梅毒の病期

【問題】

• 梅毒でバラ疹が出現するのは？

第1期
第2期
第3期

判定

👹 梅毒の病期

• 第1期（感染から通常1ヵ月前後）侵入門戸に丘疹や潰瘍＋所属リンパ節腫脹
• 第2期（感染から約1～3ヵ月後）全身に紅斑や丘疹，脱毛斑，肉芽腫等など
• 第3期（感染から数年〜数十年）心血管症状やゴム腫，進行麻痺，脊髄癆など

※第1期と第2期はいずれも無投薬でも数週間〜数ヵ月で軽快

参考）日内会誌 2019;108:2518-23

💁 梅毒に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

個室ベット ≠ 有料

🏥 先日の内覧会での一コマ

• 案内事務　「新病院はすべて個室です」
• 見学医師　「いいですね．でも患者さんからお金の苦情はでませんか？」
• 案内事務　「それはありません．公立病院なので7割は無料個室ですから」
• 見学医師　「公立だから7割は無料？　市が負担？？」

🛏 差額ベット代（特別療養環境室料）

• 大原則：患者さん自身の希望で個室利用した場合に限り全額自己負担
• ただし差額ベッドは全病床数の５割まで（国立では２割・公立は３割）
• 不可は同意書なし・治療上要（重篤，免疫低下，終末期，感染症など）

😳 日々勉強

• 医療以外の仕組みで知らないことが多すぎ ➜ これって僕だけ？

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

運動誘発冠攣縮解除後の反応性充血
運動負荷心筋イメージング施行時の心電図変化（上）、tetrofosmin/Tlを静注のプロトコール（中）およびそれぞれの像（下）

Sugihara H et al : Circulation 99 : 589-590, 1999

💚 解説

• 運動負荷により胸部圧迫感を生じ、V1-4でST上昇し（上）、その時点でtetrofosminを投与した。
• ニトログリセリンの舌下投与により症状と心電図が改善し、その時点でTlを投与した（中）。
• Tetrofosmin像は前壁心尖部が高度集積低下を示し、Tl像は下壁が集積低下（前壁が高集積）を示した（下）。
• 冠動脈造影で有意狭窄は認められず、エルゴノビンにより前下行枝に冠攣縮を生じた。
• Tetrofosmin像は左前下行枝の冠攣縮を示し、Tl像はニトログリセリンによる冠攣縮解除後の反応性充血による前壁の高集積と解される。

👤 自画自賛

• Tc-99m標識の心筋血流製剤が登場した時に、動物実験で認められる冠動脈の短時間閉塞後の解除により生じるreactive hyperemiaを画像化できるのではと考えていた。
• 本症例への問診から、運動で冠攣縮が誘発されるかもしれないと考えた。 当時はtetrofosminで検査をしていたが、甲状腺検査用のTlがあることを聞き、技師さんにお願いして、手元にTlも置いて負荷を始めた。
• 日頃頭で考えていたことと、さまざまな偶然が重なり、自慢の一枚の画像となった。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

呼吸反応＋拍動パターン：判定量的評価

慢性左心不全で加療中の症例が息切れの悪化を訴えた

🐦 解説

• 深吸気保持で鎖骨上窩に陥凹（矢印）が出現（クスマウル徴候が陽性）
• よくみると通常呼吸時にも吸気時に陥凹（広義のクスマウル徴候陽性）
• さらによく見ると，内頸静脈の陥凹はy谷が優位（通常ではx谷が優位）
• 慢性左心不全の増悪と診断して内服薬の調整を行なった（利尿薬追加）

🐤 追加コメント

• 内頸静脈拍動は二峰性の陥凹が基本です（復習）．通常はx谷＞y谷で，中心静脈圧の上昇に伴いx谷＜y谷 ➜ 収縮期陽性波と変化することが多いと思います．
• 座位で鎖骨上に内頸静脈拍動の有無を視覚的に判定する簡易定性法はあくまでも定性法ですが，上記の拍動様式を評価すれば半定量的な評価もできます．
• さらに呼吸に対する反応も追加可能（例：通常呼吸の吸気時に認めれば，通常のクスマウル負荷陽性よりも重症で，拍動パターンがx谷の閉塞ならより重症）

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（投稿者　川崎）

SEO対策 MEO対策

• SEO＝Search Engine Optimization＝検索エンジン最適化
• Googleなどで検索時に上位表示させるための対策のこと
• タグ最適化，キーワード選定，被リンク獲得などが重要

• MEO＝Map Engine Optimization＝マップエンジン最適化
• Googleマップなどで上位に表示させるための対策のこと
• Googleマイビジネス登録，口コミ数増加，SEO対策など

😑 独り言

• 病院としてネット対策はとても重要です．実態を伴わずに，SEO対策やMEO対策に専念する施設には感心できません．しかし質の高い医療を提供しているにも関わらず，ネット対策が不十分であるため上位に表示されないことがあります．これはその病院だけでなく患者さんにとっても不幸なことです．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

労作時の胸痛で来院した症例

👷 女性化乳房（Gynecomastia）　

• 男性の胸が乳腺の発達により女性の乳房のように隆起した症状
• 乳房に加え乳頭や乳輪が女性化する症例もある（本例はなし）
• 無症状例が多いが，疼痛や圧痛，痒み，乳汁分泌を伴う例も有
• 原因は薬剤性，肝機能の低下，思春期や更年期，腫瘍関連など
• 治療は現疾患の加療が基本：内服（ダナゾール）や手術も可能
• 本例は前立腺疾患に対する治療薬による女性化乳房と思われた
• なお本例の胸痛は狭心症と考えられた（CTで有意狭窄を確認）

💊 薬剤性の女性化乳房

• ホルモン剤以外では利尿薬のスピロノラクトンで経験することが多いと思います．他にも降圧薬（ニフェジピン）や抗結核薬（イソニアジド），消化器作動薬（シメチジンやメトクロプラミド）などで生じることが知られています．
• 強心薬のジギタリスも女性化乳房の原因になることがあります．これはジギタリスのエストロゲン受容体に対する直接作用が原因のようです（N Engl J Med 1953;248:316-20）．ジギタリス製剤は女性ホルモンと類似した構造を有しています．
• ジギタリス製剤は心電図でST-T変化を生じ，負荷心電図で偽陽性の原因になります．同様に若い女性でも非特異的なST-T変化が多く，負荷心電図でも偽陽性が出やすいことが知られています（J Nucl Cardiol 2002;9:385-7）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

マーカス・ガン現象 Marcus gunn phenomenon

• 顎の運動に伴って，上眼瞼が上方に不随意に運動する病態
• 別名はJaw-Winking Syndromeまたは下顎眼瞼連合運動現象
• スコットランドの眼科医 Marcus Gunn (1850-1909)が発見
• 機序は上眼瞼挙筋と咀嚼筋である外側翼突筋の異常な連絡
• 性差はなく左側に出現することが多い（両側の症例も有）
• 不同視（両眼の屈折度が異なること）や弱視の原因になる
• 特異的な治療法はなく成長に伴い眼瞼下垂に至ることあり
• 眼瞼下垂の2〜13%が同現象に関連する（重症下垂なら手術）

参考）StatPearls Publishing; 2022 Jan–

YouTubeからの動画

（Marcus Gunn Jaw Winking Ptosis by AIOS）

（投稿者　川崎）

主治医のナイスプレイ！

🚑 現場中継

1. 強い腹痛を訴える若者が深夜ER室に搬入された
2. 本例には癒着性イレウスで複数の開腹歴があった
3. 採血や腹部CTに特記すべき異常所見はなかった
4. 試験開腹は見合わせて，その日は観察入院した
5. 翌朝の採血にも特記すべき異常は認めなかった
6. 自覚症状と臨床データの乖離から詐病を疑った
7. 関連者の病歴聴取から過去の詐病歴が判明した
8. 最終的に本人も詐病であったことを認めて退院

👹 つぶやき

• 臨床には様々な罠（ヒューリスティック & 認知バイアス）が存在します．本例のアンカリング・バイアスは癒着性イレウスによる開腹歴でした．
• 詐病は忘れた頃に遭遇する気がします．ミュンヒハウゼン症候群や代理ミュンヒハウゼン症候群と一緒に，頭の片隅に置いておきたい病態です．

（投稿者　川崎）

座位心尖拍動の呼吸負荷

肥大型心筋症に発作性心房細動が発症した症例

🐳 解説

• 左乳輪の下に心尖拍動を認める（矢印）．その拍動は早く不規則であり，頻脈性の心房細動と矛盾しない．興味深いのは深吸気では拍動が不明瞭になること．吸気で胸腔が拡大するため心尖拍動が不明瞭になることは直感的にわかりやすい．しかし吸気時に右室拍動が明瞭化する症例があるため要注意（自験例）．また肺疾患によるフーバー徴候が合併することもある（自験例）．　

🐋 ひとり言

• 端座位で心尖拍動を観察している時に，深呼吸や深吸気保持をよく行ってもらいます．これは心尖拍動の観察が意外に難しいからです．深吸気で心尖拍動をリセットしておくと，呼気時に出現した微妙な拍動に気がつきやすいと個人的に思っています．僕の好きな「天然とんこつラーメン一蘭」のゆで卵と同じ 🍜 ラーメンをいただく前に味覚を一旦リセットして美味に集中 😁

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

圧容積曲線
心プールシンチグラフィによる左室容量曲線と左室圧の同時測定（上）と両者から作成した圧容量曲線と Emax（下）

稲垣末次、他 : 核医学26(2):177-187, 1989.

💚 解説

• RI管理区域内併設心臓カテーテル室でルーチン検査終了後に、心―プールシンチグラフィとカテ先マノメータによる左室圧測定を同時に施行した（上）。
• 両者から左室圧容量曲線を作成し、さらに心収縮力には影響しないとされるアンジオテンシンⅡ負荷により、左室収縮期圧を二段階昇圧し、E max（下）を算出した。
• 左室圧容量曲線から算出されるE maxは、当時、循環器内科医になったからには一度は勉強しなければならないとされた。
• 菅先生の論文は2000年まででも3000回引用されているという。
• Emaxは心室の容積が単位分だけ増加する場合に, 収縮期末圧がどれだけ増加するかを表わし、筋生理学的には, 単位の容積増加に応じて動員されるクロスブリッジの数の大小を反映するとされる。
• 臨床的に圧容積曲線を作成するのは容易でなく、心不全の病態把握、評価、治療は HFpEFと HFrEFのくくりで論じられるのはやむをえないことであろう。

👤 ひとり言

• ＲＩ管理区域内カテーテル検査を利用して、冠動脈内Tl注入やXeクリアランス法による冠血流量実測をした。
• 下図はARVC（不整脈原性右室心筋症：当時はARVDと言われた）の左右冠動脈に直接Tlを注入したplanar像である。右室が明瞭に描出されているが、欠損部位（→）が心筋病変と考えられる。

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（投稿者　杉原）