悪性水腫菌（Clostridium septicum）

• グラム陽性の芽胞形成偏性嫌気性桿菌で土壌中などに広く分布している
• 牛や馬など家畜の創傷感染症「悪性水腫」の原因菌として同定された菌
• α毒素による壊死性筋炎から急速かつ進行性の菌血症性ショックに陥る
• 誘因は好中球減少や大腸癌による腸管粘膜バリアの破綻（8割が癌合併）
• 診断は血液培養・グラム染色、CTでの軟部組織ガス像評価（下の写真）
• 治療は緊急外科的デブリードマンと広域抗菌薬（＋悪性腫瘍への対応）
• 生存率は C. septicum 菌血症で50％，ガス壊疽合併例では21％まで低下

引用）J Infect . 2000 Nov;41(3):286-8、他

大腸癌穿孔を伴う悪性水腫菌によるガス壊疽例（来院16時間で死亡）

(日臨救急医会誌（JJSEM）2024；27：102-7)

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

食事中にピアスを飲み込んだ若い男性

💋 解説

• 胃内に棒状の金属性異物の疑い
• 腹腔内に遊離ガスは認められず
• 緊急上部内視鏡を行い異物除去
• 脱落した唇ピアスの一部だった

👂 追加コメント

• はじめは，「どうやって食事中にピアスなんて飲み込んだんだろう？」と思いましたが，耳のピアスではなくて，口のピアスでした．
• 唇ピアス vs 耳たぶピアスの脱落率を直接比較した論文は見つかりませんでしたが，リップピアスの方が落下しやすいと思われます．
• その理由は，口の物理的な負荷の多さ（会話や食事など）に加え，装着による歯肉退縮（Dent Traumatol 2006;22:7-13）など？

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（投稿者　川崎）

壊死性筋膜炎の「三つの過ぎ」

😖 「痛すぎ」

• 概要　pain out of proportion（POOP）が壊死性筋膜炎の診断上、最も重要な所見
• 実際　所見の乏しさに比して耐えがたい激痛，蜂窩織炎と異なり発赤を超えて痛む
• 注意　血管血栓形成に伴う皮下神経障害により，進行すると疼痛が消失し麻痺する

引用）EMCrit IBCC，StatPearls，Burns & Trauma 2025;13

💣 「バイタル悪すぎ」

• 概要　重症化すれば発熱・頻脈・敗血症性ショック・多臓器不全に至りうる
• 実際　入院時に発熱を認めるのは25〜40%のみで，必ずしも高頻度ではない
• 注意　初期は元気そうに見えることも多く，これが早期診断を妨げる一因

引用）EMCrit IBCC，CDC Clinical Guidance，Burns & Trauma 2025;13

⏱ 「進行早すぎ」

• 概要　感染は急速に進行し（分単位・時単位），外科的緊急疾患として扱われる
• 実際　文献上は数時間で急速拡大、24〜48時間で紫色変色・水疱形成との記載
• 注意　発症から24時間を超えた遅い外科的介入は死亡率上昇の独立した危険因子

引用）StatPearls，CDC Clinical Guidance，Burns & Trauma 2025;13

（作成　生成AI／投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

突然の頭痛と嘔吐，左上肢の痺れでER搬入された高齢女性

🚑 解説

• 頭部単純CTで右小脳に出血を認める
• くも膜下腔へ血腫の穿破が疑われる
• その後，急速に意識低下と呼吸停止

🔍 追加コメント

• 本例のCTをよく見ると，水平断層像（上図の左）で脳幹部のCT値が他の非出血部よりも低下していることに気づく．この所見は，脳出血による圧迫などで脳幹部の血流が低下していることを示唆する．本例の急激な状態の悪化（呼吸停止など）は，この脳幹障害で説明可能と思われた．

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（投稿者　川崎）

ネフィー®（アドレナリン点鼻液）

• 鼻噴霧してアドレナリンを投与する国内初アナフィラキシー補助治療剤
• 2025年9月に本邦で製造販売承認を取得、2026年2月に発売（添付文章）
• 鼻粘膜には毛細血管が豊富であり、噴霧後速やかにアドレナリンが吸収
• 血中アドレナリン濃度はエピペン®とほぼ同等（立ち上がりは少し遅い）
• 処方する医師はオンライン登録講習を受講して、処方医師の登録が必要
• 投与量は＜30kgなら1回1mg、≧30kgなら1回2mg（10分後を目途に2回目）
  

- 保育士や教職員の使用 -

令和8年4月16日付の文部科学省等からの事務連絡「学校等におけるアナフィラキシーショック時のアドレナリン点鼻液（ネフィー®）投与について」で、学校等における児童等のアナフィラキシーショック発現時に、教職員等によるネフィー®投与について一定の条件を満たした場合に医師法第17条の違反とならないことが示されています。（※現時点で救急救命士への通達なし）

ネフィー®の実際

（GoodRX：日本では電話は119／2回目は10分が目途）

（投稿者　川崎）

FIXESフィクシス

• Finger or tube in every orifice（すべての開口部への指診・チューブ挿入の確認）
• Intravenous lines（輸液路の確保）
• X-ray（X線検査に撮り漏れがないか）
• ECG（心電図はとったか）
• Splint（シーネ／副子固定は行ったか）

• JATEC（外傷初期診療ガイドライン日本版）のプライマリー・サーベイ終了時に行う最終チェックの語呂合わせ
• プライマリー・サーベイ（ABCDE）が一通り終わった段階で、見落としがないかを最終確認するための合言葉

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

嘔気でERを受診した症例
（糖尿病と緑内障あり／頭痛や下痢なし）

👺 解説

• アシデミアでCO2低下より代謝性アシドーシス
• HCO3の低下は同病態に合致するがAnGap正常
• 電解質はクロールが115 mmon/lと高値である
• 緑内障に対しアセタゾラミドが投与中であった
• 同薬の中止と補液などの対症療法で病態は改善

👽 追加コメント

• アニオンギャップが正常な代謝性アシドーシスの病態としては、①下痢、②尿細管性アシドーシス、③生理食塩水の大量投与、④炭酸脱水酵素阻害薬（例，アセタゾラミド）などが有名（以前の投稿）
• 本例に投与されていたアセタゾラミドは、主として近位尿細管で作用し、炭酸脱水酵素を阻害することでHCO₃⁻の再吸収を抑制します。それによる代償としてクロール（Cl⁻）が体内に保持されます
• アセトゾラミドの添付文章にも、禁忌の一つとして、「高クロール血症性アシドーシス、体液中のナトリウム・カリウムが明らかに減少している患者、副腎機能不全・アジソン病の患者」と記載あり

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（投稿者　川崎）

🚨 脳出血急性期の血圧管理

CQⅢ-a　脳出血急性期における血圧高値に対する厳格な降圧療法は推奨されるか？

1. 脳出血急性期における血圧高値をできるだけ早期に収縮期血圧140 mmHg未満へ降圧することは妥当である（推奨度B　エビデンスレベル高）。その下限を110 mmHg超に維持することを考慮しても良い（推奨度C　エビデンスレベル低）。降圧目標は治療開始24時間以内および7日間まで維持することは妥当である（推奨度B　エビデンスレベル中）。
2. 降圧療法に伴う急性腎障害を回避するためには収縮期血圧降下幅が90 mmHg超の強化降圧療法は勧められない（推奨度D　エビデンスレベル中）。

引用）脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕

💉 ニカルジピン塩酸塩（DI）

• ＜効能または効果＞手術時の異常高血圧の救急処置、高血圧性緊急症、急性心不全（慢性心不全の急性増悪を含む）
• ＜高血圧性緊急症＞本剤は、生理食塩液又は5％ブドウ糖注射液で希釈し、ニカルジピン塩酸塩として0.01〜0.02％（1mL当たり0.1〜0.2mg）溶液を点滴静注する。この場合1分間に、体重1kg当たり0.5〜6μgの点滴速度で投与する。なお、投与に際しては1分間に、体重1kg当たり0.5μgより開始し、目的値まで血圧を下げ、以後血圧をモニターしながら点滴速度を調節する。
• ＜当院のパターン＞ニカルジピン2A（20㎎、20ml）＋生食30mlで初期量は4ml/h（体重1kg当たり0.5μg）です。上記の上限6μgならば、最大48ml/hになります

（投稿者　川崎）

ボクサー骨折 Boxer’s Fracture

• パンチ動作に関連し生じた骨折で環指や小指の中手骨に多い
• 特に先端の太い骨頭の根本の細くなった部分（頚部）に発生
• 若年の男性でスポーツや喧嘩、肉体労働に従事する人に多い

- 職場での口論で机を叩きボクサー骨折を生じた56歳男性 -

（N Engl J Med 2019;381:969 ）

（投稿者　川崎）

医療保険あれこれ

• ERに搬入された外傷例で使用する保険とその点数（円換算）に少し誤解があったので、生成AIに頼んでまとめてもらいました。

制度	使用状況	1点の単価	患者負担	特徴
健康保険	日常生活での病気やけが （風邪、高血圧、肺炎、転倒による骨折など）	10円	原則1～3割	全国共通の診療報酬点数表を使用する。
自賠責保険	交通事故によるけがの治療 （自動車・バイク事故など）	20～25円程度 （医療機関が各自設定）	原則なし	健保点数表を基礎とするが、単価は保険会社との契約や地域慣行によって異なる。
労災保険	業務中・通勤中のけがや病気 （仕事中の外傷、通勤災害など）	12円 （一部11.5円）	なし	健康保険ではなく労災保険を使用する。 一部の診療報酬は労災独自の算定基準がある。

（投稿者　川崎）

ハッピーハート症候群 Happy Heart Syndrome

• たこつぼ症候群（takotsubo syndrome ）は先行するストレスと関連が多い
• 通常はネガティブな誘因でbroken heart syndrome（失恋症候群）とも呼ぶ
• 一方、快い感情が引き金のhappy heart syndrome（幸福感症候群）も存在
• 蛸壺心筋症レジストリ2,482人中910人（36.7%）で感情的なトリガーを確定
• その内、ネガティブな誘因が95.9%で、喜びは4.1%（全タコツボ症例の1.5%）
• ハッピーハート例は通常より男性に多く、心尖部以外のバルーニングが多い
• 短期と長期の転帰は、通常のたこつぼ症候群とハッピーハート症候群で類似

引用）JACC Heart Fail 2022;10:459-466

- ハッピーハート症候群の具体的な快感誘因 -

• 誕生日パーティーまたは家族のお祝い（7例）
• ロマンチックな瞬間またはデート（4例）
• 結婚式（3例）
• 良い知らせを受けた人（2例）
• 公の場での芸術的パフォーマンス（喜び）（2例）
• 感動的な家族の再会（2例）
• リラックスできるスパ訪問中または訪問後（2例）
• お気に入りのサッカーチームが試合に勝利（1例）
• 友人の誕生日パーティーでの感動的なスピーチ（1例）
• パリでの休暇（楽しい期待）（1例）
• 大晦日に初めて孫の世話（喜び）（1例）
• 家族がリンパ腫から回復（1例）
• 休暇中（ボートに乗って花火を見るなど）（1例）
• 孫の洗礼（1例）
• 音楽コンサート中に心地よい感情的な記憶が呼び起こされる（1例）
• 大きな賞を獲得した後（1例）
• 息子がテレビで（パラリンピック開会式を）観戦中（1例）
• クリスマスディナーの準備中（楽しい期待感）（1例）
• 家族問題の解決 ガーデニング中（楽しい）（1例）
• 孫が生まれた後（1例）

引用）JACC Heart Fail 2022;10:459-466

🐙 おまけ

• 今回、我々が経験した症例は、大好きなゴルフの練習中に生じたたこつぼ心筋障害でした。特にミスショットをしてストレスがかかったわけではありません（ナイスショットで嬉しかったかどうかは不明ですが…）。おまけに同疾患で多い高齢女性ではなくて、高齢男性で、典型的な心尖部バルーニングと少し異なった左室形態もハッピーハート症候群に合致でしょうか？

（投稿者　川崎）

復習🚨急性期脳梗塞治療

• 発症から4.5時間以内である脳梗塞患者にはt-PA静注療法を考慮
• 発症時間が不明例も少なくない（脳梗塞の約1/4は睡眠中に発症）
• この場合，発症時間は最終健常確認時間（健常が目撃された最終）
• ただしDWI高-FLAIR正常（ミスマッチ）は発症4.5時間以内を示唆
• 脳主幹動脈閉塞で発症6時間以内ならt-PA静注に加え血栓回収療法

引用）Jpn J Rehabil Med 2024;61:91-95

t-PA静注4.5時間と血栓回収6時間の根拠

（Jpn J Rehabil Med 2024;61:91-95）

（投稿者　川崎）

ICLS研修

• ICLS とは Immediate Cardiac Life Support の略語
• 突然の心停止に対する最初10分間の処置を重要視
• 心停止直後の処置には全医療者が一員として参加
•  ICLSコースでは、その基本的な事項を習得できる

参考）日本救急医学会ICLSコース企画運営委員会

BLS・ACLS・ICLS 比較表（目安：AI作成のため細部は要確認）

	BLS Basic Life Support	ACLS Advanced Cardiovascular Life Support	ICLS Immediate Cardiac Life Support
日本語名	一次救命処置	二次心肺蘇生法（二次救命処置）	心停止初期対応教育コース（？）
主催団体	AHA（アメリカ心臓協会）	AHA（アメリカ心臓協会）	日本救急医学会（JRC準拠）
対象者	一般市民〜医療従事者全般	医師・看護師・医療従事者	医療従事者全般（医師・看護師・救急救命士・薬剤師・臨床工学技士・研修医など）
対応範囲	心肺停止・呼吸停止への一次対応	心肺停止・呼吸停止への二次対応 重症不整脈（徐脈・頻脈） 急性冠症候群 急性肺水腫・ショック 急性虚血性脳卒中 蘇生後管理	突然の心停止に対する最初の10分間の対応に特化
主な処置内容	胸骨圧迫（CPR） 人工呼吸 AED操作	BLSの内容を含む 気管挿管 手動式除細動器の使用 静脈路確保・薬物投与 高濃度酸素投与	BLS（一次救命処置） AED操作 心停止時の心電図4波形の診断 除細動・電気ショック 気道管理 薬剤投与 チーム蘇生
使用器具	AED・手のみ（特殊器具不要）	手動式除細動器・挿管セット・点滴セット・薬剤など専門器具	AED・除細動器・気道管理器具・薬剤など
コース形式	講義＋実技	講義＋実技＋試験	実技実習中心（講義は少ない）・シミュレーション
コース時間	数時間〜半日	1〜2日程度	約1日
資格有効期間	2年間（要更新）	2年間（要更新）	プロバイダーは期限なし インストラクター・CDは2年ごと更新
特徴・目標	専門的医療機器なしに誰でも実施可能な救命処置	認定医・専門医試験の受験資格として必須。心停止以外も対象	「Immediate（即座）」な対応に特化。チーム医療を重視
準拠ガイドライン	AHA Guidelines 2020（約5年ごとに更新）	AHA Guidelines 2020（約5年ごとに更新）	JRC蘇生ガイドライン2020

参考

・ 三谷雄己（踊る救急医）「BLS・ACLS・ICLSの違いと要点まとめ」dancing-doctor.com（2021年4月24日）  https://dancing-doctor.com/2021/04/24/bls-acls-icls/

・ 「JRC 蘇生ガイドライン 2020 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会（JRC）

・ 日本救急医学会 ICLS  https://www.icls-web.com/index.html

・ 日本ACLS協会  https://acls.or.jp/

（投稿者　川崎）

早期警告スコア NEWSニューズ (National Early Warning Score)

• 患者の容態急変を早期検知する標準化された指標
• 通常のバイタルサイン 6〜7項目を点数化して算出
• 高スコアほど急変リスクが高くRRSなどを考慮する
• 2012年に作成され2017年に更新（NEWS → NEWS2）
• 英国NHS（国民保健サービス運用公的機関）で利用

参考）千葉県鎌ケ谷市医師会、他

- NEWS2の実際 -

（ワーキンググループ 日集中医誌 2025;32:R15）

（投稿者　川崎）

大阪府警察医会 死体検案マニュアル

🔍 死体検案

• 医師が死体を死後診察して、死因や死亡時刻、異状の有無などを判断すること
• 医師が行う死体検案は以下の2通りがある
1. 検案して異状があれば所轄警察署に届け出（医師法第21条）
2. 異状死体に対し捜査の一助で警察に依頼された医師が行う
• 異状死を警察に届け出る状況の例
1. 外因死（損傷、事故、水死、火災、中毒、自殺等）、もしくはその疑いがある
2. 心肺停止状態で救急搬送され、死因がわからない
3. 外傷が原因で入院後、死亡した（後遺症も含む、入院の期間は問わない）
4. 病死かもしれないが、搬送時の状況がおかしい
5. かかりつけの患者であっても、死亡時の状況がおかしい、不審な外傷がある、等
6. 診療行為中や直後の予期せぬ死亡

参考）大阪府警察医会　死体検案マニュアル

（大阪府警察医会　死体検案マニュアル）

👻関連投稿 → 監察医・検視官・警察医など

（投稿者　川崎）

ケトーシス（ケトン症） Ketosis

• 体内ケトン体が増加した状態で体液が酸性に傾くためケトアシドーシスともいう
• ケトン体（アセトンやアセト酢酸，β-ヒドロキシ酪酸）は肝での脂肪分解で生成
• 誘因は感染やストレス，糖尿病，ペットボトル症候群（清涼飲料水ケトーシス）
• 糖尿病でインスリン不足ならブドウ糖の代りに脂肪代謝が亢進しケトン体が増加
• 細胞が損傷を受けて，さらに脱水が加わると意識障害（ケトアシドーシス昏睡）

引用）公益社団法人日本薬学会

- 特殊なケトーシスの鑑別 -

（小児内科 42.7 (2010): 1093-1096.）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

転倒してガラスが右臀部に刺さった症例

🚑 臨床現場

• 外観は右臀部に2 cmの切創があるのみ
• レントゲンで3つの異物を確認（上図）
• 救急室では1つのガラス片のみ確認可
• 残る二つは鑷子（セッシ）にも触れず
• 追加CTでガラス片は残存（下図矢印）
• 手術室に移動し残る2つを摘出（下図）

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（投稿者　川崎）

PACSセミナー

• PACS（パックス）は日常臨床で耳にする用語で、Picture Archiving and Communication Systemの略
• レントゲンやCT、MRI、RIなどの各種医療画像を、デジタルで保存・管理・閲覧するための管理システムのこと
• しかし近年、循環器あるいは救急の領域でPACSという言葉を眼にする機会が増えました（PACSセミナーなど）

💢もう一つの「PACS」

• PACSはpost cardiac arrest syndromeの略で、邦名は心停止後症候群など
• 自己心拍再開（ROSC）後の全身の虚血再灌流障害に起因する複雑な病態
• 4つの問題：脳障害、心筋機能不全、全身虚血再灌流反応、心停止の原因
• （ただし救急医療後症候群 PACS（Post-Acute Care Syndrome）もあり）
• （さらにPost acute Covid-19 syndromeやpost-ACS [急性冠症候群] など）

- PACSテキスト -

（脳死・脳蘇生 2020;32:62-7)

（投稿者　川崎）

ボツリヌス菌 Clostridium botulinum

• グラム陽性の偏性嫌気性桿菌で産生毒素が極めて致死的な神経麻痺を起こす
• 同菌が産生する物質である神経毒素はその抗原性でA～Gの7型に分類される
• 人を含む多くの脊椎動物が罹患し種族と毒素型は関連（人は主にA，B，E型）
• 日本は1951年に北海道で「いずし」によるE型ボツリヌス中毒が初めて報告
• 2004年までに計177件（患者541名、死者116名）の食餌性ボツリヌス中毒
• 発生するボツリヌス中毒の原因菌型はその地域の土壌に分布する菌型と一致
• 感染経路は毒素または多量の芽胞の食品、飲料水等への混入，または噴霧他
• 潜伏期間は暴露された毒素量や芽胞量によるが、通常、数時間～48時間ほど
• 入院期間は治療の開始時期や治療法により異なる（長期では数ヵ月におよぶ）
• 症状は便秘や嘔気、嚥下困難、尿閉、口渇、複視、呼吸困難、歩行障害など
• 診断は患者の血清および食品、飲料水などの毒素検査を行う（PCR法など）
• 治療は呼吸管理（人工呼吸器）と共に速やかな抗毒素療法（抗生物質は無効）

引用）日獣会誌 2014;67:275-82
日本食品微生物学会雑誌 2006;23:1-5
日医雑誌 2002;128:97-100

- ボツリヌス菌の神経毒素の作用機序 -

神経毒素は血流にのって末梢神経前膜へ結合し、細胞内へ侵入、シナプス小胞とシナプス前膜のdocking/fusion complexの構造タンパク質を切断し、神経伝達物質（アセチルコリン）の放出を阻害する。

（化学と生物 2001;39:612-6）

（投稿者　川崎）

先日の外来 😙

• 医師 「ニトロが無効なら救急車ですぐに来てください」
• 患者 「そんなに悪いのですか？　7119 への電話は...」
• 医師 「えっ？　電話？　711？」
• 家族 「先生，それコンビニ」 ← セブン・イレブン
• 一同 （爆笑😆）

※ちょっとだけ盛ってます（大阪なので）

📞 ♯7119（救急安心センター）

• 急な病気やけがで，今すぐ救急車を呼んで病院に行ったほうがいいのか迷ったときに，電話を通じ専門家からアドバイスを受けることができる行政サービス      
• 相談を通じて，病気やけがの症状を把握した上で，以下をアドバイス．○救急相談 例）緊急性の有無，応急手当の方法，受診手段　○適切な医療機関を案内

（総務省消防局）

（投稿者　川崎）