カルシウム拮抗薬：副作用

• カルシウム拮抗薬の血管拡張作用による副作用はしばしば経験します．下腿浮腫や頭痛，ほてり，動悸などでしょうか．
• まれですが忘れてはいけないものに歯肉肥厚があります．意外な副作用も生じることを最近知ったのでまとめておきます．

• 夜間頻尿 ➜ Ca拮抗薬は夜間頻尿を悪化させる可能性がある（夜間頻尿診療ガイドライン第2版）．おそらく腎血流量が増すため（おまけ：α遮断薬の頻尿は膀胱出口部をゆるくする作用）．ただしCa拮抗薬は夜間頻尿の防止に有効という報告もあり（日老医誌 2000;37:739-43)
• 便秘 ➜ カルシウムの細胞内流入の抑制で腸管平滑筋が弛緩（日本内科学会雑誌 2020;109:254-9） 

👉 頻尿に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

WAVE 経尿道的水蒸気治療

• Water Vapor Energyの略で，前立腺肥大に対する低侵襲外科的治療（2022年9月に本邦保険収載）．Rezum™システム（ボストン・サイエンティフィック）を用い経尿道的に前立腺の中心領域に専用針で103℃の水蒸気を噴霧し組織を壊死
• 従来の手術が適切でない症例に対してのみ保険適用：①全身状態不良のため合併症リスクが高い，②抗血小板薬・抗凝固薬内服により術中出血リスクが高い，③高齢もしくは認知機能障害のため術後せん妄，身体機能低下リスクが高い，など
　

- Rezum™システム -

(African Urology 2023;3:44-6)

🚑 前立腺に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

AIMAH：ACTH非依存性大結節性副腎皮質過形成

• 先日の腹部CTに対するレポートにAIMAHの疑いと記載されていました．耳慣れない用語だったため調べてみました．

AIMAH（ACTH非依存性大結節性副腎皮質過形成）

• ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasiaの略
• 画像で両側副腎に1cm超の大結節が多発（内部に脂肪を含）
• デキサメサゾン抑制アドステロールシンチで両側に集積有
• その病態はsubclinicalからovert Cushing症候群まで多様
• 標準は両側副腎摘除術だが片側摘除術の有用性報告あり
• 一部の症例では腫大した副腎皮質自体からACTH産生あり
• 最近はbilateral macronodular adrenal hyperplasiaと呼ぶ
• 略語ではBMAHあるいはprimari BMAHからPBMAHとされる

参考）内分泌外会誌 2022;39:245-9

クッシング症候群を呈したPBMAH（AIMAH）の63歳女性

（内分泌外会誌 2022;39:245-9）

💁 副腎に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

発熱で施設から搬送された高齢者（要介護5）

🚨 臨床現場

• 直腸が拡大しその内部に便塊が疑われる
• 直腸と膀胱の間に液体が貯留しガスあり
  
• 最終診断は子宮留膿腫（Klebsiella 検出）
  

💣 現場実況

• 本例はER室で尿道バルーンが挿入された．留置直後は黒褐色の液体の流出を認めたが，その後に尿と思われる液体の流出は得られなかった．その後にバルーンが膀胱ではなくて子宮に留置されていたことが判明した．
• 子宮留腫は内科でも稀ながら経験します．子宮留水腫62.7％，子宮留膿腫27.5％，子宮留血腫9.8％だそうです（過去の投稿）．直腸と子宮の瘻孔から子宮留糞腫（子宮留便腫？）の経験もあり 😯 コチラ です．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

ブジー Bougie

• 径の細いものから少しずつ径の太いものに変えて狭窄部位を拡張する医療器具
• bougie〈仏語〉ろうそく，《医》ブジー，消息子／búːdʒiː（ブージー：音声）
• 対象は管状臓器（食道，直腸，尿道，鼻涙管など）で金属など硬性物質で構成
• 例：尿道の狭窄部位にブジーを挿入することで尿道を徐々に拡張する（下図）

（医療機器届出番号 13B1X00277000458号）

（投稿者　川崎）

PFS: pressure-flow study 内圧尿流検査

• 概略　下部尿路機能（特に膀胱機能）を客観的に評価するための機能的検査
• 対象　尿排出障害（例：前立腺肥大症）や排尿筋低活動を示す神経因性膀胱
• 方法　排尿時の膀胱内圧，腹圧（直腸内圧），尿流率を同時に測定（下図）

参考）Jpn J Rehabil Med 2021;58:549-54

（尿流動態検査：関西医科大学）

（投稿者　川崎）

膀胱三角部 Trigone of urinary bladder

• 2つの尿管口と内尿道口によって形成される内膀胱の滑らかな三角形領域
• 膀胱三角部は拡張に敏感で尿量を知覚する伸展知覚・圧迫知覚神経が集中
• 同部位は感染症（三角炎／trigonitis）が生じやすく様々な排尿異常に至る
• 感染症以外にも膀胱三角部にはマラコプラキアが生じやすい（特に女性）

(public domain)

（投稿者　川崎）

Malakoplakia マラコプラキア

• 概略　細胞質内にMichaelis-Gutmann body（下図矢印）を有す慢性肉芽腫性炎症性疾患
• 命名　ギリシャ語のMalako（柔らかい）とPlako（プラーク）に由来（適切な邦名なし）
• 報告　1902年にMichaelisとGutmannが報告して，1903年にvon Hansemannが命名した
• 原因　マクロファージによる細菌（通常グラム陰性菌で特に大腸菌）の不十分な死滅？
• 部位　女性の膀胱三角部に好発（他には尿路系全般，前立腺，精巣，卵巣，胃，肝など）
• 治療　経口抗生物質と必要に応じて外科的切除（免疫不全状態なら原疾患の治療も必要）

参考）J UOEH 2912;34:265-70，StatPearls，他

65歳女性の膀胱に発生したmalakoplakiaの1例

（J UOEH 2912;34:265-70）

（投稿者　川崎）

黄色肉芽腫性腎盂腎炎 Xanthogranulomatous pyelonephritis

• 概要　慢性腎盂腎炎の亜型で尿路閉塞や慢性感染に関連することが多い病態
• 命名　脂質を多く含んだマクロファージ浸潤が病理切片で黄色に見えるため
• 感染　起因菌は尿路感染と同じ（大腸菌，ミラビリス，シュードモナス他）
• 疫学　全ての腎感染症の0.6%～1%で男性よりも女性に多い（50〜60歳代）
• 鑑別　腎がん，腎実質奇形，腎結核，腎膿瘍，間質性腎炎，血管筋脂肪腫
• 治療　抗生物質と経皮ドレナージ，難治症例では腎部分切除術や腎全摘術

参考）StatPearls

腎周囲組織や副腎に破壊が及んだ黄色肉芽腫性腎盂腎炎の1例

(Arch Pathol Lab Med 2011;135:671-4)

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで来院した男性（座位）

😎 解説

1. 吸気時の肋間陥凹（フーバー徴候：矢印）➜ 後に慢性閉塞性肺疾患 COPD と診断
2. 男なのに乳房の発達（女性化乳房：矢頭）➜ 前立腺ガンでホルモン療法中が判明
3. 心尖拍動の外方偏位＋抬起性拍動（○）➜ 肥大型心筋症による慢性心不全と診断

😁 追加コメント

• COPDでは肺容積が増加して滴状心になるので，心拡大は一般的ではありません．しかし心不全（NT-proBNP上昇や肺水腫，胸水貯留）を合併するようになると心胸郭比（CTR: cardio thoracic ratio）は増加してきます（Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:217-29）．
• 肥大型心筋症では硬い心室が特徴のため心室拡大は稀です（拡張相・エンドステージHCMを除く）．しかし心不全を伴うHCMでは心房拡大の結果，心拡大を呈することが決して少なくありません．左房容積は心尖拍動の左方偏位に最も関連する因子です（J Cardiol 2021;78:136-41）．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

Blue dot sign ブルー・ドット・サイン

• 精巣付属器（精巣垂や精巣上体垂：下図参照）の捻転時に認める身体所見
• 陰嚢表面に捻じれた精巣垂や精巣上体垂を圧痛を伴う青い結節として視認
• ただし精巣付属器捻転の21％でしか認めず精巣捻転で陽性となる例もある
• 精巣捻転症と比べ精巣付属器捻転症は少し低年齢（思春期前の8～11歳頃）
• 精巣垂捻転症や精巣上体垂捻転症と診断確定すれば手術なく経過観察可能
• 精巣垂と精巣上体垂は胎生期のミューラー管およびウォルフ管の遺残組織

参考）StatPearls Publishing; 2023，他

Blue dot sign（ブルー・ドット・サイン）

（Curr Urol 2012;6:57-61） 

 精巣垂（Appendix testis）と精巣上体垂（appendix epididymis）

（Wikipedia）

💣 陰嚢 に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

腎外腎盂 Extrarenal pelvis

• 腎盂が外側へ突出した状態で病的な意義はない
• 水腎症との鑑別は腎杯や尿管に拡張がないこと
• 頻度は不明であるが人口の最大10%と推定（※）
• 基本は無症状（感染や結石形成などの報告あり）

腎外腎盂 extrarenal pelvis の CT像（矢印）

（Clin Case Rep 2017;5:1720-1）

小腎杯が集まり大腎杯 ➜ 大腎杯が合流し腎盂 ➜ 腎盂は尿管に移行

（twitter@goukakuouenman）

💁 腎盂に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

尿失禁 Urinary Incontinence

🐦 復習

• 尿失禁とは自分の意思とは関係なく尿が漏れてしまう症候名
• 尿失禁は加齢と伴に増加して女性に多く男性の約2倍の頻度
• 男性では大半が60歳以上，女性は40歳以上の約40％が経験
• 男性尿道は長さは男性では約20 cmであるが女性では約4 cm

参考）J Nihon Univ Med Ass 2021;80:187–93，他

🐤 分類

• 腹圧性 ➜ 咳などの腹圧上昇時に膀胱が収縮せずに尿漏れ
• 切迫性 ➜ 過活動膀胱などで強い尿意とともに尿が漏れる
• 溢流性 ➜ 薬剤や糖尿，前立腺肥大症の排尿障害で生じる
• 機能性 ➜ 膀胱機能とは無関係で歩行障害や認知症で失禁
• 反射性 ➜ 下肢麻痺など脊髄障害で兆候や尿意なく尿漏れ

参考）EBMに基づく尿失禁診療ガイドライン

💁 尿失禁に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

忘備録

🚑「救急対応ドリル 外来から在宅までの60問」から（総合診療 2023年4月号）

• 甲状腺クリーゼではNSAIDsは遊離ホルモンを上昇させることがあるため避ける（必要ならアセトアミノフェン）
• 感染性心内膜炎の抗菌薬投与は血培陰転化から日数を数える（例：MSSAなら陰性日を1日目として6週間）
• 正常ABIでも末梢動脈疾患を強く疑ったら運動負荷後ABI測定を考慮（20％あるいは20mmHg以上の低下で陽性）
• 急性脊髄障害で考える病態はFACET（Fracture, Aorta, Compression：馬尾症候群, Epidural abscess, Tumor）
• 全尿路結石の1-2％はシスチン尿症：常染色体潜性（劣性）遺伝で若年者あるいは珊瑚状結石では要考慮）
• 奇脈（吸気時の収縮期血圧低下＞10mmHg）は心タンポナーデで有名であるが重症喘息や緊張性気胸でも有

💁 忘備録に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

変形赤血球 dysmorphic RBC

1．血尿：尿沈渣中に赤血球＞5個/HPF（High Power Field＝400 倍鏡検）

• 顕微鏡的血尿 ➜ 顕微鏡で鏡検して初めて血尿と確認可能
• 肉眼的血尿 ➜ 肉眼で血尿と確認可能（尿中赤血球＞0.1％）

2．血尿時の尿沈渣で尿中赤血球形態

• 均一赤血球（isomorphic RBC）➜ 非糸球体性の疑い（感染や腫瘍など下部尿路疾患）
• 変形赤血球（dysmorphic RBC）➜ 糸球体性の疑い（内科疾患の上部尿路疾患など）

3．変形赤血球の成因

• 赤血球が糸球体基底膜を通過する際に機械的損傷を受ける
• 赤血球が尿細管を通過する際に急激な浸透圧変化を受ける

参考）広島市医師会だより（第521号付録）

👉「尿沈渣」の過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

前立腺がん：グリソン分類 Gleason grading system

米国の Donald F. Gleason が提唱した前立腺癌の病理組織学的分類（Cancer Chemother Rep 1966;50:125-8） ．腫瘍細胞の分化度や異型度ではなくて，浸潤パターンや構造異型に着目し形態を以下5段階に階層化

1. パターン1：最も高分化な腫瘍（独立した中型腺管が密在し明瞭な結節を作る）
2. パターン2：単一で独立した腺からなる外接性結節 or 周囲への最小限の浸潤
3. パターン3：明らかに浸潤性の新生物で隣接する健康な前立腺組織へ進展あり
4. パターン4：単一の分離腺なし（癒合腺管，篩状腺管，不明瞭な腺管形成など）
5. パターン5：新生物に腺の分化なし（充実性，索状，孤在性，面疱状壊死など）

上記分類で最も多いパターンと2番目に多いパターンを足してグリソン・スコアを算出する．現在では最低がパターン3であるため，グリソン・スコアは最低の6（＝3＋3）～最悪の10（＝5＋5）

（Gleason grading system - Wikipedia）

最終的にPSA値，グリソンスコア，T分類で総合的にリスク判断

1. 低リスク ➜「PSA値が10 ng/ml未満」and「グリソンスコアが6以下」and「T分類がT1かT2a」
2. 中リスク ➜ 低リスクにも高リスクにも当てはまらない場合
3. 高リスク ➜「PSA値が20 ng/mlを超える」or「グリソンスコアが8～10」or「T分類がT3～T4」

💁 前立腺に関する過去投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

モンドール病 Mondor’s disease

• 概要：体表に触知可能な紐状の硬結構造物を呈するかなり稀な良性の血栓性静脈炎
• 初報：仏外科医 Mondor（Mémoires de l'académie de chirurgie 1939; 65: 1271-1278）
• 症状：索状の触知可能な硬結（稀に痛み，こわばり，紅斑，発熱，不快感などを伴う）
• 診断：身体検査（＋血管エコー）／ただし他の基礎疾患に関連した二次性は除外必要
• 原因：特発性45％，外傷性22％（きついブラジャーを含），医原性20％，乳がん5％
• 部位：前外側胸腹部壁（オリジナル），陰茎，および腋窩（別名は腋窩ウェブ症候群）
• 疫学：病変は主に片側性で，女性と男性の比率は9:1〜14:1と女性に多い（特に中年）
• 経過：原発性は治療不要で4～8週間で自然治癒し再発は稀（二次性は基礎疾患による）

参考）Intern Med 2018;57:2607–12，ほか

胸壁モンドール病（52歳・男性）

胸痛と柵状構造物の触知で来院．右上肢の挙上時に出現（図1）して，上肢を降ろすと消失（図2）が特徴的．（Intern Med 2019;58:3349） 

陰茎モンドール病（28歳・男性）

1週間前に妻と激しいセックス．性的禁欲だけで2週間以内に病変は解消し2年間の追跡期間中，再発も勃起不全も観察されず．（Intern Med 2018;57:2607–12）

腋窩モンドール（腋窩ウェブ症候群）（32歳・男性）

疼痛で来院して腋窩の柵状構造物とエコー所見から診断．無治療で4週間以内に改善．（Intern Med 2019;58:1805）

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（投稿者　川崎）

気腫性膀胱炎 Emphysematous cystitis

💣 135例のレビュー（BJU Int 2007;100:17-20） 

• CO₂が膀胱粘膜下や内腔に貯留した膀胱炎のこと
• 初報は1961年のBailey Hによる19例の報告（※）
• 平均年齢66歳，女性が64％で糖尿病の合併が67%
• 診断は84%が腹部X線で確定（最近ではCTが増加）
• 症状は腹痛や気尿，尿閉，嘔気，発熱，血尿など
• 最多の起因菌は大腸菌（58％）で肺炎桿菌が続く 
• 90％が薬で治療，10％は手術要（部分切除や全摘）
• 死亡率7％（ちなみに気腫性腎盂腎炎は21〜69％）

当院の循環器内科で経験した気腫性膀胱炎の一例
（糖尿病を合併する高齢女性／肺炎桿菌が原因で抗菌薬で治癒）

（N Engl J Med 2003;349:258）

（投稿者　川崎）

百聞不如一見 Seeing is believing

カンファレンスの一コマ 💨

• 研修医　「とにかく膀胱のエコーがすごかったんです」
• 指導医　「写真見せて 😃」
• 研修医　「あっ，写真はとってなかったかも…」
• 指導医　「マジ？　じゃ，白板に絵を描いて」
• 研修医　「こんな感じでした」
• 指導医　「う〜ん...伝わらない 😑」

📷 とにかく記録

1. 百聞は一見に如かず：画像の記録は何よりも大切です（特にERのエコー）
2. 電子カルテに取り込む手技が煩雑な時は，とりあえずスマホで撮影もOK
3. 下図は初期研修医の抜かりない記録があったために論文化できた症例です
4. 失神症例で，膀胱エコーがバカボンの「目ン玉つながりのおまわりさん」
5. 最終的な診断は，巨大膀胱憩室を伴う尿貯留に関連した神経調節性失神

（Intern Med 2012;51:1935-6）

💁 膀胱に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

発熱はないが陰嚢痛を認めた男性

• 白血球数は著増しているが左方移動はない（目安：桿状核球が15％以上）
• しかし骨髄球などの幼若細胞が末梢血中に出現し重症感染症が疑われる
• 中毒顆粒（未成熟なまま末梢に動員された好中球）も重症感染症に合致
• CTで陰嚢内に空気像を伴った低吸収貯留物を認め フルニエ壊疽 と診断
• 尿と膿からAmpC β-lactamase（AmpC）産生の大腸菌を検出（血培陰性）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）