PABA排泄率

• PABA＝Para-aminobenzoic Acid＝パラアミノ安息香酸
• PABA排泄率は臨床で可能な（唯一の）膵外分泌機能の評価法

💫 機序

消化管で吸収されないベンチロミド液（PFD内服液）が膵液中のキモトリプシンによって加水分解 ➜ 遊離されたPABAは腸で吸収され腎より排泄 ➜ 膵外分泌機能が障害されていればPAPBの尿中排泄量が減少する

SRL総合検査案内：PFD（PABA排泄率）

※ただし近年ではPABA排泄率を日常臨床で行うことは極めて稀なようです 👶

関連投稿

• AMY正常の膵炎？
• リパクレオンについて
• Zollinger-Ellison syndrome　ゾリンジャー・エリソン症候群

（投稿者　川崎）

心電図クイズ

• 胸痛でERに搬入された症例の心電図（松下心電塾 症例266 より）

• 診断：急性下壁心筋梗塞，徐脈，心房細動，3度房室ブロック
• これらの所見は下壁優位に分布する迷走神経亢進で説明可

👴 P波が不明瞭あるいは細動波＋規則正しいQRS間隔なら3度ブロック！
同様の症例が本ページに何度も登場しています （症例1 ・ 症例2 ・ 症例3）

（投稿者　川崎）

オープンフェースマスク

開口部が大きく従来型よりも以下の点で優れている可能性あり

1. 会話がスムーズ
2. 圧迫感が少ない
3. 口腔ケアが可能
4. 経口摂取が可能
5. 目の乾きが軽減

※ただし投与酸素量は必然的に多くなりそう…

（アトムメディカルのオープンフェースマスク）

🗿 あまり関係ないけどヘルメットのオープンフェースは コチラ へ

（投稿者　川崎）

失外套症候群 Apallic syndrome

• 大脳皮質の機能喪失のため覚醒はしているが刺激に対する反応がない状態
• 別名は無言性無動症，覚醒昏睡，遷持続性植物状態（persistent vegetative state）
• 最近では無反応覚醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome）という表記を推奨

（投稿者　川崎）

腎仙散（ジンセンサン）

• 抗菌生薬 ウワウルシ を配合した生薬で，利尿・鎮痛・抗菌・抗炎症の4作用を有する
• 効能／効果は腎炎，ネフローゼ，腎盂炎，膀胱炎，ムクミ，尿利減少（文言そのまま）
• 処方箋なく薬局で購入できます（アマゾンなら1週間分21包でおよそ1500円 ➜ コチラ）

（ロート製薬グループ　摩耶堂製薬株式会社）

📢 漢方関連の投稿

• 陀羅尼助丸　だらにすけがん
• 麦門冬湯　ばくもんどうとう
• 抑肝散（よくかんさん）
• 麻黄湯（マオウトウ）

（投稿者　川崎）

モニター心電図クイズ

• 心不全で入院中の症例で記録された心電図モニター波形

• 一見，致死性不整脈のトルサードドポアント（TdP: torsade[s] de pointes）
• しかしよく見るとR波の鋭いスパイクが規則正しく出現（下図の赤矢印）
• 最終的にこのモニター波形はアーチファクトによる偽性TdPと判断した

👴 良くあるのは「歯磨き中」や「痒くてモニター周囲を掻いていた」などだよ

（投稿者　川崎）

甲状腺機能亢進症

原因病態 （3つ＋1）

1. バセドウ病 ➜ 自己抗体（TRAbやTSAb）による刺激
2. 亜急性甲状腺炎 ➜ 圧痛と炎症反応（赤沈やCRP）
3. 無痛性甲状腺炎 ➜ 通常は数ヵ月以内に改善する
4. 薬剤性 ➜ アミオダロン（機能低下も生じえる）ほか

血液検査の基本

• バセドウ病 ➜ 抗TSH受容体抗体（TRAb）や甲状腺刺激抗体（TSAb）が陽性
• 橋本病 ➜ マイクロゾームテスト（抗TPO抗体）やサイロイドテスト（抗TG抗体）が陽性

💫 関連投稿

1. 症例クイズ
2. 低T3症候群　Low T3 syndrome
3. 甲状腺機能分類
4. テリー爪とリンジー爪
5. 最近知ったコト

（投稿者　川崎）

グラム染色

• 検体は外科的に切除された胸部異常陰影の組織（いずれも強拡大，1000倍）

1. グラム染色（バーミー法） ➜ 周囲に無染部がある円型構造物
2. HE染色 ➜ 浅色性の悪い丸い構造物があり（周囲にハロー有）
3. グロコット染色（真菌を見る染色法） ➜ 黒く染まる丸い構造物

最終診断はクリプトコッカス症(Cryptococcosis　発音はコチラ）．クリプトコッカスは莢膜を有するためグラム染色では染まりにくい（周囲のハローは莢膜を反映）．墨汁染色が有名であるが，同染色は保存できない．クリプトコッカスといえば鳩など鳥類の糞を思い出すことが多いが，鳥類自体が宿主あるいは保菌しているわけではない．クリプトコッカスは自然界に普遍的に存在し，鳥糞など窒素成分が多い環境下で増殖しやすいだけである．🐤💩

（投稿者　川崎）

VMA & HVA

VMA＝vanillylmandelic acid＝バニリルマンデル酸

• アドレナリンとノルアドレナリンの最終的な代謝産物で遊離型として尿中へ排泄される
• 高値なら褐色細胞腫，神経芽細胞腫，原発性アルドステロン症，甲状腺機能亢進症など

HVA＝homovanillic acid＝ホモバニール酸

• ドーパとドーパミンの最終的な代謝産物（ただし末梢臓器からの産生分もあり：例、副腎）
• 高値なら褐色細胞腫，悪性黒色腫，神経芽細胞腫／低値ならパーキンソン症候群など

（投稿者　川崎）

vf AED on

ショックを来たす病態の鑑別
👉 心室細動vfみたら自動体外式除細動器AEDのスイッチを入れるonの語呂合わせ

1. V ➜ Vasovagal reflex（迷走神経反射）
2. F ➜ Freezing（低体温）
3. A ➜ AMI，Adamstokes，Acidosis（急性心筋梗塞，不整脈，アシドーシス）
4. E ➜ Endocrine, Electrolyte（内分泌疾患，電解質異常）
5. D ➜ Drug（薬剤：β遮断薬など）
6. O ➜ Oxygen（低酸素）
7. N ➜ Neurogenic（神経原性：脊髄損傷など）

👿 過去の関連投稿

• ショック症例のS-H-O-C-K
• 呪文　VINDICATE-P
• ショックについて
• 敗血症性ショック
• クリニカル・パール

（投稿者　川崎）

画像クイズ

• 右片麻痺と異常感覚でERに搬入された症例の頭部MRI拡散強調画像（Diffusion-weighted imaging: DWI）

• 延髄内側左側に高シグナル（下図の左上矢印）／冠状断が分かりやすい（下図右のADC mapでは低シグナル）
• 頸動脈MRAで右椎骨動脈の狭小化（左下図の矢頭） ➜ 最終的に椎骨動脈の解離による急性期脳梗塞と診断

👉　脊髄梗塞は内側と外側で症状が大きく異なることに要注意

• 脊髄外側梗塞 ➜ ワレンベルグ症候群
• 両側複視や共同偏視 ➜ MLF症候群

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

• 下痢と便秘を繰り返す症例の腸管洗浄液のグラム染色（強拡大，1000倍）

• とても細長いグラム陰性桿菌を多数認める（通常は多菌種が混在している）
• 最終的に腸管スピロヘータ症（intestinal spirochetosis）と診断

腸管スピロヘータ症　（日本消化器内視鏡学会雑誌 2012;54:3596-3600）

• 原因　B.pilosicoliやB.aalborgi（単独での強い炎症惹起は稀です）
• 経路　主に糞便を介する経口感染（人畜共通，家族内，免疫不全など）
• 症状　無症状～下痢や軟便，便秘，腹部膨満感，下腹部痛，血便など
• 治療　メトロニダゾールが著効する（例えば1000mg/日を10日間服用）

過去の類似投稿 🉐 コチラ　

👻 おすすめ ➜ Progress of Digestive Endoscopy 2010;77:122-3 （日本語論文です）

（投稿者　川崎）

第3回松下GIMカンファレンス

昨日，第3回松下GIMカンファレンスが開催されました 😊

• 演者は大阿久達郎先生（多彩な神経所見の原因が薬局での処方ミスであった収監中の1例）と山根裕介先生（自己免疫性溶血性貧血に隠れていた血管内リンパ腫の1例）
• 今回は忘年会などと重なり参加者が少し少なかったのですが，一筋縄では診断まで辿り着けないとても勉強になる症例でした

（投稿者　川崎）

網状皮斑 livedo reticularis

• 皮膚に網目状の紅斑を認める病態・状態名で疾患名ではない（心不全と同じ）
• 本体は皮膚にある小動脈の狭窄および小静脈の拡張による末梢の循環障害
• 抗リン脂質抗体症候群や血液疾患，膠原病，DICなどでも出現することがある
• 寒冷暴露などの原因がなく持続する場合は病理組織学的検討を含めた精査要
• livedo 【名】青色皮斑　li-ˈvē-dō 実際の発音／livedo reticularis 実際の発音

初報は100年以上前のようです
➜ Ehrmann S. Ein neues Gefaβsymptom bei Lues. Wiener Med Wochench Wochenchrift 1907;57:777-82

(Indian Dermatol Online J 2015;6:315–21)

忘れがちな皮膚病変の復習 💢 コチラ

（投稿者　川崎）

第34回 松下バイリンガルカンファレンスより

英語の単位には意外に細かいルールあり

• Blood pressure: 120/70 mmHg ➜ millimeters mercury
• Heart rate: 67 bpm ➜ beats per minute
• Body temperature: 37.2°C ➜ degrees Celsius
• Respiratory rate: 22 bpm ➜ breaths per minute
• Oxygen saturation: 96% ➜ percent

💧 おまけ

• breathの発音 コチラ　🐤　breathsの発音 コチラ

🙆 血圧（例：120/70）の読み方は コチラ へ

（投稿者　川崎）

画像クイズ

• 突然の腹痛を自覚した症例／5～6時間で症状は改善したが翌日にも違和感が続くため来院

• 上腸間膜動脈の基部は拡大と内腔狭窄，遠位部にはフラップ有（下図の赤丸）
• 最終的に孤発性上腸間膜動脈解離と診断（CT矢状断が分かりやすい）
• 腸管虚血を示唆する所見はなく絶食＋血圧管理で治療した

👴 ERカンファでもしばしば認める疾患で決して稀ではありません！

過去の投稿 😲

• 孤立性腹部内臓動脈解離
• 画像クイズ
• 孤立性腹部内臓動脈解離
• 上腸間膜動脈解離
• 腹腔動脈瘤　Celiac Arterial Aneurysms
• 突然の腹腔内出血　稀ではない原因？

（投稿者　川崎）

H2FPEF score

• 非侵襲的な診断が難しいHFPEF（読み方：ヘフペフ）の診断補助に有用な臨床スコア
• HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction)＝左室駆出率50％以上の心不全

(Circulation 2018;138:861-70)

👴 ポイント

• 6点なら90％の確率が一つの目安（ただし心房細動がなければBMIが小さいアジア人で6点は厳しいか・・・）
• 性差（女性）や左房容積，BNPが含まれていないことは意外 ➜ 論説で解説 (Circulation 2018;138:871-3)

（投稿者　川崎）

周術期におけるリツキシマブの休薬期間について

リツキシマブは手術後の感染防御に影響を及ぼす可能性があるが、周術期の休薬の要否に関する明確なエビデンスはない。メーカーの見解としては、休薬は不要とのこと。

なお、ベバシズマブやラムシルマブのような血管新生阻害薬については、手術後の創傷治癒遅延を起こす可能性があるため、大手術において、ベバシズマブは6週間、ラムシルマブは4週間の休薬期間を設けることが推奨されている。

さらに、TNF阻害薬については、日本リウマチ学会「関節リウマチ（RA）に対するTNF阻害薬使用ガイドライン」に記載があるため、参考にされたい。

（投稿者　小森）

第222回近畿地方会（日本内科学会）

👶 個人的に気になった演題

演題13　若年性骨粗鬆症を契機に新規遺伝子異常によるコケイン症候群III型が疑われた症例

• コケイン症候群は紫外線性DNA損傷の修復システムの障害で発症する常染色体劣性遺伝性の早老症．I型は古典型（乳児期に出現し年齢とともに進行），II型は出生時から著明な発育障害，III型は遅発型で成人発症の３型に分類される．

演題75　肝斑に対する内服治療中に心不全を発症した1例

• 皮膚にできる色素斑（シミ）で形が肝臓に似るため肝斑（かんぱん）と呼ばれる．眼の外下側に多く，中年以降（特に黄色人種の女性）に多い．Googleのイメージ検索 ➜ コチラ

演題77　肺野移動性陰影を呈したトキソカラ症の1例

• 犬や猫が有する回虫を原因とする寄生虫病で，幼虫卵を摂取することによりヒトでも発症する．トキソカラ症は主要臓器に生じる内臓幼虫移行症と眼・視神経に生じる眼幼虫移行症の2型に大別できる．

演題108　diversion colitis による菌血症を繰り返した1例

• 人工肛門の造設で腸内容が通過しなくなったため空置大腸に生じた腸炎．diversion【名】迂回路・転用・資金流用・気分転換など．米国の外科医Glotzer DJらが提唱した観念（Gastroenterology 1981;80:438-41）

演題172　ステロイド投与によりSIADHが寛解したと考えられるラトケ嚢胞の1例

• ラトケ嚢胞とはトルコ鞍内の胎生期遺残で，下垂体前葉の形成過程に関連する．無症状の偶発腫瘍として診断されることが多い．おすすめページ ➜ 脳外科医 澤村豊のホームページ

演題189　Bullous lungに合併しII型呼吸不全で経過したPHの1例

• Bullous lung＝嚢胞性肺疾患．先天性には肺分画症，気管支原性嚢胞，先天性嚢胞状腺腫様形成異常，気管支性嚢胞などがある．後天性は気腫性嚢胞（単なるブラを含む）など．

（投稿者　川崎）

SDH

Social Determinants of Health＝健康の社会的決定要因

• 健康状態を決定している経済的・社会的条件のことで政治や環境的な因子も含む
• つまり個人や集団の健康は個人だけでは管理できない状況に左右される（Wiki）
• 2008年に世界保健機関のSDH委員会が最終報告書を発刊 ➜ 要旨（日本語訳）

（投稿者　川崎）

梅毒 Syphilis

梅毒はスピロヘータ Treponema pallidumの感染で生じヒト血清抗体STSとTPHAで判定

• STS＝Serologic test for syphilis ➜ 脂質抗原検査：rapid plasma reagin (RPR)法など
• TPHA＝T. pallidum hemagglutination ➜ 菌体また菌体成分を抗原とする抗原検査

（モダンメディア　2019;56:32-35）

📌 注意点　STS陽性＋TPHA陽性 ➜ RPR定量

• 無症候＋RPRが2-8倍なら陳旧性梅毒と判断して通常は治療は不要

再確認 ➼ 疑陽性 vs 偽陽性 vs 擬陽性

（投稿者　川崎）

心電図クイズ

• 健診で心電図異常を指摘された症例で症状はなし

• はじめの2心拍と第3～6心拍はQRS波形が少し異なる
• 胸部誘導のはじめの3心拍は不完全右脚ブロック波形
• 幅広QRSはPQが短くデルタ波を伴うためWPW症候群

👴 最終的診断は不完全不脚ブロック＋間欠性WPW症候群（A型）
😲 一見，右脚ブロックが不完全 ➜ 完全へ変化したと誤るかも・・

（投稿者　酒井／川崎）

ERでのやり取り

• 数日前から続く発熱と倦怠感を主訴に来院した症例
• 膀胱癌と左腎盂癌による左腎摘出の既往歴がある

---

• 研修医　「右下腹部に硬い腫瘤がありあます」
• 指導医　「じゃ，腹部エコーをやってみようか」
• 研修医　「先生，お腹の中に腎臓あります！」
• 指導医　「えっ・・・・腎臓？　お腹の中に？？」

• 内部に低CT値の部分を伴う右腎の著明な腫大を認めた
• 左腎は摘出後で右腎は以前から軽度の代償性腫大あり
• 腎盂拡大はなく右尿路系の閉塞機転を示唆する所見なし
• 最終的に大腸菌による右腎膿瘍と診断し抗菌薬で加療

😲 カンファレンス参加者一同　「腎臓ってこんなに腫大すること，あるんだ～」

（投稿者　川崎）

症例クイズ

• 突然発症の片麻痺でERに搬入されて急性期脳梗塞と診断された症例
• 胸部Ｘ線に問題なさそうだが酸素化が不良であり胸部CT（単純）を撮影

• 肺動脈が拡張し左右の肺動脈内に高CT値の部位を認める（左下の矢印）
• その後に造影CT（右下図）を追加 ➜ 最終的に肺動脈血栓塞栓と診断した

👻 本例は下肢の深部静脈に血栓を認め，卵円孔開存による奇異性塞栓による脳梗塞が疑われた

（投稿者　川崎）

胃アニサキスの治療

アニサキス（Anisakiasis）は回虫目アニサキス科に属する線虫の総称で海産動物の寄生虫

胃アニサキス症の場合，もちろん緊急内視鏡による虫体摘出が第1選択ではあるが・・・

• 寄生虫駆除薬アルベンダゾール（Albendazole）➜ Lancet 2002;360(9326):54
• 強力ミノ40mg静注＋プレドニン5mg 日×4日間 ➜ 日本医科大学医学会雑誌2012;8:179-80
• プレドニン5mg×10日間＋抗ヒスタミン薬オロパタジン（アレロック®）➜ Case Rep Gastroenterol 2016;10:30–35
• ステロイド1mg/kg/day×5日 ➜ Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:667-71

👶　最近当院ERで経験した胃アニサキス疑いの症例ではアセトアミノフェン（アセリオ®1000mg）の点滴で疼痛が消失したため，緊急内視鏡は施行せずに内服アセトアミノフェンの頓用と抗ヒスタミン薬でフォローした

（投稿者　川崎）

心音での大動脈弁狭窄の重症度

中等度

高度

大動脈弁狭窄が重症であることを示唆する心音の特徴

1. Ⅱ音の不明瞭化（心基部で判断すること）
2. 雑音のピークが収縮期の後半に移動する
3. 音の大きさは必ずしも重症度と関連しない

👴　関連投稿

• 大動脈四尖弁　Quadricuspid aortic valve (QAV)
• 大動脈弁狭窄 ― 心音

（投稿者　川崎）

胸痛時のベットサイド心エコー図

ERで最低限確認しておきたい4項目5項目

1. 局所的な壁運動低下 ➜ 冠動脈疾患を示唆
2. 右室拡大 ➜ 肺塞栓を示唆
3. 心膜液貯溜 ➜ 心膜炎を示唆
4. 上行大動脈のフラップ ➜ 大動脈解離を示唆
5. 大動脈弁の解放制限 ➜ 大動脈弁狭窄を示唆

😄 関連投稿

• FoCUS
• 外傷に対するFAST
• EFAST　イーファスト

（投稿者　坂本／川崎）

くぼみ手 凹み手 窪み手

• 手指を最大限に伸展して手背側に反らせた時に手掌に凹みが生じる現象のこと
• フランスの神経内科医 Garcin R. が報告（Rev Neurol (Paris) 1955;93:143-9）
• フランス語でmain creuse（手＋掘る），英語ではcupped handやhollow handほか

（イメージ画像／患側は右手）

機序　長・短母指の伸筋・外転筋脱力あるいは内転筋の緊張亢進による筋バランスの変化
疾患　末梢神経麻痺（尺骨神経麻痺），錐体路障害，舞踏病やアテトーシス（＝アテトーゼ）他

（投稿者　川崎）

肘部管症候群 Cubital tunnel syndrome

尺骨神経が肘部管（肘関節内側の骨のくぼみ）で圧迫されて生じる一連の病態

（黄色い尺骨神経が通過しているトンネルが肘部管／Dtsch Arztebl Int 2015;112:14-25）

• 症状　小指～薬指とその手掌部に疼痛やしびれ感，肘部管圧痛，Tinel陽性
• 原因　肘関節の慢性的な酷使，外傷，外反肘・内反肘、ガングリオンなど
• 診察　臨床症状と神経伝導速度検査／通常はレントゲン検査では異常なし
• 治療　生活指導，抗炎症薬やビタミン剤，無効なら腱弓切離や尺骨神経剥離術

関連病態 ➜ 手根管症候群・足根管症候群

（投稿者　川崎）

悪性症候群の診断

• 向精神薬（特にドパミン系刺激薬）などの中断や開始に伴って高熱や意識障害，強直を生じた症候群
• 英語ではNeuroleptic Malignant Syndrome (NMS) であるが，フランス語のSyndrome Malinの方が有名 ★

Levensonらの診断基準 ➤ 大症状3項目または大症状2項目＋小症状4項目で確定

• 大症状：発熱，筋強剛，血清CKの上昇
• 小症状：頻脈，血圧の異常，頻呼吸，意識変容，発汗過多，白血球増多

Popeらの診断基準 ➤ 3項目を満たせば確定，2項目とその他の1項目なら可能性が高い

1. 発熱（他の原因がなく、37.5℃以上）
2. 錐体外路症状（2つ以上）：鉛管様筋強剛，歯車現象，流涎，眼球上転，後屈性斜頚，反弓緊張，咬痙，嚥下障害，舞踏病様運動，ジスキネジア，加速歩行，屈曲伸展姿勢
3. 自律神経機能不全（2つ以上）：血圧上昇（通常より拡張期血圧が20mmHg以上上昇），頻脈（通常より脈拍が30回/分以上増加），頻呼吸（25回/分以上），発汗過多，尿失禁

• その他：意識障害，白血球増加，血清CKの上昇

Caroffらの診断基準 ➤ 5項目全てを満たせば確定

1. 発症の7日以内に抗精神病投与を受けている事（デポ剤の場合2－4週間以内）
2. 38.0℃以上の発熱
3. 筋強剛
4. その他（5つ以上）：精神状態の変化，頻脈，高血圧あるいは低血圧，頻呼吸あるいは低酸素症，発汗あるいは流涎，振戦，尿失禁、CK上昇あるいはミオグロブリン尿，白血球増多，代謝性アシドーシス
5. 他の薬剤の影響，他の全身性疾患や神経精神疾患を除外できる

DSM-Ⅳの診断基準

• 基準A：神経遮断薬の使用に伴う重篤な筋強剛と体温の上昇の発現
• 基準B（2つ以上）：発汗，嚥下困難，振戦，尿失禁，昏迷から昏睡までの範囲の意識水準の変化，無言症，頻脈，血圧の上昇または不安定化，白血球増多，筋損傷の臨床検査所見（例：CKの上昇）
• 基準AおよびBの症状は，他の物質（例：フェンシクリジン）または神経疾患または他の一般身体疾患（例：ウィルス性脳炎）によるものではない
• 基準AおよびB の症状は，精神疾患（例：緊張病性の特徴を伴う気分障害）ではうまく説明されない

参考）悪性症候群 - 厚生労働省

（投稿者　川崎）

本当にしつこく繰り返しますが…

• 突然の胸痛で当院のERに搬入された症例の心電図（茶色）
• 4ヵ月前（黒色）と比較してV1～V4誘導でSTの形に変化あり
• 下壁誘導でSTが少し上昇？（特にⅢ誘導） ➜ 次の一手は？

• 右室梗塞を疑い右側胸部誘導を記録 ➜ V4Rで1mm以上のST上昇（下図の矢印）➜ 右室梗塞合併と診断

※本例は右室枝を巻き込んだ小さな右冠動脈基部の閉塞であった

👉 怒涛の繰り返し

• 心電図”パブロフの犬”反射＝ST低下があればST上昇を探す＋下壁梗塞が疑われたら右側誘導を記録

😎 両反射の合併例　急性下壁心筋梗塞

（投稿者　川崎）

しつこく繰り返します！

• 突然発症の胸痛でERに搬入された症例の心電図記録

• 胸部のV2〜V4誘導でST部分の低下にまず気がつく
• よく見ると側壁誘導でST部分が僅かに上昇（矢印）

• ベットサイド心エコー図で左室側壁に壁運動低下を確認した
• 緊急カテーテルで左回旋枝基部（矢印）の完全閉塞であった

• 引き続き冠動脈インターベンション（血栓吸引後にステント留置）を行い再灌流に成功

ポイント　👉　ST部分の低下があればST上昇がないか探しに行く

🌀　類似症例

• 心電図クイズ1
• 心電図クイズ2
• 急性下壁心筋梗塞

（投稿者　川崎）

分水嶺梗塞 Watershed infarction

• 各脳動脈で栄養されている境界領域に生じた脳梗塞（例えば前大脳動脈と中大脳動脈の境界）
• 血行力学性（一過性の低血圧など）によって生じることが多い（アテローム血栓性脳梗塞に分類）
• artery to artery embolism（A to A：内頚動脈アテローム硬化巣から血栓など）によることもある
• 頻度は全脳梗塞の5-10%と意外に少なくない（Francis Fortin, et al.Watershed Radiopaedia）

ACAとMCAおよびMCAとPCAの分水嶺梗塞（Francis Fortin, et al.Watershed Radiopaedia）

（投稿者　川崎）

Limited Joint Mobility (LJM)

Limited Joint Mobility (LJM)は手指の拘縮や皮膚の肥厚により手にこわばりを呈する状態。

糖尿病患者の約25〜50％に男女ともに等しくみられる合併症の一つであり、糖尿病の罹病期間が長いほどみられやすい。

症状
DIP関節およびPIP関節の拘縮より始まり、徐々にMCP関節や上下肢の他の関節に広がっていくとされる。
LJMは通常痛みを伴わず、時間経過とともに手指の巧緻性の低下や掴みにくさを自覚するようになる。

検査
赤沈・抗核抗体・RFなどの血液検査は基本上昇しない。理学的な所見としてprayer signとtabletop testの2つが知られている。
・prayer sign：祈る際のように指を伸ばし両手を合わせる。LJM患者では両手の指の間に隙間がみられる（画像参照）。
・tabletop test：テーブルの上に指を広げて手のひらを置く。LJM患者ではテーブルと指の間に隙間がみられる。

鑑別診断
ばね指（指屈筋腱の腱鞘炎）、Dupuytren拘縮、反射性交感神経性ジストロフィー、強皮症etc.

治療・予後
血糖コントロールやストレッチなど。またLJMとその他糖尿病の合併症には関連があるとされ、LJM患者では微小血管障害、大血管障害などに注意する必要がある。

参考：
Indian J Endocrinol Metab. 2013 Jul;17(4):769-70.
Indian Dermatol Online J. 2013 Jul-Sep; 4(3): 259.（画像を引用）

（投稿者　弓削）

脳梗塞の分類と治療

（岡山医学会雑誌　2013;125:159-162）

脳卒中治療ガイドライン2015〔追補2017〕 - 日本脳卒中学会 ➜ コチラ

関連投稿 💨

• 脳梗塞とDダイマー
• Trevo（トレボ）
• 頭部CTクイズ

（投稿者　川崎）

アスペルギルス ニガー

• 肺癌手術歴のある症例が胸部X線の異常陰影で当院を紹介受診
• 抗酸菌は検出されず／悪性所見が否定できないため外科的切除

【肺組織の培養シャーレ＋実体顕微鏡（40倍）】

アスペルギルスニガー　Aspergillus niger 💧

• 穀粉などの食品や土壌など広く環境中に存在する
• 食パン他を汚染するクロコウジカビとして知られる
• 発酵生産（焼酎醸造など）に用いられることもある
• 本株は拡大すると黒（ニガー）ではなくてこげ茶色

（投稿者　川崎）

DU薬

ココでは十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）の薬（PPIやP-CABなど）ではありません

• 😙 例文「経口第三セフェムなんてDUだよ！」

DU＝DAITAI UNKO＝だいたいウンコ＝bioavailabilityが悪い（ほとんど吸収されない）

（投稿者　川崎）

こむら返り

• 医学用語としては（おそらく）有痛性筋痙攣＝painful muscle cramps
• メカニズムは脊髄前核運動神経細胞の興奮で誘発された反射弓刺激
• 筋痙攣により生じた代謝産物あるいは部分虚血により疼痛が生じる

参考）日東医誌 Kampo Med 2013;64:177-83, 2013

👿　ちなみにこむら（腓）とはふくらはぎのことみたいです（出典）．下腿以外（例：上肢や背部）に生じた有痛性筋痙攣はこむら返りと呼ばないほうがいいかも・・・👻

（投稿者　川崎）

クラビクルバンド

• クラビクル＝clavicle　（名）鎖骨　【発音】klǽvikl　クラヴィコウ　音声
• 鎖骨骨折時に使用する肩～背中～腋窩を8の字状に固定するバンド

（村中医療器株式会社 情報サイト）

（投稿者　川崎）

学会だより

2018年11月24日に第126回日本循環器学会近畿地方会が開催されました
当院循環器内科から5演題を発表 😄 個人的に気になった演題は下記です

A-12 ステロイド治療が著効した心膜切開後症候群の一例

• 心膜切開後症候群 post-pericardiotomy syndrome (PPS) ➜ 術後数日～数ヵ月に発症する再発性の心嚢水貯留．発熱や炎症反応（赤沈亢進）を伴い，機序として自己免疫反応が推察されている．予防はコルヒチン，治療はアスピリンもしくはイブプロフェン，状況に応じてステロイド全身投与や心膜腔内投与を考慮．

A-16 右心系感染性心内膜炎疑いで紹介された一例

• 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ➜ サイトカインを中心とした免疫・炎症反応による非特異的な全身生体反応を把握するための臨床概念．様々な侵襲によって誘引される．

C-36 遺伝性QT延長症候群に対してカルベジロールに加えてナドロールを追加投与し，QTの改善を認めた1例

• ナドロール ➜ β1非選択性の水溶性薬剤で商品名はナディック®（効能書き）．適応は本態性高血圧症（軽症〜中等症），狭心症，頻脈性不整脈．当院では未採用．

E-7 Ganglionated Plexi検出のための高頻度刺激中に冠攣縮による右冠動脈完全閉塞を来した発作性心房細動の一例

• Ganglionated Plexi ➜ 内因性自律神経の神経節のことで，肺静脈および心房組織に神経線維を出している．発作性心房細動の原因として同神経節の過活動（内因性自律神経過活動説）が提唱され，Ganglionated Plexiのアブレーションが行われることがある．

E-23 スポーツ関連血管病変：バトミントンが誘発と考えられた鎖骨下静脈閉塞からの考察

• Wrightテスト ➜ 胸郭出口症候群が疑われたときに行う手技で，両上肢を外転・外旋・挙上して患側の橈骨動脈の触知が減弱すれば陽性．

H-6 Carey Coombs雑音を伴う究極Ⅲ音の一例

• 究極Ⅲ音➜ 重症MRと左室拡張障害により究極的に増強されたときに出現したⅢ音（のことのようです）．提示された症例は聴診上は巨大な単一心音であり，その実体はⅡ音と僅かに遅れた巨大Ⅲ音であった．

（投稿者　川崎）

バレット食道 SSBT vs LSBE

• バレット食道＝扁平上皮がバレット粘膜に置換された食道で腺癌の発生母地
• バレット粘膜＝胃～下部食道へ連続する円柱上皮化生で原因は胃食道逆流症
• 初報はオーストラリア生の英国人Norman Barrett（Br J Surg 1950;38:175-82）

SSBT／LSBE分類

1. SSBT ➜ Sort Segment Barrett’s Esophagus（食道胃接合部から3cm未満）
2. LSBE ➜ Long Segment Barrett’s Esophagus（食道胃接合部から3cm以上）

（日本消化器内視鏡学会雑誌 2017;59:72-80）

😶 食道癌の発生はSSBTよりLSBEで高頻度＆SSBTは本邦で多くLSBEは欧米で多い

（投稿者　川崎）

”緑”内”障”・・・?

Ｑ.緑内障はなぜ「緑」「内」「障」なのか？

Ａ.「緑」が当てられたかは諸説あり

• 一つは緑内障は眼圧が上昇するため角膜が白濁し緑に見えることがあるため
• 他の説では古代ギリシャのヒポクラテスが「目が地中海の海の色のように青くなり，やがて失明状態になる」と記述しているため

Ａ.「内障」についての語源も諸説あり

• 一番簡単なのは内側の障害（肘の内がおかしい障害＝肘内障や眼が白くなる内の障害＝白内障と同じ）
• もう一つの語源は「内障」は仏教用語で「煩悩などの心の内部の障害」を表す意味があるため

参考：http://www.kitamuraganka.com/index.php?itemid=10&catid=5

（投稿者　室谷）

症例クイズ

• 退院後に肺炎の再発を繰り返す症例 👴 疑われる病態と必要な検査は？

• 過敏性肺臓炎 ＆ トリコスポロン抗体

過敏性肺炎の原因となる抗原は多数存在するが，カビ（中でもトリコスポロン）が最多
本例ではトリコスポロン・アサヒ抗体が5.00 CAIまで上昇していた（基準値は＜0.15）
本例は抗原からの隔離のみで病態は改善した（現在の住まいは古いため転居予定）

トリコスポロン・アサヒ　（モダンメディア 2013;59:265-71）

• 夏型過敏性肺臓炎の原因菌（過敏性肺臓炎の74％が夏型）
• 梅雨時期の腐木で増殖しやすい（特に築20年以上の木造家屋）
• 5-10月（ピークは7月）に多いが，10―12月の初発も稀ではない
• 抗体が外注で測定可能で2013年6月から保険収載（900点）
• 治療は抗原回避，必要に応じてステロイドや免疫抑制剤など

（投稿者　川崎）

プラスミド Plasmid

• 細胞内で複製されて娘細胞に分配されるDNAのうち染色体を除く総称
• 環状の2本鎖構造として核外に存在し染色体とは独立して複製される
• 米国の遺伝学者レーダーバーグが提唱（Physiol Rev 1952;32:403-30）

（User:Spaully／CC 表示-継承 2.5）

プラスミドは根本的な種の保存（染色体DNA）には関連しないが，環境に適応するため独自に働き種の多様性に貢献している．プラスミドは薬剤耐性や酵素などの様々な遺伝子も含むため通常の日常臨床と無縁ではない．

（参考：研究.netホーム＞研究用語辞典＞プラスミド）

😈 もっと詳しく知りたい方 ➜ 遺伝子工学の技術　核酸の化学

（投稿者　川崎）

心電図クイズ

• 胸痛でERに搬入された症例で心電図の下壁誘導でST上昇あり ➜ 次にすることは？

心カテチームへの連絡，ニトロ製剤やヘパリンの投与，心エコ－図等やらなければならないことは沢山在るが・・・

• 👉 心電図のV3-V6誘導を対側に付けて右側胸部誘導を記録して右室梗塞の有無を判定しておく
• 👶 右室梗塞があれば（目安：V4Rで1mm以上の上昇），インターベンション後の治療法が変わる

※本例では残念ながら右室誘導は記録されていなかったが，冠動脈造影で右室枝は巻き込まれていなかった

（投稿者　川崎）

アダムキーヴィッツ動脈 Artery of Adamkiewicz

• 大前根髄質動脈のことで，アダムキュービッツ動脈と発音されることもある
• ポーランドの病理学者AW Adamkiewiczが発見（Wien 1881;84:s469-502）
• 脊髄の尾側1/3を栄養する太さ1mm前後の細い動脈でT9～L1分枝が多い
• 前脊髄動脈と合流する直前に特徴的なヘアピンカーブを作る（下図矢印）

参考）　Adamkiewicz動脈のCTAと MRA（J Jpn Coll Angiol 2009;49:517–21）

（J Jpn Coll Angiol 2009;49:517–21）

胸腹部大動脈瘤の置換範囲にアダムキーヴィッツ動脈が含まれることが多い．術中の同動脈の障害は脊髄梗塞による術後対麻痺（両下肢の運動麻痺）や直腸膀胱障害を引き起こすことがある．アダムキーヴィッツ動脈の同定と再建，脊髄ドレナージ法，硬膜外冷却法など様々な脊髄保護法がとられている．

参照）日本胸部外科学会

胸腹部大動脈瘤のステント治療でも生じることはあるが，その頻度は極めて稀（1743例中1例）．ただしその発症を予想することは困難であるため，周術期の血圧管理や愛護的なカテーテル操作を心がける必要がある．対麻痺が疑われた場合は可急的速やかに診断を行い，脳脊髄ドレナージを含めた治療を行うとともに早期の理学療法を開始する．

参照）J Jpn Coll Angiol 2014;54:79–82

（投稿者　川崎）

褐色細胞腫 Pheochromocytoma

• 本体　副腎髄質や傍神経節などのクロム親和細胞から発生する腫瘍
• 良悪　90%は良性で手術治療により治癒が期待できるが約10%は悪性
• 症状　血圧上昇，頭痛，頻脈，発汗，動悸，不安感，嘔気・嘔吐など多彩
• 治療　外科的切除、術前管理（α1遮断薬／必要ならCa拮抗薬やβ1遮断薬）
• 禁忌　β遮断薬をα1遮断薬より先行投与（β2遮断薬で血圧上昇あり要注意）

（内分泌甲状腺外会誌　2014;31:175-9）

参考文献）特集1　外科医が診る副腎疾患　褐色細胞腫（内分泌甲状腺外会誌　2014;31:175-9）

独り言　💕　pheochromocytomaとhemochromatosisはなんか似ている？

（投稿者　川崎）

第33回 松下バイリンガルカンファレンスより

1. catheter （名）カテーテル【発音】kæθ.ə.t̬ɚ カァサァタァ 音声
2. VR （名）仮想現実（virtual realityの略）【発音】viː ˈɑːr ヴィーアーゥ 音声
3. BBC （名）英国放送協会（British Broadcasting Corporationの略）【発音】biː.biːˈsiː ビィービィーシィー 音声

※Vはブイ（唇を破裂させる音=B）じゃなくてヴィー（下唇を上の歯で軽く噛んで作る音）だよ 👄

🙆 Practice makes perfect. Never give up!

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

• 誤嚥性肺炎が疑われた症例の喀痰グラム染色（×1000倍／強拡大）

• 多菌種混在（陽性球菌・桿菌，陰性桿菌，真菌など）で誤嚥性肺炎に合致
• あまり見かけないグラム陰性桿菌のペア（一部はV字型配列）も多数存在

上手の緑丸で示されるように，グラム陰性桿菌は隣接するグラム陽性桿菌と形態が酷似
➜ この陰性桿菌は陽性桿菌（コリネバクテリウム）の染色不良と考えられる（培養で確認）

👉　グラム陽性菌が染色不良で陰性菌のように見えることは少なくない（逆は稀）
👉　その原因として手技の問題だけでなく死滅した菌などがある（特に肺炎球菌）

（投稿者　川崎）

研修医・若手医師のための総合診療カンファレス2018

• 当院総合診療科主催のカンファレンスが先週の金曜日に開催されました
• 特別講演は群星沖縄臨床研修センター センター長の徳田安春先生です

• ご多忙のなか多数のご参加，本当にありがとうございました
• 症例を提示した当科の藤野雄三先生，かっこよかったです！

（投稿者　川崎）

BRTO

BRTO＝balloon-occluded transfemoral obliteration＝バルーン閉塞下逆流性静脈瘤塞栓療法

• 胃静脈瘤による出血リスクの低減や肝性脳症の改善目的で行われる治療法
• バルーンと様々な血管を塞栓する物質を用いて胃静脈瘤の血流を遮断する

(J Gastrointestin Liver Dis 2016;25:115-7)

他の治療法

• 内視鏡的静脈瘤硬化療法（EIS: Endoscopic injection sclerotherapy）➜ 静脈瘤の血管内に硬化剤を注入
• 内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL: Endoscopic variceal ligation）➜ 静脈瘤自体を小さな輪ゴムで止め血流遮断
• 出血例に対してヒストアクリル硬化療法，胃腎シャントのない胃静脈瘤に対して手術・TIPS・PSE・脾摘など（参照）

（投稿者　川崎）

赤血球沈降速度

• 抗凝固剤添加静脈血を垂直なガラス管などに入れ赤血球の沈降で生じた上清（血漿）の長さ
• 赤沈や血沈と略されることが多い／英名はESR: erythrocyte sedimentation rate
• 当院の基準値：1時間値＝0～10，2時間値＝0～15 （男性＜女性としている施設も少なくない）
• ポーランドの病理医Biernackiが開発（Hoppe-Seyler´s Zeitschrift für physiologische Chemie 1897;23:368-98）

他の急性期炎症マーカー（CRPやプロカルシトニンなど）に比べると最近は出番が少ないが，CRPが病勢を反映しにくい病態があることを理解しておくことが大切！

(WMJ 2016;115:317-21)

ポイント 👀 全身性エリテマトーデス（SLE ⟺ ESR） 💀 あと結核も忘れないでね！

（投稿者　川崎）

ファーレン徴候とチネルサイン

いずれも手根管症候群（Carpal tunnel syndrome）が疑われるときに行う簡易テスト
手根管症候群＝正中神経が手根管内で圧迫される惹き起こされる一連の病態

（中黄の黄色い正中神経が通過しているトンネルが手根管／Dtsch Arztebl Int 2015;112:14-25）

チネル徴候　Tinel's sign

• 手根管部～前腕遠位部腹側を軽く叩くと指先にしびれ感が放散すれば陽性
• フランスの神経内科医Jules Tinelが発見（Presse médicale 1915;47:388–9）

ファーレンテスト　Phalen maneuver

• 手関節を屈曲するとしびれ感などの自覚症状が増悪すると陽性
• 米国の整形外科医George S. Phalenが発見（J Bone Joint Surg Am 1950;32:109-12）

(Carpal Tunnel Tests - Phalen's and Tinel Tests by Sheena Livingstone)

👐 手根管症候群とよく似た病態に足根管症候群や肘部管症候群があるよ

（投稿者　川崎）

膝窩動脈補足症候群 Popliteal artery entrapment syndrome (PAES)

先天的な膝窩動脈の走行異常または膝窩部の異常筋束によ り膝窩動脈に圧迫〜閉塞を生じた病態
英国エディンバラ大学の（学生？）Anderson Stuartが初めて報告（J Anat Physiol 1879;13:162）

• 疫学　30歳以下の若年者に多く発症頻度に左右差はない（両側性が50%以上）
• 特徴　特に男性で強度の下腿筋運動を行うスポーツ選手（後天的的要因も関与）
• 症状　下腿の疼痛や腫脹，間歇性跛行，捕捉部以下の狭窄後拡張（動脈瘤）
• 診断　足関節背屈位での動脈触知，各種画像（エコー・MRA・CT・血管造影など）
• 治療　血管形成や再建（動脈に器質的病変がなければ腓腹筋内側頭切離や異常筋束切除）

参考）Jpn J Cardiovasc Surg 2007;36:52-4

(J Vasc Surg Cases Innov Tech 2017;3:232–5)

👶 ポイント　間欠的歩行を訴える若い症例（〜30代）を診察時には思い出したい症候群

（投稿者　川崎）

T2* vs 脳出血

MRIのT2*強調画像（ティー・ツー・スター強調画像）はT2強調像に似ているが局所磁場の不均一に鋭敏で，出血性病変にある常磁性体の還元ヘモグロビンや赤血球内メトヘモグロビン，超磁性体であるヘモジデリンにより無信号で黒く描出される．新旧の出血病変の診断に優れ，特に微小出血や血管腫，びまん性軸索損傷における微小出血巣，脳表ヘモジデリン沈着症の検出に有用である．

T2*強調画像で脳出血を描出できるのは概ね発症24時間後

ただし発症24時間以内の検討でも有用性が示されている ➜ コチラ

• 対象　発症から平均4.4時間でT2*強調画像を撮影した脳出血25例の検討
• 結果　T2*強調画像で全例診断可能かつ他のMRI撮像法より圧倒的に有用

（投稿者　川崎）

奇脈 Pulsus Paradoxus

• 吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する病態（通常でも低下するが10mmHg未満である）
• 機序：吸気 ➜ 右室への灌流増加による左室拡張制限＋肺血管床拡大による左室への灌流減少
• 心タンポナーデで有名だが，重症の肺塞栓・COPD悪化・緊張性気胸などでも出現することあり

実際の測定方法：スタンフォード大学（英語の勉強も兼ねて😳）

(Pulsus Paradoxus Video by Stanford Medicine 25)

おまけ 💬

• 発見者 ➜ ドイツ人医師のアドルフ・クスマウル
• 身体所見 ➜ 収縮性心内膜炎 vs 心タンポナーデ

（投稿者　川崎）

心電図の左房拡大

V1誘導の陰性P波の幅Ｘ深さ（モーリス指標）が0.04mm・秒より大きければ左房拡大と判定
【実例】　松下心電塾の症例197

---

I と II の2峰性P波も左房拡大を示唆し僧帽性P波と呼ばれる（V1の陰性P波は左房性P波）
【実例】　松下心電塾の症例294

（投稿者　川崎）