Rhupus syndrome ルゥーパス症候群（邦名未確定）

• 概略　全身性エリテマトーデス（SLE）と関節リウマチ（RA）の併存状態
• 命名　米リウマチ医 PH Schur（Cecil-loeb Textbook of Medicine, 1971 p821）
• 頻度　SLE連続103名のスクリーニングで10名（9.7%）がルゥーパス症候群
• 経過　その10名中5名はSLEが先行，3名は関節炎が先行，2名は同時に出現
• 特徴　SLE患者と比較で腎障害は少ないが神経精神・皮膚・漿膜炎は差なし
• 採血　CRP陽性およびESRはSLE患者より有意に高いが，RA患者とは差なし

参考）Autoimmun Rev 2013;12:537-41，他

Rhupus syndromeの症状と徴候

（Medicine (Baltimore) 2024;103:e36451）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

全身浮腫で入院した症例

🌝  頬部皮疹（蝶形紅斑）

• 左頬部に紅斑あり（この皮疹は左右で消退を繰り返していた様子）　
• 鼻唇溝（ほうれい線）より下に及ばず鼻根部を含まない点に注目
• 抗SM抗体陽性などもあり最終的に全身性エリトマトーデスと診断
• 頬部皮疹はSLE症例の46–65%に一過性に出現する（数日～数週間）
• 同皮疹はSLEに対して特異度は高い（96%）が，感度は中庸（57%）
• 鑑別診断は皮膚筋炎，感染症，ビタミン欠乏（ペラグラ他）など

参考）Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2013

🌞 おまけ

• 蝶形紅斑は，突然顔面に出現するわけではありません．初期には米粒大～小豆大の紅斑が散在するのみでその後，紅斑が増えて融合し，蝶形を呈するようです（下図）．
• 頬部皮疹で鼻根部（鼻の付け根）を含めば蝶形紅斑とする定義もあるようです．英名はmalar rash（malarはラテン語のあごや頬骨を意味）またはbutterfly rashです．
• SLEの蝶形紅斑は鼻唇溝を超えず病勢と平行して消長するようです．一方，円板状エリテマトーデスのディスコイド疹では，軽快後に萎縮性瘢痕や色素異常が残るそうです．

参考および図）日内会誌 2009;98:2432-9

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

抗Sm抗体

2本鎖DNAに対する自己抗体である抗ds-DNA抗体と同様，SLEに対する特異度が高い（陽性率15-30%）
基準値：7U/ml未満（陰性），7-10U/ml（判定保留），10U/ml以上（陽性）（平成27年12月18日より）

おまけ　Smの命名はSmithという名前のSLE患者の血清中に見いだされた抗体であるため

（投稿者　川崎）

SLEの活動性評価

• 幾つがある中でSLE Disease Activity Index（SLEDAI）が有名
• カナダのグループが提唱（Arthritis Rheum 1992;35:630-40）
• 10日以内に認めた臨床所見の24項目を点数化（合計 0~105）
• 目安：≧8点＝活動性，1〜4点＝低活動性，0点＝寛解（※）

（厚生労働省　049 全身性エリテマトーデス）

💁 膠原病に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

自己抗体

抗核抗体は自己免疫性疾患の診断に重要な役割を果たすが，その活用は容易ではない
疾患毎に多数の抗体があり，陽性率は時期や臓器障害の有無，治療などに影響を受ける

💫 例 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）

• 抗核抗体（ANA），抗ds-DNA抗体，抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗Sm抗体，抗RNP抗体，抗リン脂質抗体など
• 上記抗体の診断前陽性率は順に78%，55%，47%，34%，32%，26%，18%（N Engl J Med 2003;349:1526-33）
• 病勢に応じて抗ds-DNA抗体や抗Sm抗体が新たに出現することあり（日内会誌 2015;104：2118-24）
• 抗SSA抗体の陽性者では病勢や治療に影響されない持続陽性が多い（日内会誌 2015;104：2118-24）
• 共通エピトープのためか抗RNP抗体と抗Sm抗体は同時に陽性（経験則）（日内会誌 2015;104：2118-24）
• 活動期SLEではANAは感度良好（99％），抗Sm抗体は特異度良好（99％）（日本内科学会雑誌 2008;97:2262-7）

👀　ポイント　検査前確立を考慮して除外(rule out)目的なのか確定(rule in)目的なのかで使い分けること

（日本内科学会雑誌 2008;97:2262-7）

（投稿者　川崎）

APSの診断

APS＝anti-phospholipid antibody syndrome＝抗リン脂質抗体症候群

• 半数は原発性で，残り半数は全身性エリテマトーデス（SLE）に合併した続発性
• 血栓が静脈系（下肢静脈血栓や肺血栓）だけでなく動脈系（脳梗塞）にも生じる
• 妊娠合併症として習慣流産（最多），子宮内胎児発育不全，妊娠高血圧症など

（抗リン脂質抗体症候群の検査と治療　平成26年度日本内科学会生涯教育講演会より）

（投稿者　川崎）

Libman-Sacks endocarditis リブマン･ザックス心内膜炎

• 全身性エリテマトーデスや抗リン脂質症候群に合併する非細菌性心内膜炎
• 心膜内皮障害による血栓性の疣腫（Libman-Sacks lesion）を生じることあり
• 初報は米国の医師Libman EとSacks B（Arch Intern Med 1924;33:701-37）

(J Am Soc Echocardiogr 2015;28:770–9)

全身性エリテマトーデス342例の検討 👀 （Am J Med 2007;120:636-42）

• 38例（11%）にリブマン･ザックス心内膜炎を認め，SLEの罹患期間や活動性，血栓症，抗リン脂質抗体合併と関連
• 38例中24例に僧帽弁病変（全例逆流，狭窄9例），13例に大動脈病変（逆流11例，狭窄8例，逆流兼狭窄6例）
• 4年で38例中11例の弁膜症が進行，2例が死亡，疣腫がなかった213例中8例にリブマン･ザックス病変が出現

大動脈弁のリブマン･ザックス病変が疑われた自験例（狭窄＞逆流）

Libman　Sacks 　リブマン　ザックス　サックス

（投稿者　川崎）

プロカインアミド（アミサリン®）

😕　きっかけ

• 先日の抄読会でのアミサリンを勉強しました（Eur Heart J 2017;38:1329-35）．Vaughan Williams分類のIa群に分類される抗不整脈薬で，排泄は肝および腎です．不整脈薬物治療ガイドライン（2020年改訂版）にも様々な不整脈に対する適応が記載されているのですが，最近では使用経験者はとても少ないと思われるため簡単にまとめます．

【効能・効果】（添付文書）

• 期外収縮（上室性、心室性）
• 発作性頻拍（上室性、心室性）
• 手術及び麻酔に伴う不整脈
• 新鮮心房細動
• 心房粗動（静注のみ）
• 陳旧性心房細動

【禁忌】（添付文書）

1. 刺激伝導障害（房室ブロック、洞房ブロック、脚ブロック等）のある患者［刺激伝導抑制作用により、これらの障害がさらに悪化するおそれがある。］
2. 重篤なうっ血性心不全のある患者［不整脈（心室頻拍、心室細動等）が発現又は増悪するおそれが極めて高い。］
3. モキシフロキサシン塩酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、アミオダロン塩酸塩（注射剤）、トレミフェンクエン酸塩を投与中の患者（「相互作用」の項参照）
4. 重症筋無力症の患者［筋力低下が亢進するおそれがある。］
5. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

😉 おまけ

• ベテラン上司に，「昔はキシロカインとアミサリンしか不整脈の薬がなかった」と聞きました．アミサリンは全身性エリテマトーデス（SLE）様症状の出現に注意することも教えてもらいました．

（投稿者　川崎）

綿花様白斑 Cotton wool spots (CWS)

• 糖尿病網膜症ステージのDavis分類は単純網膜症，増殖前網膜症，増殖網膜症
• 増殖前網膜症の特徴的な眼底所見は軟性白斑（網膜神経節細胞の虚血性浮腫）
• 軟性白斑は刷毛で掃いたような白斑（下図）であり綿花様白斑とも呼ばれる
• 糖尿病以外でも高血圧や網膜静脈閉塞症，白血病，うっ血乳頭，SLEで出現
• 境界が明瞭な白斑は硬性白斑と呼ばれ，網膜への蛋白質や脂質の沈着が原因
• 硬性白斑は単純網膜症の所見であり軟性白斑（綿花様白斑）よりも初期病変

参考）杏林医会誌 2023;54:17-9，他

- 両側の綿花様白斑を呈した巨細胞性動脈炎の81歳女性 -

（Cureus 2022;14:e29804）

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「血尿」

血尿のレッドフラッグと重篤な原因

1. 男性，高齢（40歳以上），体重減少　⇒　癌
2. 発熱　⇒　癌（腎細胞癌），慢性感染症
3. 側腹部痛，腰痛，腹痛　⇒　腎梗塞，尿管結石，膀胱破裂，新生物
4. 最近の咽頭炎や急性上気道炎，眼瞼と足の腫脹　⇒　急性糸球体腎炎，IgA腎症
5. 難聴　⇒　アルポート病（難聴や視力障害を伴う遺伝性の糸球体腎炎）
6. 吐血，副鼻腔炎　⇒　多発血管炎性肉芽腫症（旧名ヴェゲナー肉芽腫症），グッドパスチャー症候群
7. 関節痛または皮疹　⇒　膠原病（SLEや結節性多発動脈炎など）
8. 歯肉出血　⇒　血液疾患，抗凝固薬，抗血小板薬

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

赤血球沈降速度

• 抗凝固剤添加静脈血を垂直なガラス管などに入れ赤血球の沈降で生じた上清（血漿）の長さ
• 赤沈や血沈と略されることが多い／英名はESR: erythrocyte sedimentation rate
• 当院の基準値：1時間値＝0～10，2時間値＝0～15 （男性＜女性としている施設も少なくない）
• ポーランドの病理医Biernackiが開発（Hoppe-Seyler´s Zeitschrift für physiologische Chemie 1897;23:368-98）

他の急性期炎症マーカー（CRPやプロカルシトニンなど）に比べると最近は出番が少ないが，CRPが病勢を反映しにくい病態があることを理解しておくことが大切！

(WMJ 2016;115:317-21)

ポイント 👀 全身性エリテマトーデス（SLE ⟺ ESR） 💀 あと結核も忘れないでね！

（投稿者　川崎）

肢端紅痛症 Erythromelalgia

• 肢末端の灼熱感，潮紅，皮膚温の上昇を3主徴とする稀な病態で，原発性と続発性（骨髄増殖性疾患や糖尿病，SLE，多発性硬化症など）に分類される
• 原因は不明（血管内腔の閉鎖によるAVシャントやセロトニン・ヒスタミン・プロスタグランディンなどの放出過多，交感神経の機能障害説などが提唱）
• 米国の医師・科学者である Silas Weir Mitchell (1829–1914) が初めて報告したためMitchell's diseaseと呼ばれることもある（Am J Med Sci 1878;76:2-36）
• 治療はアスピリンや神経プロック，抗セロトニン薬やβ遮断薬，血管拡張薬，セロトニン再取り込み阻害薬である塩酸クロミプラミン（アナフラニール®）など 

図1 ➜ 両下腿から足背部にびまん性の発赤・腫脹・熱感＋大腿部にはリベド様皮斑
図3 ➜ 足背部の亀裂と小潰瘍＋頻回にわたる冷水浸漬で皮膚はびまん性に白く浸軟

（皮膚 2000;42:162-6）

🉐 関連投稿（下肢の疼痛編）

• カルシフィラキシス Calciphylaxis
• ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群
• 急性動脈閉塞の5P
• 🐾 下腿クイズ2

（投稿者　川﨑）

JCウイルス JC virus (JCV)

• 分類　ベータポリオーマウイルス属の Human polyomavirus 2 に属するウイルス
• 経路　幼児期や小児期において経口もしくは経気道的に侵入（持続 or 潜伏感染）
• 疫学　多くの成人（50〜80％）がアーキタイプ（原型）に感染するが，終生安定
• 発病　宿主の免疫低下や稀に変異株のため進行性多巣性白質脳症（PML）を発症
• 診断　臨床症候や頭部MRI，病理，脳脊髄液中のJCVゲノムDNAの検出（PCR)など
• 経過　週〜月単位で麻痺・認知障害･失語などが進行し数カ月で死亡（HIVを除く）

参考）Neuroinfection 2020;25:133-8，他

😓 命名...

• その不思議な名称 JC は，同ウイルスが初めて同定された患者さんのイニシャルだそうです（Lancet 1971;1(7712):1257-60）．これはSLEの 抗Sm抗体 と同様ですが，学術的には好ましくない命名であるためここでは実名は記載しません．なお病態の初報はウイルスの同定に遡ること6年前です（Science 1965;148:1477-9）．

🉐 ウイルスに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

CRP陰性の発熱

CRP（C-reactive protein，C反応性蛋白）

• IL-6，IL-1β，TNF-α，IFN-γなどのサイトカインにより肝細胞で作られる主要な急性相の反応物質
• 抗炎症作用と炎症促進作用を有し感染・外傷・梗塞・自己免疫・炎症性疾患・悪性新生物で上昇
• CRPが陰性で高体温を呈する病態として薬剤熱や妊娠，習慣性高体温症などがよく知られている
• 他にSLE（全身性エリテマトーデス）やCRPが産生できない肝硬変，頭蓋内に限局した炎症（下図）

引用）日病総診誌 2020;16:231-3

- 無菌性髄膜炎の37歳女性の臨床経過 -

（日病総診誌 2020;16:231-3）

👽 おまけ<

• 頭蓋内に限局した炎症でCRPが生成されない理由は，各種サイトカインが血液脳関門（Blood-Brain Barrier; BBB）を通過できないためと考えられています．一方，アルコールやカフェイン，ニコチン，GABA，麻薬の一部などは通過できます．
• CRPの発見は米国の医師 Tillett らである（J Exp Med 1930;52:561-71）．はじめは肺炎球菌の細胞壁多糖類（C多糖類／C-polysaccharide）と反応する物質として同定されたため，C-reactive protein（C反応性蛋白）と命名されたようです．

（投稿者　川崎）

肺胞出血

要約 💨

• 原因は多岐にわたるが最多基礎疾患は抗好中球細胞質抗体関連血管炎や全身性エリテマトーデスなどの膠原病（関連疾患）
• 症状（呼吸困難感）と画像（びまん性浸潤影）から肺胞出血を疑う必要がある（喀血や血痰は欠くことが少なくない）
• 気管支肺胞洗浄（BAL：Broncho-alveolar lavage）で診断し，治療はステロイドや免疫抑制薬，血漿交換など

参考）日内会誌 2001;90:1393-8

原因 💨💨

1，毛細血管炎による肺胞出血

• 顕微鏡的多発血管炎（MPA）
• Wegener肉芽腫症（WG）
• 全身性エリテマトーデス（SLE)
• Goodpasture症候群（GS）
• 抗リン脂質抗体症候群（APS）
• Churg-Strauss症候群
• Behçet's病
• Henoch-Schonlein紫斑病
• IgA腎症
• クリオグロブリン血症
• その他の膠原病（PM，MCTD，RA，SSc）・膠原病関連疾患
• 一部の薬剤性（ジフェニルヒダントイン，ぺニシラミン，プロピルチオウラシル，その他）

2，その他の原因による肺胞出血

• 骨髄移植後
• 心臓アミロイドーシス
• 僧帽弁狭窄症
• 汎発性面管内凝固症候群（DIC）
• びまん性肺胞障害（DAD）
• 肺血管肉腫
• 肺毛細血管腫
• 肺リンパ脈管筋腫症
• 一部の薬剤性
• 中毒物質吸入（isocyanateなど）
• 特発性肺ヘモジデローシス

参考）日内会誌 2001;90:1393-8

（投稿者　川崎）

伝染性紅斑（リンゴ病） Erythema infectiosum

• 原因　ヒトパルボウイルス（human parvovirus）B19の感染
• 経路　飛沫感染で潜伏期は4～15日（不顕性感染あり）
• 疫学　幼少児に多い（ただし乳児や成人も稀ならず報告）
• 症状　左右頬部の紅斑 ➜ その後に四肢のレース様の紅斑
• 合併　関節炎，汎血球減少，妊婦では胎児水腫や流産など
• 診断　IgM抗体高値又はIgG抗体上昇（ウイルス分離は困難）
• 鑑別　風疹，成人スティル病，SLE，薬疹，手足口病など
• 治療　対症療法のみ（紅斑期の隔離不要／ワクチンなし）
• 届出　5類感染症（翌週の月曜日までに保健所に報告）

(Wiki Fifth disease)

👴 おまけ
第5病（Fifth disease）とも言われるが，これは子供に生じる皮疹の標準リストの5番目に位置するため． 1番＝麻疹（measles），2番＝猩紅熱（scarlet fever），3番＝風疹（rubella），4番＝デュークス病（Dukes' disease，おそらく猩紅熱の亜型），6番＝バラ疹（roseola）

りんご　林檎

（投稿者　川崎）

生物学的製剤（Biologics）

• バイオテクノロジー（遺伝子組換技術や細胞培養技術）で製造された薬剤
• 高分子の蛋白質で内服すると消化されてしまうため点滴や皮下注射で投与
• 別名はバイオまたはバイオ製剤で関節リウマチに対し最も使用されている
• 他に巨細胞性動脈炎やANCA関連、SLE、ベーチェット、乾癬性関節炎など
• 一般的に治療効果が高く併用するステロイド内服量を減らすことができる
• 必ずしも全員に効果があるわけではなく、それを事前に推測することは難
• 感染症に注意（予防で肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンを接種）
• 結核やB型肝炎の潜在的な感染が考えられる場合、投薬を要することもあり
• （人由来の製剤ではないため投与によるHIVなどの感染症のリスクはない）

参考）日本リウマチ学会，ほか

（ChatGPTによる生成で真偽は保証できず)

（投稿者　川崎）

薬剤性無菌性髄膜炎 Drug-induced aseptic meningitis（DIAM）

📚 薬剤性髄膜炎（総論）

• 概要　特定の薬剤投与により生じる無菌性（非感染性）の髄膜炎
• 実際　頭痛・発熱・項部硬直を呈するが髄液糖は正常，培養陰性
• 原因　IVIGとNSAIDsが二大原因薬剤，他は抗菌薬・ワクチン他
• 頻度　329症例でIVIG 29.8%，NSAIDs 13.8%，抗菌薬 11.0%
• 経過　被疑薬中止で96%が完全回復ないし軽微な後遺症にとどまる

引用）Br J Clin Pharmacol 2019;85:2540，In Vivo 2026;40:1220

💊 NSAIDs誘発性髄膜炎

• 概要　NSAIDs内服後に生じる無菌性髄膜炎，イブプロフェンが最多
• 実際　発熱・頭痛・項部硬直を呈し細菌性に類似するが糖は正常
• 背景　SLEなどの自己免疫性結合組織疾患を背景に生じやすい
• 特徴　36例中61%が自己免疫疾患合併，61%が再発の既往あり
• 関連　構造の異なる他のNSAIDsでも再燃しうる交差反応性あり
• 治療　中止のみで数日以内に回復，以後はNSAIDs全般を避ける

引用）Medicine 2006;85:214

💉 免疫グロブリン（IVIG）誘発性髄膜炎

• 概要　IVIGを投与した24〜72時間以内に生じる無菌性の髄膜炎
• 実際　激しい頭痛・項部硬直・羞明・発熱を呈し多くは自然軽快
• 背景　最大の危険因子は片頭痛の既往（免疫複合体性過敏反応）
• 頻度　既往ありで発症率50%，既往なしで4%と大きな差がある
• 因子　高用量投与・急速輸注・自己免疫疾患合併などが危険因子
• 対策　緩徐輸注・十分な補液・前投薬で予防，反復例は皮下製剤

引用）Ann Intern Med 1994;121:259，J Clin Med 2022;11:3571

（投稿者　川崎）

Mitral facies 僧帽弁顔貌

• facies【名】外観や外見，相（発音　féiʃiìːz　フェイシィイーズ　音声）
• 経過の長い僧帽弁狭窄例で認める特有の顔貌（両頬の紅潮＋チアノーゼ）
• この所見は酒さやSLE，丹毒，COPD＋肺高血圧（下図）などでも生じる

（BMJ Case Rep 2017 doi:10.1136/bcr-2017-220589）

👻 おまけ

• 機序は完全には解明されていませんが，重度の僧帽弁狭窄症による低心拍出と低酸素血症のため，皮膚に血管拡張＋チアノーゼが現れるようです．
• faciesはfaceの複数形ではなく，ラテン語のfaceに由来する名詞で単複同形です．ただしMitral faceの記載も散見されます（他にMitral hueもあり）．

（投稿者　川崎）

酒さ（しゅさ）

• 酒皶やrosaceaともよばれる皮膚の慢性炎症性疾患で顔に多い

(Rosacea in Wiki)

• 診断　酒さの診断は典型的な外観による（＋鑑別疾患の除外も必要）
• 症状　顔面中央の紅斑や浮腫，丘疹，膿疱，毛細血管拡張，鼻瘤など
• 鑑別　尋常性ざ瘡，SLE，サルコイドーシス，日光皮膚炎，薬疹など
• 治療　誘因の回避，抗菌薬，外用薬，削皮術，レーザー治療など

おまけ 👻

• 酒さを酒焼け（さけやけ）と呼ぶこともあるようです．しかし通常，酒焼けと言えば飲酒後のハスキーな声をさすことが多いと思います．実際はアルコールは声帯にあまり影響しないようですが...（☆）．慢性的な飲酒による赤ら顔も酒焼けと呼びますが，こちらは血管拡張など因果関係があるようです（特に女性のワイン・蒸留酒）（J Am Acad Dermatol 2017;76:1061-7）

🍷 アルコール関連の投稿

• アルコールは1日20ｇまで
• CAGEテスト
• メトロニダゾールのアンダブス効果

（投稿者　川崎）