高齢者糖尿病の目標HbA1c値

• 高齢者では心身機能の個人差が著しく，高齢に伴い重症低血糖の危険性も高くなる
• 低血糖リスク，サポート体制，認知機能，ADL，併存疾患などを考慮して個別に設定

（高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会 2016年5月20日）

（投稿者　川崎）

末梢サインの頻度

各種末梢サインは感染性心内膜炎のDuke臨床的診断基準で小基準に含まれます
心エコ－図で疣贅を認めなくても発熱（38℃以上）＋血培＋末梢サインで診断可能

名称	特徴	頻度*
点状出血斑	無痛性（血管塞栓）	30％
オスラー結節 Osler's node	有痛性 （免疫反応）	3～10%
爪下（そうか）出血斑 Splinter hemorrhage	無痛性（血管塞栓）	10%
ジェインウェイ病変　Janeway lesion	無痛性（血管塞栓）	5～10%
網膜出血斑（ロート斑）　Roth's spot	免疫学的現象	2～10%

*感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）より （2018年5月閲覧）

（投稿者　川崎）

ST部分の上昇

倦怠感でERに搬入された症例

緊急冠動脈造影を行ったが狭窄病変なく，最終的にたこつぼ心筋症と診断
前壁の急性心筋梗塞とたこつぼ心筋症は鑑別困難なことが少なくない・・・

心電図を用いた心筋梗塞との鑑別

• V1で1mm以上のST上昇 ➜ たこつぼ心筋症19.4％ vs 急性前壁心筋梗塞80.4％（Am J Cardiol 2011;108:630-3）
• V1でST上昇なし＋aVRでST低下あり ➜ 感度91％，特異度96％でたこつぼ心筋症（J Am Coll Cardiol 2010;55:2514-6）
• ST上昇に対する対側のST低下に乏しい，異常Q波なし ➜ たこつぼ心筋症を示唆（Int J Cardiol 2015;199:132-40）

本例では・・・V1でST上昇は微妙，aVRでST低下なし，対側のST低下なし，異常Q波なし・・・（判定は❓❓）
もっと複雑な心電図解析を行っている研究もあります ➜ J Am Heart Assoc 2016;5: e003418

💣 おまけ　たこつぼ心筋症の予後は意外に良くない

（投稿者　川崎）

年齢制限のある薬剤

成人においては、高齢者に禁忌の薬剤を除き、年齢制限のある薬剤はない。

【添付文書上で高齢者に禁忌の記載がある薬剤】

薬効	一般名	主な商品名	理由
糖尿病治療薬	メトホルミン塩酸塩	グリコラン錠	腎・肝機能低下により、乳酸アシドーシスが起こりやすくなるため
	ブホルミン塩酸塩	ジベトス錠
抗アレルギー剤	シプロヘプタジン塩酸塩	ペリアクチン錠	老齢の衰弱した患者には、安全性が確立していないため
頻尿・過活動膀胱治療薬	オキシブチニン塩酸塩	ポラキス錠	腸アトニー、重症筋無力症の高齢者では、抗コリン作用により症状を悪化させるおそれがあるため

（投稿者　小森）

第106回看護師国家試験の表紙にある例題2

【問題2】看護業務を行うことが可能となるのはどれか．

（a） 国家試験受験日以降
（b） 合格発表日以降
（c） 合格証書受領日以降
（d） 看護師籍登録日以降

判定

（投稿者　川崎）

焼き肉低血糖

• 糖尿病を治療中に，焼肉屋でお肉をたくさん食べて代わりにライスを控えた後で生じる低血糖
• ライス（炭水化物）は速やかに血糖を上昇させるが肉（蛋白質＋脂質）は血糖を上昇させにくい

(Nature Education 2010;3:8)

👴 三大栄養素の血糖変換率 ➜ 炭水化物100%，蛋白質50%，脂質10%（米国糖尿病学会ガイド2001　東京出版）

栄養表示基準

1. 炭水化物＝糖質＋食物繊維
2. 糖質＝糖類＋多糖類＋糖アルコールなど
3. 糖類＝単糖類＋二糖類

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

重症虚血肢で壊死した拇指周辺の浸出液のグラム染色（強拡大 ×1000）
当院受診前に他の医療機関で第一セフェム系の抗菌薬が投与されていた

• 多数のグラム陰性桿菌を認める（ただし好中球は乏しい）
• 細い形態から腸内細菌科細菌よりブドウ糖非発酵菌の疑い
• 培養ではマルトフィリア(Stenotrophomonas maltophilia)

👉 ステノトロフォモナス・マルトフィリア (S. maltophilia)

• ブドウ糖非発酵菌としては緑膿菌に次いで多いと考えられている
• 自然界に広く生息する環境常在菌で病院環境からも検出される
• 弱毒菌（平素無害菌）であるが免疫不全状態では感染症を生じる
• カルバペネマーゼ産生遺伝子を有すため多くの抗菌薬に自然耐性
• ST（第一選択，ただし一部耐性），MINOやLVFXも有効なことあり

（投稿者　川崎）

ニカルジピンによる静脈炎

ニカルジピンは末梢からの持続投与により静脈炎が高頻度に発現する。（添付文書では頻度不明）
投与14時間以降に発現しやすいことが報告されており、米国の添付文書では12時間毎に注入部位を変更することが推奨されている。

◆濃度
・原液投与の場合の静脈炎発症率は40.7％であるのに対し、10mL/h以上の生食で希釈した場合の発症率は21.9％と有意に低かった。静脈炎発症と平均希釈率との関係についてROC曲線を用いて評価した結果、平均希釈率のカットオフ値は4.23倍であった。
・添付文書の推奨濃度は0.01～0.02％（5～10倍希釈）
ニカルジピンのpHは3.0～4.5であり、添付文書の推奨濃度を遵守した場合のpHは4～7程度。一般にpHが4.1未満の薬剤で血管障害が起こりやすい。

◆投与時間
・投与時間が24時間以上になると、24時間未満に比べ静脈炎の発症リスクが約5.0倍高くなる。

◆静脈炎予防
・添付文書の推奨濃度の遵守
・24時間毎の投与部位変更
・投与時間の短縮
・投与部位のモニタリング強化
が有用か。

【参考】
ペルジピン添付文書
宮津大輔，高血圧性緊急症患者に対するニカルジピン注射液原液の精密持続点滴投与による静脈炎発症の危険因子に関するレトロスペクティブ調査研究，医療薬学，2017，43(1)，45-52
尾川理恵，集中治療室におけるニカルジピン注射液による血管障害に対する取り組みと評価，医療薬学，2016，42(11)，773-778

（投稿者　小森）

キャビテーション現象

Cavitation phenomenon＝血液に溶解している気体が一瞬気化する現象

• 人工弁の開閉に伴い局所的に生じた低圧で血中のガス（CO₂など）が短時間出現する
• キャビテーションと弁不全や心事故など有害事象との明確な関連は証明されていない
• 頻度は連続50例中11例（22％）で生体弁より機械弁，大動脈弁位より僧帽弁位で多い

当院の循環器内科におられた本田先生の論文 ➜ 心臓 2015;47:966-71

自験例1　大動脈弁と僧帽弁いずれも機械弁置換

※本例のように大動脈弁での出現は比較的稀 🐼

僧帽弁の機械弁置換術後にキャビテーションを認めた例 ➜ 松下心エコー塾　症例2

（投稿者　川崎）

Glasgow Blatchfordスコア

• 非静脈瘤性上部消化管出血が疑われる症例で介入治療の必要性を予測するリスク評価法
• 英国グラスゴーの公衆衛生学のメンバーDr. Blatchfordらが報告（Lancet 2000;356:1318–21）
• 内視鏡診療ガイドラインにも採用されている（日本消化器内視鏡学会雑誌 2015;57:1648-66）

（日本消化器内視鏡学会雑誌 2015;57:1648-66）

曲線下面積は0.92（95%信頼区間 0.88–0.95）

• 論文中の図より推測される同スコアの最適な分割値は6点あたり
• つまりBUN≧70あるいはHb＜10なら緊急内視鏡を考慮すべし 🏥

🔃 以前にもよく似た投稿がありました ➜ Blatchford スコア

（投稿者　川崎）

🌕❌ クイズ

総診カンファレンスのミニレクチャー「急性期栄養療法」より

• Q1 血清ALBが低下していたら必ず低栄養状態である
• Q2 必要エネルギー量を投与できるなら経腸栄養と静脈栄養のどちらでもよい
• Q3 経腸栄養は入院48時間後までにはじめるべきである
• Q4 栄養投与のための経鼻胃管は10Fr以下のものを使用する
• Q5 Harris-Benedict式はエネルギー消費を過剰評価する傾向がある
• Q6 重症患者では400-500 kcal／日の経腸栄養中であれば，1週間は静脈栄養を行わなくてもよい
• Q7 静脈栄養を行うときに栄養障害がなければ，脂肪乳剤を入院後数日は投与しなくても良い
• Q8 痩せている患者の場合，初期投与エネルギー量は多めに設定する
• Q9 重症急性膵炎では炎症が落ち着くまでは経腸栄養を控えるべきである
• Q10 劇症肝炎では早期にアミノレバンのようなBCAA輸液を投与する
• Q11 重症患者では，低血糖にならない限りはなるべく血糖値は低めにするべきである

（投稿者　大阿久／川崎）

心アミロイドーシス Cardiac Amyloidosis

分類	原因	特徴
AL (light chain-associated)	免疫グロブリン軽鎖	原発性アミロイドーシス 心病変の出現頻度は1/3~1/2 心不全が急速に進行しやすい
AA (amyloid A)	血漿アミロイドA	関節リウマチなどに伴う２次性アミロイドーシス 心病変は稀で問題になりにくい
ATTRm (mutated transthyretin-associated) または 家族性FAP (familial amyloid polyneuropathy）	変異トランスサイレチン	常染色体優性（顕性）遺伝 ピロリン酸シンチグラフィで高集積 心病変の頻度が高い
ATTRwt (wild type transthyretin-associated) または 老人性 (senile）	野生型トランスサイレチン	高齢男性に多い 進行が遅く生命予後は良好 ピロリン酸シンチグラフィで高集積
AApoA1 (apolipoprotein A1-associated?)	アポリポタンパク質A1	腎への沈着が多いが心病変は稀
AANP (atrial natriuretic peptide-associated?)	心房利尿ペプチド	心房に限局して沈着 頻度が高く治療は原則不要 心房細動の発症リスクを高める

Circulation 2005;112:2047-60 より引用改変

心アミロイドーシスの心エコー図（グラニュラー・スパークリング・パターン） ➜ コチラ 🎥

（投稿者　川崎）

当院採用の吸入薬一覧【気管支喘息・COPD】

分類	薬品名
SABA	メプチンエアー10μg吸入100回
LABA	オンブレス吸入用カプセル150μg
ICS	キュバール50エアゾール
	オルベスコ200μgインヘラー56吸入用
	パルミコート100μgタービュヘイラー112吸入
	パルミコート200μgタービュヘイラー112吸入
	フルタイド50ディスカス
	フルタイド100ディスカス
	フルタイド200ディスカス
LAMA	スピリーバ2.5μgレスピマット60吸入
ICS/LABA	アドエア50エアゾール120吸入用
	フルティフォーム50エアゾール120吸入用
	フルティフォーム125エアゾール120吸入用
	シムビコートタービュヘイラー60吸入
	レルベア100エリプタ30吸入用
	レルベア200エリプタ30吸入用
LAMA/LABA	アノーロエリプタ30吸入用
	ウルティブロ吸入用カプセル
	スピオルトレスピマット60吸入

（投稿者　小森）

感染性心内膜炎

本邦のガイドラインが10年ぶりに更新された（2003年に初版／2008年に改訂版）

感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_nakatani_h.pdf （2018年4月閲覧）

👴　感染性心内膜炎の診断に心エコー図による疣贅の検出は必須ではありません（発熱＋血培＋身体所見で診断可能）

関連投稿

1. 末梢サイン　peripheral sign
2. 線状出血　Splinter hemorrhage
3. 感染性心内膜炎が疑われるときの血培回数

（投稿者　川崎）

造語

カタカナ表記	漢字
クオリティ・オブ・ライフ	充生度
シュミレーション	擬行
アーチファクト	偽像
インフォームド・コンセント	解諾（げだく）
バイタルサイン	生徴

※平盛勝彦先生　白衣を脱いだらみな奇人（日本評論社）より

🎊 日本の環境

• いずれにしても母国語で学問（医学を含む）を習えることはありがたいことです
• これは必ずしも一般的なことではありません（だから英語が苦手になるのかも・・・）

（投稿者　川崎）

大腸癌の危険因子

米国へ移住した日本人は日本に留まる日本人より大腸癌が4倍増加（BMJ 2000;321:805-8）
➜ 大腸癌の発症には加齢や遺伝的要因以外にも何らかの環境因子の影響が示唆される💨

修正できない因子

• 加齢（40歳～増加，50歳～急増）
• 大腸ポリープの既往
• 炎症性腸疾患の既往
• 大腸癌あるいは大腸ポリープの家族歴
• 遺伝（家族性大腸腺腫症や遺伝性非ポリポーシス大腸癌など）

修正できる因子

• 食事（動物脂肪，西洋食，赤肉，果物や野菜不足など）　食物繊維は統一見解なし？
• 運動不足
• 肥満
• 喫煙
• 大量飲酒（適量は コチラ へ）

参考文献）Clin Colon Rectal Surg 2009;22:191–7

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

尿路系の感染症が疑われる症例の尿グラム染色（強拡大 Ｘ1000）

• 長く連鎖したグラム陽性菌と好中球を認める
• 培養結果は腸球菌（B群連鎖球菌ではない）

👉 ちょこっとメモ

• 腸球菌といえば肺炎球菌のような双球菌をイメージしやすい（典型例）
• しかし本例のように腸球菌が長く連鎖することも稀ではない（自験例）
• 長い連鎖ではあるが，よく見ると2個ずつまとまっていることに要注目

（投稿者　川崎）

孤立性腹部内臓動脈解離

• 単独で生じた腹腔動脈や上腸間膜動脈の解離は造影CTでも見逃しやすい疾患
• 当院で1年間に経験した連続5症例をまとめた論文（英語）をアップしておきます

(Matsushita MJ 2015;54:79-85)

【日本語抄録】

孤立性腹部内臓動脈解離は大動脈解離を伴わない腹部内臓動脈解離と定義され，従来は極めて稀な病態と考えられていた．しかし，多列検出器コンピュータ断層撮影（computed tomography, CT）などの画像技術の進歩に伴い，孤立性腹部内臓動脈解離と診断される症例は増加していることが推察される．そこで本研究では，多列検出器CT時代における孤立性腹部内臓動脈解離の頻度とその臨床的特徴を後ろ向きに調査した．2013年4月1日から2014年3月31日の間に当院で施行した腹部の多列検出器CT連続症例6,072件（単純検査2,969 件，造影検査3,103 件／緊急検査2,308 件，予定検査3,764 件）のうち，孤立性腹部内臓動脈解離と診断された症例は5例で，腹部CT検査の1,214 件に1件，緊急腹部CTの462件に1件の割合であった．5例の平均年齢は53歳で，4例が男性，その内3例が喫煙者であった．合併疾患は高血圧4例，肥満2例，脂質異常1例で，糖尿病を有する症例はなかった．他疾患の検査中に偶然診断された1例を除き，すべて急性腹症として発症していた．臨床経過は良好であり，経過中に侵襲的治療を要した症例はなかった．高血圧歴と喫煙歴を有する中年男性の急性腹症では，孤立性腹部内臓動脈解離は稀ではないことが示唆された．

以前に投稿された関連記事 👶

• 孤立性腹部内臓動脈解離（多数例の検討）
• 上腸間膜動脈解離（偽腔開存型と血栓閉鎖型）

（投稿者　川崎）

ベントール手術 Bentall operation

• 大動脈弁輪拡張症（Annuloaortic ectasia）対する標準術式（大動脈基部置換／aortic root replacement）
• 名称は同手術を初めて施行した英国の心臓外科医 Hugh Bentall に由来（Thorax 1968;23:338-9）
• 原法はストレート人工血管と機械弁の組合せであるが，生体弁（Bio-Bentall手術）や自己弁温存法もある

(Ann Thorac Surg 2011;92:362-3)

自験例1　機械弁を用いたベントール手術の心エコ－図

自験例2　生体弁を用いたベントール手術の心エコ－図

• いずれの症例も人工血管のアーチファクトのためか大動脈弁がないように見える
• 機械弁を用いている自験例1では僧帽弁前尖の収縮期前方運動 SAM にも要注目

（投稿者　川崎）

Mindsガイドライン

Minds（マインズ）＝EBM普及推進事業

• 厚生労働省の委託で公益財団法人日本医療機能評価機構が運営
• 患者と医療者の双方を支援する診療ガイドラインと関連情報を提供

最近，ガイドラインで従来の推奨クラス分類（Ⅰ~Ⅲ）やエビデンスレベル（A~B）にMinds指標を併記することが多い

Minds推奨グレード

• グレードA ➜ 強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．
• グレードB ➜ 科学的根拠があり，行うよう勧められる．
• グレードC1 ➜ 科学的根拠はないが，行うよう勧められる．
• グレードC2 ➜ 科学的根拠はなく，行わないよう勧められる．
• グレードD ➜ 無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

Mindsエビデンスレベル （治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）

• Ⅰ ➜ システマティック・レビュー/ ランダム化比較試験のメタアナリシス
• Ⅱ ➜ 1つ以上のランダム化比較試験
• Ⅲ ➜ 非ランダム化比較試験
• Ⅳa ➜ 分析疫学的研究（コホート研究）
• Ⅳb ➜ 分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）
• Ⅴ ➜ 記述研究（症例報告やケースシリーズ）
• Ⅵ ➜ 患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見

参考） Minds診療ガイドライン作成マニュアル2017

（投稿者　川崎）

オスグッド病

正式名称はオスグッド・シュラッター病（Osgood-Schlatter disease），別名は成長痛

名称の由来

• アメリカの整形外科医Osgood RB (Boston Medical and Surgical Journal 1903;148:114-7)
• スイスの外科医Schlatter C (Beiträge zur klinischen Chirurgie 1903;38:874-87)

疫学　10～ 15歳の2次成長期のスポーツ選手（ランニングやジャンプ主体）に多い
症状　膝の脛骨付近の疼痛，膝窩の痛み，脛骨粗面部の骨性隆起と圧痛など
機序　急激な骨成長と軟部組織の成長遅れ＋反復運動による大腿四頭筋の牽引
診断　特徴的な患者層と身体所見，Ｘ線で骨端核の乱れや遊離骨片の発生など
治療　運動中止，対症療法（ストレッチングやテーピング，アイシング），鎮痛薬など
予後　成長期の一過性の病気であるため成長が終了すると多くは自然治癒する

(N Engl J Med 2018;378:e15：図の矢印は脛骨結節の硬化・断裂と軟部組織の腫脹／本例は両側性)

（投稿者　川崎）

老年症候群 Geriatric Syndrome

定義　高齢者に多くみられ，原因は様々であるが治療と同時に介護とケアが重要である一連の症状や所見のこと
分類　①急性疾患に付随，②慢性疾患に付随，③後期高齢者で急増するADL低下と関連した介護が重要な病態

（日本内科学会雑誌 2009;98:101-6）

🔎 参考文献：鳥羽研二．老年症候群と総合的機能評価．日本内科学会雑誌 2009;98:101-6

（投稿者　川崎）

切迫するD

Dysfunction of CNSのDで中枢神経障害がある or 差し迫った状況
ERのABC（Airway/気道，Breathing/呼吸，Circulation/循環）に続く

1. GCS≦8
2. 急速に意識低下（GCS 2点以上）
3. ヘルニア徴候（左右瞳孔差、片側麻痺、高血圧と徐脈など）

💀 切迫するD ➜ 「挿管，脳外科コール，頭部CT」を念頭に行動 💀

• 1次評価ABCDEのEはexposure & environmental control（脱衣と外表，体温など）
• 1次評価ABCDE（心肺蘇生ガイドライン2010からはCAB）の後は2次評価 SAMPLE へ

（投稿者　川崎）

第30回 松下バイリンガルカンファレンスより

英語発表時でも，ついつい日本語の「え～っと」や「う～ん」が出てしまう
日本語でも英語でもプレゼン時のつなぎ言葉 filler はできるだけ避けたい

もし使うとしたら・・・（いずれも大した意味はない間投詞）

• well
• I mean
• let me see
• hmm
• uh
• so
• you know
• actually

言葉が出てこないとき 😵 英語表現をまとめたページ ➜ English Plus

（投稿者　川崎）

心不全症例の運動耐容能指標の対比の目安

NYHA心機能分類	身体活動能力指標 (SAS)	%最高酸素摂取量 (%peak V(・)O2)
Ⅰ	6 METs以上	基準値の80%以上
Ⅱ	3.5~5.9 METs	基準値の60~80%
Ⅲ	2~3.4 METs	基準値の40~60%
Ⅳ	1~1.9 METs以下	施行不能あるいは基準値の40%未満

参考資料　急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）（2018年5月閲覧）

👉 おまけ

• 運動耐容能を運動耐用能と間違わないように（漢字は常に難しい）
• 読み方もたいおうのうと間違わないように（正解はたいようのう 👀）

（投稿者　川崎）

Stauffer症候群

• 腎細胞癌の3∼10％に認められる腫瘍随伴症候群の一種で非転移性肝機能障害
• 原因はIL-6などのサイトカインによるものと考えられている
• 定義は肝転移など明らかな肝障害の原因を認めない肝機能異常のうち黄疸を来たさないもの

（投稿者　吉岡）

VSED 自発的飲食拒否

• VSED = Voluntarily Stopping Eating and Drinking
• 終末期医療において患者が自ら飲食をやめること

この観念は1990年代から報告されている（Arch Intern Med 1993;153:2723–8／JAMA 1994;272:179–81）
ただし医療サイドからVSEDの提案・サポートについては自殺ほう助に関する問題点が解決されていない

じっくり向き合ってみたい方

• 柴嵜雅子. 終末期における自発的飲食中止という選択. 大阪国際大学紀要 2017;31:55-68
• Jox RJ, et al. Voluntary stopping of eating and drinking: is medical support ethically justified? BMC Med 2017;15:186

（投稿者　川崎）

急性PTE ➜ CTEPH

PTE＝pulmonary thromboembolism＝肺血栓塞栓症
CTEPH（シーテフ）＝chronic thromboembolic pulmonary hypertension＝慢性血栓塞栓性肺高血圧症

報告1 N Engl J Med 1973;289:55-8

• 急性PTE 43人 ➜ 死亡19人（32％），血栓残存5人（12％），CTEPF1人（1.7％）

報告2 Circulation 1990;81:1735-43

• 米国の急性PTEは年間で約60万人 ➜ 死亡は約15万人（25％），CTEPHは約450人（0.1％）

報告3 N Engl J Med 2004;350:2257-64

• 急性PTE 223人 ➜ 死亡41人（18％），CTEPHは3月後0％，半年後1％，1年後3.1％，2年後3.8％

👿 急性PTEからCTEPHへの移行は決して多くはないが経時的に増加する点に要注意

（投稿者　川崎）

クイズ Who's Who?

• 古代ギリシアの医者ヒポクラテス（Ἱπποκράτης，Hippocrates，紀元前460年頃-370年頃）
• 医師の倫理性と客観性に言及した『ヒポクラテスの誓い』は今日でも受け継がれている
• ヒポクラテスは耳を直接患者の胸におしつけて聴診を行いながら医術を施していたらしい

Hippocratesの発音　【hipɑ'krətìːz/hipɔ'krətìːz】　ヒィパァクラァティーズ ➜ 音声ページ

（投稿者　川崎）

冠攣縮性狭心症の診断

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2012年度合同研究班報告）冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン（2013年改訂版）（2018年5月閲覧）

ポイント　👉　硝酸薬で速やかに消失する発作と虚血性心電図変化のいずれも存在しない場合，冠攣縮性狭心症は否定的

（投稿者　川崎）

第106回看護師国家試験の表紙にある例題1

【問題1】近代看護の基礎を築いたのは誰か．

1. アダムズ, J.
2. キュリー, M.
3. ナイチンゲール, F.
4. アインシュタイン, A.

判定

（投稿者　川崎）

家族処方・電話処方

医師法第20条

• 医師は，自ら診察しないで治療をし，若しくは診断書若しくは処方せんを交付し，自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し，又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない．但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない．（原文そのまま）

医療と法ネットワーク　【相談18】 「夫と子どもの薬が欲しいと言われたのですが・・・。」より

• 「診察」とは触診，聴診，問診その他手段を問わないものの，現代医学からみて疾患に一応の診断を下しうる程度の行為と解釈
• ただ「診察」の有無の判断は形式のみではなくて，初診か再診か，前回の診察からの時間経過，病状の重さ・緊急性なども考慮
• 例えば，それまで相当期間治療を続けてきた患者で特に急変がない場合は家族に薬を渡しても直ちに無診察治療と言えない

🔍　医療と法に関する過去の投稿　➜　看護師によるインフルエンザ検査

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

抗菌薬に反応しない発熱が続くバルーン留置中の症例に対して尿グラム染色を行った（強拡大 Ｘ1000）

• 多数の細いグラム陰性桿菌と好中球による貪食像を認める
• 培養結果は予想通り緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）であった

👉 ちょこっとメモ

• グラム陰性桿菌はその形態から菌種をある程度予想可能（確定は培養）➜ グラム染色クイズGNR編
• 通常の抗菌薬に反応なくバルーン留置は緑膿菌を示唆（ただし本例は多剤耐性緑膿菌ではなかった）

（投稿者　川崎）

下大静脈フィルター

高リスク例に対する無作為試験 （JAMA 2015;313:1627-35）

• 対象　症候性の急性肺血栓症で入院し深部静脈血栓が残存する399例
• 方法　回収型の下大静脈フィルター留置＋抗凝固薬 vs 抗凝固薬のみ
• 結果　3ヵ月と6ヵ月の死亡・出血・血栓症・フィルター合併症に有意差なし

系統的レビューとメタアナリシス （J Am Coll Cardiol 2017;70:1587-97）

• 下大静脈フィルターは肺血栓の再発リスクを低減（オッズ比0.50，95%信頼区間0.33-0.75)
• 下大静脈フィルターは深部静脈血栓のリスクを増大（オッズ比1.70，95%信頼区間1.17-2.48）
• 下大静脈フィルターは肺血栓関連死を有意に低下させず（オッズ比0.51，95%信頼区間0.25-1.05）
• 下大静脈フィルターは総死亡を低下させない（オッズ比0.91，95%信頼区間0.70-1.19）

（投稿者　川崎）

咽頭痛を侮るなかれ！

前日から出現した咽頭痛が増悪する症例

CT所見 ➜ 喉頭で気道が急速に狭窄している（上図の中）

緊急の喉頭鏡は急性喉頭蓋炎に矛盾しない所見であった

• 本病態では緊急気管切開を要考慮（ERでの緊急気切）
• 本例では胸部X線でペンシルサインは認められなかった

💀 やばい咽頭痛（5疾患） ➜ Killer sore throat
👉 咽頭痛で忘れがちな疾患 ➜ 猩紅熱・イーグル症候群・舌咽神経痛・頸長筋腱炎

CT検査をするならStridor（ストライダー）の有無の確認が必須（死のトンネルにならないように！）

（投稿者　川崎）

石灰沈着性頸長筋腱炎

• ハイドロキシアパタイトの頸長筋腱への沈着とその吸収過程に伴う炎症反応に関連した病態
• Fahlgrenら(Nord Med 1963;70:1252)とHartley (J Bone Joint Surg Am 1964;46:1753-4)が報告

頸長筋腱（Longus colli muscle）は赤部分（パブリックドメイン）

• 症状　急激に発症する頸部痛，頸部可動制限，咽頭痛，嚥下痛など
• 疫学　10代～60代（平均42歳）で男女差なし（女性に多い報告もあり）
• 診断　レントゲンまたはCTで上位頸椎前方の頸長筋腱に石灰沈着
• 鑑別　咽後膿瘍，CDS（クラウンド・デンス症候群），髄膜炎 など
• 治療　対症療法（1~2週間の鎮痛剤など），稀にステロイド
• 予後　石灰化は1~2カ月程度で消失／再発は7%（29例中2例）

頸椎CTで環軸椎前方の石灰化（矢印）　（耳鼻と臨床 2014;60:129-35）

🗿　整形外科を受診して耳鼻咽喉科で診断されることが多いようですがER対応も稀ではない❕

参考文献）　耳鼻と臨床 2014;60:129-35／日耳鼻 2013;116:1200-7

（投稿者　川崎）

🎧 心音クイズ

健診で心電図異常を指摘された中年女性の心音を胸骨第2肋間左縁で記録

Ⅰ音が分裂している（ドット　ド） ➜ Ⅰ音の分裂様＝駆出音 ➜ 大動脈二尖弁の可能性

本例の心エコー図（実際に大動脈二尖弁であった／大動脈弁狭窄や逆流は軽度）

👉 ちょこっとメモ

• 駆出音の生じる機序は半月弁開放の突然停止によると考えられている
• 大動脈二尖弁の頻度は全人口の0.9~2.5%（Curr Probl Cardiol 1984;9:1-66）
• 本例の大動脈二尖弁は縫合線（raphe）を認めない "true BAV" と考えられた
• 二尖弁以外に大動脈弁狭窄・肺動脈弁狭窄・上行大動脈拡大などでも出現

👊 大動脈一尖弁で駆出音を認めた自験例 ➜ 心音図塾 【症例20】

（投稿者　川崎）

亜鉛と貧血

亜鉛は代表的必須微量元素

• 欠乏 ➜ 味覚異常，皮膚炎，脱毛，貧血，口内炎，男性性機能異常，易感染性，骨粗鬆
• 肝硬変，糖尿病，慢性炎症性腸疾患，慢性腎臓病 ➜ 多くは血清亜鉛値の低下を合併
• 診断のプロセス ➜ 上記症状＋ALP低値（＋基礎疾患）から疑われたら血清亜鉛を測定

亜鉛欠乏性貧血のまとめ

• 発生機序は赤芽球の分化増殖に必須のGATA-1 (zinc finger protein) が亜鉛欠乏で不安定化するため
• 赤血球数の減少／正球性あるいは小球性貧血／血清総鉄結合能の低下／しばしば鉄欠乏貧血を合併
• アスリートでは亜鉛欠乏性貧血は稀ではない（汗や尿から亜鉛の排泄が増加＋赤血球膜の強度が低下）

（亜鉛欠乏症の診療指針2016 - 日本臨床栄養学会）

保険診療で処方可能な亜鉛薬剤

• ポラプレジンク（プロマック®） ➜ ただし適応病名は胃潰瘍
• 酢酸亜鉛（ノベルジン®） ➜ ただし適応病名はWilson病
• 酢酸亜鉛製剤（ノベルジン®） ➜ 低亜鉛血症として処方可能（2017年3月～）

参考資料）　亜鉛欠乏症の診療指針2016 - 日本臨床栄養学会 ⇦ とても詳しく解説されています 💯

（投稿者　川崎）

偽性高カリウム血症

医師A　「採血でカリウムが異常高値だけど心電図で テント状T波 なし」
医師B　「血ガスはやってないの？　もしやってたらカリウム値はどう？」
医師A　「あっ，血ガスではカリウムは大したことない．．．でもなんで？」

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偽性高カリウム血症

1. 長時間の駆血帯 ➜ 圧迫による細胞内から血液中へのK流出
2. 細針による強い吸引 ➜ 血球破壊によるKの流出
3. 採血時の手掌の開閉（クレンチング） ➜ 筋肉細胞内からK流出
4. 採血から測定まで全血放置 ➜ 溶血で赤血球からK放出（特に冬場）
5. 白血球や血小板の高値（例：各々10万，100万以上） ➜ 凝固過程でK流出
6. 輸液の混入 ➜ 3号輸液や高カロリー輸液などのK
7. 抗凝固薬の混入 ➜ EDTA-2Kに含まれるKなど
8. 家族性K偽高値血症 ➜ 室温放置でKが上昇する遺伝的病態
9. その他 ➜ フィブリン除去時の竹串などからのK流出

💣　カリウムは測定エラー（ラボエラー）が生じやすいため要注意（本例では上記2や4が原因？）

参考文献）　検査と技術 2014;42:500-3／シー・アール・シー　よくある検査のご質問

（投稿者　川崎）

国試の表紙にある例題4

【問題4】平成26年医師・歯科医師・薬剤師調査で人口10万人当たりの医師数が最も少ないのはどれか。

（a） 北海道
（b） 青森県
（c） 茨城県
（d） 埼玉県
（e） 京都府
（f） 和歌山県
（g） 鳥取県
（h） 徳島県
（i） 佐賀県
（j） 沖縄県

判定

（投稿者　川崎）

リフィーディング症候群の予防法

リフィーディング症候群 ➜ 慢性的な低栄養状態に対して急速な栄養補給を行った場合に生じる一連の代謝異常

• 栄養療法開始後24～72時間以内に急激に血清リンが低下（日内会誌 2016;105:676-82）
• リン1.0mg/dl以下で意識障害，痙攣，筋力低下，不整脈，心不全，呼吸不全が生じえる
• 血中リン値は入院後から5～7日までは毎日測定する（外科と代謝・栄養 2016;50:321-26）
• リフィーディング症候群のリスクは2週間程度持続（J Nutr Metab 2010;2010. pii: 625782）

リフィーディング症候群のスクリーニング検査と対処

（外科と代謝・栄養 2016;50:321-26／National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance 2006）

（投稿者　川崎）

テオフィリン中毒とたこつぼ心筋症

当院の総合内科で研修医の先生が担当した症例が論文として出版されました
テオフィリン中毒に関連したたこつぼ心筋症の症例報告としては世界初（多分）

(Yuasa K, Kawasaki T, Miki S, Yoshimura T, Okada Y, Oyamada H. Takotsubo cardiomyopathy in a patient with theophylline toxicity. Open J Clin Med Case Rep. 2018; 1392.)

（投稿者　川崎）

CPPD症

calcium pyrophosphate dehydrate deposition＝ピロリン酸カルシウム結晶沈着（≠CPDD）
偽痛風＝pseudogout のこと（慢性閉塞性肺疾患 COPD のミススペルではありません 👮）

偽痛風の関節液のグラム染色 ➜ 症例1・症例2
痛風と偽痛風の鑑別と治療 ➜ 痛風 vs 偽痛風

おまけ

• 痛風＝gout　【gáut　ガアゥツゥ】　実際の発音
• 山羊＝goat　【góut　ゴオゥツゥ】　実際の発音
• 偽＝pseudo-　【súːdou　スゥードォゥ】　実際の発音

（投稿者　川崎）

🎧 心音クイズ

健診で心電図異常を指摘された無症状の中年男性の心音（胸骨第2肋間左縁で記録）
呼吸性の変化はなく，聴診器の膜でもベルでも音に変化なし（心尖部では異なる心音）

Ⅱ音が分裂している（ドッ　ド・ド） ➜ 右脚ブロックを疑いたい
（もしⅡ音の後半がⅢ音なら心尖部でベルでのみで聴取するはず）

本例の実際の心電図（V1誘導でrSR'パターンであり右脚ブロックであった）


👉 ちょこっとメモ

• 高齢者では右脚ブロックでもⅡ音の分裂が不明瞭であること案外少なくない
• Ⅱ音の聴取にはエルプ領域（第3肋間胸骨左縁，別名＝心臓の窓）が有用
• 健常者でも吸気時にはⅡ音が分裂してくる（呼気時に消失＝生理的分裂）
• 左脚ブロックでは呼気時に分裂（奇異性分裂）するが，その判定は難しい

右脚ブロックによるⅡ音の病的分裂を生じた別の症例 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

肺炎症例の喀痰のグラム染色（強拡大 Ｘ1000）

• 好中球とグラム陽性桿菌に加えて，細長いグラム陰性桿菌（下図の緑丸中）が散在している
• その特徴的な形態（両端が尖る紡垂型）はフソバクテリウムを示唆（最終的に培養で確認）
• 口腔内常在の偏性嫌気性菌で，呼吸器疾患の疑いなら誤嚥性肺炎や肺膿瘍を考える必要がある

👉 ちょこっとメモ

• セフメタゾールを除きセフェム系抗菌薬は概ね嫌気性菌には無効 ➜ 嫌気性菌の抗菌薬はコチラ
• ただしセフトリアキソンは口腔内の嫌気性菌は概ねカバーするのでフソバクテリウムにも有効　

（投稿者　川崎）

とても恐ろしいCICV

CICV＝Cannot Intubate，Cannot Ventilate＝気管挿管もマスク換気も不可能な状態
原因は外傷， アレルギーによる喉頭浮腫， 気道異物，出血，対象の解剖学的問題など

その時には輪状甲状膜穿刺（上図）あるいは輪状甲状靭帯切開（下図）が必要になる

（日内会誌 2013;102:994-6）

（日内会誌 2013;102:994-6）

👴 一読をお薦め ➜ 日内会誌 2013;102:994-6 ／ 日臨麻会誌 2010;30:593-602

※アプローチ部位を頭に叩き込んでおくこと（忘れたころに遭遇するのが医療現場の常なので 👽）

（投稿者　川崎）