RASスケール

• RASS＝Richmond Agitation-Sedation Scale＝集中治療領域での鎮静評価スケール
• 米国の内科医Sessler CNらが開発（Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44）

（日本語版：日集中医誌 2010;17:73-4）

関連投稿 💨

• せん妄　Delirium
• プレセデックスと徐脈・低血圧
• 脱抑制 disinhibition

（投稿者　川崎）

膿瘍とMRI拡散強調画像

拡散強調画像（Diffusion-weighted imaging: DWI）で高シグナルと言えば・・・

1. 急性期脳梗塞（細胞性浮腫による拡散能低下）
2. 膿瘍（膿汁の高い粘稠度による拡散能低下）
3. 充実性腫瘍（高い細胞密度による拡散能低下）

（肝膿瘍: a, T2: b, 造影T1: c, DWI: d, ADC map／ECR2014 C-1051より）

（投稿者　川崎）

覚せい剤の尿検査の問題点

当院採用の尿中薬物検査キットはインスタントビューM-1（他院ではトライエージやメディカルスタットなど）
覚せい剤・大麻・コカイン系麻薬・ベンゾジアゼピン系・バルビツール酸系・三環系抗うつ薬を評価可能

薬物検査を目的とした尿採取

• 患者の意識がなく本人から同意が得られない場合 ➜ 家族からの同意が得られた場合あるいは医学的に必要と考えられる場合は可能（覚せい剤使用が疑われる患者について，本当に覚せい剤使用の事実があるかどうかを確認することを含む／精神科救急医療ガイドライン2007年版）
• バルーン挿入による強制採取 ➜ 救急患者に対する治療の目的で医療上の必要があったと考えられる場合，患者から尿を採取し採取した尿についての薬物検査は，たとえ医師がこれにつき被告人から承諾を得ていたと認められないとしても，違法であるとはいえない（文言は一部変更／最高裁平成17年7月19日決定）

検査が陽性だった場合の届出

• 医師が「診察の結果，受診者が麻薬中毒者であると診断したとき」には，すみやかに都道府県知事に届け出る義務（麻薬および向精神薬取締法58条の2） ➜ 薬物事犯を取り締まるべき社会的要請が高いことに鑑みれば，患者の尿から覚せい剤反応が出た場合に警察等へ届け出ることは，患者プライバシーを侵害する違法な行為とはいえないように思われる（メディカルオンライン医療裁判研究会のコメント）
• 覚せい剤取締法の中に医師の届出義務を定めた規定はない ➜ ただし覚せい剤の使用は犯罪であり警察等へ届け出ることは患者プライバシーを侵害する違法な行為とはいえないと思われる（麻薬および向精神薬取締法41条の3ならびに19条／刑事訴訟法法239条1項）

💀 上記対応を行ってもトラブルになる事例があると思います．そこでメディカルオンライン医療裁判研究会がトラブル回避の一案を示しています

• 医師はカルテに医療的な記載のみ行い，警察とのやり取りは事務担当者（別書類に記録）
• 届出の際には必要最小限の情報のみ提供し，みだりに診療経過について情報提供しない

参考）違法薬物中毒が疑われる患者からの採尿行為（メディカルオンライン医療裁判研究会）

（投稿者　川崎）

著明な～／～は目立たない

• 「著明な（remarkable）」や「目立たない（unremarkable）」などの修飾語句は医学で多用されている
• しかし聞き手の役に立たない常套句であり，もっと簡潔な記述型の文章で症例提示をすべきである

ローレンス・ティアニー著　「聞く技術 答えは患者の中にある」　第61章より

僕もしばしば使っていました・・・反省 🙅

👶 関連投稿

1. 松下金曜会　「症例提示」
2. 入院となった／退院となった
3. なにげない一言

Tierney

（投稿者　川崎）

気胸の分類

肺虚脱度は、胸部単純Ｘ線写真で判断する。日本気胸・嚢胞性肺疾患学会では癒着がない場合には以下の３つに分類している。

「軽　度」 肺尖が鎖骨レベルまたはそれより頭側にある。またはこれに準ずる程度。
「中等度」 軽度と高度の中間程度。
「高　度」 全虚脱またはこれに近いもの。

肺虚脱が軽度であり呼吸困難などの臨床所見が乏しい場合は経過観察とする。経過観察の目安として胸腔内圧を測定して陰圧であれば“空気漏れ”はないものと考えられ、改善の可能性があり、脱気または安静で経過を観察する。

肺虚脱が中等度以上であれば、胸腔ドレナージが望ましい。
体動で呼吸困難がある場合、血液ガス分析または動脈血酸素飽和度が低値の場合は穿刺あるいは胸腔ドレナージが必要である。

肺虚脱が高度であれば胸腔ドレナージが必要である。

自然気胸治療ガイドラインより

（投稿者　谷口）

肥満心筋症 Obesity cardiomyopathy

• 高度肥満に伴ない心筋細胞に脂肪が蓄積して心機能障害を呈した病態
• 初報は米国の内科医J Alexander（Prog Cardiovasc Dis 1985;27:325-34）
• Nature Reviews Cardiologyでも取り上げられている（2007;4:480–90）

機序として過剰脂肪の心筋毒性，インスリン抵抗性，RAA系や交感神経系などの神経液性因子の亢進などによる左室リモデリングが推定されている．そこに循環血液量の増加，心拍出量の増加，高血圧，肺高血圧，心機能の低下などが加わり心不全を発症すると思われる．

🚫 目安は135kg超の高度肥満が少なくとも10年以上続いた時

参考にした典型的な症例報告 ➜ 心臓 2014;46:1360-6

（投稿者　川﨑）

グラム染色クイズ

上気道炎が疑われる症例の咽頭拭い液のグラム染色

• 通常，咽頭は多菌種混在（グラム陽性・陰性・桿菌・球菌）であるが，本例はほぼ連鎖球菌
• 通常，咽頭には好中球は稀であるが，本例では多数の好中球があり連鎖球菌を貪食している

培養でA群（β溶血性）連鎖球菌（GAS，Group A Streptococcus）と判明し，最終的にGAS咽頭炎と診断

👪 本例では咽頭拭い液のA群β溶連菌に対する感染症迅速検査キットは陰性であったが・・・

（投稿者　川崎）

原因不明の腹痛には・・・

器質的障害を認めない下腹部愁訴（過敏性腸症候群IBSを含む）には大建中湯を考慮 👴

第90回日本消化器病学会総会ランチョンセミナー

• 対象はIBS便秘型16症例（男性7例，平均44歳）
• 方法は大建中湯15g／日を分3で4～8週間投与
• 自覚症状の改善（腹痛81%，腹部膨満感69％）
• 腹部単純X線写真の大腸ガス量が有意に減少
• 大腸通過時間検査（TCTT）は有意に短縮（下図）

（投稿者　川崎）

ACE ＆ サルコイドーシス

• サルコイドーシスが疑われるときはACE活性を測定することが多い
• ACE＝angiotensin-converting enzyme＝アンジオテンシン変換酵素
• ただし血清ACE活性は診断に対する特異度は高いが感度は低い

(Lung 2016;194:91–5)

☆ 関連投稿

• 心臓限局性サルコイドーシス
• ヒトアジュバント病
• 肉芽腫性疾患 Granulomatous disease

（投稿者　川崎）

アンコロ梗塞

左指の感覚障害と左下肢の運動障害

右内包後脚に一致して拡散強調画像（DWI）で高信号，ADCで低信号
➜ 症状も考慮して前脈絡叢動脈のBAD（branch atheromatous disease）と診断

😐 アンコロ＝Anterior Choroidal Artery＝前脈絡叢動脈＝内頸動脈の最終分枝で後交通動脈分岐よりも末梢起始

アンコロ梗塞では多彩な症状が出現（脳卒中 2014;36:76–81）

1. 内包後脚から大脳脚の障害による対側の片麻痺
2. 視床の障害による対側の感覚障害
3. 外側膝状体の障害による対側の同名半盲もしくは四分盲

※上記の3症状が揃えば前脈絡叢動脈症候群（別名はAbbie症候群やMonakow症候群）

（投稿者　川崎）

足底筋膜炎 Plantar fasciitis

物理的ストレスの反復で足底腱膜（plantar fascia）に炎症が生じた病態で足底腱膜炎とも呼ばれる

(Plantar fasciitis by MAYO CLINIC)

• 症状　歩行開始時のかかと（踵骨）疼痛が典型
• 疫学　主に40～50歳代，若いスポーツ選手など
• 因子　扁平足などの変形足，肥満，スポーツ他
• 診断　典型的症状と足底腱膜の付着部の圧痛
• 鑑別　関節リウマチ，坐骨神経痛，踵骨障害など
• 治療　安静，ストレッチ，NSAIDs，足底装具など
• 症例　有森裕子（マラソン），浜口京子（レスリング）

（投稿者　川崎）

リステリア

顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）でステロイドを内服中の症例
熱が持続するため当院の総合診療科に入院／血培のグラム染色像を示す（強拡大）

血培ボトルの溶血が目立ち，グラム染色で多数の陽性桿菌 ➜ 最終的にリステリアと同定

リステリア・モノサイトゲネス　Listeria monocytogenes

• 特徴　通性嫌気性のグラム陽性桿菌（両端鈍円の非芽胞形成短桿菌）
• 分布　ヒトのほか種々の動物，植物など自然界に広く存在している
• 経路　家畜・家禽・ペット，保菌者や食品（チーズ他），垂直感染
• 病型　髄膜炎が最多，次いで敗血症，胎児敗血症性肉芽腫症など
• 治療　ペニシリン系（特にアンピシリン）が有効／セフェム無効

（参考：国立感染症研究所　リステリア・モノサイトゲネス感染症とは）

リステリアは髄膜炎に注意する必要がある．髄膜炎を生じる他の細菌ではS. pneumoniae，H. influenzae，髄膜炎菌などが多い．本例でもリステリアが疑われた段階で髄液検査を行ったが細胞数は0/mm³であった．

おまけ
モノサイトゲネスという名前から類推されるように単球増加症（monocytosis）を伴うことが多いようです．しかし本例では単核球は増加していなかった．
※実際は生菌をウサギに接種し末梢血で単球増多が生じたための由来で，ヒトでは必ずしも単球増多はみられないようです（出典はコチラ）．

👻 過去の関連投稿

• グラム陽性桿菌 ➜ パックマン？
• 血培ボトルの溶血 ➜ クイズ

（投稿者　川崎）

画像クイズ

炎天下での活動後の倦怠感＋強い尿意と便意

• 前立腺が少し腫大していて辺縁が不鮮明になっている
• 周囲の脂肪織濃度も上昇し一部は直腸に接している

最終診断 ➜ 前立腺炎（後に血液培養からESBL産生E. coliが検出）

炎天下のゴルフ後から熱中症と即断せず（アンカリングバイアスを回避），尿路系感染症だけでは便意は説明できないことから，急性前立腺炎（およびその直腸波及）を疑い，直腸診で熱感と圧痛を確認後に確定のためCTを撮像した卒後数ヵ月の初期研修医はエライ！

おまけ 💇  脂肪織濃度上昇の英語表現 ”fat stranding”　（strand＝座礁させる）

（投稿者　川崎）

裏技 😲 エビデンスはないようですが・・・

黒色便と鉄剤

• 本物の下血 ➜ 直腸診の指先を紙に伸ばすと少し赤く油っぽい
• 鉄剤服用時 ➜ 直腸診の指先を紙に伸ばすと灰色で乾いている

尿検査拒否時の妊娠反応

• 検体として尿の代わりに血清を転用（ただし本人の同意要）

関連投稿

• 下血と血便
• 血便 vs 下血　パート2
• 下血のファイブ・ルール
• 妊娠反応

（投稿者　川崎）

心電図 内臓逆位 vs 左緊張性気胸

症例1　完全内臓逆位による右胸心

症例2　緊張性左気胸による右胸心

• いずれも胸部誘導でR波の増高不良（というより減高）が特徴
• 心電図で両者の鑑別は困難（軸が参考にはなると思うが・・・）

（投稿者　川崎）

心電図クイズ（呼吸困難感）

黒が今回／茶・緑・青は以前の記録

増高T波の消失もあるがR波の減高が目立つ
➜ 身体所見も考慮して心タンポナーデを疑い心エコ－図で確認（その後にドレナージ施行）

（投稿者　川崎）

リフキシマ® （一般名 リファキシミン）

• リファマイシン系の抗菌薬でRNA合成を阻害する殺菌的作用を有する
• 好気性グラム陽性菌や通性嫌気性グラム陰性菌などに抗菌活性あり
• 経口投与でほぼ吸収されず消化管内でのみ作用（難吸収性抗菌薬）
• 腸内細菌に作用しアンモニアの産生量を減少させ肝性脳症を改善する
• 副作用（国内試験）は便秘2.5%，下痢1.3%，偽膜性大腸炎（頻度不明）

肝性脳症の病態－観念図　（日薬理誌 217;149:288-95）

本邦で初めて「肝性脳症における高アンモニア血症の改善」を効能・効果を取得した薬剤
従来から使用されていたカナマイシンやポリミキシンBは副作用が多く保険適応外であった

添付文書（あすか製薬） ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

画像クイズ

胸部CTはARDS（急性呼吸窮迫症候群）に矛盾しない所見であった

👉 経過から輸血関連急性肺障害（TRALI: Transfusion-Related Acute Lung Injury）と診断

輸血関連急性肺障害（日集中医誌 2008;15:291-300）

• 輸血後6時間以内（多くは2時間以内）に非心原性の急激な肺水腫を呈する病態
• 最も重篤な非溶血性輸血副作用で輸血関連死亡の30～50％を占める（米国統計）
• 原因として輸血用製剤中の抗白血球抗体また活性物質などの関与が疑われている
• 赤血球製剤，血小板製剤，血漿製剤いずれの製剤でも発症し発現の予測は困難
• TRALIの発生率は全体で100万件9.1例（本邦の年間輸血件数が約500万件）
• 治療は輸血中止とARDS治療に準ずる（酸素療法，人工呼吸器による補助など）
• ステロイドや好中球エラスターゼ阻害薬の有用性についてのエビデンスは未確立

輸血関連急性肺障害（TRALI） - 日本赤十字社

👶 緊急を要しない輸血なら夕方からの輸血開始は避けたい

（投稿者　川崎）

入院患者の発熱

大阿久先生のレクチャーより一部要約

• 院内新規発熱の原因 ➜ 感染症56％，非感染症25％，不明19％
• 入院患者の感染症 ➜ 尿路系36％，手術部位20％，肺炎11％，カテーテル関連血流感染（CRBSI）11％，その他22％
• 院内発熱の6D ➜ Devise，Drug，Difficile（クロストリジウム・ディフィシル），Decubitus（褥瘡），DVT，CPPD（偽痛風）

📎　おまけ decubitus　《医》床擦れ，褥瘡　【dikjúːbətəs　ディキュービタス】　実際の発音

（投稿者　川崎）

羽ばたき振戦 Asterixis

固定姿勢の保持が困難な不随意運動の一種でflapping tremorとも呼ばれる

1. 手関節を背屈させ，手指と上肢の伸展を保持するように指示する
2. 手関節の掌屈と背屈をすばやく繰り返す運動が出現すれば陽性

（Asterixis in hepatic encephalopathyより）

羽ばたき振戦（asterixis）は肝性昏睡の症状として知られているが様々な代謝疾患による脳症や脳血管障害でも出現

• 👿 Asterixisの発音 ➜ コチラ
• 👻 肝性口臭 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

なにげない一言

😶 先日のERカンファで

• 指導医A　「俺はちょっといいボールペンを使うようにしている．患者さんにサインしてもらうときや患者さんの前で自ら署名するとき，薬剤名や会社名が記載されているペンはどうかと思う」

• 指導医B　「僕の以前の上司は『患者さんが拒否した』とカルテに書かないようにと言っていた．拒否はとても強い言葉であるが，医療側の説明次第で患者サイドの意見は代わるから」

（投稿者　川崎）

TTP vs HUS vs TMA

• TTP＝thrombotic thrombocytopenic purpura＝血栓性血小板減少性紫斑病
• HUS＝hemolytic uremic syndrome＝溶血性尿毒症症候群
• TMA＝thrombotic microangiopathy＝血栓性微小血管障害症

🌀 ポイント

1. いずれも病理学的診断名でTMAの代表的疾患がTTPとHUS（臨床的にTTPとHUSを鑑別することは困難）
2. ともに細血管障害性溶血性貧血，破壊性血小板減少，血小板血栓による臓器機能障害（特に腎臓）が特徴
3. TTPは近年ADAMTS13活性著減が重視されている／HUSは病原大腸菌O157感染に関連することが多い
4. TMAは原則として凝固血栓異常がないためDICとは異なる病態（ただしTMAからDICに進行することがある）
5. 妊娠に伴うHELLP症候群（溶血，肝遊離酵素上昇，血小板減少）はTMAの病態のひとつと考えられる

参考文献）　溶血性尿毒症症候群，血栓性血小板減少性紫斑病（日内会誌 2011;100：1296-307）

（投稿者　川崎）

バーミー法

• グラム染色の染色法の一つ（当院ではグラム染色は通常はフェイバー法）
• 脱色に優れるため血尿などの濃厚な検体ではバーミー法も考慮すべき
• バーミー法は山中法、フェイバー法は西岡法とも呼ばれ本邦で開発された

（本例の血尿ではフェイバー法は結晶化して観察が困難であった）

バーミー法は4行程（フェイバー法は3行程 ➜ コチラ）

1. クリスタルバイオレット水溶液
2. ヨウ素・水酸化ナトリウム溶液
3. アセトン・エチルアルコール等量混合液
4. パイフェル液

大阪ではバーミー法、京都ではフェイバー法が多いらしい・・・😎

関連投稿

• パイフェル液
• 迅速グラム染色

（投稿者　川崎）

ポケット心音

• 心音の学習アプリを作成しました（無料／スマホ用，iPadも動作）
• よければApp StoreやGoogle Playで検索してみてください
• 初級編10例をマスターするだけでも臨床で役立つと思います

※PC用のWeb版もあります ➜ コチラ（右欄のバナーの下の方にリンク有）

（投稿者　川崎）

MR. CHAMPH

急性心不全の診断時に考慮すべき特殊な病態（Intensive Care Med 2016;42:147-63）
本邦の心不全ガイドラインの「初期対応から急性期対応のフローチャート｝にも採用

1. Myocarditis ➜ 心筋炎
2. Right-sided heart failure ➜ 右心不全
3. acute Coronary syndrome ➜ 急性冠症候群
4. Hypertensive emergency ➜ 高血圧緊急症
5. Arrhythmia ➜ 不整脈
6. acute Mechanical cause ➜ 機械的合併症
7. acute Pulmonary thromboembolism ➜ 急性肺血栓塞栓症
8. High output heart failure ➜ 高拍出性心不全

👶　CHAMPHという姓はとても珍しいようで（米国で1人？）正確な発音は不明（チャンフ？）

（投稿者　川崎）

IGRA イグラ

• IGRA＝Interferon-Gamma Release Assay＝抗原特異的インターフェロン-γ遊離検査
• デンマークのAndersenらが発見した（J Immunol. 1995；154：3359-72）
• 免疫細胞を刺激し抗原特異的T細胞の反応（IFN-γ産生量や産生細胞数）を測定
• QFTやT-スポットとして健康保険の適応あり（BCG接種に結果が影響を受けない）
• 活動性結核・潜在性結核感染・既感染の鑑別はできない（➜ コチラ：免疫診断研究所）

（投稿者　川崎）

循環器領域の特殊用語

Suicide left ventricle

• 前負荷の不足により循環（血行動態）が虚脱状態に陥ること
• TAVI（経カテーテル大動脈弁植え込み術）後などに生じる
• Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:616-20 が初報（？）

Kssing papillary muscle sign

• 収縮終期に左室内腔が消失して乳頭筋が接する状況
• 術中の経食道心エコ－図などで観察されることがある
• 血液量減少のサイン（容量不足が著しいことを示唆）

（日本臨床麻酔学会誌 2009;29:563-77）

（投稿者　川崎）

ニュートンテスト

• 疼痛が仙腸関節由来かを判定する方法で仙骨中央の圧迫で痛いなら陽性
• 命名はNewton DRLらの初報に由来する（Proc R Soc Med 1957;50:847-58）
• ニュートンテスト変法（患側の仙腸関節部を圧迫）の方が感度が高いようです

（Newtonテスト変法／日本腰痛会誌 2007;13:40-7より引用）

（投稿者　川崎）

緊急時/大量出血時

• もちろん血液型確定後にはABO同型血の使用が原則である ➜ 緊急時の赤血球輸血
• 超緊急時は赤血球製剤O型，新鮮凍結血漿／血小板AB型（血漿中に抗Aや抗Bなし）

参考）輸血用血液製剤取り扱いマニュアル2010年11月改訂版（日本赤十字社）

（投稿者　川崎）

傍腎盂嚢胞 Parapelvic cyst

• 定義　腎孟周囲の実質より発生し腎洞へ拡大した単純性腎嚢胞
• 鑑別　腎盂の拡張（最終的に造影CTが必要になることが多い）
• 症状　無症状～水腎症・慢性尿路感染症・腎結石などを生じ得る
• 治療　有症状時には穿刺後に無水エタノール，腹腔鏡での開窓術

（Clin Case Rep 2018;6:760-1／上図の白矢印が傍腎盂嚢胞）

🐳 一読をお勧め ➜ 傍腎盂のう胞（ドクターサロン 2013;57:33-36）

（投稿者　川崎）

珍病

なりたい病

• 教授，院長，部長，会長，理事になりたいという医師が患う病気

ニオケルーシス病

• 演題名「肝細胞癌における○○○の研究」など変な日本語の使い方

※平盛勝彦先生　白衣を脱いだらみな奇人（日本評論社）より

（投稿者　川崎）

ブルセラ症 Brucelllosis

ブルセラ症はブルセラ属菌による人獣共通感染症

• 分布　地中海地域，西アジア，アフリカ，ラテンアメリカなど
• 宿主　Brucella melitensis（ヒツジとヤギ），B. suis（ブタ），他
• 経路　感染動物の乳の摂取，感染動物自体やその死体との接触
• 潜伏　感染から発症まで通常1～3週間（稀に数ヵ月）
• 症状　発熱（特に午後），全身の疼痛，倦怠感，衰弱，泌尿生殖器の症状など
• 診断　血培で病原体検出（長期培養が必要），血清反応（早期はIgM，活動型はIgA+G）
• 治療　テトラサイクリン系薬にリファンピシンやキノロン系薬などの併用する
• 届出　全数報告対象（4類感染症）であり診断医は直ちに最寄りの保健所に報告

参考）国立感染症研究所 ブルセラ症とは

👿 典型例 ➜ 感染症学雑誌 2016;90:138-41

※ブルセラは比較的徐脈で有名であるが日本の臨床現場では稀 🌌 発熱　0.55ルールも再確認

（投稿者　川崎）

TdP

感染症に対して抗菌薬を開始した数日後にモニターアラームが鳴った
その時に記録されたモニター心電図とその後に行った12誘導心電図

トルサードドポアント　🐾

• torsade[s] de pointes（仏語）＝twisting of the peaks（英語）＝倒錯性心室頻拍（邦名）
• QRS軸がねじれた多型性心室頻拍で臨床現場ではトルサードやTdPなどと呼ばれている
• 原因は電解質異常（低Mgや低Kほか），QT延長（薬剤性，先天性），アルコール依存など
• 自然停止することが多いが，動悸や失神，突然死の原因になるため早急の対応が必要

本例では薬剤性のQT延長に伴うトルサードドポアントが疑われた（下図は発症前の心電図）

過去の関連投稿

• トルサードドポアントとMg
• QT延長症候群（Long QT syndrome, LQTS）

（投稿者　川崎）

パイフェル液

• チールの石炭酸フクシン液を薄めたサフラニンの代用液で細胞質を濃く染める
• チール原液は結核菌など抗酸菌の診断時にチール・ネールゼン染色でも使用
• 通常のグラム染色で観察しにくい菌に適する（レジオネラやカンピロバクター他）
• 問題としてグラム陰性菌が濃く染まってしまい陽性菌と鑑別しにくいときがある

例　下痢で来院した子供 👶

（左は通常のグラム染色．右はパイフェル染色）

関連投稿

• グラム染色クイズ
• ERでのグラム染色
• クイズ　Who's Who?

（投稿者　川崎）