が陰性になるとは考えにくい．そこで聴診や触診を併用してa波が間欠的に出現していると診断した．
• 肥大型心筋症ではa波が視認しやすが（自験例），心不全で認めることは稀と思われる．また期外収縮に関連する巨大a波（cannon a waves）は必ずしも心不全の増悪を示唆しない（自験例）．しかし本例では，慢性左心不全の増悪に伴い心室期外収縮が増加しその結果，頸部に巨大a波として視認できるようになったと思われる．
• 本例ではクスマウル徴候が陰性であるため，本例のようなa波の出現パターンは，心不全増悪に対する感度の高いフィジカル所見になるかもしれない．ただし本例は肺がんで肺葉切除術も受けている．残存肺の肺容量は通常よりも低下しているため，吸気負荷が十分にはかからなかった可能性もあると思われた．

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（投稿者　川崎）

日本内科学会 第235回近畿地方会より

演題2　病理解剖を行ったLemmel症候群の１例

• 腹部単純CTで十二指腸に憩室を認め、胆管閉塞となる原因が他にないことから、十二指腸憩室による閉塞性黄疸（Lemmel症候群）と考えられた。病理解剖で十二指腸下行脚に炎症を伴う4cm径の憩室があり胆管が直接圧排されていた。

演題16　茹でた野菜を摂取し続けた結果壊血病に至った1例

• 造影CTでは両下肢の筋肉内出血を認めたが凝固検査や血小板数は正常であった。偏食歴から壊血病を疑い、ビタミンCを投与したところ症状は速やかに改善した。

演題18　眉墨施術が契機と考えられるサルコイドーシスの1例

• 刺青を契機とするサルコイドーシスを発症することがある。色素異物へのサルコイド反応、金属へのIV型アレルギー反応等の肉芽腫形成機序が推測されている。

演題55　緑内障に対して処方されたアセタゾラミドで低心拍出症候群を来たした1例

• アセタゾラミドは緑内障治療薬に対して眼科領域で広く使用されているが、背景に心機能低下がある場合、低心拍出症候群を呈する可能性があり注意を必要とする。

演題81　若年男性のLofgren症候群の1例

• Lofgren症候群は多発関節炎、結節性紅斑、両側肺門リンパ節腫脹を三徴とする急性サルコイドーシスの一種で、予後は比較的良好とされている。

演題121　気道感染を繰り返したGood症候群の1例

• Good症候群は胸腺腫に低γグロブリン血症を合併する比較的稀な症候群である。胸腺腫摘出術によっても改善が見られないことも多く、IVIGを施行することで感染症発症を抑制するとされている。

演題212　繰り返す意識消失で発症した過粘稠症候群の1例

• 過粘稠症候群はIgM型のM蛋白血症で起こることが多いとされているが、本症例ではIgGが5,000 mg/dL。血漿交換を3回施行しIgGは2,000 mg/dL程にまで低下し、意識消失発作も出現しなくなった。

👻 当院からの発表

• 演題202　SARS-CoV-2に対する鼻咽頭ぬぐい液の採取時に心肺停止を生じた1例（循環器内科 中西雄紀先生：下写真）
• 演題225　血糖コントロールとCOVID-19罹患後の重症化についての検討（糖尿病・内分泌内科　塩田晃史先生）

😇 みんなの発表とてもナイスでした

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

肥大型心筋症の心筋虚血
肥大型心筋症の１例における負荷Tlの初期像と後期像（上）と他症例の短軸像（下）

💚 解説

• 負荷時に心尖部と中隔前壁接合部（敢えてこのように表現）に集積低下が認められ、後期像で再分布している。
• 下図では負荷時の左室一過性内腔拡大が明瞭である。
• 肥大型心筋症は冠動脈狭窄がないにもかかわらず、心筋虚血を生じる代表的疾患である。
• 心筋虚血は肥大型心筋症の自然史および病態に大きな役割を果たしていると考えらえる。その虚血の検出には運動負荷心筋血流イメージングが最適である。
• 集積低下は中隔と前壁の接合部、中隔と後壁の接合部、中隔、心尖部の順に高頻度である。負荷時の一過性左室内腔拡大所見は心内膜下のTlの集積低下による“見かけ上の拡大”であり、心内膜下虚血の反映として重要である。

👤 ひとり言

• 肥大型心筋症の臨床研究をする優れた仲間に恵まれ、約150例の運動負荷心筋イメージングを施行する機会を得た。
• 約30数例を外来でfollowさせていただいたが、年に1回核医学検査をさせていただくことが多かった。
• RIに携わっていることを皆ご存じで、患者さんの方から“そろそろRIの検査ですね？”と言われることも度々あった。
• 心電図は前回と比較して“変わりませんね”と伝えるが、数年前と比べると変化していることをよく経験する。
• 予後予測とともに、本疾患の自然史の中で、現在がどの時期かを把握して長期followすることが重要であるといつも感じている。

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（投稿者　杉原）

リファンピシンとオレンジ

抗結核薬リファンピシンの添付文章の副作用欄より

• 注4）尿、便、唾液、痰、汗、涙液がリファンピシン及びその代謝物により橙赤色等に着色する。なお、血清も同様の着色を示す。また、ソフトコンタクトレンズが変色することもある。

機序として薬剤の色が代謝されることなく排泄されているためと考えられる

（リファンピシンの粉末：Wiki）

🉐 オレンジ関連の投稿

• オレンジ色の尿
• オレンジ色の痰

（投稿者　川崎）

図あれこれ

• 散布図（scatter plot）➜ 縦軸と横軸の2項目にデータを点で表示．点を円にして量を表現した場合はバブルチャート
• ヒストグラム（histogram）➜ 縦軸に度数、横軸に階級をとった統計グラフ．柱状グラフや度数分布図とも呼ばれる．
• フォレストプロット（forest plot）➜ メタ分析の結果などを一つの図に表したもの．複数の研究結果を視覚的に確認可能
• 箱ひげ図（box plot）➜ 最大値・最小値・四分位数の情報を表現したグラフのこと．平均値が含まれることもある．
• 円グラフ（pie chart）➜ 円を扇形に分割して構成比率を表したグラフ．中心角（または面積）は表される量と比例

（図はウィキペディアより引用）

👻 おまけ

• プレゼン時に「この図をご覧ください」の代わりに，「このパイチャートでは〜」なんて言うとかっこいいかも 😙 もっとも大切なことは内容だけど…😅

（投稿者　川崎）

日内リズム：看護師さんの夜勤・交代勤務

• 神戸常盤大学　保健科学部看護学科の塩谷英之教授が「2週間ホルター心電図を用いた夜勤・交代勤務者の心拍サーカディアンリズム研究」の中間報告をYouTubeにアップされました．とても興味深い内容なので当ページでもリンクしておきます 
• 心拍サーカディアンリズムの変化は，2024年4月からすべての勤務医に対しても適応される働き方改革にも関連する大切なことです．後半では夜勤明け（医師であれば当直明け）の過ごし方などにも言及されています．お楽しみください 😊（一ヵ月の限定配信だそうです）

（夜勤交代勤務0224）

💁 働き方に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

先日のなにげない会話…誰も知らず

【問題】健常人の体内に存在する鉄量は？

30〜40 mg
300〜400 mg
3〜4 g
30〜40 g

判定

🔨 鉄の豆知識

• 6〜7割は赤血球に含まれる血色素ヘモグロビンとして利用
• 2〜3割は貯蔵鉄として肝臓や脾臓の網内系に存在している
• 一般的な1日の食事中に平均20mg程度の鉄が含まれている
• そのうち概ね1mgが十二指腸（一部は空腸上部）から吸収
• 胃酸や食事中ビタミンＣなどでFe³⁺からFe²⁺に還元される
• 吸収が良好なヘム鉄はレバーやカツオ・イワシなどに多い
• 小松菜やほうれん草の非ヘム鉄は蛋白質やビタミンCと摂る

（投稿者　川崎）

亜急性心筋梗塞⁈ Subacute myocardial infarction⁈

• 循環器学会用語集（第4版）には日本語・英語ともに登録なし
• 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）にも記載なし
• PubMedのデータベースでは"subacute myocardial infarction"は120編の論文が検索される．ただし"acute myocardial infarction"の63,023編や"myocardial infarction"262,741編と比較するとかなり少ない．
• 200年以上の歴史があるNew England Journal of Medicineでも"subacute myocardial infarction"という用語の使用は僅かに3度のみ（※）
• Google Scholarでは”亜急性心筋梗塞”は82編あり．ただし”急性心筋梗塞”の16,100編と比較して圧倒的に少ない

ひとり言 😓

• 亜急性心筋梗塞は語感もなんとなく良くないし…あまり使わない方がいいかも．ただしrecent myocardial infarction (RMI) は臨床現場でよく使われています．急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）には使われていませんが，循環器学会用語集（第4版） には収録されています．ただしその邦訳は”最近の心筋梗塞”で，こちらもあまり冴えませんが…

💁 用語に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

特定記録

• 引受けが記録されインターネット上で状況を確認できる郵便
• 受取人の郵便受箱に配達可（受領者の押印または署名は不要）
• 基本料金に＋160円（通常の封書なら1通84円が244円になる）

📮 おまけ

• 当院では他の医療機関への返書をすべて特定記録で行なっています．これは紹介元のクリニックなどから問い合わせがあった時，配達日時がネットで速やかに確認できるためです．
• 以前は返書を簡易書留で行なっていたのですが，受取人のサインが必要です．不在時には配達できないため受け取り先の手間を考慮して，簡易書留から特定記録に変更しました．
• ちなみに簡易書留なら+320円の加算が必要（通常封書なら1通が404円）ですが，損害要償額5万円まで保証されます．よって特に大切な書類や商品券などを送る時に用いられます．

（投稿者　川崎）

病歴聴取と身体所見は表裏一体

息切れで当科を紹介受診した男性

🐦 解説

• 端座位で頸部に頸静脈の拍動を視認しない ➜ 座位陰性（中心静脈圧の著明な上昇なし）
• 吸気負荷でも頸静脈を視認しない ➜ クスマウル徴候陰性（潜在的な静脈圧の上昇なし）
• 臥床（枕あり）で外頸静脈が膨隆し拍動なし ➜ 頸静脈の怒張（中心静脈圧の上昇あり）
• 本例はⅢ音を聴取し傍胸骨拍動も認めた ➜ 非代償性左心不全と診断され同日入院した

👀 現場中継

• 症状からは心不全が強く疑われましたが，座位の頸静脈所見に異常はありませんでした．コロナ禍では臥床の診察を省くこともありますが，本例では症状と身体所見の乖離に納得ができませんでした．迷わず臥床の検査を追加し，静脈圧上昇を示唆する所見を見つけました．病歴とフィジカルが合致して一安心
• 偉大な医学者オスラーは，”Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.”（患者の言葉に耳を傾けなさい．患者は診断を告げている）と述べています．初診時（特に心疾患）では，病歴聴取が大切なことは改めて述べるまでもありません．病歴聴取と身体所見は表裏一体．相互に補完し合う仲良しさんです😊

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

左室一過性内腔拡大
運動負荷Tl心筋シンチグラムの短軸像で一過性内腔拡大を定量化するプログラム（Transient Dilation Index: TDI）（上）と罹患病変数とTDIの関係を示すグラフ（下）

💚 解説

• 左室一過性内腔拡大は現在ではQGSプログラムなどで自動的に算出される。
• planar像のみの時代にもこの所見に気付いており、SPECTが利用できるようになった時に定量する方法を考案した。
• 内腔トレースは困難なので、短軸像で中心から36本の直線をひき、その直線上の最大カウントで囲まれる面積を算出し、負荷後像と後期像の面積比Transient　Dilation　Index（TDI）を内腔拡大の指標とした（上図）。
• 上段左は負荷時、右は負荷時の短軸中央スライスを表示してある。
• 中心から10度毎36本の直線をひき、その直線状の最大カウントの点で囲まれる運動負荷時の面積（白）と後期像の面積（緑）の比をTDI（正常上限は1.11）として表示した。
• 心電図同期をしていない画像からであり、今となっては過去の遺物かもしれないが、多枝病変検出には役立つ結果が得られた（下図）。

👤 思い出

• 研究会でこの発表をしたところH大のK先生から“とても信じられないデータで”という言葉で始まる質問を受け、檀上で怒りをあらわにしたことがある。
• 心臓核医学に情熱を傾けていた若かりし日のいい思い出である。
• TDIはその後、肥大型心筋症および大動脈弁狭窄症の心内膜下虚血の評価にも応用された。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

💤 宿日直許可のある宿日直とは？

• 通常の当直では28時間までの連続勤務時間制限かつ次の勤務までに18時間以上のインターバルが必要
• しかし宿日直許可がある宿直では翌日の通常日勤が可能＋次の勤務までに9時間以上の間隔で問題ない
• 通常の宿日直は労働時間に加えられるが，宿日直許可があると宿日直中の時間は労働時間から除外可
• ただし労働基準監督署から医師の宿日直許可を得ることは難しく，労働がほぼ不要な「寝当直」のみ
• 宿日直許可のある宿日直であっても，通常通り業務に従事した時間は労働時間に加算する必要がある

参考）医師の勤務実態把握マニュアル - 厚生労働省

（日本臨床工学技士会　集中治療業務検討委員会）

🉐 医師の勤務関連

• サブロク協定（36協定）
• 働き方改革
• しゃちく 🐷 いんちく

（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の循環器内科の酒井先生の研究が出版されました
• 肥大型心筋症のⅣ音の臨床的な意義を調べた研究です
• 結論は洞調律＋Ⅳ音なし＝運動耐容能の低下＋心事故

洞調律の肥大型心筋症では通常Ⅳ音を聴取（a，矢印）
一方Ⅳ音を欠く症例（b）は17ヵ月後に心房細動になりⅢ音が出現（c，矢頭）

心肺運動負荷で評価した運動耐容能は洞調律Ⅳ音あり＞洞調律Ⅳ音なし＞心房細動例
心事故（心房細動への移行を含む）もⅣ音なし例でより高率

（Ann Noninvasive Electrocardiol 2022;e12932）

😀 追加コメント

• Ⅳ音の発生には心房の強い収縮が必須です．よって心房の頑張り（心房の辛抱 😁 勝手に命名）が終局に近づくと，電気的には（心電図で）洞調律でもⅣ音が消失すると思われます．
• よってⅣ音を欠く肥大型心筋症は洞調律だからといって安心できません．もっとも本所見を臨床活用するには，肥大型心筋症ではⅣ音が聞こえて当たり前という認識が必要ですが…

👿「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

発熱で来院した若者の採血（感冒などでしばしば来院）

👳 解説

• 今回の採血では尿酸値の著明な上昇が目に付く
• 8ヵ月前の採血でも同様に尿酸値は高値である
• 高尿酸血症に関する痛風などの症状はなかった
• 本例はPCRで新型コロナ感染による発熱と診断
• 自宅隔離を指示：隔離解除後に精査を予定した

🍺 高尿酸血症

• ヒトおよび霊長類で食餌から摂取されるプリン体は, 体内で最終的に尿酸へ代謝されて尿酸プールを増大させる．
• 尿酸値は大量飲酒（特にビール）や無酸素運動，絶食・脱水などでも上昇するが，本例に当てはまる項目はなし．
• UMOD遺伝子異常による排泄低下型の家族性若年性高尿酸血症性腎症も知られているが尿酸値はここまで高くない．
• 現時点では産生過剰型の先天性プリン代謝異常症（PRPP合成酵素活性亢進症，HGPRT欠損症，APRT欠損症など）を疑う．

参考）日腎会誌 2015;57:766‒73／痛風と尿酸・核酸 2020;44:23-31

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

🉐 尿酸に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

福田式足踏み検査 Fukuda's stepping test

• 一側性あるいは左右差のある両側性の前庭機能障害を検出する簡便な方法
• 京都帝國大學の耳鼻科の福田 精先生が考案（耳鼻臨床 1943;38:193-9）
• 定量的評価が可能な動的検査で，障害程度や患側の推定，経過観察に有用

📐 方法

1. 平坦な硬い床の上で，両上肢を前方に伸ばして手掌を下に向け，足を揃えて立つ（音がしない静かな環境が必要）
2. 眼を閉じ，大腿を水平まで上げて50歩/30秒ないし100歩/60秒の足踏みをする（できれば検査は3回繰り返す）
3. 開始点から終了時の回転角（体軸の回転角度），移行角（体軸の移動方向の角度），移行距離，軌跡などを測定

📎 解釈と注意点

• 一側性の前庭障害では多くは患側に偏倚するが，代償期においては健側へ偏倚することもある．著明な動揺や転倒は，両側前庭または中枢性障害，脊髄後索障害，末梢性疾患の急性期などが考えられる．また開眼での動揺や転倒は中枢性障害が疑われる．下肢に器質的障害および運動障害がある場合は，判定を阻害するため検査対象とならない．また被検者の転倒には充分注意する．

参考）愛知県理学療法学会誌 2011;23:31-41

💁 前庭機能に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

百聞不如一見 Seeing is believing

カンファレンスの一コマ 💨

• 研修医　「とにかく膀胱のエコーがすごかったんです」
• 指導医　「写真見せて 😃」
• 研修医　「あっ，写真はとってなかったかも…」
• 指導医　「マジ？　じゃ，白板に絵を描いて」
• 研修医　「こんな感じでした」
• 指導医　「う〜ん...伝わらない 😑」

📷 とにかく記録

1. 百聞は一見に如かず：画像の記録は何よりも大切です（特にERのエコー）
2. 電子カルテに取り込む手技が煩雑な時は，とりあえずスマホで撮影もOK
3. 下図は初期研修医の抜かりない記録があったために論文化できた症例です
4. 失神症例で，膀胱エコーがバカボンの「目ン玉つながりのおまわりさん」
5. 最終的な診断は，巨大膀胱憩室を伴う尿貯留に関連した神経調節性失神

（Intern Med 2012;51:1935-6）

💁 膀胱に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）