ボー線条 Beau's line

• すべての指趾の爪甲表面のほぼ同位置に認める短軸方向の溝（隆起とくぼみ）
• 機序は爪甲を作っている爪母の機能の一時的な低下によると考えられている
• 名前の由来は初報のフランス人医師 Joseph Honoré Simon Beau (1806–1865)
• 原因は麻疹，手足口病，川崎病など発熱性疾患や感染症，亜鉛欠乏，薬剤他
• 爪溝の幅は原因疾患の罹病期間と相関し，その位置から罹病時期も推測可能

参考）杏林医会誌 2018;49:169-72，他

（杏林医会誌 2018;49:169-72）

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

安静時の左胸痛を訴える高齢者

👅 食道裂肛ヘルニア

• 胸部X線では左側の中肺野～下肺野に透過性の低下を認める
• 当初は胸壁の腫瘍（およびそれによる左胸痛）などを疑った
• CTでは食道裂肛ヘルニアと周囲の小さい無気肺のみ（下図）
• 逆流性食道炎の胸痛を疑ったが，最終診断は重症冠動脈疾患

😳 独り言

• 胸部X線に対する放射線科の読影は初めから「食道裂肛ヘルニア」のみで，腫瘍などのコメントは一切なかった．でも食道裂肛ヘルニアだけでは説明できないだろうと考えCTを追加した．しかしやはり食道裂肛ヘルニアだけであった．
• CTではヘルニアは心陰影に隠れているが，立位の胸部X線ではヘルニア陰影が小さくなって，心陰影の様に見えたのだろうか？　もちろん心拡大と心臓周囲の脂肪組織も胸部X線の異常陰影に影響しているとは思うのだが...

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（投稿者　川崎）

DASI: Duke Activity Status Index 🏃 Duke活動状態指標

• 冠動脈疾患，心筋梗塞，心不全など心血管疾患患者の機能的能力を評価するツール
• 日常の活動程度から構成される12個のYes-No質問に答えていく（自動計算ページ）
• 肯定的な回答の合計点で判定（0から58.2の範囲で高スコアほど機能的能力が高い）
• Duke大学の医師である Hlatky らにより開発された（Am J Cardiol 1989;64:651-4）

💁 リスク評価に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

メディカルケアステーション MedicalCare Station: MCS

• 地域包括ケア・多職種連携のためのコミュニケーションツール
• 医療・介護従事者の連携に加え患者・家族とも情報共有が可能
• パソコン・タブレット・スマートフォンなどマルチデバイス対応
• LINEの様に招待してグループを構成し，タイムラインに書き込み
• エンブレース株式会社により運営され全国で約18万人が利用中

（メディカルケアステーション（MCS）知っておくと便利な機能）

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（投稿者　川崎）

🏆 論文：稀な僧帽弁逸脱の雑音

• 当院の循環器内科の本田先生が執筆された論文が出版されました
• 僧帽弁逸脱による逆流でフォロー症例の雑音が急に変化しました
• Ⅱ音まで持続していた収縮期雑音がⅡ音100 ms前に終了（下図）
• 心エコー図では以前と比較して僧帽弁逆流が減少しⅡ音前に終了
• 下肢挙上で逆流がⅡ音まで持続したため脱水に伴う音変化と診断

（Cureus 2022;14:e28411）

👶 追加コメント

• 僧帽弁逸脱のクリックと逆流音は前負荷や後負荷によって大きく変化することが知られています（本例ではクリックなし）．基本は「前負荷が増加 ➜ 左室容積が増加 ➜ 逸脱が遅れる」または「前負荷が減少 ➜ 左室容積が減少 ➜ 逸脱が早まる」です（過去の投稿）．
• これらの変化はクリック出現と雑音開始のタイミングであり，雑音はⅡ音まで持続することが原則です．しかし本例では雑音の開始点ではなく終了点が変化していました．雑音がⅡ音手前で終了する変化を心音図で記録した報告は（検索範囲では）ありませんでした．
• 本例では逆流程度の減少に加えて，左心室の拡張末期容積や左心房容積指数も減少していました．心音図の提示はありませんが，逸脱による逆流雑音では収縮早期に終了する症例も稀ではないという記載を見つけました（J Am Coll Cardiol 1989;13:1053-61）．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

褐色細胞腫
褐色細胞腫の手術前の腹部背面像（投与24時間後）と手術前後の心臓I-123-MIBGシンチグラム（15分後と4時間後像）

松本雄賀、他 : 核医学　32: 1023-1028 ; 1995

💚 解説

• 50才代男性、腹部像では右副腎部に相当する部位に異常集積を認めた。
• epinephrineは0.53ng/m1（正常0.1以下）、norepinephrineは0.81ng/ml（正常0.05－0.40）と高値であった。
• 術前MIBG心筋シンチグラムでの心臓縦隔比（H／M）は15分後像では2.2で、4時間後像では1.9（正常範囲は15分後像：2.31±0.06、4時間後像：2.43±0.09）、 washout rate(WOR)は55％（半減期補正なし，正常範囲は25±4.6％）と著明な充進を認めた．
• 術後MIBG心筋シンチグラムでは心臓縦隔比（H／M）は初期像：2.6で後期像は2.9、WORは24％といずれの指標も術前に比べて明らかに改善した。
• 心エコーおよびTl心筋シンチグラムには異常がなく、術前のMIBG動態の異常は心筋障害の反映としての心臓交感神経機能異常ではなく、血中カテコールアミンの高値と関連する現象と推定した。

👤 ひとり言

• MIBGが登場した時、実際に交感神経機能を反映していることを証明できないかと考えた。正常人6例にMIBGを投与し、15分後、２時間後、４時間後に撮像すると、心臓/縦郭比（H/M）は不変である（下 protcol A）。
• 15分後と2時間後の撮像の間に10kmを1時間で走行する負荷を加えると、２時間後のH/Mは低下した（下図 protocol B）。
• 運動による心臓交感神経の賦活によりMIBGの心筋からのWORが亢進することを示す所見である。
• 心不全の重症度評価、β遮断薬の効果予測、予後評価等に有用であることが多数報告されている。
• 血中カテコールアミン値による影響を含め、MIBGの集積・放出機序は複雑であり、その解釈には種々の神経体液因子と連関して作動していることを念頭に置くことが必要である。

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（投稿者　杉原）

リッチェル理論 Ritschel's theory

• 薬物を反復投与する場合，投与間隔を半減期で除した値が3以下であれば半減期の5倍の時間で定常状態に達すること
• 例：アムロジピンの半減期は約36時間で投与間隔は24時間 ➜ 36時間÷24時間＝1.5で3以下なので定常状態に達する
• つまり半減期が8時間以上の薬剤なら1日1回の投与でOKとなります（理由：半減期8時間×定数3＝投与間隔24時間）
• ちなみに定常状態に到達するためには薬剤の半減期の約4倍の時間が必要です（例：アムロジピンなら144時間＝6日）
• 提唱はチェコ共和国の科学者（薬理学と医学の博士号），哲学者，画家であるWolfgang A. Ritschel（おそらく）

（投稿者　川崎）

皮下輸液法

緩和医療で用いられることが多い手技ですが，通常の日常臨床でも利用することがあるのでまとめておきます．以下の文言と図は 終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン（2013年版） からの抜粋です．

👀 皮下輸液の実施法

• 1mL／分の滴下速度（1.5L／日まで，刺入部が 2 カ所の場合は 3.0L／日まで）
• 500mL／h の投与速度を超えない
• 1～4 日毎に注射針，チューブを交換する
• 刺入部の浮腫，発赤，痛み，感染，液漏れなどを観察する

👌 皮下投与が可能な薬剤

• 等張液（生理食塩液※，5％ブドウ糖液，1，3 号液，各種リンゲル液）
• ビタミン類※（C，B1，B2，B6，B12，K，葉酸，ニコチン酸）
• 抗菌薬（βラクタム系，モノバクタム系，クリンダマイシン，アミノグリコシド系）
• 抗精神病薬（ハロペリドール），ベンゾジアゼピン系（ミダゾラム，ジアゼパム）
• 麻薬類（モルヒネ※，ペンタゾシン※）
• 抗コリン薬（ブスコパンなど），メトクロプラミド
• 抗ヒスタミン薬（クロルフェニラミン※，ジフェンヒドラミン）
• ステロイド，インスリン※，ヘパリン※，トラネキサム酸，リドカイン，フロセミドなど

※添付文書上，皮下投与が可能なもの。

その他は経験的に使用されており，安全であることを保証する論文はない。

🚫 皮下投与が不可である薬剤

• 上記以外の抗菌薬，パミドロネート，ジゴキシン，フェニトイン，ジアゼパムなど

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

時折，胸痛を自覚する症例

👂 耳垂皺＋外耳道毛

1. 耳垂に45度の皺（earlobe crease）が存在（別名はフランク徴候）
2. 耳珠（じじゅ：耳介対側の突起）〜外耳道に短毛（ear-canal hair）
3. 耳垂皺と外耳道毛は共に動脈硬化との関連が示唆されている（※）
4. 本例は最終的に非閉塞性肥大型心筋症かつ冠動脈疾患と診断した

😁 おまけ

• 耳垂皺と異なり，外耳道毛はほとんどの患者さんが自覚されています．散髪屋で定期的にカットしてもらってる方が多いようですが，本例は奥さんに切ってもらっていました．

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（投稿者　川崎）

😀 大切な姿勢

日本循環器学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン 2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドラインで気になる記載がありました（11ページ）．診断や治療に関する提言ではありませんが，とても大切なことだと思うので転記しておきます．

監督下運動療法

• 従来，監視下運動療法という用語が一般に使用されてきたが，患者が受ける印象として，「監視」よりも「監督」が適切であると考えられることから，班会議にて，新たに「監督下運動療法」という用語を本ガイドラインから提案することとした．

💁 ガイドラインに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

重複下大静脈 Double inferior vena cava

• 左右の主上静脈が遺残した先天性の静脈奇形で頻度は全人口の1~3％
• 胎生初期に上主・下主・後主静脈から成る下大静脈の統合・消失不全
• 自覚症状や身体所見に乏しくCTなどで偶発的に発見されることが多い
• 様々な分類方法がある（以下の図はMoritaらの報告でType 1は正常例）
• 深部静脈血栓症の5％に下大静脈奇形あり（奇形静脈の内皮機能不全）

参考）心臓 2021;53:54-60

（日産婦視鏡学会 2019;35:163-8／オリジナルはActa Radiol 2007;48:974-9）

💁 下大静脈に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

稀に左＞右

息切れで来院した症例

🐤 解説

• 安静座位の鎖骨上で内頸静脈の拍動を視認 ➜ 中心静脈圧の上昇
• その拍動は右側より左側で明瞭（矢印）➜ 呼吸負荷後も左側優位
• 呼吸音は清であるが心尖部でⅢ音あり ➜ 非代償性心不全と診断

🔗 ひとり言

• 中心静脈圧の推定には，右房との直線的位置関係から右側の内頸静脈を使用します（解剖図）．しかし稀に本例の様に，左側の拍動がより目立つ方がおられます．上記動画では左から光があたっているため右側は少し影になっていますが，それを差し引いても拍動は左側優位でした．
• 頸静脈拍動が左側優位である経験を内臓逆位の症例で経験したことがあります（過去の投稿）．また左上大静脈遺残でも同様の所見をきたす可能性があります．ちなみに本例ではいずれの所見もないと考えられました．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

心尖部肥大型心筋症
心尖部肥大型心筋症の運動負荷Tl心筋SPECT（左）およびMIBGの初期像、後期像、Bull's eye表示（右）

💚 解説

• Tlでは肥大している心尖部に虚血が認められる。
• MIBGでは初期像で心尖部に集積低下が認められ、後期像でさらにその程度が高度となり、範囲が広がっている。
• MIBGが集積低下する機序としては（1）心尖部における交感神経終末のNE取り込み障害、（2）心尖部における局所的交感神経活性増加、（３）心尖部におけるCOMT、MAOなどによるNE代謝障害、心尖部肥大による交感神経分布の相対的低下、などが考えられる。
• （1）（2）（3）がprimaryに存在するとNEが心筋側レセプターに作用しやすくなり、心尖部肥大を生じるという推論も成り立つ。
• また、心尖部の肥大と心筋構築異常が存在することにより心筋虚血が生じ、虚血により心尖部の交感神経機能異常が惹起される可能性も考えられる。
• さらに、虚血と交感神経機能異常は互いに増悪因子になっている可能性もあり、心尖部の肥大と虚血と交感神経機能異常は相互に関連していると推定される。
• その終末像として、一部の症例では肥大した心尖部心筋が線維化し、心尖部瘤を生じると推察される。
• 下図は、心尖部肥大型心筋症の心尖部肥大・虚血・交感神経機能の関係を推定した模式図である。

👤 うら話

• MIBGを用いた各種心疾患交感神経機能異常に関する論文は多数見られる。
• 局所的な異常はすべての心疾患に共通で、下壁が集積低下し、異常が高度となるほどその範囲が広くなる。
• したがって、局所の異常を論じる虚血性心疾患にMIBGを適用することは困難であることを主張していた。
• しかし、血流イメージで高集積となる心尖部のMIBGの集積低下は評価可能と考えた。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

スタフィロコッカス・ルグドゥネンシス Staphylococcus lugdunensis

👿 臨床現場

• 発熱例で血液培養からグラム陽性が検出され S. lugdunensis と同定
• 本例は最終的に大動脈弁の感染性心内膜炎（弁輪部膿瘍あり）と診断

👾 S. lugdunensis

• グラム陽性球菌でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase negative staphylococci: CNS）に分類される
• 1988年に報告され，最初の菌株を分離したフランスの施設があるリヨンのラテン名 Lugdunum から命名
• 皮膚常在で S. aureus（黄色ブドウ球菌）や S. epidermidis（皮膚ブドウ球菌）より弱毒と考えられていた
• しかし S. lugdunensis の病原性は高く，近年は他のCNSとは区別され臨床的には S. aureus と同等に扱う

参考）小児感染免疫 2019;31:21-26

💁 感染性心内膜炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

自作聴診器：パート2

• 本投稿は「自作聴診器：パート1」の続き
• 8/10の "健康" ハートの日に心臓教室開催
• 小学生向けに100均グッズで聴診器を作成

（健康ハートウィーク2022 特別企画ラインナップ） 

🐤 僕も小学生に紛れ込んで自作

1. 前回の初号機（自作聴診器：パート1）の問題点を認識して改良！
2. ヘッド部分に肉厚で継ぎ目のない金属漏斗を採用（100均で購入）
3. チューブも肉厚の太いビニールに変更（ホームセンターで150円）
4. 100均イアピースは耳に適合せず（左図）聴診器部品を転用（右図）
5. しかしⅠ音やⅡ音，収縮期駆出性雑音は ”なんとか” 聴取可能レベル
6. 過剰心音や拡張期雑音は不可（肥大型心筋症の巨大Ⅳ音も認識不能）

😓 独り言

• 思ったよりもクオリティが低くて少しがっくりしました．奥まったところにある静かな診察室で試したので，単耳式だけが原因とは思えませんが…

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

持続する胸痛で来院した症例

✋ WPW症候群

• 一見，下壁誘導や側壁誘導でST部分の水平～下降型の低下
• aVR誘導ではST部分の上昇もあり ➜ 虚血性変化なら重症
• 当初は救急室で左主幹部あるいは多枝病変疾患が疑われた
  
• しかしよく見るとPQ間隔が短縮しデルタ波も存在している
• ベットサイド心エコー図では明らかな左室壁運動異常なし
• 後日カテーテル検査を行ったが冠動脈に狭窄病変を認めず
• 胸痛の原因は同定できなかったが，数日の観察で消失した

👌 追加コメント

• 胸痛＋多誘導でST低下＋aVRでST上昇＝重症の虚血性心疾患と早合点された症例．ST-T部分の変化の判定は，正常伝導であることが大前提
• 脚ブロックやペーシング波形では以前の心電図と比較することが大切．以前の心電図がないときはスガルボッサ基準やスミス基準を思い出したい．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

最近よく耳にする用語：DXとNDB

DX＝Digital Transformation

• IT（Information Technology，情報技術）を活用し，人々の生活をあらゆる面でより良い方向に変化させること．デジタル化による変革またはデジタルトランスフォーメーションとも称される．単なるデータのデジタル化ではない点に注意が必要である．

NDB＝National Database

• 厚生労働省保険局に集積されている電子レセプト（医科，DPC，歯科，調剤）と特定健診データによる医療ビックデータ．医療費の適正化のため平成21年度（2009年）から匿名化後の集積が開始され，2011年より都道府県や研究者にも門戸が開放された．

💁 ビジネス用語 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

ペラグラ：”3D” or ”4D” 症候群

• ビタミンB3（ナイアシン）の欠乏で生じる臨床所見の総称（3D)
• ナイアシン補充により速やかに回復するが，放置すれば死（4D）

1. Dermatitis（皮膚炎）
2. Diarrhea（下痢）
3. Dementia（認知症）
4. Death（放置すれば死）

👹 おまけ

• ペラグラ（pellagra）という不思議な語感は，イタリア語のpelle（皮膚）と agra（荒れた）に由来している
• トウモロコシ（特にインディアンコーン）が主食の地域などで生じ，その本体は日光過敏性皮膚炎（左右対称性）

（日臨皮会誌 2016;33:477-82）

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（投稿者　川崎）

自作聴診器：パート1

• 8/10は "健康" ハートの日で小学生向けの心臓教室がありました
• その2時限目は図工 ➜ 100均グッズで「聴診器を作ろう」でした

（健康ハートウィーク2022 特別企画ラインナップ） 

🐤 僕も小学生に紛れ込んで自作

1. Y型ホースつぎ手が売ってなかったので，単耳式に変更
2. ヘッドはケーキを作る時に用いる絞り口金を利用（左図）
3. 実臨床で使用してみるとほとんど聞こえず（耳に合わず）
4. よってイアピースを聴診器の予備パーツと交換（右図）
5. Ⅰ音やⅡ音，収縮期駆出性雑音は ”なんとか” 聴取可能
6. 過剰音は全く聞こえず（胸毛があれば通常音も聴取困難）

😅 現場

• 患者さんに小学生への取り組みなどを説明したら，皆喜んで自作聴診器の機能評価に協力してくれました（中には自分にも聞かせてほしいという申し出あり）．本当にありがとうございました．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

無集積
BMIPP心筋イメージングのplanar像（上）と別症例のTl/BMIPP同時投与によるplanar像とSPECT像（中）、および後者に施行したFDG-PET像（下）

💚 解説

• いずれもBMIPPは心筋に無集積である。
• 上段の例は拡張型心筋症と診断されている。
• 中段の例は下壁梗塞例であり、Tlは下壁が欠損である。
• BMIPPはSPECTでは心プール像が見られる。
• 本症例に施行したFDG-PET（下図）では心筋へのFDGの集積が亢進している。
• このようにBMIPP無集積例のほとんどは長鎖脂肪酸を利用できず、グルコースでエネルギーを得ていると考えられている。
• いずれもフローサイトメトリーでCD36欠損type 1であった。
• CD36は膜糖タンパク質であり、多くの機能を有している。
• その一つに長鎖脂肪酸の細胞内への輸送の促進がある。
• BMIPP無集積と心筋症の関連を推定する報告があるが、現時点では両者の関連は不明である。
• CD36を欠損する人の体内にCD36が入ると、 免疫細胞によって異物とみなされ、CD36に対する抗体が作られることがあることが判明してきた。
• 自己血や無輸血での手術例の報告がある。

👤 輸血専門家にお伺いした話

• TRALI（Transfusion Related Acute Lung Injury、輸血関連急性肺障害）の発症に関し、CD36欠損において産生される抗NaKa抗体が関与することが知られる。
• 一方、CD36欠損type 1の輸血関連合併症の発症リスクは可能性としてあるが、確かなことは不明である。
• 欠損に至る遺伝子変異も明らかにされつつあるが、CD36欠損とされるものが抗NaKa抗体を産生する頻度は低いようである。
• NaKa抗体は輸血副作用の発症に関与していそうだが、CD36欠損type 1がどの程度の輸血副作用発症リスクを負うかは不明であるのが現状である。

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（投稿者　杉原）

平田病 Hirata disease

• インスリン自己免疫症候群（insulin autoimmune syndrome: IAS）のこと．当時，九州大学の講師であった平田幸正先生らによって初めて報告された（糖尿病 1970;13:312-20）
• 平田先生はインスリン自己注射の適法化にも極めて重要な役割を果たした．1975年から東京女子医科大学第三内科の教授となり，大学病院初となる糖尿病センターを設立し初代所長に就任

👀 平田病（Hirata disease）

• インスリンの注射歴がないにも拘らず重症の低血糖発作
• 血中に大量インスリン（主にインスリン自己抗体と結合）
• HLA DR4（DRB1＊04:06）と強い相関あり（66例中61例）
• 薬剤性も散見される（SH基を含有またはαリポ酸が誘因）
• 発症年齢は比較的高く（60～69歳にピーク），女性優位
• 治療は薬剤性なら原因薬の中止，分割食，ステロイド他

参考）糖尿病 2013;56:227-34

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（投稿者　川崎）

レバイン徴候 Levine's sign

• 心筋虚血に関連する胸部症状を表すために胸の上に握られた握りこぶし
• 下図は厳密には手のひらを使用しているためパームサイン（過去の投稿）
• アメリカの心臓専門医であるサミュエル A. レバイン（1891–1966）に由来
• 世界中で使用されている心雑音の強度の分類（Levine分類）も作り出した

（Twitterより）

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心肥大を呈する症例

💪 ポパイ徴候（Popeye's sign）

1. 上腕を屈曲後に上腕二頭筋の局所的な隆起（矢印）
2. ほうれん草で超人的になるポパイの力こぶから命名
3. 機序は上腕二頭筋の腱断裂（biceps tendon rupture）
4. 本例の左室肥大はATTRアミロイドーシスと診断した

👶 追加コメント

• 昨今，アミロイドーシス（ATTR）でポパイ徴候が注目されています（Eur Heart J 2022 Jun 25;ehac330）．心臓アミロイドーシス（ATTR 128例とAL 15例）の35.7％にポパイ徴候が陽性（Med Clin 2022;S0025-7753）
• 本例も10年ほど前に上腕二頭筋の腱断裂と診断されていました（未治療）．両者を関連づける機序の解明はこれからですが，現時点では腱へのアミロイド沈着による耐張力の低下が疑われているようです（QJM 2020;113:379-80）

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（投稿者　川崎）

MACEからNACEへ

💘 ともに心血管に関する臨床研究で頻繁に使用される複合エンドポイント

• MACE（Major Adverse Cardiovascular Events＝主要心血管イベント）➜ 例：心血管死，非致死的心筋梗塞，非致死的脳卒中
• NACE（Net Adverse Clinical Events＝全臨床的有害事象）➜ 例：MACE＋大出血 or MACE＋標的血管再血行再建術など

※NACCE（Net Adverse Clinical and Cerebral Events）という略語もあり

（投稿者　川崎）

心不全療養指導士

一般社団法人 日本循環器学会 の 心不全療養指導士認定制度（2021年度開始）による民間資格．当院でも複数のスタッフが認定されています．

• 目的 心不全の発症・重症化予防のための療養指導に従事する医療専門職に必要な基本的知識および技能など資質の向上 ➜ チーム医療を展開し心不全による増悪・再入院予防，生活の質の改善
• 条件 看護師，保健師，理学療法士，作業療法士，薬剤師，管理栄養士，公認心理師，臨床工学技士，⻭科衛生士，社会福祉士の国家資格（医師は不可），or 学会専門医の推薦を受け委員会か承認
• 実際 日本循環器学会入会（正会員・準会員）➜ eラーニング受講 ➜ オンライン申請 ➜ 書類審査（5症例）➜ 認定試験受験（毎年12月）資格更新制度（有効期間は5年間で更新料は10,000円）

💁 資格に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

（CC BY-SA 4.0）

🔍 ミケーレ・ランドルフィ（1878-1959）

• イタリアの医師 Michele Landolfi でナポリで活躍
• 高度の大動脈弁逆流で生じるLandolfi signを発見
• これは心拍動に一致した瞳孔の拡大と収縮（下動画）
• 呼吸器疾患（特に結核）を研究して聴打診器も開発

（Landolfi's Sign in Severe Aortic Regurgitation）

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

完全左脚ブロック
完全左脚ブロック症例のBMIPP、運動負荷TlおよびDipyridamole負荷Tl像（上）とtetrofosmin1回注射の初期像/後期像（下）

💚 解説

• BMIPPは中隔に集積低下があり、負荷時Tlと近似の所見を呈している。
• 完全左脚ブロックにおける心筋虚血の判定に際し、BMIPPの中隔集積低下の解釈には留意する必要がある。
• Dipyridamole（またはアデノシン）負荷では中隔の集積低下の頻度は少なくなり、FDG-PETではブドウ糖代謝は亢進していないと報告されていることをあわせ考えると、BMIPPの中隔の集積低下の機序として心筋虚血以外の因子を考慮する必要がある。
• Tetrofosminの1回投与、２回撮像では中隔に逆再分布が認められ、同部位の心筋細胞膜/ミトコンドリア膜の機能異常が推定される。
• 伝導異常により、中隔の壁運動は低下しており、壁運動低下の程度と血流、エネルギー産生が低レベルで均衡している状態であるのかもしれない。
• 実験的作成の左脚ブロック（右室ペーシング）では中隔の血流低下、ブドウ糖代謝の低下があり、これらは中隔の虚血ではなく、壁運動の低下と拡張期の中隔心筋内圧の上昇がその機序と推定されている。

👤 ひとり言

• 完全左脚ブロックは新しい検査法が登場するたびに不思議な所見を呈する。
• Ⅱ音の奇異性分裂、中隔の奇異性運動（dyssynchrony）、負荷心筋イメージングでの中隔集積低下、BMIPPの中隔の集積低下、tetrofosminの逆再分布、MRI　tagging法での回旋運動異常（前壁が時計方向、下壁が反時計方向回転）などであり、循環器病学における“完全左脚ブロックの謎”である。

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（投稿者　杉原）

鼻瘤（びりゅう）👃 Rhinophyma

• 鼻尖部の充血や肥厚で酒鍍の最も高度な型で，欧米に多いが本邦では比較的まれ
• 機序は発赤と毛細管拡張 ➜ 皮脂の分泌亢進 ➜ 結合織増生と皮脂腺の排泄障害
• 治療は腫瘤切除（＋再上皮化を待つ or 皮膚移植），高周波レーザーによる切除

（耳鼻臨床 1990;83:875-8）

💁 鼻に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Track marks トラック・マーク

😐 先週のNEJMの症例報告で ”There were track marks on the legs." という記載がありました 

• track＝人や動物，車などが通過した跡，わだち
• 薬物の頻繁注射による注射痕で麻薬常習者を示唆

（J Am Acad Dermatol 2013;69:135-42）

🚚 おまけ

• 貨物を運搬する車のトラックは truck です．荷台部分が傾斜するダンプカーは通常，dump truck と呼ばれる様です

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚 ”圧迫できない” 内頸静脈拍動

慢性心不全の増悪症例

👹 解説

• 端座位で右鎖骨上に内頸静脈（＋胸鎖乳突筋）の周期的な拍動（隆起）を認めるため，中心静脈圧はかなり上昇していると予想される．
• 鎖骨上窩で内頸静脈の起始部を用手的に（かなり強く）圧迫したが，内頸静脈の拍動は消失していない点にも注目（解剖図はコチラ）
• 内頸静脈は深部静脈であるため圧迫は容易ではないと思われるが，その拍動は静脈とは思えないほど強い症例も少なくない（他の自験例）

👺 ひとり言

• 個人的な経験では，内頸静脈の拍動を容易に圧迫できない症例は心不全がより重篤なことが多いと思います．一般に拍動上縁が高位ほど中心静脈圧は上昇していると考えられますが，この ”圧迫できない” 内頸静脈拍動 も重症度判定に役立ちます．ただし問題点は，圧迫の程度を定量化することが困難なことです．よって僕は消失するか否かの二択で判断しています．ちなみに表在静脈の外頸静脈はどんな症例でも容易に圧迫できるので，この評価方法は適応できません．
  

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※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）