「座位の心尖拍動」普及委員会

慢性左心不全でフォロー中の症例

😀 解説

• 座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間で観察 ➜ 心拡大の疑い
• 仰臥位では心尖拍動は視認できない ➜ 残念ながら心拡大を確定することができず
• 左半側臥位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間 ➜ 心拡大の疑い

😌 独り言

• 心尖拍動を用いた心拡大の判定のゴールドスタンダードは仰臥位（復習はコチラ）．しかし仰臥位では重力の影響で心臓が胸壁から離れるため，心尖拍動の視認性は良くない．よって左半側臥位でも確認する．
• 心尖拍動は座位でも意外に分かりやすい（自験例1・自験例2）．座位の頸静脈評価が少しずつ普及してきたのと同様に，座位の心尖評価をもっと活用してもいいと思う（特に最近のコロナ禍での診療では）．
• 特異度を重視して仰臥位で心拡大の確定（ルールイン）にこだわるか，感度を優先して座位や左半側臥位で心拡大の除外（ルールアウト）を重視するのかの問題だと思う．身体所見を学習中の管理人は後者よりかな 😊

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（投稿者　川崎）

新生児時ジストレス vs 胎便吸引症候群

😡 胎児ジストレス（Fetal distress）

• distress【名】極度不安・苦悩・機能不全（発音：distrέs/ ディストゥレス/音声）
• 妊娠中あるいは分娩中に胎児の呼吸や循環機能が障害された状態（胎児機能不全）
• 原因は母体（出血や低血圧など）・子宮（破裂など）・臍帯（過捻転など）の3つ
• 症状は胎児の心拍異常・胎動の減少・羊水混濁・胎児末梢血のpHや乳酸低下など

参考）Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:259-74,他

👿 胎便吸引症候群（Meconium aspiration syndrome）

• 胎児が腸内胎便（無菌物質）を出生前に羊水中に排泄して吸引した状態
• 胎児ジストレスで誘発されるが，正常でもみられることがある点に注意
• 出生後に多呼吸や鼻翼呼吸，呻吟，チアノーゼ，羊水中の胎便を認める
• 治療は吸引した胎便の除去と酸素投与／必要に応じて抗菌薬や人工呼吸
• 予後は通常は良好であるが，重症の場合は脳障害や死亡する場合もある

参考）産婦人科 診療ガイドライン2017,他

😐 おまけ

• 胎児ジストレスよりも胎児仮死という表現の方が耳にする機会は多いと思われますが，胎児仮死は避けるべき用語のようです（※）．さらに胎児ジストレスという記載も避けて，胎児機能不全と表現する方がよいみたいです（※）．そういえば子宮外妊娠も異所性妊娠に改められました（※）．産科は一般の方にも馴染みがある領域のため，曖昧のまま用いられてきた言葉が多いのかもしれません．

（投稿者　川崎）

お醤油：アラカルト

• 通常の醤油（濃口醤油）の食塩相当量は17g／100ml程度
• 淡口（うすくち）醤油の塩分は少し多くて約19g／100ml
• 淡口醤油は色が薄い意味で味は薄いことではない（≠薄口）
• 減塩醤油は通常の醤油をつくってから脱塩装置などで減塩
• 減塩醤油の定義は100g中の塩分が9g以下である（約半分）
• 減塩醤油は塩化ナトリウムのかわりに塩化カリウムを含む
• よって減塩醤油は腎疾患症例では高カリウム血症のリスク
• ちなみに一般的なソースの塩分は100gあたり約5g～9gです

🍴 醤油で自殺（？）した症例 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の初期研修医の渡邊先生と宮本先生の2論文が出版されました
• 掲載誌はいずれも米国救急医学アカデミーの公式ジャーナルです
• 救急現場でドタバタ慌てた症例ですがうまくまとめて頂けました
• 多忙な臨床ですがこれからも一例一例を大切にしていって下さい

(J Emerg Med 2020;59:e65-8)

(J Emerg Med 2020;59:e239-e42)

コーニス　症候群　Kounis
👿「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

アリナミンテスト

🔫 静脈性嗅覚検査

• ビタミンB1製剤であるアリナミンⓇ注射液2mLを20秒かけ左肘静脈から注入
• 2秒に1回の安静鼻呼吸でニンニク臭を感じるまでの時間を測定（潜伏時間）
• 安静鼻呼吸を続けて2〜3呼吸においがしなくなった時点も確認（持続時間）
• 正常者の平均は潜伏時間8秒・持続時間70秒（低下時は潜伏延長・持続短縮）
• 長所は簡便・短時間・安価／欠点は侵襲＋注射部位〜肩へ血管痛が生じ得る

参考）嗅覚障害診療ガイドライン - 日本鼻科学会

（におい・かおり環境学会誌 2014;45:252-61）

（医学検査 2017;66:84-9）

👃 鼻に関する過去の投稿は コチラ からどうぞ

（投稿者　川崎）

簡易定性法 ＋プラス

• 中心静脈圧を推定する従来定量法（例：45度座位で拍動上縁と胸骨角の垂直距離）は不便
• 近年，鎖骨上の内頸静脈拍動の有無を座位で判定する簡易定性法が少しずつ普及してきた
• この簡易定性法にわずかな工夫を加えるとより多くの情報が得られる ➜ 簡易定性法プラス

実例：息切れで来院した症例

😗 解説

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動あり ➜ 非代償性心不全
• 拍動上縁は耳垂（耳ウインクサイン）➜ 重篤な心不全
• 右内頸静脈の拍動は絶対不整である ➜ 心房細動の疑い
• 耳垂皺あり（フランクサイン）➜ 虚血性心疾患の疑い
• 実際に本例は心房細動かつ冠動脈バイパス術の既往あり

😙 独り言

• 簡易定性法 ＋プラスのプラスに何を加えられるかはあなた次第だよ．面白い症例があったら是非，この心臓フィジカル広場に投稿してネ（投稿方法）．このページは元々，心臓フィジカルの共有サイトとしてスタートしたんだし...

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（投稿者　川崎）

素朴なギモン

臨床現場 💨

• 女性患者さん「今日は健診結果を持ってきました．採血やレントゲン，心電図，便です」
• 担当内科医師「大丈夫そうですね．でも乳癌と子宮癌の検診は受けておいてくださいね」
• 女性患者さん「乳癌はしました．でも私，子宮全部とってるから健診いらないですよね」
• 担当内科医師「う～ん，子宮はなくても子宮頸がんの検診はいるのかな…どうだろう？」

😎 原則不要（友達の産婦人科医に教えてもらいました 🙇）

• 通常の子宮全摘出時には頸部も一緒に取るから子宮摘出後の頸がん検診は原則は不要
• ただし出血などによる緊急手術時には侵襲を減らすため子宮の頸部を残すことがある
• その時には残存した子宮頸部から頸癌が発生する可能性があるため検診が推奨される

参考）Wikimedia Commons

🉐 子宮に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

ペースメーカ植込み慢性期に創部異常を認めた症例

😈 コメント

• 皮膚が壊死してペースメーカ本体が露出し，創部からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された．抗菌薬投与と創面切除（デブリードマン）では完治せず，最終的にペースメーカ抜去を要した．
• ポケット感染の発生頻度は759手術中20例（約3%）で，3月以内が5例，7ヵ月〜2年が12例（心臓 2002;34:639-43）．その予後は不良で，感染デバイス416件の30日死亡は5.5%， 1年死亡は14.6%（Heart Rhythm 2011;8:1678-85） 
• 一旦ポケット感染を発症した症例では，創部治癒後に再手術を対側に行うことが多いが，再感染を生じるリスクが低くない．心房ペーシングが必須でないなら，リードレスペースメーカ（下図）を植込む選択肢がある．

（杏林医学会雑誌 2019;50:55-6） 

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

🔌 ペースメーカに関連する投稿は コチラ

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（投稿者　川崎）

深爪・陥入爪・巻き爪

臨床現場 💨

• 医師A「深爪って専門用語で何て言うんですか？」
• 医師B「う～ん，陥入爪（かんにゅうつめ）？」
• 医師C「過剰切断爪なんかだったりして…笑」

😎 なんでも調査隊

• 学会誌にも深爪という記載が散見されるため医学用語として使用できると思います．深爪は陥入爪（かんにゅうそう）や巻き爪（まきづめ・まきつめ）の原因
• 陥入爪（Ingrown nail）とは爪甲が側爪郭を損傷し，炎症を引き起こした状態．若い男女に多く，様々な外因によって引き起こされる一過性の病態のようです．
• 一方，巻き爪（Pincer nail）とは爪甲が過度に彎曲した状態．中高年齢の女性に多く，遺伝的素因や生活環境などによる爪変形が継続する病態と考えられます．

参考）日本皮膚科学会雑誌 2013;123:2069-76／日本フットケア学会雑誌 2018;16:200-7

左：陥入爪（Ingrown nail）　右：巻き爪（Pincer nail）

（J Cutan Immunol Allergy 2018;1:165–9）

🉐 爪に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

クリニカル・イナーシャ Clinical Inertia

• inertia　【名詞】慣性，惰性，不活発，無気力 【発音】inə́rʃə 実際の音声
• 臨床的な惰性：介入すべき病態にも拘わらず十分に治療や精査をしないこと
• 症状を伴わない病態（高血圧や糖尿病，脂質異常などの管理）で生じやすい
• 例えば難治性あるいは治療抵抗性高血圧の原因を精査しない診断イナーシャ
• 教育プログラム他によるイナーシャの克服は高血圧などの管理を改善させる
• 臨床イナーシャには医療提供側，患者側，医療制度の問題など多因子が関与
• 治療イナーシャ（Therapeutic inertia）と呼ばれ点数化も可能である（※）

参考）Ann Intern Med 2001;135:825-34／高血圧治療ガイドライン2019

😓 独り言

• 個人的に思い当たることが多く耳が痛い話です．臨床イナーシャは卒後年数に比例して増加しそうな問題です．今一度，脱イナーシャを意識すべし！

（投稿者　川崎）

タキフィラキシー Tachyphylaxis

• Tachyphylaxis【発音】tak-i-fi-ˈlak-səs／タキフィラキシス（音声）
• 薬剤を短期間に反復投与すると，薬効が急激に減少する病態のこと
• ギリシャ語の tach（速い）＋phylaxis（防御）／漢字では速成耐性
• 例：幻覚剤LSD，鎮咳去痰薬エフェドリン，覚せい剤アンフェタミン

👻 独り言

• 初めて聞いたときは頻脈（tachycardia）のような循環器領域の用語かと思いました．ちなみにtachycardiaの発音はタキカルディア（tæk.ɪˈkɑːr.di.ə 音声）ですが，本邦ではタヒカルディアと発音されることが多い気がします．ドイツ語のTachykardieは"タヒカディ"（音声）と発音することに関連？）

🉐 関連投稿（ドイツ語編）

• 医学用語　ドイツ語
• 🍺 ドイツ語：パート2

（投稿者　川崎）

🏡 ケアハウス（軽費老人ホーム）

• 社会福祉法人や地方自治体などが運営する高齢者対象の福祉施設のこと
• 自治体や国から助成金を受けているため低料金で利用することができる
• (有料老人ホームの運営事業者は民間企業であるため利用料が高い傾向)
• 軽費老人ホームは「A型」「B型」「ケアハウス（C型）」に分類できる
• A型は食事の提供や日常生活上必要な便宜を供与し，B型は自炊が原則
• 軽費老人ホームA型とB型には所得制限あり（例：月額34～35万円まで）
• ケアハウス（C型）のなかにも自立型と介護型という2タイプが存在する
• 自立型ケアハウスの初期費用は0～30万円，月額利用料は6～17万円位

もっと知りたい方のおすすめページ ➜ コチラ

🉐 関連投稿（介護サービス編）

• デイサービスとデイケア
• 小規模多機能型居宅介護
• 老健・特養・療養型
• 介護保険 vs 年齢
• サ高住

（投稿者　川崎）

LMNA関連心筋症

• ラミンA/C（＝LMNA）は核膜の裏打ち蛋白Lamin A/Cをコードする遺伝子である
• LMNA異常（ラミン病／laminopathy）は骨格筋障害に加えて心疾患も発症しうる
• LMNA関連心筋症 ➜ 拡張型心筋症，洞不全症候群，房室ブロック，心房細動など
• 拡張型心筋症の6～8％にLMNA異常があり（さらに伝導障害を伴えば30％に上昇）
• LMNA異常による（見かけ上）拡張型心筋症は心不全や致死性不整脈の頻度が高い

参考）心臓 2013;45:1260-5／J Am Coll Cardiol 2008;52:1250–60

👾 思い出

• 投稿者が医師になった1990年代前半，初めて担当した症例は拡張型心筋症で，次の症例も拡張型心筋症でした．特に2例目の方は拡張型心筋症＋完全房室ブロックで，明らかな家族歴あり（たしか7人兄弟姉妹中6例が同じ病態）
• 2例目の方にはペースメーカを植え込みましたが，今から考えるとLMNA関連心筋症だったのかもしれません．当時，指導医の先生方が同症例をelectrical cardiomyopathy (ECM; 電気性心筋症？）と呼んでいたことを思い出します．

（投稿者　川崎）

忘備録：冠動脈と石灰化 🐣

• 2019年承認のダイアモンドバック®（軌道回転性アテレクトミー: OAS）は石灰化に有用
• 2020年に冠動脈アテレクトミーデバイスの基準が変更（心臓外科との連携で使用可能へ）
• 大まかな目安：高度石灰化 ➜ シネを止めても認識／中等度石灰化 ➜ シネを動かすと視認
• IVUS（血管内超音波）での高度石灰化の基準の一つは「180度以上かつ5ｍｍ以上の分布」
• 血管内に突出する石灰化結節（Calcified nodule: CN）は急性冠症候群の原因（2〜7％）
• Virchowらは19世紀に「動脈硬化の病理は血栓・脂質・石灰化である」と報告している
• スタチンは一貫して冠動脈疾患の予後を改善するが透析例では未確立（石灰化のため？）

参考）Coronary Intervention 2020;16(6)

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚（というより一音）

ポケット心音 基礎編の症例1より

【第2肋間胸骨左縁】


【心尖部】

😙 健常者の正常心音

• Ⅰ音は低調で長く心尖部優位．一方，Ⅱ音は高調で短く心基部優位．コツは"Ⅰ音-Ⅱ音" を一塊に捉えて耳に焼き付ける（頭で考えない）．

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

ワイテンス錠（グアナベンズ）

【効能効果】

　　本態性高血圧症

【薬効薬理】

　　選択的α2受容体刺激薬。

　　中枢のα2受容体を刺激することによって、末梢交感神経の緊張を低下させて降圧作用を示す。

【特性】

• 軽症ないし中等症高血圧症において、単独投与でも、また、サイアザイド系利尿薬との併用投与でも有効性、安全性並びに有用性を示した。
• 血圧日内変動幅、血圧日内較差に対し、共に影響を与えず、日内変動のパターンにも影響を及ぼさなかった。
• 主な副作用は、口渇等の消化器症状(2.9％)、眠気・めまい等の精神神経系症状(2.8％)、発疹等の過敏症状(0.2％)である。

（インタビューフォームより）

（投稿者　小森）

日本内科学会 第230回近畿地方会より

🐤 先週末にWEBで開催／個人的に気になった演題

演題77 レボフロキサシン （LVFX） が原因と考えられたアキレス腱炎の1例

• ニューキノロン系抗生物質の稀な副作用として腱障害・腱断裂がある．60歳以上や糖質コルチコイド使用などがリスク因子とされているため，そのような症例では常に本副作用に注意する必要がある．

演題95 入院中に覚知した， 腹部症状に乏しい門脈ガス血症におけ る保存的加療の経過について

• 門脈ガス血症は腸管壊死で認められる予後不良な徴候とされてきたが，保存的加療での軽快例が報告されている．CKやLDH高値，BE-3mmol/L 以下などが腸管壊死の可能性を示唆する．

演題101 OHVIRA 症候群の1例

• OHVIRA症候群はMuller管とWolf管の発育障害により，重複子宮・重複膣・片側膣閉鎖・同側腎欠損等を合併する稀な疾患である．下腹部痛などを主訴とする場合が多く，本症例のように消化器疾患が疑われ，内科を受診することが想像される．

🎓「学会」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

特発性（？）気腹症

• 観念 腹膜刺激症状を欠く腹腔内遊離ガス（原因不明または外科的治療が不要）
• 疫学 1991～2011年に60例の報告：男29例・女31例で平均69.1歳（19～94歳）
• 症状 上記60例の検討では腹痛28例，腹部膨満感25例，発熱12例，無症状11例
• 原因 （特発性ですが…）胸腔疾患，腹部疾患，産婦人科的，医原性，その他
• 治療 腹膜刺激症状や発熱がなく白血球数が正常値であれば保存的治療も可!?

参考）日臨外会誌 2012;73:475-80

胸部Ｘ線で偶然に腹腔内遊離ガス（矢印）を指摘された無症状の高齢者

（日臨外会誌 2012;73:475-80）

 😗 独り言

• 本病態は特発性と言いながらも，様々な原因があるようです．よって英名はidiopathic pneumoperitoneumやspontaneous pneumoperitoneumよりもnonsurgical pneumoperitoneumの方がしっくりきます（Am J Surg 1977;134:411-4）
• 消化管穿孔による腹腔内遊離ガスはもちろん手術．しかし腹膜刺激症状を認めない場合には，特発性気腹症を念頭に慎重な経過観察が選択肢の一つであると知っていることも大切（日臨外会誌 2013;74:346-51）．

（投稿者　宮本／川崎）

外頸静脈に騙されるな！

労作時の動悸で来院した症例

💙 解説

• 外頸静脈の明瞭な拍動（＋呼吸性変動）が視認できる．その最高点は頸部中央まで達し，中心静脈圧のかなりの上昇が推察される．しかし内頸静脈は陰性で，クスマウル徴候もなかった．
• 本例ではBNP値の上昇はなく，心エコー図も正常であった．冠動脈CTで狭窄病変なく，運動耐容能も年齢相応．貸出心電計で記録した動悸時の波形にも問題になる不整脈を認めず．

😶 独り言

• 中心静脈圧の推定には，その直線的位置関係から右側の頸静脈を使用（復習）．さらに外頸静には逆流防止に有効な静脈弁があるため，内頸静脈をより信頼すべきである（復習）．
• ただし外頸静脈でも，その拍動や呼吸性変動が明瞭な場合は中心静脈圧の推定に用いることができるという意見が多いと思う．本例では残念ながら外頸静脈はあまりあてにならなかった．
• 外頸静脈は表在静脈であるため，微妙な変化は内頸静脈よりも得意（例：収縮性心膜炎のフリードライヒ徴候）．本例でも，その規則正しい拍動は洞調律を示唆した（実際に正常洞調律）．

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（投稿者　川崎）

セルロプラスミン欠損症 Aceruloplasminemia

• 本体 全身臓器に鉄の過剰沈着を生じてくる常染色体の劣性遺伝疾患のこと
• 初報 浜松医科大学のMiyajimaらが発見した病態（Neurology 1987;37:761-7）
• 機序 セルロプラスミンによるフェロキシダーゼ活性（Fe²⁺ ➜ Fe³⁺）の低下
• 疫学 セルロプラスミン遺伝子異常のホモ接合体の頻度は概ね2百万人に1人
• 経過 20代〜貧血，30代〜糖尿病，40代〜神経症状（小脳失調や認知症など）
• 所見 血清セルロプラスミン消失、血清鉄低下・フェリチン著増、小球性貧血
• 画像 MRIで基底核や小脳，肝臓がT1強調で低信号＋T2強調で低信号（下図）
• 鑑別 ウィルソン病，ハンチントン病，脊髄小脳変性症，多系統萎縮症など
• 診断 症状＋検査所見＋遺伝学的検査＋鑑別疾患除外（詳細な基準はコチラ）
• 治療 根本的治療なし／鉄キレート薬＋新鮮凍結血漿＋糖尿などの治療など

参考）小児慢性特定疾病情報センター／Aceruloplasminemia

（Intern Med 2018;57:1905-1910／BはT1，CはT2）

🉐 各種酵素の欠損症 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

網膜色素線条症

臨床現場 💨

• 研修医「既往歴に網膜色素線条症があります」
• 指導医「網膜色素線条症？ なんじゃそれ？ 網膜色素変性症じゃないの？」
• 研修医「網膜色素線条症みたいですが…」

👀 網膜色素線条症 (Angioid streaks)

• 概要 網膜のブルッフ膜の弾力線維に断裂が生じる眼疾患
• 主因 常染色体劣性遺伝の弾力繊維性仮性黄色腫の一症状
• 鑑別 骨パジェット病，鎌状赤血球症，鉛中毒，外傷など
• 症状 無症状〜出血・血管新生による視野欠損や視力障害
• 治療 出血や血管新生に対しレーザー治療（効果は不確実）
• 予後 緩徐な進行であるが発症後は進行性で回復は難しい

参考）弾性線維性仮性黄色腫（指定難病166）／日皮会誌 2017;127:2447-54

黒矢印が網膜色素線条，白矢印が脈絡膜新生血管膜

（GMS Ophthalmol Cases 2020;10:Doc38）

🉐 眼科に関連する過去の投稿 ➜ コチラ （ウェブ版なら右欄の分類からも検索可能）

（投稿者　川崎）

好塩基球 Basophil 🌚 地味ながら頑張っています！

• 末梢血白血球の0.5%と少なく寿命も1～3日と極端に短いため，あまり研究されてこなかった
• マスト細胞との共通点が多く，そのバックアップ的存在と考えられていた（現在は概ね否定）
• 実は慢性・即時性アレルギーや寄生虫感染に重要な役割を担うTh2型反応の中心細胞であった
• Th2細胞はヘルパーT細胞の亜群で，サイトカインの放出により液性免疫応答の活性化を行う

参考）化学と生物 2012;50:717-22

（CC 表示-継承 3.0規約） 

😈 アナフィラキシー ➜ マスト細胞＋IgE（古典的経路）or 好塩基球＋IgG（新規経路）

（化学と生物 2012;50:717-22）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心不全のフォローで来院した症例

🐸 解説

• 前頸部の下半分が少しぽってりしている ➜ 甲状腺腫（Goiter）が疑われる
• 内頸・外頸静脈ともに視認せず（静止画だが）➜ 心不全は代償されている
• 本例は抗不整脈のアミオダロン®による薬剤性の甲状腺機能低下症であった
• アミオダロンは100mg中に37.5mgのヨードを含有 ➜ 甲状腺機能に影響あり

🐨 おまけ

• 甲状腺腫大は機能亢進でも機能低下でも生じてくるからややこしい．さらに面倒なことに，アミオダロン®の薬剤性甲状腺障害は機能亢進も機能低下もいずれもあり得る（その機序はコチラ）．
• 両者の鑑別には頸部雑音（甲状腺雑音：thyroid bruit）の有無が有用．機能亢進症の9割程度に聴取される連続性雑音で甲状腺峡部が最多．機序は動脈動脈瘻または動脈静脈瘻で，その重症度と概ね一致して治療で消失（Jpn Heart J 1968;9:247-57）．ちなみに本例はもちろん頸部雑音なし．

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

Clostridium difficile感染症の覚書

• Clostridium difficile（CD）保菌症例では必ずしも接触予防策を要さない
• CD陰性化を確認するためトキシンを再検査することは不要と考えられる
• CDトキシンの陰性化 ≠ 治療終了（症状軽快後もトキシン持続陽性例あり）
• 治療効果は臨床症状（下痢や発熱，腹痛など）と血液データなどから判断
• 当院はトキシンB重視（グルタミン酸脱水素酵素は未導入／PCR導入予定）

参考）亀田感染症ガイドライン／感染症診療ガイドライン

🉐 関連投稿（CD編）

• 最近，名前が変わりました：CD
• 抗菌薬投与中に発熱と下痢を認めたら…
• Klebsiella oxytoca　クレブシエラ・オキシトカ
• クロストリジウム・ディフィシル(CD)感染症の薬物治療

（投稿者　川崎）

駆血せずに採血する項目

血小板第4因子（PF-4: platelet factor 4）

• 活性化された血小板から放出され血管内皮表面のヘパリン様分子を中和して血液凝固を促進

β-トロンボグロブリン

• 血小板固有のタンパク質で血小板の活性化に伴い循環血中に放出されて血液凝固を促進する

⚡ おまけ

• 血小板は容易に活性化されるため，可能な限り駆血操作を避けて1回の穿刺で太めの穿刺針（例：20 ゲージ）を用いて血液を一定の速度で吸引することが大切だそうです．当院では上記項目のオーダー時には検査室の専門スタッフの方が採血してくれます😊

💁「検査」に関連した過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

👀 時間分解能に挑戦

ヒントなしで挑戦！

🍙 肥大型心筋症

• 座位で心尖部に貼り付けた黄色い紙が周期的に震えている（単純な上下運動ではない）
• よく見ると二峰性で最初の揺れが二つ目に負けず劣らず大きい（その後は慣性の揺れ）
• 巨大なⅣ音を聴取（＋触知）➜ ダブルインパルス（double apical impulse）と診断した

🍘 おまけ

• 抬起性拍動＋ventricular kick（Ⅲ音）による二峰性との鑑別が重要になる．この場合は，大きい変位後に小さな揺れが続く（自験例）．理論的にはそうであるが，臨床現場で視覚的に鑑別難しい．
• しかし心尖拍動部位に右手の第2〜3指腹を当ててみれば一目瞭然（正確には一"指"瞭然と書くべきか？）．通常atrial kickはビンビン伝わってくるが，ventricular kickは弱々しい．まさしく関西風命名：触ってナンボの法則である（例1・例2）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

書籍：医学するこころ（オスラー博士の生涯）

• 上司が，その上司から借りた本をお借りしました
• 臨床医学の世界的教育者オスラー先生の生涯です
• 著者は本邦の偉大な医学教育者の日野原重明先生

😳 ネタバレですが…意外だったこと

1. 学生時代はイタズラ好きで起訴されたことあり
2. 35歳でカナダから米国転居をコイントスで決定
3. 臨床診療や教育の傍，1年で80編の論文を出版     
4. 初めて（？）両耳式聴診器を使用（当時は単耳）
5. 政治・酒・株は医業に関わる者の禁忌と考えた
6. 43歳で結婚し授かった一人息子は若くして戦死
7. とにかく書籍を購入（医学書だけで8600冊以上）
8. 慢性的な金欠病で晩年まで兄から経済的な援助
9. 生涯剖検に従事し自らの死後も剖検してもらう

🉐 関連投稿（医学教育編）

• オスラー名言集　William Osler Quotes
• 5 micro skills 🎲
• SNAPPS法
• プリセプターシップ　Preceptorship

（投稿者　川崎）

AVPUスケール

とても簡便な意識レベルの評価指標で以下の4所見から判定

救急の初期対応や子供の意識状態を判定するときに使用する

1. Alert ➜ 意識清明
2. Voice ➜ 呼びかけに反応はあるが意識は清明ではない
3. Pain ➜ 痛みに反応はあるが呼びかけには反応しない
4. Unresponsive ➜ 刺激に対して反応がない

🉐 関連投稿（意識障害編）

• GCS: Glasgow Coma Scale
• アジミ体操
• Japan Coma Scale (JCS)
• アームドロップテスト Arm drop test
• AIUEO TIPS あいうえおチップス（+α）

（投稿者　川崎）

人工弁と透視

(J Clin Pathol 2005;58:113-24) 

👽 人工弁の歴史

1. 1960年～1978年にはStar-Edward弁に代表されるボール弁（左上の図3）を使用したが耐久性と抗血栓性に難あり
2. 1969年～Bjork-Shiley弁やMedtronic-Hall弁に代表される傾斜ディスク弁（右上の図4）が登場．問題点は二葉弁と比較して血行動態が劣り，血栓やパンヌス増生時などに血行動態が破綻
3. 1977年～St.Jude Medical弁（SJM弁）に代表される二葉弁（左下の図7）の使用が始まった．以後，CarboMedics弁（CM弁：優れた抗血栓性），Sorin Bicarbon弁（血行動態をさらに改善），On-X弁（優れた抗血栓性＋最大90度の開放角による自然な層流）などが開発
4. 生体弁（右下の図8）は1950年代の同種大動脈弁から始まったが，当初は耐久性に問題があった．1981年に販売が開始されたCarpentier-Edwards PERIMOUNT弁（CEP弁）頃から臨床成績が安定 

参考） 人工臓器 2018;47:156-160

（投稿者　川崎）

🎯 今週の三枚（耳もチラ見パート2👂）

循環器外来で遭遇した3症例 

• 症例1（左）➜ 耳垂に45度の皺（別名はフランク徴候やearlobe crease）
• 症例2（中）➜ 外耳道からはみ出す毛がとても目立つ（ear-canal hair）
• 症例3（右）➜ 耳垂皺と外耳道毛が共存（症例1もよく見ると外耳道毛あり）

👂 いずれの所見も動脈硬化（主に冠動脈疾患）と関連することが報告されている

• 耳垂皺の3万例以上のメタ解析：感度62％，特異度67％（Int J Cardiol 2014;175:171-5）
• 両側に耳垂皺を認めれば冠動脈疾患の特異度がさらに上昇（Dermatology 2004;209:271-5）
• 外耳道からはみ出す毛の検討はあまり多くないのですが…（Indian Heart J 1989;41:86-91）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

(Original)

💟 ポール・ウッド

• 英国（オーストラリア？）の循環器専門医 Paul Hamilton Wood（1907–1962）
• 1958年に "The Jugular Venous Pulse" という20分弱の教育的な動画を制作した

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

筋ジストロフィーに伴う心筋疾患（筋ジストロフィー心筋症）

★ 筋ジストロフィー

• 筋細胞骨格と細胞外マトリックスを構造的に結合するジストロフィン蛋白の遺伝子変異で進行性に筋力低下（臨床経過は病型で大きく異なる）
• デュシェンヌ型，福山型，ベッカー型，エメリー・ドライフェス型，肢帯型筋ジストロフィー，顔面肩甲上腕型，筋強直型などに分類される

☆ 各病態の心表現型

• デュシェンヌ型筋ジストロフィー ➜ 心筋細胞の脂肪 /線維性置換が左室後壁基部から徐々に左室自由壁に広がるのが特徴的である．肥大性心筋症様よりも拡張型心筋症様の表現型が多い．
• 福山型筋ジストロフィー ➜ 拡張型心筋症様の心不全を発症する．
• ベッカー型筋ジストロフィー ➜ Duchenne型で特徴的な左室後壁の線維化は通常認められない．肥大型心筋症様または拡張型心筋症様の表現型をとる．典型的な経過は初期に右室拡大をきたし，その後に左室拡大と左室収縮不全に陥る．
• エメリー・ドライフェス型筋ジストロフィー ➜ 高頻度に完全房室ブロックや洞不全などの刺激伝導障害を呈するのが特徴である．
• 顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー ➜ 心房性不整脈の頻度が高いが，心筋症の表現型はごく軽度にとどまる．

参考） 心筋症診療ガイドライン（2018年改訂版），他

🌀 おまけ

• 筋ジストロフィー心筋症の診断は確立されていない（と思う）が，拡張型心筋症と鑑別すべき主な二次性心筋症の除外が基本になる．
• 例えば心筋異常（虚血，心毒性物質，感染性，サルコイドーシス，糖尿病など）や機械的負荷（圧負荷と容量負荷），心臓の構造異常（先天性あるいは弁膜症など），高心拍出（重症貧血，甲状腺機能亢進症，脚気心など），不整脈による心筋症などを除外
• 筋ジストロフィー心筋症の根本的な治療は（心移植を除き）未だ開発されていないため，通常の心不全治療を行っていく．

🉐 関連投稿（拡張型心筋症様の珍しい病態）

• 低カルシウム血症性心筋症　Hypocalcemic cardiomyopathy
• バース症候群　Barth Syndrome
• TGCV
• 克山病（ケシャン病）　Keshan disease

（投稿者　川崎）

🙇 一句できました

拡張型心筋症による慢性左心不全で通院中の症例

🐤 独り言

• コロナ禍の診察で身体所見を詳細に確認することは難しい．しかし頸静脈はちょっと覗くだけ
• 本例は通常呼吸時に内頸静脈を視認しないが深吸気息止め後に鎖骨上窩に拍動が出現し要注意
• 「頸静脈・座位で陰性・一安心・深吸気でも陰性・かなり安心」（字余り：読人知らず？）

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（投稿者　川崎）

第130回日本循環器学会近畿地方会より

🐤 個人的に気になった演題（コロナ禍のためWEB発表）

 演題T1-20   デバイス通過困難時にKIWAMI ロック法が奏功したCTOの1症例

• キワミ ロックとは４Fr KIWAMI ストレート（テルモ株式会社）を用いた親子カテーテルの変法．主枝の近位部位で子カテーテルであるKIWAMIの外側をバルーンで拡張することにより強力なバックアップを生み出す．

😎 当院からの報告（敬称略・演題順）

• 演題T3-18 右室心尖部に塊状構造物を認め右室肥大型心筋症が疑われた1例（循環器内科　車古大樹）
• 演題T3-21 肥大型心筋症に対する二峰性心尖拍動の診断能（循環器内科　川﨑達也）
• 演題T4-39 短期間に再発を繰り返した急性心膜炎の1例（循環器内科　奈村晃輔：下図）
• 演題T5-33 経過中に心雑音が変化した僧帽弁逸脱による僧帽弁逆流の1例（循環器内科　本田早潔子）
• 演題T6-11 ペースメーカ新規植込み時にJ型タイン ドリードがキアリ網に捕捉された1例（循環器内科　酒井健紀）

🎓「学会」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

研修医・若手医師のための総合診療カンファレス2020

• 当院の総合診療科が主催しているカンファレンスが昨日，WEBで開催されました
• 特別講演は例年通り群星沖縄臨床研修センター センター長の徳田安春先生です

ご視聴，ありがとうございました 🙇 岡田先生も司会，ご苦労様でした

💁「徳田先生」に関連した過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

👀 めばちこ？

麦粒腫あるいは霰粒腫のことで近畿地方で多用されている方言

麦粒腫（ばくりゅうしゅ）

• 眼瞼のマイボーム腺や脂腺の急性化膿性炎症（黄色ブドウ球菌など）
• 英語表記はstye（発音 ➜ stai／スタイ）

霰粒腫（さんりゅうしゅ）

• マイボーム腺の開口部が閉塞して分泌物が貯留（細菌感染はない）
• 英語表記はchalazion（発音 ➜ kəléiziən／カレイズィアン）

👻 他の方言（あいうえお順）

• いもれ（鹿児島），おきゃくさん，おでき，おともだち（沖縄），おひめさま，おひめさん，こんじき，でんぼ，のめ，のんめ，ばか，ばちく，ほいど，ほいどっこ，みんでえ（沖縄），めいぼ（京都），めかいご，めけご，めこじき，めっぱ（北海道），めっぱち，めっぱつ，めぼ，めぼいた，めぼう，めぼら，めぼろ，めまんじゃ，めんちょ，めんぼ（愛知），めんぼう，ものむらい，ものもらい（東京），よのめ，他

👉 すごいページ ➜ ものもらいマップ（なんと都道府県別に検索可能！）

（投稿者　小林／川崎）

🎯 今週の一枚

ニコニコして特に症状はないという高齢者（家族が何かおかしいと感じて受診）

👵 認知症を伴う非代償性心不全

• 座位で鎖骨上に内頸静脈の明瞭な拍動 ➜ 中心静脈圧の高度上昇
• 内頸静脈の拍動は不規則 ➜ 心房細動の疑い（後に心電図で確認）
• 身体所見と自覚症状との乖離 ➜ 認知機能障害の疑い（後に確定）

👵 頸静脈の簡易定性法

• システマティックレビュー（J Card Fail 2017;23:464-75）では，心不全患者の認知機能障害の頻度は43％（95％信頼区間30～55）と高く， 年齢・性別・合併症などで補正しても認知機能障害のオッズ比が1.67（95％信頼区間1.15～2.42）と有意
• 認知症を有する高齢の慢性心不全患者で家族がとらえた心不全増悪徴候は以下の3つ：「目にみえる身体の変化がある」「発話，身支度，移動がままならなくなる」「その人なりの身体の不調を表すようになる」（老年看護学 2017;21:42-50）
• 認知症を有する高齢者では多数の鑑別疾患を考慮する必要があるが，このような状況においては座位の内頸静脈の視認法（簡易定性法）は利用価値が高い．心疾患の有無で不要な検査を回避できる．
• この簡易定性法は視認で心不全と診断できるためコロナ禍の診療でも大活躍．従来の複雑な判定法（例：45度半座位で胸骨角より3cm以上高い）よりも実用的．おまけにこのテクニックは無料ゲームで簡単にマスター可能 ➜ 頸静脈-30

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

レイノー現象 Raynaud syndrome

⛄ 臨床現場

• だんだん寒くなってきました．この病気の相談を受ける時期です．簡単にまとめておきます．

• 病態 小動脈の攣縮による皮膚の色調変化（例：蒼白→紫色→発赤の３相性で計20分程度）
• 部位 手指末端（特に第2〜5指），足趾，耳，鼻，口唇，眼周囲など（対称性＞非対称性）
• 分類 原発性（レイノー病）と続発性（膠原病・末梢動脈疾患・職業性・薬剤・化学物質）
• 疫学 全人口の4％程度に認め，特に原発性は15〜30歳の女性に多い（逆に続発性は高齢者）
• 免疫 強皮症，混合性結合組織病，全身性エリテマトーデス，皮膚筋炎，シェーグレンなど
• 治療 原因の除去＋患部の保温（必要ならビタミンEやプロスタグランジン製剤、Ca拮抗薬）
• 由来 仏の医師 Auguste Gabriel Maurice Raynaud (1834–1881) の報告（Paris: Didier, 1862）

参考）N Engl J Med 2016;375:556-65，他

（臨床リウマチ 2017;29:121～7）

（投稿者　川崎）

AHI: Apnea hypopnea index（無呼吸低呼吸指数）

• 終夜睡眠ポリグラフィー（polysomnography: PSG）から算出される指標（1泊入院する必要あり）
• 無呼吸（＞10秒）と低呼吸（換気量低下＞30％・持続＞10秒・SpO₂低下＞3％）の1時間の回数
• AHIに基づく重症度分類：正常は5回未満／軽症は5～14回／中等症は15～29回／重症は30回以上
• AHI 20以上＋自覚症状で持続気道陽圧（continuous positive airway pressure: CPAP）の保険適応 

• 最近では簡易検査にてスクリーニング（入院は不要：2〜3日連続施行）➜ 疑わしい症例に対しPSGを実施する施設が多い
• 夜間SpO₂モニターでは1時間あたり3％以上の低下回数（3％ Oxygen Desaturation Index: 3％ODI）を算出しAHIの代用している
• 簡易無呼吸モニターでAHI（つまり3％ODI）が40回/1時間以上＋自覚症状がある場合はPSGを施行しなくてもCPAPの保険適応 
• 他の治療には生活指導（減量＋側臥位で睡眠＋節酒），口腔内装置（マウスピース），口蓋扁桃摘出術（扁桃肥大が強い場合）など

参考）日本内科学会雑誌 2015;104:552-5，ほか

（日本内科学会雑誌 2015;104:552-5）

💁 一読をオススメ ➜ SASガイドブック

（投稿者　川崎）

3時間バンドル 3-Hour Bundle

• Surviving Sepsis Campaign 2012ガイドラインで推奨された方法
• バンドル＝Bundle＝束（ここでは普遍的かつ重要な介入項目）
• 敗血症が疑われた場合には3時間以内に以下の4項目を完了する
1. 乳酸値の測定
2. 抗生剤投与前に血液培養を行う
3. 広域抗生剤を投与
4. 低血圧もしくは乳酸値４ mmol/l以上の時は30 ㎖/㎏の晶質液を投与

参考）岡山医学会雑誌 2013;125:153-7

💫 最近では1時間敗血症バンドルも提唱 💨

1. 敗血症を認識したらまず乳酸値を測定
2. 想定される病原菌をカバーする抗菌薬を1時間以内に投与
3. 抗菌治療開始前には血液培養
4. 低血圧や高乳酸血症（＞4 mmol/l）に対し30ml/kgの急速等張輸液負荷
5. 急速輸液後も平均血圧＜65 mmHgの低血圧が存在すれば血管収縮薬を投与

参考）日内会誌 2018;107:2252-60

（投稿者　川崎）

📣 連続しない連続

🍙 右冠動脈-右房瘻による連続性雑音

• 収縮期雑音がスムースに拡張期まで持続（Ⅱ音前後で雑音が変化しない点が往復雑音と異なる）
• 心エコー図では短絡部位の同定は意外に難しく，この点では心臓CTが圧倒的に有利と思われる

🍘 おまけ

• 連続性雑音は必ずしも一心周期にわたり連続しないことに要注意．雑音に埋没するⅡ音に意識を集中すればよい．
• 通常は連続と雑音の間に性を入れる（連続雑音とはあまり言わない）．一方，往復雑音を往復性雑音とは言わない．

🉐 関連投稿 ➜ 心音（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

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（投稿者　川崎）

ワクチン：筋注 vs 皮下注

💉 意外であるが…

• ワクチン投与は日本では皮下注が多いが，海外では圧倒的に筋注
• 副反応や抗体産生の点でワクチン皮下注は筋注より劣る報告あり

参考）ワクチン筋注が行われていない現状の改善を（一読をおすすめ）

💊 クチン豆知識

1. イギリスの医師エドワード・ジェンナー（Edward Jenner：1749-1823）は現在のワクチンの原型である牛痘接種法を開発しました（Med Phys J 1801;5:505–8）．ワクチンという名称はジェンナーが最初に牛を用いたため，ラテン語のVacca（雌牛）に由来するそうです．
2. その後にフランスの生化学者・細菌学者ルイ・パスツール（Louis Pasteur：1822–1895）がニワトリコレラの研究で弱毒化した病原体の接種でも免疫が得られることを突き止めました．この発見によってワクチンの安全性が高められ現在に至っています（牛痘接種法では数％の死亡率が大きな問題）．
3. 現時点で主流である皮下・筋肉注射に替わる次世代ワクチンのデリバリー経路として，経口（舌下含む）や経粘膜投与，経皮ワクチン製剤の開発が進められているようです（薬剤学 2016;76:18-24／薬剤学 2016;76:2-3）

🉐 関連投稿（ワクチン編）

• 日本で接種可能なワクチンの種類（2020年1月現在）
• ワクチンの接種間隔の規定変更
• 混合ワクチン
• 帯状疱疹ワクチン
• ワクチン＆アデム

（投稿者　川崎）

ECG vs SAH

雷鳴頭痛で来院した症例

• クモ膜下出血（Subarachnoid hemorrhage, SAH）時の心電図変化は有名
• 頻脈に加えてQT延長やST低下，陰性T波などが多い（特に重症例：下表）

- クモ膜下出血102例の急性期心電図所見 -

(Circ J 2002;66:567-70)

👻 おまけ

• SAHの心電図変化はカテコラミン濃度の上昇に起因すると考えられています（Stroke 1991;22:746-9）．しかし同様にカテコラミンが上昇する褐色細胞腫では心電図変化がそれほど多くないようです（例えばST-T変化は25例中6例：Am J Emerg Med 2000;18:622-5）. 100年以上の歴史がある心電図ですがまだまだ分かっていないことが少なくありません😓

（投稿者　塩見／川崎）

🎯 今週の一枚

胸痛で来院した症例

👄 解説

• 耳朶（みみたぶ）に斜め後方約45度に走る皺がある（フランク徴候陽性）
• 耳朶の皺（Earlobe crease）は虚血性心疾患との関連が報告されている
• 本例は心電図で胸部誘導にST上昇を認め緊急前壁梗塞と診断（下図の左）
• 緊急冠動脈造影で前下行枝に高度狭窄（下図の矢印）➜ ステントで治療

👶 独り言

• 耳垂皺は体位によって変化するので注意が必要です．一般に座位よりも臥床の方が出現しやすいと思います（過去の投稿）．また本例では認めませんが，外耳道の毛も動脈硬化と関連するようです（コチラ）．
• 本例の心電図は明瞭なR波とST上昇で，発症早期でなければ記録できない心電図です（通常はST上昇に伴いR波が減高あるいはSTに埋没）．本例は不安定狭心症で当院を紹介受診して，来院後に胸痛が偶然出現しました．

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

BIS vs TCI

• BIS＝bispectral index（バイスペクトラルインデックス，二つの波長の指標）
• 1994年に米国のAspect Medical Systems社（現Coviden社）が開発した指標
• 全身麻酔中の鎮静度モニターで前頭部に貼付したセンサーから導出（下図）
• BIS値は0（平坦脳波）～100（覚醒状態）で全身麻酔中は40-60の間を維持
• 詳細なアルゴリズムは未公開であるが脳波をデータベースと比較して算出
• 超高齢者や小児，脳機能障害例あるいは筋弛緩薬併用時には誤差に要注意

参考）医機学 2016;86:543-8，他

（Wiki）

• TCI＝target control infusion（目標濃度調節静注あるいは標的濃度調節静注）
• 薬物動態モデルから予測された血中濃度を目標にプロポフォールの量を調整
• BISと組み合わせて全静脈麻酔（TIVA，total intravenous anesthesia）が可能
• 予測と実測の濃度差が大きいことがあり吸入麻酔薬と比べて個人差は大きい

参考）日本臨床麻酔学会誌 2016;36:441-7，他

（日本臨床麻酔学会誌 2016;36:441-7／オリジナルは総合医学社 東京 2009:140-1）

💁「麻酔」に関連した過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）