アルバラード・スコア Alvarado score

第113回医師国家試験E問題より（平成31年2月実施）

解釈として正しいのはどれか。

a. この時点で虫垂炎と確定診断できる。
b. この診断基準の感度と特異度は有病率の影響を受ける。
c. 虫垂炎の確定診断のために追加の検査が必要である。
d. Alvarado score が高いほど、虫垂炎の重症度が低い。
e. Alvarado score が低いほど、確定診断に適している。

判定

😇 補足

米国の腹腔鏡外科医Alvaradoが提唱した虫垂炎のスコアリングシステム（Ann Emerg Med 1986;15:557-64）. 症状＋身体所見＋血液検査の8項目から構成され合計10点（7点以上で陽性 ➜ 感度81％・特異度74%）．上記の出題は9項目で微妙に異なるが，本スコアを知らなくても正当にたどり着けるところが国試らしい．それぞれの頭文字を取ってMANTRELS scoreとも呼ばれている．

1. Migration to the right lower quadrant（右下腹部への疼痛移動）➜ 1点
2. Anorexia（食思不振）➜ 1点
3. Nausea and vomiting（悪心・嘔吐）➜ 1点
4. Tenderness in the right lower quadrant（右下腹部の痛み）➜ 2点
5. Rebound pain（反跳痛）➜ 1点
6. Elevation of tempreture＞37.3℃（体温＞37.3℃）➜ 1点
7. Leukocytosis（白血球数＞10000/μL）➜ 2点
8. Shift to the left（好中球分画＞70%の左方移動）➜ 1点 

（投稿者　川崎）

昔ポリクリ 今クリクラ？

ポリクリ

• ドイツ語のPoliklinik（総合診療病院）の略語で，本邦では臨床実習を意味する．ベッドサイド・ラーニング（Bed Side Lerning）の意味が近いため，ポリクリの代わりにBSLと略すこともある．

クリクラ

• クリニカル・クラークシップ（Clinical clerkship）の略で，医学生が医療チームの一員として参加する臨床実習のこと．最近ではポリクリの代わりに用いられ，臨床へより積極的に参加している．

👾 おまけ

• 医学教育のカリキュラムにはプラカンというものもあります．これはドイツ語のPraktikant（実習生）から派生した言葉のようです（practice conferenceの略かと思っていました😓）
• 小グループで実際の症例を担当して，病歴〜検査所見〜治療など深く掘り下げる学習スタイルです（以前は講義室に実際の患者さんがきて身体所見を確認する場合もありました）

💁 医学の業界用語集 ➜ コチラ（懐かしいものも満載です）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

発熱が続く症例の左示指

👆 解説

• 遠位指節間皮線の上に少し盛り上がった結節が2個（下図）
• 下図の赤丸には圧痛があったが，青丸には圧痛がなかった
• ただし青丸は以前は圧痛があり次第に消失したことが判明
• 血液培養で腸球菌が検出され，僧帽弁の前尖に疣種を確認
• 最終診断は感染性心内膜炎のオスラー結節（Osler's node）

😺 追加コメント

• 熱源検索時には末梢サインを隈なく探すことが大切です．その出現頻度は2~30%程度ですが，発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断できるからです．心エコー図による疣腫（以前は疣贅と言っていた）の検出は必須ではありません！
• ジェインウェイ病変（Janeway lesion）は無痛性の血管塞栓であるためじっくり観察しないと分かりません．しかしオスラー結節は免疫反応による有痛性の隆起です．患者さん本人が自覚していることが少なくありません（本例も患者さんが教えてくれました）．多彩な末梢サインを示した自験例 ➜ コチラ

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

片頭痛関連めまい

• 通常型の片頭痛とめまいが共通の病因によって生じると考えられる疾患単位で英名はmigraine associated vertigo/dizziness, migraineous vertigo, vestibular migraineなど
• 頻度は553名のめまい外来患者の46例（8.3％）で典型的な臨床像は30-40台の女性で以前から片頭痛があり年に一度程度の頭痛＋1~24時間の回転性＋浮動性のめまい
• 治療薬は片頭痛の適応症をもつCa拮抗薬塩酸ロメリジン（ミグシス®／87％に有効）や三環系抗うつ薬の塩酸アミトリプチリン（トリプタノール®），バルプロ酸など
• 発症機序として血管収縮による虚血，拡延性抑制による神経障害，神経原性炎症に起因する障害や内リンパ水腫，アロデニアと類似の感作，イオンチャンネル異常などが提唱されている

参考）日耳鼻 2013;116:953-9

（日耳鼻 2013;116:953-9）

🐤 頭痛に関連した過去の投稿 ➜ コチラ

🐦 めまいに関連した過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

先天性QT延長症候群：周術期管理

• Bazett式による修正QT時間が440 msec以上と定義され5,000人に1人の割合で性差なし
• 常染色体優性遺伝Romano-Ward症候群では7つの染色体に10種の異常が報告されている
• 常染色体劣性遺伝形式で両側性感音性難聴を伴うJervell & Lange-Nielsen症候群は2種
• 患者頻度はLQT1が40％，LQT2が30～40％，LQT3が10％でこの3つで90％以上を占める
• 概略 LQT1は運動制限（水泳），LQT2は音注意（目覚まし），LQT3はメキシレチン有効

参考）日本小児循環器学会雑誌 2009;24:109–15，他

（PEDIATRIC CARDIOLOGY and CARDIAC SURGERY 2009;24:109–15）

👺 QT延長症候群の周術期管理・対策（ガイドラインのP55~57）

• 洞不全症候群や房室ブロックの既往または徐脈症状が明らかな症例にはあらかじめ右心室にペーシングリードを挿入して手術を行う．
• 心筋梗塞や左室拡大を伴う大動脈弁閉鎖不全症を合併しなければ侵襲的なモニタリングや術前の治療は必要ないと報告されている．
• 先天性LQTSのTdp発作が術中に起こった場合，LQT1とLQT2ではβ遮断薬の静注，LQT3ではメキシレチンの静注が第一選択である．
• 術中の心筋虚血や心室への過剰な水分負荷，電解質異常（例：低カリウム血症や低マグネシウム血症）では不整脈が起こりやすくなる．
• 術中に心室細動に移行した際は速やかに電気的除細動を行う（尤も心室細動や心停止の既往を有する者はICDのクラス1適応である）．

（投稿者　川崎）

ダブルリトラクション（二峰性陥凹） Double retraction

健診で心電図異常を指摘された無症状の症例

💞 解説

• 坐位で窩部左側に周期的な皮膚面の陥凹（心尖周囲には拍動なし）
• 時相解析から収縮期陥凹と判断 ➜ 収縮性心膜炎で有名であるが…
• よくみると陥凹は二峰性で小さい凹が抬起性の陥凹に先行（付箋）
• 収縮性心膜炎を示唆する所見なく最終診断は非閉塞性肥大型心筋症

💕 迷？探偵

• 本例の拍動は部位からも左室心尖の拍動とは考えられず，右室の拍動を見ているものと推測した．実際に本例では明瞭なⅣ音を聴取したが，心尖以外の広い範囲でも確認できた（つまり右心系Ⅳ音の疑い：いわゆるどこでもⅣ音）．
• この聴診所見は，本例のダブルインパルスならぬダブルリトラクション（収縮期の二峰性陥凹）が右心系の由来という推測を支持する．ちなみに本例は右室拡大や右室肥大はなく，左室の心尖拍動の牽引（？）による右心尖周囲の偏位と思われる．

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（投稿者　川崎）

Merseburg triad メルゼブルグの三徴

バセドウ病で認めることが多い3徴 

1. 甲状腺腫
2. 頻脈
3. 眼球突出

😛 トリビア命

• バセドウ病の名前の由来になったドイツの内科医 Karl Adolph von Basedow（1799 - 1854）が診療に従事した場所がドイツの Merseburg という町であった．そこで発見した3徴であるため Merseburg triad（メルゼブルグまたはメルセブルグの三徴）と呼ばれている．
• ちなみにバセドウの初報はアイルランドの外科医 Robert James Graves（1796-1853）である（London Medical and Surgical Journal 1835;7:516–7）．これは内科医バセドウの報告（Wochenschrift für die gesammte Heilkunde, Berlin, 1840;6:197–204, 220–228）より5年先行
• よってドイツ医学を取り入れた本邦ではバセドウ病と呼ばれるが，英語圏ではグレーブス病（Graves' Disease）と呼ばれることはよく知られた事実．ちなみに甲状腺クリーゼの Krise はドイツ語で危機や急場の意味

🉐 バセドウ病に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

肢端紅痛症 Erythromelalgia

• 肢末端の灼熱感，潮紅，皮膚温の上昇を3主徴とする稀な病態で，原発性と続発性（骨髄増殖性疾患や糖尿病，SLE，多発性硬化症など）に分類される
• 原因は不明（血管内腔の閉鎖によるAVシャントやセロトニン・ヒスタミン・プロスタグランディンなどの放出過多，交感神経の機能障害説などが提唱）
• 米国の医師・科学者である Silas Weir Mitchell (1829–1914) が初めて報告したためMitchell's diseaseと呼ばれることもある（Am J Med Sci 1878;76:2-36）
• 治療はアスピリンや神経プロック，抗セロトニン薬やβ遮断薬，血管拡張薬，セロトニン再取り込み阻害薬である塩酸クロミプラミン（アナフラニール®）など 

図1 ➜ 両下腿から足背部にびまん性の発赤・腫脹・熱感＋大腿部にはリベド様皮斑
図3 ➜ 足背部の亀裂と小潰瘍＋頻回にわたる冷水浸漬で皮膚はびまん性に白く浸軟

（皮膚 2000;42:162-6）

🉐 関連投稿（下肢の疼痛編）

• カルシフィラキシス Calciphylaxis
• ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群
• 急性動脈閉塞の5P
• 🐾 下腿クイズ2

（投稿者　川﨑）

ピグマリオン効果 Pygmalion effect

• 教育者が期待すると学習者の成績が向上する心理的行動現象
• その名称はギリシャ神話の変身物語に登場する王の名に由来
• 教師期待効果やローゼンタール効果などととも呼ばれている
• 米国の心理学者Robert Rosenthal（1933-）らが報告した（※） 
• 教育者の心得と言われることもあるが効果を疑う意見も散見
• 逆に教師の期待度が低いと成績が下がる現象はゴーレム効果
• その命名はユダヤ教の伝承に登場する自動の泥人形ゴーレム

（投稿者　川﨑）

セロトニン症候群 Serotonin syndrome: SS

• 概要　セロトニン作動性薬の投与が発症の原因で脳内セロトニン機能の異常亢進によって自律神経系症状を呈した病態
• 薬剤　モノアミン酸化阻害薬や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），三環系抗うつ薬の併用による報告が多い
• 命名　米国のInselら（Am J Psychiatry 1982;139:954-5）（以前は5-HT behavioral syndromeと呼ばれていた）
• 症状　神経筋（腱反射亢進・ミオクローヌス），自律神経（発熱・頻脈・発汗・下痢・皮膚紅潮），精神変化（不安・焦燥・錯乱）
• 経過　約75％の症例で原因薬剤の投与開始または用量変更後24時間以内に発症して，約60％で断薬後24時間以内に改善する
• 頻度　セルトラリンやパロキセチンなどの5種類のSSRIを単剤のみ過量服用した469例中67例（14％）と決して稀ではない
• 鑑別　悪性症候群や甲状腺クリーゼ，脳炎，中枢性抗コリン薬中毒，抗うつ薬の離脱症候群（安易にうつ病の悪化としない）
• 治療　原因薬剤の中止＋補液や体温冷却などの保存的な治療が中心になる（セロトニン症候群の予後は一般的に良好）

参考）日内会誌 2008;97:3049-51／セロトニン症候群（厚生労働省）

分かりやすいイメージ

（セロトニン症候群　厚生労働省）

（日内会誌 2007;96:1627-33より引用／上記の文献5はコチラ）

（投稿者　川崎）

👴 フムフム…なるほど

Q）トロッカーとドレーンは、違うモノですか？

A）トロッカーは、チューブの形態（構造）から見た分類名称のことで、ドレーンは目的（機能）から見たチューブの呼称です。胸腔ドレーンとして、トロッカーチューブを使うことが多いので、胸腔ドレーンのことをトロッカーと呼ぶ医師がいます。体内に入れるチューブのうち、二重管構造の医療用具をトロッカー（trocar）と呼びます。ドレーンは、排液を目的とするチューブ全般を言う言葉です。トロッカーは、内側に先端をとがらせた金属製の芯（内筒、内套、ないとうと呼びます）があり、その周りはシリコン製チューブ（外套）となった構造をしているものを言います。内外套は密着しており、両者を持って体に刺し込み、目的の空間に入ったら、内筒だけを抜いて、外套のチューブは、そのまま目的の空間に留置します。点滴の際に刺される、留置針と同じ構造（針は残らず、細いチューブだけ残ります）です。胸腔ドレーンは、トロッカー式のチューブを使って留置することがほとんどなので、胸腔ドレーンのことをトロッカーと呼ぶ習慣がある医師がいますが、同義ではありません。

引用）埼玉病院　呼吸器外科

（投稿者　川崎）

鑑別診断の3C

1. Common ➜ よくある疾患
2. Critical ➜ 致命的になる疾患
3. Curable ➜ 治療できる疾患

🙊 こだわり

• 鑑別診断（differential diagnosis）と紛らわしい言葉に鑑別疾患があります．広辞苑には鑑別とは「よく調べて、種類・性質・真贋・質のよしあしなどを見分けること」「真偽を―する」などと記載されています．よって鑑別疾患といえば「疾患の真偽を見分ける」という少し変な意味になります．
• PubMedの検索で"differential diseases"をタイトルに含む論文はないようです．"differential disease"を表題に含む論文は24編あるのですが（※），後にseverityなどの名詞が続くことがほとんどです．よって当院のERランチ・カンファレンスでは鑑別疾患という用語を使わないようにしています．

（投稿者　川崎）

プチマウル徴候

定期受診時に体重増加が判明した慢性左心不全症例（端座位）

😈 解説

• 自然呼吸で吸気時に鎖骨上窩に拍動を認め，触診では静脈拍動であった．外頸静脈も吸気時に明瞭化している．一方，呼気時には鎖骨上窩の拍動はなく外頸静脈も不明瞭
• 深吸気保持では外頸静脈に怒張が出現（古典的クスマウル徴候）．しかし自然呼吸で吸気時にのみ認めた鎖骨上窩の拍動は，深吸気保持時には視認できない．
• 最終的に慢性心不全の軽度増悪と診断．自覚症状に乏しいが，本例には認知症あり（以前の類似投稿）．同居家族に減塩指導を行い，2週間後に再診することにした．

👻 独り言

• 頸静脈のセンシティブな反応にはいつも驚かされます．クスマウル徴候のように強制的な吸気負荷を用いなくても，本例のように自発呼吸の吸気時相で頸静脈拍動が出現することは稀ながら経験します．個人的にはプチマウル徴候と呼んでいるのですが，もう少しイケたネーミングセンスがあれば...といつも悩んでいます😂

🉐 勝手に命名編

• こめかみサイン　Temple sign of JVP
• 心房大砲音　atrial cannon sound
• 関西風命名：触ってナンボの法則
• ヘアカット後症候群　Post-Haircut Syndrome

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（投稿者　川崎）

頭の整理：HIT aHIT VITT

1. HIT ➜ Heparin-Induced Thrombocytopenia（ヘパリン起因性血小板減少症）
2. aHIT ➜ autoimmune Heparin-Induced Thrombocytopenia（自己免疫性ヘパリン起因性血小板減少症）
3. VITT ➜ vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia（ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症）

👅 追記

• VITTはコロナワクチンに関連する合併症として注目されて，VIPIT（vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia）とも呼ばれています．ただし未だ不明な点も多いため，TTS（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome，血小板減少症を伴う血栓症）と記載されることも少なくないようです（※）．

（投稿者　川崎）

CTEPH （ シーテフ ） のwebとslit

• CTEPH（chronic thromboembolic pulmonary hypertension／慢性血栓塞栓性肺高血圧症）症例の肺動脈画像で認める所見
• web（クモの巣，網状組織）とslit（細長い切り込み，スリット）は共に慢性血栓を示唆し，混在していることが多い
• webs and slitsはバルーン肺動脈形成術（Balloon pulmonary angioplasty, BPA）の治療ターゲット病変（Circ Cont 2017;38:119-125）．
• 慢性血栓を示唆する他の所見に帯状狭窄（ring-like stenoses／旧名はband）や完全閉塞（pouch，tapered lesion）などがある（心臓 2016;48:499-503）

 何はともあれ百聞は一見に如かず

（Jpn J Radiol 2014;32:375–382）

（上図のAはweb単独，Bは混在，Cはslit単独／Jpn J Radiol 2014;32:375–382）

（投稿者　川崎）

Rhoキナーゼ阻害薬

 Rhoキナーゼ 

• 低分子量Gタンパク質Rhoと結合するセリン・スレオニン蛋白リン酸化酵素であり、平滑筋細胞の収縮、各種細胞の形態制御、遊走、遺伝子発現制御など様々な生理機能における情報伝達系として機能する。
• RhoキナーゼにはROCK1とROCK2の2つのアイソフォームがあり体内に広く発現しているが、ROCK2は特に脳と骨格筋に強く発現している。

 Rhoキナーゼ阻害薬（現在上市されている薬剤は2つ）

• エリル®点滴静注液30mg（ファスジル）

　　［効能効果］くも膜下出血術後の脳血管攣縮およびこれに伴う脳虚血症状の改善

• グラナテック®点眼液0.4%（リパスジル）

　　［効能効果］次の疾患で、他の緑内障治療薬が効果不十分又は使用できない場合：緑内障、高眼圧症

 ファスジルの冠攣縮抑制効果 

• 冠攣縮部位ではRhoキナーゼのmRNA発現やRhoキナーゼ活性が亢進しており、この活性亢進はファスジルの投与により抑制されることが明らかにされている。
• 臨床的にもいくつかのエビデンスが得られているが、現在、ファスジルの使用は静脈内投与に限られており、経口薬の開発が望まれる。
• Rhoキナーゼ阻害薬は、冠攣縮の有望な治療薬となる可能性がある。

（参考：日本薬学会誌 2007;127:501-514）

（投稿者　小森）

PICS ピックス

• PICS＝Post intensive care syndrome（集中治療後症候群）
• ICUの在室中あるいは退室後（退院後を含）に⽣じた障害
• 運動機能障害・認知機能障害・精神機能障害の3要素あり
• 状態によって異なるが，発生頻度は退出者の数割にも及ぶ
• 患者の家族にも生じることがある（PICS-family／PICS-F）
• PICSという観念を知りその発生予防が大切（下表を参照）

💁 詳しい解説ページ ➜ PICS 集中治療後症候群（日本集中治療医学会）

（日本クリティカルケア看護学会誌 2019;15:69-77）

👶 PICU（Pediatric Intensive Care Unit／小児集中治療室）と混同しないでね（色々なICUはコチラ)

📍 PICCはperipherally inserted central venous catheter（末梢挿入型中心静脈カテーテル）➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

動悸と息切れを訴える症例（端座位で呼吸調整なし）

👻 解説

• 正面像で心尖拍動を右乳輪下の広い範囲で視認可能 ➜ 心拡大の疑い
• 規則的は心尖拍動ではない ➜ 心房細動あるいは期外収縮頻発の疑い
• 左側面像で拍動の隆起は持続時間が長い（抬起性）➜ 心肥大の疑い
• 最終診断は左室心筋緻密化障害と僧帽弁逆流による慢性心不全増悪
• 本例は予想通り心拡大と心肥大があり心室期外収縮が頻発していた

👽 追加コメント

• 心尖拍動で心疾患の有無（心肥大あるいは心拡大）をある程度推察して，頸静脈拍動から心不全の状態（代償性あるいは非代償性）を推察するようにしています．いずれも端座位の視認で可能なのでオススメです．その後に触診と聴診を追加して診断のさらなる絞り込みを行います．
• もちろん心尖拍動のみから過剰心音の存在を推定することもできます（解説）．しかし非代償性心不全を示唆するⅢ音の視認は分かりにくいことが少なくないと思います（比較的明瞭な 自験例1・自験例2）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の初期研修医である酒井健紀先生が書いた論文が出版されました
• ペースメーカ植込み中にリードが何かに絡みついて難渋した症例です
• どうしてもリードを抜去できず最終的に転院し開心術を施行しました
• リードが絡んでいた何かはキアリ網であることが術中に判明しました
• 本例では術前および術中の経胸壁心エコー図でキアリ網は全く見えず

（https://doi.org/10.14740/jmc3708）

😗 コメント

•  キアリ網（キアリネット，Chiari's net anatomy）は心エコー図で稀に観察される胎児期の静脈洞弁遺残です．術前エコーで同構造物を認めれば，カテーテル操作を慎重にする必要があります．
• 本例のポイントは，術前エコーでキアリ網を認めなくても油断できないということです．合併症例ですが，カテーテルを扱う医師に警笛を慣らす意味でも報告する意義があると考え論文化しました．

👿「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

重大有害事象発生：レベル4

😮 インシデント

• 日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”としたりした経験を有する事例を指し、実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。

😱 アクシデント

• 防止可能なものか、過失によるものかにかかわらず、医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む。）が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定程度以上の影響を与えた事象をいう。

引用）独立行政法人 地域医療機能推進機構 医療安全管理指針

	影響レベル	傷害の継続性	傷害の程度	内容
インシデント	0			エラーや医薬品・医療器具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
	1	なし	実害なし	何らかの影響を及ばした可能性はあるが、実害はなかった
	2	一過性	軽度	処置や治療は行わなかった（バイタルサインの軽度変化、観察の強化、安全確認の検査などの必要性は生じた）
	3a	一過性	中程度	簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
アクシデント	3b	一過性	高度	濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
	4	永続的	軽度～高度	永続的な障害や後遺症が残存（有意な機能障害や美容上の問題は伴わない場合、伴う場合の両者を含む）
	5	死亡		死亡（現疾患の自然経過によるものを除く）

（バリエーションあり／上表は独立行政法人 地域医療機能推進機構 医療安全管理指針より）

医療事故　合併症

（投稿者　川崎）

😕 肺疾患？ パート2

息切れで紹介受診した症例（端座位で呼吸調整なし）

👾 解説

• 腹式呼吸で吸気時の腹部膨隆時に下位肋間が内方陥凹（フーバー徴候）しているため慢性閉塞性肺疾患COPDに合致する． しかし口すぼめ呼吸はなく，呼気と吸気の時間比は凡そ1:1と呼気時間の延長はないため，重篤COPDではない？
• よく見ると呼吸パターンとは独立した拍動に気がついた（動画中の矢印）．触診で心尖拍動であることを確認（抬起性であったため心肥大の疑い）．拍動位置が通常よりも左（乳輪外側）かつ下方に偏位しているため心拡大も疑われた．
• 頼みの頸静脈拍動は座位で鎖骨上に視認せず，クスマウル徴候も陰性であった．最終的な診断はCOPDを伴った心不全．いずれの病態も重篤ではなかったためか典型的な身体所見とは言えないが，両疾患の合わせ技で息切れが生じていると推察した．

💁 最近のマイブーム「フーバー徴候」に関する過去の投稿 ➜ コチラ

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（投稿者　川崎）

心不全と肝臓

• 肝うっ血 ➜ 類洞周囲の浮腫 ➜ 肝内細胆管の圧迫 ➜ 胆道系酵素（γ-GTPやALP，ビリルビンなど）の上昇
• 虚血肝（心拍出量の低下）➜ 酸素分圧が低下し肝細胞壊死 ➜ 肝細胞逸脱酵素（ASTやALTなど）の上昇
• ただし虚血肝は単独で生じにくいため，肝細胞逸脱酵素の上昇時は肝うっ血＋虚血肝の共存を疑う必要あり

参考）心エコー 2021;21:682-686／Am J Med 2000;109:109-13

（Eur Heart J 2013;34:711-4）

🉐 肝臓に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川﨑）

CHADS-65

• 心房細動あるいは心房粗動を有する症例に対する塞栓症のリスクスコア
• Congestive Heart failure, Age (≥65歳), Diabetes, Strokeから構成される
• 1点以上（上記の一つでも陽性）なら抗凝固推奨（つまり65歳以上は全例）
• 現行のガイドラインより有用な可能性あり（Can J Cardiol 2018;34:804-7）

👶 独り言

• 従来のCHADS2スコアはともかく，CHA2DS2-VAScスコアは決して簡便なスコアとは言えません．このCHADS-65を初めて見た時は「今度は65項目も計算する必要があるのか」とちょっと意気消沈しました．
• しかし実際の65は年齢の65歳で，とても簡便なスコアです．ただ65歳以上なら一律，抗凝固導入とは少し乱暴もしれません．特に本邦のように高齢化社会では従来法の75歳の方がしっくりくるかも…
• 結局，最初のCHADS2スコアがバランス的には一番？ 提唱されて20年が経ちますが（JAMA 2001;285:2864-70），その値が年間の塞栓症死亡率，値の2倍が塞栓症発症率に近似することも魅力的です．

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

(Singapore Med J 2016;57:215–6)

🎾 ホワイト

• アメリカの心臓専門医であるPaul Dudley White（1886–1973）はwinking ear lobe sign （耳たぶウインク徴候）を発見している
• これは頸静脈拍動に伴う耳たぶの拍動で，重症の三尖弁逆流時に出現する巨大V波（ランチシまたはランチージ徴候／Lancisi's sign）などで認める
• 上図は1986年に発行された米国偉人の3セント切手（※）．死亡時にはなんとニクソン米大統領（当時）も哀悼を表明している（参照）
• もっともホワイト先生は，この耳ウインクサインよりもWPW症候群（Wolff–Parkinson–White syndrome）の方がはるかに有名（Am Heart J 1930;5685-704）
• 左冠動脈肺動脈起始であるBland-White-Garland syndrome（BWG症候群）にも名を連ねる（Am Heart J 1933;8:787-801）

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

右側腹部痛で来院した中年女性の腹部CT（動脈相）

👩フィッツ・ヒュー・カーティス症候群（Fitz-Hugh-Curtis Syndrome: FHCS）

• 骨盤内炎症性疾患（PID）が上行性に腹膜や肝被膜まで波及して肝周囲炎を生じた病態
• 名称は米国の内科医 Fitz-Hugh と産婦人科医 Curtis による1930年代の報告に由来（※）
• 腹腔鏡で肝表面被膜に限局する炎症 ➜ 造影CTの早期相で肝被膜下の濃染像（本例下図）
• 腹痛で内科外来を受診した30歳未満の女性155例中5.8％がFHCS（家庭医療 2005;11:4-9）
• PIDの15-30％に生じて，90％がクラミジア，10％が淋菌（京府医大誌 2013;122:433-46）

（日内会誌 2015;104:2388-93）

🚑 臨床現場

• 本例は若い女性ではなかったが同疾患を念頭に問診して，最近新しいパートナーと交際を始めたことを聞き出していた（ナイス👍）．ちなみに本例の起炎菌はクラミジアと考えられた．

💁 フィッツ・ヒュー・カーティス症候群の過去の投稿 ➜ コチラ

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　河野／川崎）

M&Mカンファレンス

• MはMorbidity（合併症）とMortality（死亡）で英語でもMorbidity and mortality (M&M) conference
• 日常臨床の死亡例や重症例，見逃し例などを検討して再発防止や環境改善を目指すカンファレンス
• 米国のマサチューセッツ総合病院でCodman先生（1869–1940）が1900年代初頭に開始した（引用）

 🐨 おまけ

• チョコレートブランドM&M's（エムアンドエムズ）の二つのMは共同経営者のフォレスト・マース（Forrest Mars）とブルース・ムリー（Bruce Murrie）の名前です．兵士が過酷な環境でも楽しめる「お口でとろけて手にとけないチョコレート」の開発からすべてが始まったようです（※）．

(Public Domain)

（投稿者　川崎）

悪心・嘔吐の原因：NAVSEA

1. Neuro CNS ➜ 頭蓋内病変、脳血管障害
2. Abdominal ➜ 消化管および消化器腹膜
3. Vestibular ➜ 前庭神経刺激
4. Somatopsychiatric/Sympathetic ➜ 心身症・精神疾患・交感神経系の亢進
5. Electrolyte/endocrinologic disorder ➜ 電解質異常・内分泌疾患
6. Addiction ➜ 薬物中毒

😶 呟き

• この略語は一体なんなんだと思いましたが，nausea（嘔気）をモジったものと教えてもらってちょっと納得しました（マッスル先生ありがとう）
• ただし英語でNAVSEAと言えばThe Naval Sea Systems Command （海軍艦艇システムコマンド）のことのようですが...公式Twitterがなかなかシブい

💁 語呂合わせに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

新”最強”負荷法

息切れで来院した症例

👻 解説

• 立位では頸静脈の拍動は目立たないが，しゃがみこみ（蹲踞姿勢）で内頸静脈の陽性拍動が出現（矢頭）
• その後に追加した深吸気で，内頸静脈の陽性拍動は顎下まで上昇した（矢印）➜ 広義のクスマウル徴候陽性
• 耳垂にある45度の皺にも注目 ➜ フランク徴候またはearlobe creaseと呼ばれ虚血性心疾患を示唆する
• 本例は冠動脈バイパス術の既往があり慢性左心不全の増悪と診断 ➜ 利尿薬の追加と減塩指導を行い2週間後に再診

👾 独り言

• 蹲踞負荷は前負荷（静脈還流）と後負荷（下肢血管抵抗）がいずれも上昇します．さらに蹲踞時にはバランスをとろうと前かがみ（前屈負荷）になる多いことが多いため，個人的にはトリプル負荷と呼んでいます（旧"最強"負荷法）．
• 今回はさらに吸気負荷を加えているため，これが外来診察室で行える"最強"の心負荷かもしれません（命名：負荷の四重奏）．もちろん蹲踞負荷は膝痛などで施行できないことが少なくないので，応用範囲は限られますが…

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

第131回日本循環器学会近畿地方会より

👽 個人的に気になった演題（コロナ禍のためWEB発表）

演題T2-3 iATP により心室頻拍が停止した非虚血性心筋症の1例

• iATPとはIntrinsic ATP^TM（メドトロニック）の略で，VT回路に到達させるためのATP拍数と適切なATPのタイミングを自動で計算して，不必要なショックを低減する（同様にiATPに関する報告が他に2演題あり）

演題T2-28 失神の原因として花蜜グラヤノトキシンが考えられた1例

• グラヤノトキシンはツツジ科の植物に含まれ徐脈や低血圧を引き起こすことが報告されている．今回はアセビの花（下図）の蜜を摂取したことが原因．アゼビの邦名は馬酔木で，馬が食べれば毒で酔うという意味．

（Wiki）

演題T4-17 大動脈弁形成術における resuspension 法の早期成績

• resuspensionとは大動脈弁尖逸脱に対する形成術で自由縁に連続で針糸をかけて，それを両側の大動脈交連部方向に牽引して弁尖自由縁を引き上 げる方法．他に弁腹をひだ状に縫合し，弁尖全体を大動脈側に引き上げるcentral plicationなどがある（※）．

😎 当院からの報告（敬称略・演題順）

• 演題T3-31 右脚ブロックを伴い心電図変化が軽微であった左前下行枝完全閉塞による急性心筋梗塞の1例（循環器内科　酒井千恵子）
• 演題T4-3 先天性左主冠動脈閉鎖症により心不全を生じた成人男性の1例（初期研修医　堀内萌生）
• 演題T5-38 Ⅳ音聴診の肥大型心筋症に対する診断能（循環器内科　川﨑達也）

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（投稿者　川崎）

コロナ感染後もワクチン？

🏥 コロナ病棟での一コマ

• 担当医師　「今日で隔離は解除です．ようやく退院できます」
• 患者さん　「ありがとうございました．ところでワクチンは？」
• 担当医師　「ワクチンは打っていただいて結構です」
• 患者さん　「分かりました．いつ打ってもいいのですが？」
• 担当医師　「いつ？　それは…う〜ん😓」

1. 新型コロナウイルス感染者もワクチンを通常通り2回接種する．これは再度感染する可能性があることと自然感染よりもワクチン接種の方が血中抗体価が高くなるため．
2. ファイザー／ビオンテックの臨床試験では既感染545人へのワクチン接種で追加の副作用なし．一方，発熱や接種部位の疼痛は非感染者より高頻度という報告もある．
3. 臨床的な悪化は感染後2週間以内に起こる可能性があるため，症状発現もしくは無症状での検査陽性から約4週間また臨床的回復まで接種を延期すべきである【英国】
4. 加えてコロナ感染症でモノクローナル抗体または回復期血漿で治療を受けた場合は，治療から少なくとも90日以降にワクチンを接種することが推奨されている【米国】

参考）ワクチン分科会2021年5月21日／厚生労働省新型コロナワクチンQ＆A

（投稿者　川崎）

コーガン症候群 Cogan's syndrome

• 観念　眼症状と内耳障害を主とする慢性炎症性疾患（血管炎症候群の一つ）
• 由来　米国の眼科医であるCoganの初報（Arch Ophthalmol 1945;33:144-9）
• 疫学　78例の検討では発症年齢は平均25歳（5歳～63歳）で男女差はなし
• 原因　確定はされていないが，自己免疫性の機序を持つと想定されている
• 症状　眼（充血や疼痛）＋耳（めまいや難聴）＋稀に全身（発熱や倦怠感）
• 鑑別　ウイルス性またはクラミジア角膜炎，梅毒，ライム病，膠原病など
• 治療　ステロイド点眼薬や副腎皮質ステロイド内服薬，免疫抑制薬など
• 予後　症例毎に大きく異なるが5％程度で失明，25～50%程度で聴力消失

参考）Rom J Ophthalmol 2015;59:6–13／Mayo Clin Proc 1986;61:344-61，他

（投稿者　川崎）

ワルファリンとβ-ラクタム系抗菌薬の相互作用

 相互作用の内容 

ワルファリンの作用を増強する。

抗菌薬投与中のビタミンK欠乏症は多数報告されている。特に、その構造にN-methylthiotetrazole（NMTT）基を持つ抗菌薬は投与中の出血傾向の報告が多い（CMZ,CPZ,LMOX等）。NMTT基はビタミンK依存性凝固因子合成過程でビタミンK利用障害作用を有する。

 相互作用の機序 

• ビタミンK産生腸内細菌を抑制して、ビタミンK産生を抑制する。
• 肝細胞のビタミンK依存性凝固因子の生成を阻害する。
• 腸管からのビタミンK吸収を阻害する。

 併用時の注意 

血液凝固能の変動に注意し、ワルファリンを減量するなど慎重に投与すること。

低プロトロンビン血症は抗菌薬によっても増強されることを念頭に置いておく。

ビタミンK欠乏症を発症する危険因子としては、

1. 広域スペクトルの抗菌薬（ビタミンK産生グラム陰性桿菌の抑制）
2. 胆汁移行率の良い抗菌薬
3. 肝・腎毒性の強い抗菌薬
4. NMTT基を有する抗菌薬

などがあげられる。

 【参考：Warfarin適正使用情報 第3版(エーザイ株式会社)】

（投稿者　小森）

🎯 今週の一枚

手の痛みが急激に進行した高齢者

👊 関節リウマチ（Rheumatoid arthritis: RA）

• 腫脹は中手指節（MP）関節＞近位指節間（PIP）関節＞遠位指節間（DIP）関節の順
• 関節リウマチは初期には本例のように手のPIP関節やMP関節から発症することが多い
• 逆にDIP関節だけの腫脹なら場合はへバーデン結節（いわゆる変形性関節症）を疑う
• 本例のような高齢発症関節リウマチ（EORA）はPMRと類似することあり注意を要す

（Actuators 2016;5:1）

👍 臨床現場

• 有症候性の高度大動脈弁狭窄症に対して以前に外科的に生体弁置換を行った方です．定期的にフォローしていましたが，突然手の形が変わってびっくりしました．関節リウマチとMP，PIP，DIPの関係はつい混乱しがちですが，本例を見た時に「これで一生忘れないな」と思いました．『百聞は一見に如かず』ならぬ『百座学は一経験に如かず』です．

💁 末梢に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

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（投稿者　川崎）