花筵はなむしろ状線維化 Storiform fibrosis

• 炎症細胞浸潤と小型紡錘形細胞からなる極めて特徴的な病理像で，さまざまな程度の線維化を伴う（花筵 [=storiform] パターン）
• IgG4関連疾患の包括診断基準の病理学的診断の一つ：特徴的な線維化，特に花筵状線維化あるいは閉塞性静脈炎のいずれか（下図）
• 他の病理学的診断の2項目：著明なリンパ球・形質細胞の浸潤と線維化を認める＆IgG4陽性形質細胞浸潤（40%以上かつ＞10/hpf）

引用）日内会誌 110:1494～1501, 2021

- 花筵様線維化と閉塞性静脈炎 -

（日内会誌 110:962～969, 2021）

（投稿者　川崎）

生物学的製剤（Biologics）

• バイオテクノロジー（遺伝子組換技術や細胞培養技術）で製造された薬剤
• 高分子の蛋白質で内服すると消化されてしまうため点滴や皮下注射で投与
• 別名はバイオまたはバイオ製剤で関節リウマチに対し最も使用されている
• 他に巨細胞性動脈炎やANCA関連、SLE、ベーチェット、乾癬性関節炎など
• 一般的に治療効果が高く併用するステロイド内服量を減らすことができる
• 必ずしも全員に効果があるわけではなく、それを事前に推測することは難
• 感染症に注意（予防で肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンを接種）
• 結核やB型肝炎の潜在的な感染が考えられる場合、投薬を要することもあり
• （人由来の製剤ではないため投与によるHIVなどの感染症のリスクはない）

参考）日本リウマチ学会，ほか

（ChatGPTによる生成で真偽は保証できず)

（投稿者　川崎）

Carditis 心[臓]炎

• リウマチ熱の心炎は，リウマチ熱の主症状で関節炎に次いで2番目に多い症状である．小児では初発例の約50～60％に出現する．頻脈・心雑音で気づかれることが多く，発熱・関節炎の出現後，1～2 週間以内の出現が多い．重症度はさまざまで，軽症で一過性のものから劇症型で死に至るものもある．汎心炎であり，心内膜，心筋，心膜すべての炎症を引き起こすが，多くは弁膜炎を中心とした心内膜炎である．心内膜が最も侵されやすく，心内膜炎のない心筋炎・心膜炎は稀である．

引用）日本小児循環器学会雑誌 2016;32:429-31

• The incidence of Lyme disease in the USA is 8 per 100 000 cases and 95% of those occur in the Northeastern region. Cardiac involvement occurs in only 1% of untreated patients. We describe the case of a 46-year-old man who presented with chest pressure, dyspnoea, palpitations and syncope. He presented initially with atrial fibrillation with rapid ventricular response, a rare manifestation of Lyme carditis.

引用）BMJ Case Rep 2019;12:e228975

😐 独り言

• Carditisという用語は成人を対象とする循環器内科医が使うことはほとんどないと思います．通常はもっと具体的に記載します（例：心筋炎，心膜炎，心内膜炎）．しかし学会用語集には心[臓]炎の邦訳で収載されています．
• 調査範囲では，英語論文ではライム病での使用が最多でした（日本語ではライム病自体が稀なためかごく僅か）．他は膠原病やリウマチ，COVID-19などに生じた心臓合併症として使用．さらに（なぜか）小児領域で散見😶

（投稿者　川崎）

逆ゴットロン徴候 Inverse Gottron's sign

• 手指関節屈側の鉄棒豆用皮疹で皮膚筋炎の特徴的な身体所見の一つ
• 通常のゴットロン徴候は手指・四肢関節の背面に認める角化性紅斑
• 他に機械工の手（Mechanic's hands） や徒歩旅行の足（hiker's feet）

図1はゴットロン徴候・図2は逆ゴットロン徴候

（Intern Med 2023;62:3427-8）

機械工の手・徒歩旅行の足

（CMAJ 2017;189:E1365）

（投稿者　川崎）

Cat tongue sign 猫舌徴候

• 開いた毛包に入り込んだ鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑性丘疹を特徴とする皮膚病変のこと
• 円板状エリテマトーデスに伴うことが多い（熱い食べ物が苦手なことではありません😅）
• 別名は carpet tack sign（カーペット鋲サイン）や tin tack sign（錫メッキ鋲徴候）など
• 脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）や落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceous）でも有

 円板状エリテマトーデスで認めた皮膚病変（下図の左上）

（J Am Acad Dermatol 2019;81:e159-e60）

（投稿者　川崎）

Rhupus syndrome ルゥーパス症候群（邦名未確定）

• 概略　全身性エリテマトーデス（SLE）と関節リウマチ（RA）の併存状態
• 命名　米リウマチ医 PH Schur（Cecil-loeb Textbook of Medicine, 1971 p821）
• 頻度　SLE連続103名のスクリーニングで10名（9.7%）がルゥーパス症候群
• 経過　その10名中5名はSLEが先行，3名は関節炎が先行，2名は同時に出現
• 特徴　SLE患者と比較で腎障害は少ないが神経精神・皮膚・漿膜炎は差なし
• 採血　CRP陽性およびESRはSLE患者より有意に高いが，RA患者とは差なし

参考）Autoimmun Rev 2013;12:537-41，他

Rhupus syndromeの症状と徴候

（Medicine (Baltimore) 2024;103:e36451）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

咳嗽後の胸痛と呼吸困難

👀 解説

• 頚部〜前側胸部に気腫の疑い
• 身体所見でも握雪感や捻髪音
• CTでは縦隔気腫も生じていた
• 胸痛はあったがST-T変化なし
• ただし胸部誘導の波高は減弱

🔍 縦隔気腫

• 縦隔に遊離ガスが存在する病態で，胸部エックス線撮影やCT検査で診断できる．特に大動脈弓の外縁で明瞭なことがある（spinnaker sail sign, angel wings sign）．
• 原因は激しい咳嗽による肺胞の破裂や自然気胸，胸部外傷，ガス産生菌感染症，医原性（内視鏡や気管支鏡による損傷あるいは人工呼吸管理）などが考えられる．
• 本例は間質性肺炎とステロイド投与による組織脆弱性に関連すると思われた．なおハンマン徴候（Hamman's sign：心収縮期に同期した捻髪音）は聴診できず．

参考）日本救急医学会，他

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

💀 抗MDA5抗体

• MDA5は melanoma differentiation-associated gene 5の略で皮膚筋炎（dermatomyositis: DM）に特異的に見出された自己抗体
• 特に皮膚症状のみで筋症状がない皮膚筋炎患者（無筋症性DM＝clinically amyopathic dermatomyositis；CADM）に出現
• 出現頻度はDMの20%前後で，特にRP-ILD（rapidly progressive interstitial lung disease：急速進行性間質性肺炎）と関連
• RP-ILDは最も予後不良で数日〜数週間で急速に進行しステロイドや免疫抑制薬は奏功せず短期間で死亡することが多い

参考）臨床呼吸 2017;1:1-7

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎の44歳・男性：呼吸苦で救急要請→第19病日に死亡

（日救急医会関東誌 2022;43:4:202-6）

👿 独り言

• 当院で経験した症例も筋症状のない皮膚筋炎症例（CADM）で急速に呼吸状態が悪化しました．
• 担当の先生から歌手の八代亜紀さんが2023年，同疾患で死亡されたことを教えてもらいました．

💁 皮膚筋炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

息切れと発熱と全身痛で来院した男性

👤 間質性肺炎

• 両肺野に透過性低下が散在している
• 頻度からは細菌感染や真菌感染疑い
• 細菌は検出されずβDグルカンも陰性
• 多発関節炎＋上肢近位部筋炎を合併
• 抗Jo-1抗体が550 U/ml（基準値＜10）
• よく見るとヘリオトロープ疹もあり？
• 膠原病に関連した間質性肺炎と判断
• 最終的に抗ARS抗体症候群と診断した

👥 抗合成酵素症候群　Anti-synthetase syndrome (ASS)

• 抗合成酵素症候群は女性優位で（1：3～4），平均発症年齢は50歳代，筋力低下は左右対称性で近位筋優位が多い．
• 筋外症状の中で最も頻度が高くまた生命予後を左右するのが間質性肺炎であり，抗合成酵素症候群の80％で認める．
• 本例はステロイド（60 mg/日）＋タクロリムスの投与で寛解導入．器質化肺炎像は瘢痕を残さずほぼ消退している．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

抗合成酵素症候群 Anti-synthetase syndrome (ASS)

• アミノアシルtRNA合成酵素（aminoacyl transfer RNA synthetase: ARS）に対する自己抗体（抗ARS抗体）陽性例に特徴的な臨床像
• アメリカの内科医 I N Targoff が提唱した病態（Rheum Dis Clin North Am 1992;18:455-82）で，炎症性筋疾患（筋炎）と関連する
• 抗ARS抗体症候群では筋炎に加えて，間質性肺炎，機械工の手，レイノー現象，多関節症，発熱などの多様な筋外症状を呈す
• 抗合成酵素症候群の疫学は男女比は1：3～4と女性に多く，平均発症年齢は50歳代である（ただし小児例も存在する）
• 筋力低下は左右対称性で下肢からはじまる近位筋優位が基本で，徒手筋力テストで3/5あるいはそれ以下の重篤な低下が27％
• 筋外症状の中で最も頻度が高くまた生命予後を左右するのが間質性肺炎であり，抗合成酵素症候群の80％で認められた
• 治療の基本はステロイド（1 mg/ kg/day）で通常の筋炎と同様（反応は良いが再発しやすい／多くで免疫療法を併用）
• 現在保険収載されている抗ARS抗体検査は，抗 Jo-1抗体，抗PL-7抗体，抗PL-12抗体，抗EJ抗体，抗KS抗体を判定

参考）臨床神経 2020;60:175-80，松江市立病院医学雑誌 2021;25:53-7

多発筋炎・皮膚筋炎における自己抗体とその対応抗原，臨床的意義

（日臨免疫会誌 2007;30:444-54）

💁 筋炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

TINUティヌ症候群

• 概要　原因不明の間質性腎炎にぶどう膜炎を伴った病態
• 略語　Ttubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome
• 疫学　好発年齢は思春期に多く，男女比はおよそ1：8
• 症状　発熱，全身倦怠感，食欲不振，貧血など非特異的
• 検査　蛋白尿，尿中β2MG高値，腎機能低下，尿糖など
• 鑑別　サルコイドーシスやベーチェット，膠原病など
• 機序　腎間質とブドウ膜の共通抗原に対する細胞免疫？
• 遺伝　HLA-DR52など特定のHLA型が疾患の発症に関与？
• 治療　ステロイド点眼・全身投与（自然軽快例も多い）

参考）日サ会誌 2018;38:89-93／日腎会誌 2010;52:523-8

TINU症候群における自己抗体の仮説的役割

(Hong Kong Journal of Nephrology 2011;13:46-50)

（投稿者　川崎）

クラークソン病（Clarkson's disease）

• 主として四肢の毛細血管の透過性が亢進する原因不明の病態．筋肉痛や腹痛，全身倦怠感などに引き続いて血管内脱水による血液濃縮，乏尿，低血圧，急性腎不全などを生じる．
• その後に低アルブミン血症による全身浮腫や四肢のコンパートメント症候群，横紋筋融解，深部静脈血栓などを呈する．数日後に血管内への再灌流から溢水を生じることもある．
• 命名の由来は米国の医師クラークソンらの報告（Am J Med 1960;29:193-216）から．別名は全身性毛細血管漏出症候群（idiopathic systemic capillary leak syndrome: SCLS）など．

参考）整形外科と災害外科 2020;69:861-3，他

ヨーロッパSCLSレジストリ（Ann Intern Med 2011;154:464-71）

• 疫学：発症年齢の中央値は49.1歳（5.4～77.7歳）で，男性が13名，女性が15名
• 発作：252件の記録があり頻度の中央値は患者1人当たり年1.23回（0.13～21.18）
• 合併：89%にMonoclonal IgG gammopathy（≒単クローン性免疫グロブリン血症）
• 治療：免疫グロブリン静注 (18例)，テルブタリン (9例)，アミノフィリン (10例)
• 予後：1年生存率は89%，5年生存率73%で，死亡8例中6例は発作と直接関係あり

（投稿者　川崎）

APS vs APTT：不思議な関係

APS＝anti-phospholipid antibody syndrome（抗リン脂質抗体症候群）
APTT＝activated partial thromboplastin time（活性化部分トロンボプラスチン時間）

• APSの臨床は静脈系＋動脈系の血栓症であるが，検査ではAPTTが延長する

実はループスアンチコアグラント（LA）は in vitro のリン脂質依存性凝固反応（APTTなど）を阻害する免疫グロブリンと定義されている（血栓止血誌 2019;30:23-7）．

• APTTが延長するにも関わらず血栓症を発症する機序として，①リン脂質依存性凝固反応を抑制的に制御，②β2‐GPIを阻害，③プロテインCの活性化を阻害，④血管内皮細胞上のトロンボモジュリンやヘパラン硫酸を阻害ないし障害，⑤凝固抑制に働く血管内皮細胞からのプロスタサイクリン産生を抑制，⑥血管内皮細胞からのフォンウィルブランド（von Willebrand）因子やプラスミノゲンアクティベータインヒビターの産生放出を増加，などが提唱されている（難病情報センター）．

（投稿者　川崎）

リンパ節腫脹の鑑別：CHICAGO

👽リンパ節腫脹を生じる一般的な原因の頭字語

Cancers（がん） 

• 血液系悪性腫瘍：ホジキン病、非ホジキンリンパ腫、急性・慢性白血病、ワルデンストレーム・マクログロブリン血症、多発性骨髄腫（稀）、全身性肥満細胞症
• 転移性 "固形 "腫瘍：乳癌、肺癌、腎細胞癌、前立腺癌、その他

Hypersensitivity syndromes（過敏症症候群）

• 血清病
• 薬剤感受性：ジフェニルヒダントイン、カルバマゼピン、プリミドン、金、アロプリノール、インドメタシン、スルホンアミド、その他
• シリコン反応
• ワクチン関連
• 移植片対宿主病

Infections（感染症）

• ウイルス性：伝染性単核球症（Epstein-Barrウイルス）、サイトメガロウイルス、伝染性肝炎、ワクチン後リンパ節炎、アデノウイルス、帯状疱疹、HIV/AIDS、ヒトT-リンパトロピックウイルス1型
• 細菌性：皮膚感染症（ブドウ球菌、連鎖球菌）、ネコひっかき病、甲状腺腫、メリオイデス症、結核、非定型抗酸菌症、原発性および続発性梅毒
• クラミジア：性病性リンパ肉芽腫
• 原虫性：トキソプラズマ症
• 真菌症：ヒストプラスマ症、コクシジオイデス真菌症
• リケッチア：ツツガムシ病
• 寄生虫症：フィラリア症

Connective tissue diseases（結合組織病）

• 関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、皮膚筋炎、混合結合組織病、シェーグレン症候群

Atypical lymphoproliferative disorders（非定型リンパ増殖性疾患）

• 血管毛包性（巨大）リンパ節過形成（キャッスルマン病）、異プロテイン血症を伴う血管免疫芽球性リンパ節症、血管中心性免疫増殖性疾患、リンパ腫様肉芽腫症、ヴェゲナー肉芽腫症

Granulomatous disorders（肉芽腫性疾患）

• 結核、ヒストプラスマ症、マイコバクテリア感染症、クリプトコッカス、珪肺症、ベリリウム症、ネコひっかき病

Other unusual causes of lymphadenopathy（その他のリンパ節腫脹の異常な原因）

• リンパ節の炎症性偽腫瘍、組織球性壊死性リンパ節炎（菊池リンパ節炎）、大量のリンパ節症を伴う洞組織球症（Rosai-Dorfman病）、洞の血管変化、胚中心部の進行性変化

引用）Am Fam Physician 2001;63:138-40

😎 独り言

• CHICAGOとうまくまとまっているけど，無理して覚えてもいつも使う環境でなければすぐに忘れます．もっとも毎日鑑別する環境なら覚えなくても勝手に身につきます．こういう語呂って時々見直して頭の整理をするのがいいのかな〜と思います．あとどうしても診断がつかない時の網羅的検索用 😙
• 他にもALL AGES (age, location, length of time present, associated signs and symptoms, generalized lymphadenopathy, extranodal associations, splenomegaly and fever／年齢、部位、発症期間、関連徴候・症状、全身リンパ節腫脹、節外関連、脾臓腫脹、発熱）などもあります．

💁 語呂合わせに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

抗リン脂質抗体症候群の "triple positive"

抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome: APS）で下記がすべて陽性なら血栓塞栓症の発症リスクが高い

1. ループスアンチコアグラント　lupus anticoagulant (LA)
2. 抗カルジオリピン抗体　anti-cardiolipin (aCL)
3. 抗β2グリコプロテインI抗体　anti-β2-glycoprotein I (b2GPI) antibodies

3重陽性の抗リン脂質抗体症候群 160例の初発症状と塞栓症に関連する予後

（J Thromb Haemost 2010;8:237-42）

（投稿者　川崎）

シルマーテスト Schirmer test

• 涙量を調べて涙液分泌機能を評価する方法（ドライアイやシェーグレン症候群などで実施）
• ドイツの眼科医 Otto Schirmer (1864-1918) が開発 (Arch Klin Exp Ophthalmol 1903;56:197）
• 両眼の下瞼に専用の試験紙（1mm幅の目盛りの付いた短冊状濾紙）を置き湿った長さを測定
• 5分間放置して10mm以上の場合は涙液分泌機能が正常で，5mm以下なら分泌量が低下と診断

（Wikipedia）

 👀 おまけ

• シルマーテストは必ずしも涙液分泌機能を正確に反映しないため，他の検査（例：ローズベンガルテスト＝染色液で眼表面の傷を染めてドライアイの重症度を判定）を併用することもあるようです．
• しかしシルマーテストは簡便性にとてもすぐれている検査で，現在でもシェーグレン症候群の改訂診断基準（厚生労働省研究班・1999年）に含まれています（5分で5mm以下）．

💁 眼科の関連投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

膠原病と漢方薬

症状に合わせた漢方薬の使用
ステロイドの量を減らす	柴苓湯（さいれいとう）
レイノー現象対策	当帰四逆加呉茱萸生姜湯（とうきしぎゃくかごしゅゆしょうきょうとう）
むくみ	柴苓湯（さいれいとう）
更年期症状（肩こり・のぼせ・冷え）の改善	加味逍遙散（かみしょうようさん） 当帰芍薬散（とうきしゃくやくさん）
血小板の減少対策	加味帰脾湯（かみきひとう）
関節痛や神経痛対策	関節リウマチなら大防風湯（だいぼうふうとう） NSAIDsの代用なら桂枝加朮附湯（けいしかじゅつぶとう）
口の渇き対策	白虎加人参湯（びゃっこかにんじんとう）
痰や咳対策	麦門冬湯（ばくもんどうとう）エキス
こむら返りや筋肉の痙攣対策	芍薬甘草湯（しゃくやくかんぞうとう）

患者さんが知りたいリウマチ・膠原病（香川英生先生；現代書林：2011）より一部改編

📘 同書籍からのトリビア

• ループス・エリテマトーデスのループスはラテン語の「オオカミに噛まれた傷に似た皮膚症状」の意味
• サルコイドーシスはラテン語で「肉のようなものができる病気」の意味

💁 膠原病に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）
💁 漢方に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

SLEの活動性評価

• 幾つがある中でSLE Disease Activity Index（SLEDAI）が有名
• カナダのグループが提唱（Arthritis Rheum 1992;35:630-40）
• 10日以内に認めた臨床所見の24項目を点数化（合計 0~105）
• 目安：≧8点＝活動性，1〜4点＝低活動性，0点＝寛解（※）

（厚生労働省　049 全身性エリテマトーデス）

💁 膠原病に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

IgG4関連疾患 IgG4-related disease (IgG4-RD)

• 観念　多数のリンパ球とIgG4陽性形質細胞浸潤，線維化による慢性炎症性疾患
• 初報　信州大学の膵臓グループの濱野英明先生（N Engl J Med 2001;344:732-8）
• 疫学　中高年男性に好発し本邦では約8,000人が罹患していると予想されている
• 症状　発熱等の全身症状は稀で臓器腫大の圧迫症状や画像診断で偶然発見が多い
• 好発　唾液・涙腺，膵臓，肝胆，後腹膜，腎，肺，リンパ節（全身に生じ得る）
• 採血　通常CRPは低値で血清IgG4が上昇（135mg/dL以上：ただし必須ではない）
• 原因　不明だが自己免疫性疾患の疑い（自己免疫性膵炎やミクリッツ病が典型）
• 鑑別　悪性腫瘍，膠原病，血液疾患，炎症性疾患など（鑑別には生検を要する）
• 治療　中等量ステロイド（0.5～0.6mg/kg/日）が著効（減量・中止で再燃あり）

参考）日内会誌 2017;106:2155-60，他

- 典型例の臓器病変 -

(日内会誌 2017;106:2155-60)

（投稿者　川崎）

ADA vs IgG4

• 胸水中のADA（adenosine deaminase）上昇は結核性胸膜炎を示唆する
• ADA 40.3 U/Lを分割値にすると，感度は100%，特異度は93.9%（引用）
• しかし最近，IgG4関連疾患によるADA上昇例の報告が散見される（下表）
• 機序は不明（T細胞とB細胞の相互作用による細胞性免疫の活性化？ ※）

(Intern Med 2018;57:2251-7)

（投稿者　川崎）