障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準

（1） ランクＪ　生活自立 ➜ 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する

1. 交通機関等を利用して外出する
2. 隣近所へなら外出する
   

（2） ランクＡ　準寝たきり ➜ 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない

1. 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2. 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている

（3） ランクＢ　寝たきり ➜ 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ

1. 車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2. 介助により車いすに移乗する

（4） ランクＣ　寝たきり ➜ 1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する

1. 自力で寝返りをうつ
2. 自力で寝返りもうてない

（厚生労働省　用語の解説より）

🉐 関連投稿（自立度編）

• FIM　機能的自立度評価法
• ADL vs IADL
• QOD
• 心臓リハビリ

（投稿者　川崎）

牡蠣 😱 ノロ

• 1968年に米国オハイオ州ノーウォークの小学校で冬季嘔吐症が大流行 ➜ ノーウォークウイルス (Norwalk virus)と命名（J Virol 1972;10:1075-81）
• 地名はウイルス命名の基本に準じていないため，2002年8月の国際ウイルス命名委員会でノロウイルスに変更された（本邦の旧名は小型球形ウイルス）
• 潜伏期は24～48時間で小腸粘膜上皮細胞に炎症を生じて下痢（発熱は軽度）➜ 1～2日で治癒（必要に応じて補液などの対症療法／ワクチンは未開発）
• 牡蠣の中でノロウイルスが増殖することはなく，環境中のノロウイルスが中腸腺に濃縮・蓄積される（あるいは取扱者の糞便や吐物による二次汚染）
• 60℃30分の低温殺菌では感染性は失われない（75℃以上1分間以上の加熱によって失活）ため，十分に加熱してから食することが感染防止に重要
• ノロウイルスの汚染はカキに限らず二枚貝に広く認められ（ノロ以外にはA型肝炎ウイルスなど），年間を通じて生じ毒患者数は最多（下図参照）

参考）日食微誌 2004;21:179-86など

（日食微誌 2004;21:179-86）

（食衛誌 2017;58:12-25）

（投稿者　川崎）

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

🐌 包括医療費支払い制度(DPC)でも本分類の記入が必要

1.  ランク I 　何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している
2.  ランク II 　日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる
3.  ランク III 　日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする
4.  ランク IV 　日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする
5.  ランク Ｍ 　著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする

（厚生労働省　用語の解説より）

🔍 細分化（コチラはDPCには不要）

•  ランク II  ➜ 家庭外ならIIa，家庭内でもあるならIIb
•  ランク III  ➜ 日中中心ならIIIa，夜間ならIIIb

🉐 関連投稿（認知症編）

• 認知症 vs 運転
• アルツハイマー病治療薬の適応と副作用
• 改訂「長谷川式簡易知能評価スケール」
• MMSE
• MoCA-J

（投稿者　川崎）

ಠ_ಠ 今週の一枚（ムービー編）

突然生じた動悸感と起立時の立ちくらみで来院

🐸 フロッグサイン

• 右鎖骨上窩に内頸静脈の早い拍動が視認できる（由来はカエルの喉元の動きに似るため／命名者は不明？）
• 心電図では2:1伝導の心房頻拍が疑われた（下図）➜ 治療抵抗性で最終的に電気的除細動で洞調律に回復
• 機序は心房収縮のタイミング（矢印）が収縮期（三尖弁閉鎖中）であるため心房内血流が内頸静脈に逆流
• 本例ではP波のタイミングは2種類（QRS直前とT波後半）➜ よくみると頸静脈の隆起も大小の2種類？

🐤 独り言

• フロッグ・サインは日常臨床でしばしば見かける（自験例1・自験例2）．頸静脈の規則正しい速い拍動から安易にフロッグ・サインと誤診しないことが大切（自験例）．フロッグ・サインは内頸静脈の早い隆起（陽性波）であるのに対して，心不全の頻脈時は早い陥凹（陰性波）を示す（自験例）．
• 身体所見の大家サパイラ先生は心拍数が毎分100回以上では（初心者は）波形解析を試みないよう述べている（Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p363）が，フロッグ・サインは分かりやすいので覚えておきたい．ついでに不整脈を停止させる修正Valsalva⼿技も復習しておきたい．

👿「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

エプワース眠気尺度 Epworth Sleepiness Scale

• 日中の眠気評価のために幅広く用いられている自己評価尺度
• 8状況，4段階の眠気から睡眠時無呼吸症候群の有無を推定
• オーストラリアの医師Johnsが作成（Sleep 1991;14:540-5）
• エプワースの由来は彼が勤務するメルボルンの病院の名前

（日呼吸会誌 2006;44:896-8）

• 解釈：0-9 正常／11-15 軽度〜中等度の無呼吸／16- 高度の無呼吸
• 質問用紙の印刷 ➜ コチラ から／ネット上での計算 ➜ コチラ から

🔮 関連投稿（呼吸編）

• 松下金曜会　「不眠」
• 肥満低換気症候群 OHS
• 呼吸不全のおさらい　1型 vs 2型
• 気管軟化症

（投稿者　川崎）

心不全緩和ケアトレーニングコース（HEPT）

• HEPT＝HEart failure Palliative care Training program for comprehensive care provider
• 目的：末期の心不全症例に対する基本的な緩和ケアを実践できる技術を身につけること
• 対象：当初は循環器内科の専攻医らが想定されたが最近では医師以外にも広がっている

👴 HEPTは5つの要素で構成

1. 心不全緩和ケア概論
2. 意思決定支援のおけるAdvance Care Planning
3. 主な身体症状への対応
4. 心不全患者への精神ケア
5. DNAR指示と治療の差し控えにおける臨床倫理

参考）心不全緩和ケアトレーニングコース

🉐 関連投稿（緩和編）

• PEACEプロジェクト
• 全人的苦痛　Total Pain
• 緩和医療におけるステロイド
• 緩和医療におけるオピオイド

（投稿者　川崎）

経カテーテル僧帽弁置換術 TMVR

• TMVR＝transcatheter mitral valve replacement
• 現在，その臨床的な意義に関して国際的な臨床試験が進行中です
• 本邦でも今年初めに大阪大学で1例目を施行（APOLLO臨床試験）
• 5年後には経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）のように普及？

(J Am Coll Cardiol 201769:2175-92)

🉐 関連投稿（人工弁関連）

• キャビテーション現象
• 心臓人工弁のDVI
• 人工弁不全
• 山岸弁

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

随時尿のグラム染色（左は弱拡大／右は強拡大） 

👾 当院の判断

• 弱拡大では上皮細胞が散在し，強拡大では上皮に付着する多数の細菌
• 細菌はグラム陽性球菌が多数を占める（黄色ブドウ球菌などの疑い）
• 好中球および好中球に貪食される細菌像はほとんど認められなかった
• 最終的に本例の細菌は膣上皮などの混入であり起炎菌ではないと判断
• 黄色ブドウ球菌は尿路感染症の起炎菌では稀（主要な原因菌はコチラ）

黄色ブドウ球菌で尿路感染症を生じた他の症例（好中球の貪食像に注目） 

🍶 独り言

• グラム陽性球菌一つを基準に考えると白血球は直径が約10倍で上皮細胞は約100倍（写真）．喀痰の上皮に付着する多菌種といえば誤嚥性肺炎を思い出す．尿検体でも上皮を認めることはあるが通常はごく少数である．本例のように多数の上皮を認めたら混入を考えたい．特に女性の自己採尿検体で生じやすく，男性では稀．
  

（投稿者　川崎）

ミルク・アルカリ症候群 Milk-alkali syndrome

• 大量ミルクとアルカリ（制酸薬や緩下剤）摂取から高Ca血症を生じた状態
• 三徴は高カルシウム血症，代謝性アルカローシス，腎機能障害（定義なし）
• 副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍に次いで3番目に多い高Ca血症の原因？？
• 治療は薬剤や食品などの原因中止＆血中Caと代謝性アルカローシスの補正
• イメージが掴みやすいオススメ症例報告 ➜ 日救急医会誌 2013;24:345-50

👴 歴史

1900年初頭に米国のSippyが消化性潰瘍に対して牛乳とMg製剤による治療法を開発した（JAMA 1915;64:1625-30）．しかし治療後に嘔吐や意識障害を生じることがあった．これは一過性の高カルシウム血症による反応で，予後が比較的良好であることを英国の臨床医Copeが報告（Br Med J 1936;2:914–7）．その後に米国の医師である Burnett らが慢性のより重症例も存在することを報告した（N Engl J Med 1949;240:787-94）．前者をCope症候群，後者をBurnett症候群とも呼ぶようです．

🉐 関連投稿（高カルシウム血症編）

• 高カルシウム血症と心電図（嘔吐で来院）
• 痙攣 vs 電解質異常
• 高Ca血症の心電図パート2（右胸痛）

（投稿者　川崎）

右室梗塞のシンチグラフィ

• この1-2週間で急性下壁心筋梗塞の症例が立て続けに来院されています
• 右室梗塞を経験する機会が続いたので典型例の核医学検査を共有します
• タリウム＆ピロリン酸の2核種でピロリン酸が右室に集積（下図の矢印）

（松下心臓核医学塾　症例12）

👶 おまけ

• ピロリン酸心筋シンチグラフィの特徴は コチラ（緑のタブをクリックして下さい）
• 急性心筋梗塞の様々なピロリン酸所見は コチラ（合計20例が登録されています）

👻 独り言

• 右室梗塞を疑った場合 ➜ 右室誘導の記録（症例1／症例2）
• 胸痛なのにST上昇なし ➜ 回旋枝梗塞を疑い後壁誘導の記録 

（投稿者　川崎）

今週の一枚（ムービー編）

息切れで搬入された担癌症例の頸静脈（45度座位）

🐥 心タンポナーデ

• ドレナージ前(後半は深吸気保持) ➜ 外頸静脈が一貫して隆起(まさに怒張)＋クスマウル徴候陽性
• ドレナージ後 ➜ 外頸静脈の怒張は消失し，内頸静脈に陥凹が出現している(特に後半の深吸気時)
• 心タンポナーデでは心周期を通じて持続的な圧迫でy谷が消失（y谷は健常者でも不明瞭なこと有）
• さらに奇脈（吸気時の収縮期血圧が10mmHg以上低下）があれば心タンポナーデが強く疑われる

🐤 奇脈のナゾ

• 深吸気には通常でも収縮期血圧が低下します（3-9 mmHg）．奇脈と言うからには，収縮期血圧が上昇する病態なのかと思うかもしれませんが，そうではなく低下が増強する状態です．Kussmaulが奇脈と名付けた理由は「心尖拍動が1呼吸周期を通して心尖拍動を認めるにも関わらず，吸気時に脈拍が消失するため」だそうです（マクギーのフィジカル診断学より）．

👿「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の理学療法士である笠井先生（日本心臓リハビリテーション学会認定指導士）の研究論文が出版されました
• 内頸静脈は中心静脈圧の推定に有用ですが特定の体位（例：45度座位）を要するなど簡便な評価法とは言えません
• そこでよりシンプルな座位定性法（座位で鎖骨上に見えるか否か）を導入し心不全例の6分間歩行前後で判定しました
• 安静時に内頸静脈を視認しなくても負荷後には14%で視認でき，陽性群は運動耐用能が低く心事故も高率でした
• 同判定方法は極めて容易であり，慢性心不全症例の新たなリスク評価法として臨床現場への普及が期待されます

(Am J Cardiol 2020;125:1524-8)

 👻 独り言

• 内頸静脈を評価する従来定量法ではカルテ記載が複雑になります（例：内頸静脈の変動上縁は45度座位で胸骨角から垂直方向に3cm）．しかし今回の座位定性法ではとてもシンプルに記載できます（例：座位陰性）．おまけにその判定も容易に身に着けることができます（実際の症例 ➜ コチラ）．本手法はクスマウル負荷や蹲踞負荷などにも応用できるのでとても実践的だと思います．

（投稿者　川崎）

（修正）センタースコア (Modified) Centor criteria

• A群β溶連菌の感染による咽頭炎を推測する臨床スコアリングシステム
• 米国の医師 Centor らが開発（Med Decis Making 1981;1:239-46）
• 下記の5番目は後に McIsaac らが追加（JAMA 2004;291:1587-95）

1. C – Cough absent (覚え方 can't cough) ➜ 咳嗽がない(+1)
   
2. E – Exudate ➜ 扁桃の腫脹•浸出物(+1)
   
3. N – Nodes ➜ 前頸部リンパ節腫脹•圧痛(+1)
   
4. T – Temperature (fever) ➜ 体温38度以上(+1)
   
5. OR – young OR old modifier ➜ 15歳未満(+1)または45歳以上(−1)
   
   
   

   

   （JAMA 2004;291:1587-95）

👻 独り言

• 簡便かつ有用のみならずセンター先生の命名センスがイケている
• ティアニー先生の名言 "Tissue is the issue." を思い出しました

（投稿者　川崎）

🐨 意外な疾患でした

🐤　臨床現場

労作時の息切れがあり心疾患を疑われ紹介受診した症例 ➜ 身体所見に心不全徴候なくBNP値や心エコー図，冠動脈CTも正常 ➜ 肺疾患あるいは負荷に伴う変時性応答不全？?

本例は最終的には重症筋無力症（Myasthenia gravis, MG）の症状であったようです．MGの症状は眼瞼下垂だけではないことを確認するため，以下に少しまとめてみました．

🔍　MGの症状

• 眼筋型（眼瞼下垂や複視）
• 全身型（筋力低下，嚥下障害，嗄声，重症なら呼吸困難）

※約半数は眼筋症状のみで発症するが，その内半数以上は2年以内に全身型に進展する

※特徴は持続運動で増悪（易疲労性）して安静で改善し，夕方以降に好発（日内変動）

参考）重症筋無力症診療ガイドライン2014

😠 具体的な症状（一般社団法人 全国筋無力症友の会の公式ホームページ）

1. 髪を洗ったり、ドライヤーで乾かしていると腕がだるくなりやすい
2. 歯を磨いていると腕がだるくなりやすい
3. 雑巾がけで腕がだるくなりやすい
4. お盆で運んでいると、載せたものを前方に落としてしまう
5. 手作業が長く続かず、休息しながら行っている
6. 走っているうちに脚が動かなくなる
7. 階段を続けてのぼれない
8. 歌を歌っていると、鼻声になる
9. 音読を続けるとろれつがまわらなくなる
10. 硬い物を噛んでいるとあごが疲れてくる
11. 飲み物を一気に飲もうとすると、むせたり、鼻に逆流する
12. 午後の授業では、黒板の字がだぶって見える
13. 帰宅時の運転の時にセンターラインが二重に見える
14. 午後にまぶたが下がってくる

（投稿者　川崎）

医療事故調査制度

• 2014年6月の医療法改正により新しく設けられ2015年10月から施行された制度で，医療事故調査委員会（略して事故調）が実施
• 医療の中で起きた予期しない死亡を調査し，共有することで，個人の責任追及ではなく，医療の質・安全の向上を目的とした制度
• 対象となる「医療事故」の定義は≪当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し，又は起因すると疑われる死亡又は死産であって，当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったもの≫

参考）日本臨床麻酔学会誌 2016:36;106-16

（日内会誌 2016;105:2374-81）

（日本臨床麻酔学会誌2016;36:710-7）

🉐 関連投稿（医療事故編）

• 医薬品副作用被害救済制度
• Ai （オートプシー・イメージング）
• 認知症 vs 運転
• DV時の医療費

（投稿者　川崎）

トロサ・ハント症候群 Tolosa–Hunt syndrome

• 外眼筋麻痺を伴う眼窩部痛（数週間続く反復性）を特徴とする病態で，本体は海綿静脈洞の非特異的炎症性肉芽腫（肉芽腫の原因は不明／アレルギー？）
• 病名の由来はスペインの脳外科医 Tolosa（J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954;17:300-2）と米国の脳外科医 Hunt（Neurology 1961;11:56-62 ）による
• 麻痺が痛みの出現と同時あるいは2週間以内に出現し，痛みと麻痺はステロイド治療後72時間以内に改善（ただし自然寛解および改善後の再発あり）
• 鑑別疾患には腫瘍（髄膜腫やリンパ腫など），サルコイドーシス，糖尿病眼筋麻痺（画像が鑑別に有用），梅毒，内頸動脈瘤，膠原病などがある

参考）糖尿病 2010;53:402-5 ほか

(Neurohospitalist 2018;8:104-5)

（投稿者　川崎）

ラクツロース呼気試験（水素・メタン呼気試験）

• 小腸細菌増殖（Small intestinal bac-terial overgrowth syndrome: SIBO）を診断する方法の一つ
• SIBOは炎症性腸疾患（Inflammatory bowel disease: IBD）の病態との関連で近年注目されている
• SIBO診断には空腸内容液の細菌学的評価が理想であるが困難であるため呼気試験で代用（下図）
• 原理はヒトはラクツロース（二糖類）を消化できないが腸内細菌は分解することができるため
• ラクツロース（or ブドウ糖）を摂取後，呼気中の水素・メタン量をガスクロマトグラフで分析
• 健常人ではラクツロースが結腸に到達して初めて腸内細菌により分解され水素・メタンが生成
• SIBOでは上部消化管で増殖した細菌によって分解され水素が2つのピークを示して検出される
• ブドウ糖を用いた呼気テストはブドウ糖の吸収が迅速なため遠位小腸のSIBOを見逃す危険あり

参考）日内会誌 2013;102:2983-9

（日内会誌 2013;102:2983-9）

🉐 関連投稿（腸内細菌編）

• 肝性脳症の治療薬　カナマイシン
• バクテリアルトランスロケーション
• 非肝臓性の高アンモニア血症
• PUBS: Purple urine bag syndrome

（投稿者　川崎）

📌 今週の一枚

ふらつきでERに搬入された症例

😗 偽性黄色爪症候群（Pseudo yellow nail syndrome）

• 黄色爪（おうしょくそう）症候群とはイギリスの皮膚科医Sammanらが提唱した疾患概念（Br J Dermatol 1964;76:153-7）．先天性なリンパ還流異常があり，後天的に感染などを契機に顕在化すると考えられている．爪甲は肥厚して成長遅延を伴う（爪の成長速度：正常人では週0.5～1.2mm，黄色爪では週0.2mm以下）．合併症として生じた肺病変（胸水や気管支拡張症など）やリンパ浮腫の治療以外に，ビタミンEやクラリスロマイシンの内服，ステロイド局注などが行われることがある．（参考：日呼吸会誌 2010;48:458-62）
• 本例は一見，黄色爪症候群（Yellow nail syndrome）と思われるが，手指爪には問題なかった（ようである）ため偽性黄色爪症候群と考えられる．数年間放置した足爪が本例のような外観を呈することは稀ではない．偽性黄色爪症候群（Pseudo yellow nail syndrome）のその他の原因として薬用化粧品などが報告されている（J Cutan Aesthet Surg 2013;6:4-11）．なお本例の主訴であるふらつきは感染症（フォーカス不明）によると考えられた．

🉐 関連投稿（爪編）

• テリー爪とリンジー爪
• 指クイズ
• 末梢クイズ
• CRTは2秒未満

👿「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

📣 心音クイズ：倦怠感と息切れで来院した男性

👾 ギャロップ＋交互音

• 心尖部で馬が駆けるような音（奔馬調）で非代償期心不全の疑いであるが何か少し変？
• 2Lでは心拍毎に音の大小が入れ替わる交互音が明瞭（低音成分のⅠ音が分かりやすい）
• 心エコー図で左室収縮力は高度に低下し左室流入波と左室流出波は機械的交互脈を示す
• 本例には多量の飲酒歴（2日で日本酒一升・20年）がありアルコール性心疾患が疑われた

🍶 独り言

• ギャロップ（奔馬調）は通常，Ⅲ音ギャロップ，Ⅳ音ギャロップ，四部調律，重合奔馬調の四つに分類される．おそらく本例のように交互音を伴うギャロップは最も重症例で出現すると予想される．

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

ロートル

先日の会議で

• ベテランの医師　「俺らロートルが対応しているからな〜」
• 若手〜中堅医師　「・・・？」

👶 呟き

久々にロートルという言葉を耳にしたので記載しておきます．中国語の老頭児（繁体字: 老頭兒／簡体字: 老头儿）に由来する言葉で，父やおじ，年寄り，老人の意味．本来は親しみを伴う用語のようですが，日本ではネガティブ〜自虐的なニュアンスを持つことが多いようです（Wiki）．

🉐 関連投稿（懐かしい編）

• 医学用語　ドイツ語
• D^Uテスト
• Rubenstein分類

（投稿者　川崎）

DASH食

• DASH＝Dietary Approaches to Stop Hypertension
• 出典は米国の試験（N Engl J Med 1997;336:1117-24）
• 米国立保健研究所などが提唱する高血圧に対する食事
• 増やしたいモノ ➜ ミネラルや植物繊維，蛋白質など
• 減らすモノ ➜ 飽和脂肪酸やコレステロール，塩分他

（日内会誌 2007;96:29-34）

🉐 関連投稿（食事関連）

• 食べ物の酸とアルカリ
• BRAT diet
• 醤油と高Na血症

（投稿者　川崎）

血圧アラカルト

• ストレス ➜ ノルアドレナリン ➜ 拡張期血圧が上昇／運動 ➜ アドレナリン ➜ 拡張期血圧が低下
• 睡眠時無呼吸症候群 ➜ 拡張期血圧上昇＋頻脈／脳圧亢進時 ➜ 血圧上昇＋徐脈
• 昔のヒト（おそらく日本人）は日に7回，漬物とお茶を飲んでいた
• 拡張期血圧＜脈拍数 ➜ 脱水あるいはカルシウム拮抗薬・利尿薬の過剰投与
• 眠前血圧異常（4回測定して最低値で判定）➜ ABPM（24時間自由行動下血圧測定）を考慮

参考）竹林館：これぞ，本当の血圧の見方！（ABPM 1700例より）

🉐 関連投稿（💢 血圧編）

• 排便時の怒責と血圧
• 血圧 300mmHg?
• クイズ　Who's Who?
• 心拍数と心臓自律神経
• 敗血症性ショックの昇圧

（投稿者　川崎）

鉛中毒 Lead poisoning

• 1990年頃までは橋梁塗料に鉛丹（四酸化三鉛）が含まれていたため鉛中毒は稀ではなかった
• 鉛はヘモグロビン合成を阻害するため血液塗抹標本で有核赤血球や好塩基性斑点が出現する
• 症状は消化器症状（嘔吐や腹痛，便秘），神経症状（認知症や神経炎），貧血，疲労感など
• 摂取経路は釣りおもりの誤嚥や鉛銃弾の遺残，漢方薬，ハンダ作業による吸引，汚染水など
• 診断は血中鉛濃度／治療は鉛源除去＋腸管洗浄＋キレート療法（ただし多くは不可逆的変化）

（日内会誌 2002;91:1593-4）

👽 おまけ

• ヘム生合成が障害されるポルフィリン症と病態が似るため鑑別が必要です！

😎 関連投稿（中毒編）

• 薬物中毒が疑われたら・・・
• ヒューム熱　Fume fever
• 中毒センター
• ブロム中毒
• 有機リン中毒
• テオフィリン中毒

（投稿者　川崎）

📌 今週の一枚

発熱が持続する症例の左眼瞼結膜

😗 感染性心内膜炎

• 眼球結膜出血で，ジェインウェイ病変と同じく敗血症性の血管塞栓を反映した血管現象の一つである．修正Duke診断基準の小基準の一つで出現頻度は30%（ガイドライン2017年改訂版）．網膜の出血斑であるRoth斑（読み方はロスではなくてロート）は免疫学的機序で生じ，その頻度は2～10%（ガイドライン2017年改訂版）．感染性心内膜炎で出現する様々な末梢サインの一覧は コチラ です．

🉐 関連投稿 ➜ 眼科（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可）

👿「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（※ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

🐾 下腿クイズ2

• 下肢の安静時疼痛で循環器内科を紹介受診した男性
• もちろん重症虚血肢であるが循環不全を示す3所見は？

• 第1趾と第2趾遠位部が壊死して炭化している
• 男性であるにも関わらず患肢が全くの無毛
• 足関節上のうっ滞皮膚炎によるヘモジデリン沈着（褐色の色調変化）

🉐 関連投稿

• 🐾 下腿クイズ1
• 視診クイズ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

ORCID オーキッド

ORCID＝Open Researcher and Contributor ID

• 個人に対して発行される識別子で16桁の番号で構成
• 対象は研究者だけでなく学術活動に関わる全貢献者
• 国際非営利組織の ORCID Inc. が2012年10月に開始
• データと個人を紐づけるため，信頼性の担保に寄与

（情報管理 2016;59:19-31）

🍙 おまけ

• 近年，論文投稿や査読，学会登録時にORCIDを求められることが多くなってきました（僕も持っています🐤）．登録は コチラ から簡単にできます（英語ですが…）．2008年に開始された科学者・研究者向けのソーシャル・ネットワーク・サービスであるリサーチゲート（ResearchGate）も医師の間ではかなり浸透してきたように思います（僕はこちらにも入っています🐥）．

（投稿者　川崎）

尿中の封入体（inclusion body）

• 封入体の存在部位から細胞質内封入体と核内封入体に分類される
• ウイルス感染症時（特に小児）に出現しやすいが特異的ではない
• 封入体自体は多くが上皮細胞由来（一部はマクロファージ由来）
• 尿路系感染症や腎薬物中毒などにも出現（健常者にも少数出現）

参考）J Jpn Soc Clin Cytol 1982;21:47-87

（福岡市医師会発行 2006;36:1）

🉐 関連投稿（尿沈査関連）

• ビリルビン　尿 vs 血
• 尿のpH
• 尿中の亜硝酸塩
• 尿クイズ
• 尿沈渣クイズ

（投稿者　川崎）

急性間欠性ポルフィリン症 Acute intermittent porphyria

• 機序　ヘム生合成経路の特定酵素の欠損に起因(遺伝子変異の関与が疑われている)
• 発症　思春期以降の急性発症が多い(ホモ接合体では小児期で発症＋しばしば重症)
• 症状　腹痛および神経症状の間欠的発作(最長で数週間持続)，一部の型で皮膚症状
• 誘引　薬剤，ストレス，飲酒・喫煙，妊娠・出産，感染症，カロリー不足，手術
• 診断　発作時の尿中δ-アミノレブリン酸やポルフォビリノーゲン高値，遺伝子診断
• 鑑別　器質的病変による急性腹症(虫垂炎やイレウス他)，解離性障害，鉛中毒ほか
• 治療　誘引除去＋経口・静注のブドウ糖(重症ならヘム静注)＋鎮痛を含む対症療法
• 合併　肝硬変・肝細胞癌，高血圧症，腎障害，筋力低下・筋萎縮，オピオイド依存

参照）ポルフィリン症（指定難病２５４）／MDS 急性ポルフィリン症

😠 おすすめ症例報告

• 急性虫垂炎術後に発症した急性ポルフィリン症の1例（日本腹部救急医学会雑誌 2007;27:751-3）

🉐 関連投稿（ポルフィリン関連）

• 腹痛クイズ
• 意識障害の鑑別

（投稿者　川崎）

食べ物の酸とアルカリ

• 食品を燃やした後の灰を水中に入れ得られた溶出成分のpHによる分類
• アルカリ性食品 Acid Food ➜ 野菜，海藻，果物，キノコ，梅干しなど
• 酸性食品 Alkaline Food ➜ 肉類，魚類，卵，砂糖，穀類（ご飯）など

🐨 おまけ

• かなり以前はアルカリ性食品の摂取が健康維持には重要と考えられたようです（例：家事と衛生　1932;8:53-8 ⬅ 88年前の報告で一見の価値あり 👀）．
• ただし摂取する食品と体の酸アルカリバランスはあまり関係ないことが40年以上前にすでに指摘されています（日本釀造協會雜誌 1976;71:410-413）．
• 現在では食物の酸とアルカリが議論されることはあまりありませんが，食品の腎臓へ酸負荷を反映する指標 PRAL（Potential renal acid load）が提案されているようです．

🍙 関連投稿（食べ物編）

• BRAT diet
• 水溶性植物繊維 サンファイバー
• 症例クイズ（咽頭の違和感）
• 焼き肉低血糖
• 食餌性イレウス

（投稿者　川崎）

🐾 下腿クイズ1

• 拡張型心筋症による慢性心不全で加療中の症例
• 下腿浮腫が急性増悪であることを示す3所見は？

• 前脛骨部はうっ血の急激な悪化のため発赤や水泡が出現
• 左膝下背面からは浸出液が流出していた（ガーゼで保護）
• 足関節以遠にはうっ滞によって生じた末梢性チアノーゼ

🉐 関連投稿

• 閉塞性動脈硬化症
• 視診クイズ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

トラウベの三角形 Traube's space

• 第六肋骨〜前腋窩線〜左肋骨弓で囲まれるスペースで通常は胃内のガスによる鼓音あり
• この領域に濁音界があれば脾腫の感度は62%，特異度は72%（JAMA 1993;270:2218-21）
• ドイツの医師 Ludwig Traube (1818–1868）が発見（血栓症で有名なVirchowの同僚です）
• ただし報告したのは弟子 Fraentzel（Berliner klinische Wochenschrift 1868;5:509-11）

（Public Domain）

• 上図の黒線で囲まれる部分がトラウベの三角形で，脾腫を判定する他の打診は下記の方法がある
• キャステル（Castell）法 ➜ 仰臥位＋深吸気で前腋窩線の最も低い肋間の打診で濁音なら脾腫を疑う
• ニクソン（Nixon）法 ➜ 右側臥位で左肋骨弓から頭側に打診して濁音界が8cm以内なら脾腫を疑う

🔍 トリビア

• Traubeは，1816年に仏人医師ルネ・ラエンネックが発明した聴診器のチェストピ－ス（患者さんに当たる部分）を大きくした．聴診精度の改善を目指したようであるが，痛くなくなったことのほうが好評だったとか...
• トラウベの単耳式聴診器は一部の国では胎児心音を確認するため現在でも用いられており（アマゾンで購入可能），日本助産師会のマークになっている．聴診器の歴史に興味がある方 ➜ コチラ

（日内会誌 2016;105：861-5）

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• 聴打診　auscultatory percussion
• 症例クイズ
• 緊張性気胸　Tension pneumothorax

（投稿者　川崎）

📣 心音クイズ：検診で心雑音を指摘された中年男性

👾 解説

• 心尖部で高調な汎収縮期雑音(Ⅰ音とⅡ音が不明瞭) ➜ 僧帽弁逆流の疑い
• 2L (第二肋間胸骨左縁)の音量が心尖部より大(通常は心尖部近傍で最大)
• 心エコー図で僧帽弁逆流を認めるが，ジェット方向が左房前壁に向かう
• 本例ではⅢ音はないが逆流は高度／自覚症状に乏しい理由は謎であった

👶 ポイント　心尖部で最大でない汎収縮期雑音 ➜ 前方への僧帽弁逆流

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

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（投稿者　川崎）