さぁ，次の一手は？

下腿浮腫と倦怠感を主訴に来院した高齢女性の前胸部（座位）

 😕 臨床現場 😕

前胸部の表在静脈が怒張している．索状硬結や圧痛はないためモンドール病は否定的
中心静脈圧の上昇が予想されるが，座位で鎖骨上に頸静脈拍動はない．次の一手は？

😎 現場実況 😎

• 呼吸負荷を追加してみると，深吸気後に内頸静脈が見事に怒張した（クスマウル徴候陽性：下動画参照）．最終的に本例は器質的な三尖弁疾患を伴った高度三尖弁逆流による慢性右心不全と診断された．
• クスマウル徴候は右心不全以外にも，収縮性心膜炎や重篤な左心不全で出現する．高度三尖弁逆流では頸静脈の収縮期陽性波（ランチージ徴候）がよく知られているが，感度は高くない（ただし特異度は高い）．
• 心不全が疑われる症例で安静座位で内頸静脈の拍動を認めなければ，もう一歩踏み込む癖をつけておきたい．クスマウル試験は前負荷を簡便に増大させることができる．前負荷と後負荷を増大させる蹲踞負荷（しゃがみ込み）も有用であるが，高齢者では膝痛のため施行できないことが多い．

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※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）