壊死性筋膜炎の「三つの過ぎ」

😖 「痛すぎ」

• 概要　pain out of proportion（POOP）が壊死性筋膜炎の診断上、最も重要な所見
• 実際　所見の乏しさに比して耐えがたい激痛，蜂窩織炎と異なり発赤を超えて痛む
• 注意　血管血栓形成に伴う皮下神経障害により，進行すると疼痛が消失し麻痺する

引用）EMCrit IBCC，StatPearls，Burns & Trauma 2025;13

💣 「バイタル悪すぎ」

• 概要　重症化すれば発熱・頻脈・敗血症性ショック・多臓器不全に至りうる
• 実際　入院時に発熱を認めるのは25〜40%のみで，必ずしも高頻度ではない
• 注意　初期は元気そうに見えることも多く，これが早期診断を妨げる一因

引用）EMCrit IBCC，CDC Clinical Guidance，Burns & Trauma 2025;13

⏱ 「進行早すぎ」

• 概要　感染は急速に進行し（分単位・時単位），外科的緊急疾患として扱われる
• 実際　文献上は数時間で急速拡大、24〜48時間で紫色変色・水疱形成との記載
• 注意　発症から24時間を超えた遅い外科的介入は死亡率上昇の独立した危険因子

引用）StatPearls，CDC Clinical Guidance，Burns & Trauma 2025;13

（作成　生成AI／投稿者　川崎）

LLMNSS

• Listeria、Legionella、Mycobacterium、Nocardia、Salmonella、Staphylococcus aureusをまとめた語呂合わせ
• 共通点は、マクロファージ内で生存・増殖できる（細胞内寄生性）、あるいはそれに準じた性質を持つこと
• 細胞性免疫（macrophage・T細胞機能）が低下した患者で重症化しやすく、βラクタム系の効果が乏しい
• 感染防御にはTh1細胞・IFN-γによるマクロファージ活性化を主体とする細胞性免疫が重要になってくる

細胞性免疫低下で注意すべき病原体（LLMNSS）

菌	特徴
Listeria monocytogenes	細胞内寄生菌の代表格。ステロイド使用者、高齢者、妊婦で重症化
Legionella	マクロファージ内で増殖。細胞性免疫低下患者（ステロイド、TNF-α阻害薬使用者など）でリスク上昇
Mycobacterium（結核・非結核性抗酸菌）	古典的な細胞内寄生菌。Th1/マクロファージ系の破綻で顕在化
Nocardia	弱毒だがマクロファージ内で生存可能。ステロイド長期使用、臓器移植後などで日和見感染
Salmonella（特に非チフス性）	細胞内寄生性。細胞性免疫低下（HIV、鎌状赤血球症など）で反復菌血症をきたす
Staphylococcus aureus	典型的な細胞内寄生菌ではない。好中球機能異常（CGDなど）で重症感染を起こす代表菌

（投稿者　川崎）

SPIKES：悪い知らせの告知法

👀 SPIKES

• がん告知・予後告知の場面で用いられる構造化コミュニケーション技法
• 本プロトコルは6段階で構成されており（下表）、SPIKESはその頭文字
• 米MDアンダーソンがんセンターのWalter Baileらが2000年に提唱（※）
• 癌以外の予後不良の伝達・治療中止の説明・ICUでの家族面談にも応用
• 医学教育（OSCE）でも使用され、患者満足と医師ストレス軽減で有効

（日内会誌 96 : 1512～1514，2007）

（投稿者　川崎）

ICLS研修

• ICLS とは Immediate Cardiac Life Support の略語
• 突然の心停止に対する最初10分間の処置を重要視
• 心停止直後の処置には全医療者が一員として参加
•  ICLSコースでは、その基本的な事項を習得できる

参考）日本救急医学会ICLSコース企画運営委員会

BLS・ACLS・ICLS 比較表（目安：AI作成のため細部は要確認）

	BLS Basic Life Support	ACLS Advanced Cardiovascular Life Support	ICLS Immediate Cardiac Life Support
日本語名	一次救命処置	二次心肺蘇生法（二次救命処置）	心停止初期対応教育コース（？）
主催団体	AHA（アメリカ心臓協会）	AHA（アメリカ心臓協会）	日本救急医学会（JRC準拠）
対象者	一般市民〜医療従事者全般	医師・看護師・医療従事者	医療従事者全般（医師・看護師・救急救命士・薬剤師・臨床工学技士・研修医など）
対応範囲	心肺停止・呼吸停止への一次対応	心肺停止・呼吸停止への二次対応 重症不整脈（徐脈・頻脈） 急性冠症候群 急性肺水腫・ショック 急性虚血性脳卒中 蘇生後管理	突然の心停止に対する最初の10分間の対応に特化
主な処置内容	胸骨圧迫（CPR） 人工呼吸 AED操作	BLSの内容を含む 気管挿管 手動式除細動器の使用 静脈路確保・薬物投与 高濃度酸素投与	BLS（一次救命処置） AED操作 心停止時の心電図4波形の診断 除細動・電気ショック 気道管理 薬剤投与 チーム蘇生
使用器具	AED・手のみ（特殊器具不要）	手動式除細動器・挿管セット・点滴セット・薬剤など専門器具	AED・除細動器・気道管理器具・薬剤など
コース形式	講義＋実技	講義＋実技＋試験	実技実習中心（講義は少ない）・シミュレーション
コース時間	数時間〜半日	1〜2日程度	約1日
資格有効期間	2年間（要更新）	2年間（要更新）	プロバイダーは期限なし インストラクター・CDは2年ごと更新
特徴・目標	専門的医療機器なしに誰でも実施可能な救命処置	認定医・専門医試験の受験資格として必須。心停止以外も対象	「Immediate（即座）」な対応に特化。チーム医療を重視
準拠ガイドライン	AHA Guidelines 2020（約5年ごとに更新）	AHA Guidelines 2020（約5年ごとに更新）	JRC蘇生ガイドライン2020

参考

・ 三谷雄己（踊る救急医）「BLS・ACLS・ICLSの違いと要点まとめ」dancing-doctor.com（2021年4月24日）  https://dancing-doctor.com/2021/04/24/bls-acls-icls/

・ 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会（JRC）

・ 日本救急医学会 ICLS  https://www.icls-web.com/index.html

・ 日本ACLS協会  https://acls.or.jp/

（投稿者　川崎）

Selective decontamination of digestivetract：SDD 選択的消化管内殺菌法

• 重症患者の院内感染（内因性＋外因性）を最小限に抑える予防戦略
• 吸収されない経口および腸内抗生物質と非経口抗生物質を使用する
• 口腔咽頭および腸管の好気性グラム陰性微生物やMSSA、酵母など
• 60件以上のランダム化比較試験（RCT）で死亡率低下（NNTは約18）
• 集中治療医学でエビデンスがあるにも関わらず普及率は極めて低い
• 参考：ICU感染症の原因は、一次内因性＞二次内因性＞外因性の順
  

参考）Life in the Fast Lane (LITFL) Library

選択的消化管除菌戦略：経口摂取（通常のSDD）＋口腔咽頭に局所適用（SODともいう）

（Int J Antimicrob Agents . 2025 Dec;66(6):107637.）

（投稿者　川崎）

早期警告スコア NEWSニューズ (National Early Warning Score)

• 患者の容態急変を早期検知する標準化された指標
• 通常のバイタルサイン 6〜7項目を点数化して算出
• 高スコアほど急変リスクが高くRRSなどを考慮する
• 2012年に作成され2017年に更新（NEWS → NEWS2）
• 英国NHS（国民保健サービス運用公的機関）で利用

参考）千葉県鎌ケ谷市医師会、他

- NEWS2の実際 -

（ワーキンググループ 日集中医誌 2025;32:R15）

（投稿者　川崎）

CAMキャム：Confusion Assessment Method

• せん妄は危険行為や介護負担の増加に加え，死亡率や入院コストが上昇
• CAＭはこのせん妄を診断する簡便なツール（通常は下記の短縮版を使用）
• 高い感度（94％） と特異度（89％）で、世界的に広く活用されている
• 以下の①と②をともに満たし、③か④のどちらかがあればせん妄と診断
• ① 急性発症と変動性の経過（Acute onset and fluctuating course）
• ② 注意散漫（Inattention）
• ③ 支離滅裂な思考（Disorganized thinking）
• ④ 意識レベルの変化（Altered level of consciousness）

引用）Jpn J Gen Hosp Psychiatry 2013;25:165-170

（Jpn J Gen Hosp Psychiatry 2013;25:165-170）

（投稿者　川崎）

テクニカル アラーム Technical Alarms

• 患者異常ではなく，機械など患者以外の異常を知らせるアラーム
• モニターアラームの約半分は電極脱落や接触不良，機器誤認など
• 信頼性の低い不適切アラームの頻発でアラームに対する意識低下
• 医療安全確保にはテクニカルアラームを減らすことが非常に重要

引用）昭和学士会誌 2019;79:676-82

（大阪大学医学部付属病院）

（投稿者　川崎）

心拍出量のFick法

【日本循環器学会専門医試験問題】より
　心拍出量を測定する際，熱希釈法よりFick法が望ましい病態はどれか． 2つ選べ．

ａ．心房細動
ｂ．肺動静脈瘻
ｃ．僧帽弁狭窄症
ｄ．心房中隔欠損症
ｅ．重症三尖弁閉鎖不全症

判定

😐 解説：正解　d, e

• 心拍出量の測定に関する問題である．心拍出量は酸素消費量を動脈血と混合静脈血の酸素含量差で除して求めるFick法と指示薬希釈法があり，後者ではSwan-Ganzカテーテルが開発されてからは冷水を指示薬とする熱希釈法が一般的に用いられている．
• Fick法の原理は，肺での血液の酸素摂取速度と肺静脈と肺動脈の酸素含量差から肺血流量は決定され，定常状態では血液の酸素摂取速度と肺による室内空気からの酸素取り込み速度は等しくなることから，肺血流量＝酸素消費量÷肺静脈と肺動脈の酸素含量差で求められる．心臓内短絡（シャント）がなければ肺血流量は体血流量に等しくなることから心拍出量も測定することになる．通常は混合静脈血として肺動脈血を用いるが，肺静脈血のサンプリングは困難なため左室あるいは動脈血で代用している．心臓内シャントがあった場合には混合静脈血として肺動脈血の代わりにシャント直前の心腔内でサンプリング行う必要がある．
• 熱希釈法は肺動脈内に先端を留置したカテーテル近位部（右房）のポートから冷たい生理食塩水を注入し，血液の温度変化をカテーテル先端のサーミスターで測定し，経時的な温度変化から肺血流量が計算される．Fick法と同様に心臓内シャントがなければ心拍出量を表すが，Fick法と比べて動脈穿刺を行っての血液サンプル採取が不要なことや速やかに結果がわかる利点がある．しかしながら，三尖弁逆流が存在すると注入した冷水がカテーテル先端のサーミスターに到達しにくくなるため温度が低下せずに心拍出量を過大評価することや，心臓内シャントが存在すると肺血流量と心拍出量が一致しなくなる．
• よって，熱希釈法よりFick法での心拍出量測定が望ましいのは d.心房中隔欠損症と e.重症三尖弁閉鎖不全症の患者である．
• a, c.心房細動や僧帽弁狭窄症があっても熱希釈法で心拍出量は測定可能である．
• b. 肺動静脈瘻は心臓外短絡であり，奇異性塞栓症や脳膿瘍の原因にはなるが，熱希釈法による心拍出量の測定に支障はない．

解説引用）日本循環器学会専門医試験問題より

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

呼吸困難感を訴える高齢者（数年前にペースメーカ植込み後）
血圧84/40mmHg，心拍数60bpm，酸素飽和度93％（酸素3L）

👽 解説

• 胸部X線で心拡大と肺野の透過性低下 ➜ 心不全
• 頚静脈は座位で視認かつ収縮期の駆出性雑音あり
• ベットサイド心エコー ➜ 中隔肥大と流出路狭窄
• 閉塞性肥大型心筋症による心原性ショックと診断
• 左室内腔が小さい ➜ 圧較差低減のためまず補液
• ショック状態が遷延するため昇圧薬の導入を検討
• β作動型の昇圧薬投与は回避（流出路の圧較差↑）
• 本例ではノルアドレナリン下で少量の利尿薬追加
• その後ICU ➜ 経時的に血圧は回復し点滴から離脱

👹 振り返り：ベストチョイスはフェニレフリン？

• 米国（AHA/ACC）のHCM治療ガイドライン2020：閉塞性肥大型心筋症（HOCM）患者の急性低血圧の治療では，収縮力や心拍数の増加を避けながら前負荷と後負荷を最大限に高めることが極めて重要である．フェニレフリンなどの静脈内血管収縮薬はこの危険な状態を改善できる．β遮断薬は収縮力を抑制し拡張期充満期を延長することで前負荷を改善するため，血管収縮薬との併用も有用である．
• 肥大型心筋症の心原性ショックに対する治療レビュー：β作動薬特性を持つ昇圧薬は一般的に避けられる．純粋なαアドレナリン性血管収縮薬であるフェニレフリンは，変力作用を誘導することなく全身血管抵抗を高めるために広く使用されている．ノルアドレナリンは主にαアドレナリン受容体を刺激する強力な血管収縮薬かつ軽度のβ1アドレナリン作用のため収縮力と心拍数の両方が増加し流出路圧較差を悪化させるリスクがあるためHOCM患者には有害となる可能性がある． 
• 日本循環器学会が関連するガイドライン（全42編）：HOCMの低血圧時あるいは心原生ショック時のフェニレフリンに対するコメントは一切なし．唯一の関連コメントは，非心臓手術における評価の術前評価と術中モニタリングで「フェニレフリンまたはノルエピネフリンは左室収縮機能や拡張機能低下をきたし難いことから，昇圧に使用可能である」のみ（2020年改訂版弁膜症治療のガイドライン P107）．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

手術室：空気清浄度100？

• 空気清浄度の基準として日常的にはNASAクラス基準が使用されてきた（例：手術室はクラス100）。これは米国連邦規格で、１立方フィートあたりの最大許容粒子数を示す（細菌の短径と同じ0.5μmが基準）。
• この規格は工業領域での規格であり、人が出入りする手術室の清浄度を表現するには好ましいとはいえない。日本ではJIS B9920（クリーンルームの空気清浄度の評価方法）が1975年に制定され以後数度改訂。
• 日本や米国ではいまだNASAクラス基準の呼称が一般的であるが、早急にISO表現に慣れていかなければならない。最近では空気清浄度はフィ ルタ濾過効率と換気条件により表現されることが一般的である（下表）

「手術医療の実践ガイドライン」 改訂2018年版

（一般社団法人 日本環境感染学会）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

重症感染症でICUに入院した超高齢者

💙 解説

• QRS波の後にP波が観察される（V1誘導に注目）
• よく見るとPがQRS波に少しずつ追いついている
• 房室解離であるが等頻度房室解離と考えられた
• 最終的にPがQRSを追い越し通常の伝導が回復

💣 等頻度房室解離（isorhythmic atrioventricular dissociation）

• Ｐ波とQRSにはつながりが無く心室は房室接合部からの刺激で収縮する房室解離のうち，洞結節の興奮発生頻度と房室接合部の興奮発生頻度がほぼ等しい状態
• 房室解離が出現する原因として，①洞調律が遅くなった状態，②下位中枢の興奮発生機能が亢進した状態，③両方が組み合わされた状態が考えられます（引用）
• 房室解離は可逆性ですが，心房収縮が無効になり血行動態が悪化することがあります．本例でも感染性ショックが遷延 → 炎症の鎮静化に伴い房室解離も消失

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

PCAS ピーキャス

• post cardiac arrest syndromeの略で邦名は心停止後症候群

- 脳障害の病態生理 -

（脳死・脳蘇生 2021;33:1-7／オリジナル論文）

😐 おまけ

• PCASといえば体温管理療法（targeted temperature management；TTM）（旧名はtherapeutic hypothermia，低体温療法）
•  PCASのもう一つの話題は人工心肺を用いたECPR（Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation，体外循環式心肺蘇生）

🚑 蘇生に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ピトレシン（一般名 バソプレシン／Vasopressin）

日本版敗血症診療ガイドライン2020より

CQ6-9-1＆2

• 成人敗血症患者に対する血管収縮薬の第一選択としてノルアドレナリン，ドパミン，フェニレフリンのどれを使用するか？

Answer

• 第一選択としてノルアドレナリンを投与することを弱く推奨する。（GRADE 2D：エビデンスの確実性＝「非常に低」）

CQ6-10-2

• 成人敗血症患者に対する血管収縮薬の第二選択としてバソプレシンを使用するか？

Answer

• 第二選択としてバソプレシンを使用することを弱く推奨する。（GRADE 2D：エビデンスの確実性＝「非常に低」）

参考）日本外科感染症学会雑誌 2021;18:350-9

ピトレシンの効能又は効果（添付文書）

• 下垂体性尿崩症、下垂体性又は腎性尿崩症の鑑別診断、腸内ガスの除去（鼓腸、胆のう撮影の前処置、腎盂撮影の前処置）、食道静脈瘤出血の緊急処置

💣 追加コメント

• 敗血症などによる急性低血圧やショック時の補助療法としては適応外使用であるが企業見解が提出され，「バソプレシン【注射薬】」を「急性低血圧」、「ショック時の補助治療」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認めるという社会保険診療報酬支払基金の判断がなされている。
• 企業が提出している用法・用量についての記載は点滴静注：生理食塩水、5%ブドウ糖などで溶解し、0.01～0.04 U／分で持続静注．具体的には1アンプル（1 ml中合成バソプレシン20単位，528円）を生食19 mLで溶解して（1 mlあたり1 U），シリンジポンプで0.6〜2.4 mL/Hで投与

バソプレッシン
💁 バソプレシンに関する過去の投稿 ➜ コチラ
　

（投稿者　川崎）

「来院時NEWSは…」

• 一般病棟での容態急変（つまり集中治療の必要性）を予測する世界標準指標の一つ
• National Early Warning Scoreの略で2012年に英国で開発された（London: RCP, 2012）
• 呼吸数，酸素飽和度，酸素療法，体温，収縮期血圧，心拍数，意識レベルの7項目
• 合計0～4点＝低リスク，5～6点またはred score 1つ＝中リスク，7点以上＝高リスク
• 5点以上ではpreventable deathを減らすため院内専門家に迅速に相談することが推奨

（日内会誌 2019;108:2460-6）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

気分不良で来院した症例

👀 解説

• V4-6誘導でST部分が低下している
• 下壁誘導もST部分の低下が目立つ
• よく見るとaVRでST部分が上昇！
• エコーはびまん性高度壁運動低下
• カテ室に移動してまずIABPを挿入
• その後の造影では主幹部の亜閉塞

💣 追加

• 本例のアンギオを注意して見てみると、僅かながら右冠動脈への側副血行路が確認できる（右冠動脈は#2で閉塞していた）．
• 緊急PCIで左冠動脈の血行再建には成功したが，ICUではTdP（トルサードドポアント／倒錯型心室頻拍）やVF（心室細動）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

心不全のステージE（Stage E）

• 心原性ショック分類に関するSCAI臨床専門家の合意声明で採用されている5分類の一つ（米国心臓病学会 ACC、米国心臓協会 AHA、集中治療医学会 SCCM、および胸部外科学会 STSによって承認）。
• ステージAは心原性ショックの「リスクあり」、ステージBは「初期」ショック、ステージCは「古典的」心原性ショック、ステージDは「悪化中」、そしてステージEは「極限状態」である。
• BとCの違いは低灌流の存在である。Dは選択された初期介入を行っても30分間で適切な灌流が回復していない。Eは極限状態にあり、非常に不安定で、多くの場合、心血管虚脱を伴う。

- 心原性ショック分類のピラミッド -

（Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29-37）

• 上記の心原性ショックに限定した分類（ステージA～Eの5分類）とは異なり、心不全の長い軌跡を一連の病態として捉えた病期分類もあります。
• こちらの分類（ステージA～D）の方が圧倒的に有名で、心不全の適切な治療介入やケア、早期発見の目的のために日常臨床で活用されています。

- 心不全のステージ分類 -

（2025 年改訂版 心不全診療ガイドライン）

💁 心不全分類 に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

腹部大動脈瘤による重複脈（Dicrotic Pulse）

• 定義　大動脈瘤に関連し，1心周期中に2つの異なる脈波が発生した状態（収縮期上昇＋低い重複切痕＋顕著な拡張期上昇）
• 機序　正常大動脈と大動脈瘤のインピーダンスの急激な変化により、瘤の近位端と遠位端の両方で脈波の反射が発生する
• 成分　心収縮によって生成される前方脈波および大動脈瘤から反射された後方脈波との相互作用による異常な動脈圧波形
• 病態　重複脈（または重拍脈）を示す他の病態には重症の心不全や心タンポナーデ、循環血液量減少、敗血症などがある

- 腹部大動脈瘤の66歳男性の術前（左）と術後（右）-

参考）J Cardiothorac Vasc Anesth 2022;36:919-20

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

クッシング現象 Cushing reflex

• 概要　頭蓋内圧の急激な上昇に対する生理的な神経系の反応
• 症状　収縮期血圧上昇，徐脈，不整呼吸の三徴を引き起こす
• 由来　米国の脳外科医 Harvey Williams Cushing (1869–1939)

クッシング現象の機序

（日本病院総合診療医学会雑誌 2012;3:17-22）

💣 頭蓋内圧上昇

• 初期徴候は頭痛や吐気，嘔吐，意識レベルの変化などです．一方，クッシング現象は後期徴候で，脳幹ヘルニアが差し迫っていることを示します．クッシング反射を呈する多くの患者は不可逆的な状態で予後は不良です．
• 初期治療は頭蓋内圧を下げることです．患者の頭部を30～45度挙上することや浸透圧利尿薬として作用するマンニトールやフロセミド，過換気の誘発，ステロイド，または脳脊髄液ドレナージなどが含まれるようです．

参考）Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025

（投稿者　川崎）

クリマトラキ©

🕕 早朝のICUで... 

• 内科系医師「Aさんの具合はどう？　確か昨日，気切したんだよね」
• ICU 看護師「順調です．今日にでも，クリマトラキにできそうです」

👃 クリマトラキ

• 気管切開患者用人工鼻で吸入ガスを加温・加湿するために使用される
• 一般的名称は人工鼻，販売名はクリマベント，製品名はクリマトラキ
• クリマトラキ，クリマトラキP，クリマトラキPバルブ付などがある
• 人工鼻（heat and moisture exchanger, HME）は24時間ごとに要交換

（医療機器承認番号 21100BZY00288000）

👉 医療機器に関するの過去の投稿は コチラ（PC版なら右欄から選択可能）

（投稿者　川崎）