今週の一枚 🎯

いつもより少し脈が早い慢性心不全例（座位）

😀 解説

• 安静時に右頸部に内頸静脈の拍動を視認せず
• 左上肢の垂直挙上でも内頸静脈の拍動は陰性
• 左上肢挙上のまま吸気負荷を追加したが陰性
• そのまま前屈してもらっても内頸静脈は陰性
• 本例では慢性心不全の増悪はなしと判断した

 🐲 独り言

• 慢性心不全の増悪を考えなければならないバイタルサインは様々です．酸素飽和度の低下はもちろんですが，体重の増加や血圧の上昇，心拍数の増加などでしょうか．
• 慢性左心不全例で増悪が疑われたら，やはり頸静脈所見の変化の確認が大切です．心音の変化（例：ギャロップやⅢ音，Ⅱ音肺動脈成分の亢進）よりも高感度です．
• 本例の様に安静＋3つの負荷が陰性なら概ね大丈夫と判断しています．「とりあえずBNP測定」はあまり好きではないので...（とりあえず生中🍺は大好きですが 😚）

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（投稿者　川崎）

COVID-19 brain fog 新型コロナウイルス感染症関連 "脳の霧"

👾 概説

• Post-COVID conditionとはCOVID-19発症から3月の時点で少なくとも2月以上持続する他では説明がつかない症状
• Brain fogとは精神的に遅い，曖昧な，ぼーっとした感覚を表す用語で，症状は記憶障害や集中困難（定義は困難）
• よってCOVID-19 brain fogとはpost-COVID condition（Long COVID）の一表現系としてbrain fogが出現した状態

👿 COVID-19 brain fog

• Brain fog に関与する因子は女性・呼吸器症状で発症・集中治療室入室あり（COVID-19 の重症度とは無関係）
• COVID-19感染3月後の患者で7.2％〜1/3に集中困難，集中力と思考力の悪化などbrain fogを認めた報告あり
• 原因として血液脳関門から侵入したSARS-CoV-2ウイルスによる脳内炎症説や免疫系の過活性化説などが提唱
• 現時点では根本的な治療法はなく，薬物・非薬物療法を含めた対症療法のみ（2回のワクチン接種でリスク減）

参考）血栓止血誌 2022;33:421-5，ほか

（投稿者　川崎）

EUA（アラブ首長国連邦はUAE 😅）

• 国の緊急使用許可制度（EUA：Emergency Use Authorization）．米食品医薬品局 FDAが化学的・生物学的・放射線学的又は核にかかる緊急事態時に，未承認薬の使用を許可したり既承認薬の適応を拡大できる．
• 新型コロナワクチンに関する薬剤の多くは大規模な検証的臨床試験結果を踏まえてEUAで承認されている．欧州連合 EU にも同様に条件付き販売承認（CMA; Conditional marketing authorisation）という制度がある．

• 日本にも特例承認という制度があり，緊急時に健康被害の拡大を防止するため外国において販売等が認められている医薬品等に承認を与えることができます．しかしEUAやCMAの承認とはタイムラグが生じるため，政府が日本版EUAの作成を検討しているようです．

（厚生労働省 令和3年11月18日 医薬品医療機器制度部会 資料２）

（投稿者　川崎）

HER-SYS ハーシス

• 新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム：HEalth center Real-time information-sharing SYStem on COVID-19の略
• 厚生労働省が保健所等の業務負担軽減および関係者間の情報共有・把握の迅速化を図るために開発して2020年５月末から運用されている
• 自宅療養者はスマホ等から簡単に報告でき，入力された情報は管轄している保健所へ反映・共有されるため適切なフォローが可能（下図）

（厚生労働省 HER-SYSの概要）

📌 発生届における主な記載項目

1. 患者の氏名等
2. 診断分類（確定患者/疑似症等）
3. 症状（発熱、咳、肺炎像等）
4. 診断方法（検体採取日、結果等）
5. 診断日
6. 発病日
7. 感染経路
8. 感染地域
9. 届出時点の入院の有無 等

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

発熱と胸痛で来院した症例

🚫 急性心膜炎（ポイントは以下の3点）

1. 多くの誘導でST部分の軽度上昇（下に凸）
2. 多くの誘導でPR部分の低下
3. aVR誘導でPR部分の上昇

🚷 臨床現場

• 本例は心エコー図で特記すべき異常所見はなかったが，極少量の心膜液が貯留していた．心筋逸脱酵素の上昇もなく，心筋炎の合併はなしと考えられた．
• 収縮期に心膜摩擦音を聴取したため心音図を記録しようとしたが，後にコロナPCR陽性が判明し断念 😓 摩擦音は数日後には消失（心膜摩擦音の典型例）

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（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院の初期研修医である中西先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• コロナワクチンを2回接種後に収縮性心膜炎による右心不全を発症した症例です
• 座位の頸静脈にフリードライヒ徴候やクスマウル徴候はなく心膜ノック音もなし
• しかし臥位頸静脈に上記二徴候あり（同様に臥位のみの自験例・座位の典型例）
• 心エコー図で septal bounce（下図）があり，最終的に両心の同時圧測定で確定

（Int J Infect Dis 2022;116:238-40）

😀 臨床現場

• コロナワクチンに関連した急性の心膜炎や心筋炎の症例は散見されます．しかし収縮性心膜炎は聞いたことがありませんでした．心カテをした金曜の夕方，主治医の先生が類似報告がないことを教えてくれました．
• 世界初の症例報告になるかも…と気が引き締まりました．続く土日で論文を作成して，感染症の国際誌に投稿しました．相手も慎重になったのか初回査読に2ヵ月半かかりましたが，その後は出版まで数日でした．
• 収縮性心膜炎がワクチンを接種後そんな早期に生じるのか？ 収縮性心膜炎とワクチンとの関連をどう証明するのか？ など疑問も湧くと思います（僕もそうでした 😞）．その辺はDiscussionを是非ご覧ください．

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（投稿者　川崎）

SII (Systemic immune inflammation index)システミック・イミューン・インフラメイション・インデックス

• 全身の免疫炎症に関する指標で好中球数✖️血小板数➗リンパ球数で算出
• 中国のHuらによって考案された指標（Clin Cancer Res 2014;20:6212-22）
• 様々な病態（悪性疾患〜血栓症〜動脈硬化〜感染症）で予後と関連する
• 類似指標：NLR (好中球数➗リンパ球数)やPLR (血小板数➗リンパ球数)
• SIIやNLRはCOVID-19でも予後と関連（Front Immunol 2021;12:741061）
• 過去の投稿：血小板はもうひとつの白血球 (the other white cells) である

（Eur J Appl Physiol 2021;121:1803-14）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

悪性疾患のフォローでFDG-PETを施行した

• 左腋窩のリンパの節腫大とFDGの異常集積あり
• 左上腕の三角筋にもFDGが異常に集積している
• その他に悪性疾患の再発を示唆する所見はない
• 本例は新型コロナウイルスワクチン接種3日目
• 最終診断はワクチン接種に関連した反応性集積

😲 臨床現場

• 当院へ心臓核医学検査の指導に来ていただいている（元）上司の先生が見つけて，教えてもらったイメージです．本例以外にも同様のイメージが数件ありました
• 日本臨床腫瘍学会などから「新型コロナウイルスワクチン接種後のPET-CT検査は可能であれば接種後4-6週間後」と注意喚起がなされているようです（コチラ）

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（投稿者　川崎）

新型コロナ：重症度分類

👺 今更ですが，これから大きな第5波に突入していくので今一度再確認！

新型コロナウイルス感染症　診療の手引き（2021年7月29日現在）

重症度	酸素飽和度	臨床状態	診療のポイント
軽症	SpO2 ≥96%	呼吸器症状なし or 咳のみで呼吸困難なし いずれの場合であっても肺炎所見を認めない	多くが自然軽快するが，急速に病状が進行することもある リスク因子のある患者は入院とする
中等症 I 呼吸不全なし	93% <SpO2 <96％	肺炎所見，息切れ	入院の上で慎重に観察 低酸素血症があっても呼吸困難を訴えないことがある 患者の不安に対処することも重要
中等症 II 呼吸不全あり	SpO2 ≤93％	酸素投与が必要	呼吸不全の原因を推定 高度な医療を行える施設へ転院を検討 ネイザルハイフロー，CPAPなどの使用をできるだけ避け，エアゾル発生を抑制
重症		ICUに入室 or 人工呼吸器が必要	人工呼吸器管理に基づく重症肺炎の２分類（L型，H型） L型：肺はやわらかく，換気量が増加 H型：肺水腫で，HCMOの導入を検討 L型からH型への移行は判定が困難

1. 重症化のリスク因子 ➜ 65歳以上の高齢者，悪性腫瘍，慢性閉塞性肺疾患 (COPD)，慢性腎臓病，２型糖尿病，高血圧，脂質異常症，肥満 (BMI 30以上)，喫煙，固形臓器移植後の免疫不全，妊娠後期
2. 評価中の要注意な基礎疾患 ➜ ステロイドや生物学的製剤の使用，HIV 感染症 (特に CD4 <200/µL)

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（投稿者　川崎）

頭の整理：HIT aHIT VITT

1. HIT ➜ Heparin-Induced Thrombocytopenia（ヘパリン起因性血小板減少症）
2. aHIT ➜ autoimmune Heparin-Induced Thrombocytopenia（自己免疫性ヘパリン起因性血小板減少症）
3. VITT ➜ vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia（ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症）

👅 追記

• VITTはコロナワクチンに関連する合併症として注目されて，VIPIT（vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia）とも呼ばれています．ただし未だ不明な点も多いため，TTS（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome，血小板減少症を伴う血栓症）と記載されることも少なくないようです（※）．

（投稿者　川崎）

コロナ感染後もワクチン？

🏥 コロナ病棟での一コマ

• 担当医師　「今日で隔離は解除です．ようやく退院できます」
• 患者さん　「ありがとうございました．ところでワクチンは？」
• 担当医師　「ワクチンは打っていただいて結構です」
• 患者さん　「分かりました．いつ打ってもいいのですが？」
• 担当医師　「いつ？　それは…う〜ん😓」

1. 新型コロナウイルス感染者もワクチンを通常通り2回接種する．これは再度感染する可能性があることと自然感染よりもワクチン接種の方が血中抗体価が高くなるため．
2. ファイザー／ビオンテックの臨床試験では既感染545人へのワクチン接種で追加の副作用なし．一方，発熱や接種部位の疼痛は非感染者より高頻度という報告もある．
3. 臨床的な悪化は感染後2週間以内に起こる可能性があるため，症状発現もしくは無症状での検査陽性から約4週間また臨床的回復まで接種を延期すべきである【英国】
4. 加えてコロナ感染症でモノクローナル抗体または回復期血漿で治療を受けた場合は，治療から少なくとも90日以降にワクチンを接種することが推奨されている【米国】

参考）ワクチン分科会2021年5月21日／厚生労働省新型コロナワクチンQ＆A

（投稿者　川崎）

インフォデミック Infodemic

• 情報（Information）＋流行（Epidemic）を短縮した造語
• デマや憶測を含んだ大量の情報が氾濫して混乱する状態
• SARS（重症急性呼吸器症候群）の2003年から使用（※）
• COVID-19に関連するフェイクニュースの拡散で再び注目

    😕 独り言

• カルテの問題リストに＃COVID-19感染症という記載を見かけることがあります．しかしCOVID-19はcoronavirus disease of 2019（新型コロナウイルス感染症）なので＃COVID-19にすべきです．原因ウイルス（SARS-CoV-2）から＃SARS-CoV-2感染症の記載は理論的に正しいとは思いますが，当院では見たことがありません．
• カルテは患者さんのものである（≒患者さんが読んで理解できるように記載）という原則（？）から，日本語で＃新型コロナ感染症という表記が良いのかもしれません．当院では患者さんが自分のカルテを自由に閲覧できる状況にはまだなっていませんが，そう遠くない未来では当たり前になると思います．

（投稿者　川崎）

現状の確認：コロナ検査のコスト他

📗 PCR検査（鼻腔・咽頭・唾液）　

• 医師が必要と判断時は保険適応（原則2回まで）➜ 下記検査料は公費負担で患者負担なし
• PCR 1350点＋微生物学的検査判断 150点（鼻腔・咽頭拭い液採取5点は別途請求／唾液なし）

📘 抗原検査（鼻腔のみ）　

• 医師が必要と判断時は保険適応（原則1回？）➜ 下記検査料は公費負担で患者負担ゼロ
• 抗原 600点＋免疫学的検査判断 144点（鼻腔拭い液採取の5点は別途請求）

📙 抗体検査（採血）

• 保険適応なし（※当院では入院症例で医師が必要と判断時などには基本的に病院負担で施行）
• 特異抗体の産生には感染後2～3週間の期間が必要 ➜ 感染・発症していても抗体陰性例がある

📢 おまけ

• 保健所やかかりつけ医からの紹介でPCR検査のみなら3割負担で2000円弱（初診料＋検体管理料＋トリアージ加算＋検体採取料など）
• 当院では抗原検査は24時間可能で45分で結果判明．PCR検査は原則平日の9時と15時にまとめて行い前処理に1時間＋機械分析に70分
• もちろん抗原よりもPCRの方が感度は高いが，低リスクなら抗原陰性時にPCR追加は必ずしも必要ではない（以前は必須であった）
• PCRあるいは抗原が陽性時 ➜ 新型コロナは指定感染症であり治療費は原則公費負担で患者負担はほぼゼロ（ただし地域差あり）

🉐 関連投稿 ➜ 新型コロナ（※ウェブ版なら画面右にあるラベル一覧からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

COVID-19関連用語

• PPE (personal protective equipment) ➜ 個人防護具（ピー・ピー・イー）
• ゾーニング ➜ 清潔領域とウイルスの汚染領域とを明確に区分けすること
• レッドゾーン ➜ ウイルスが入るかもしれない危ないゾーン ➜ PPEが必須
• グリーンゾーン ➜ ウイルスが全く存在しない安全なゾーン ➜ PPEは不要

😠 PPEの実際

• 構成例 ▶ サージカルマスク（吸引や挿管時はN95マスク）＋ゴーグル・フェイスシールド＋長袖ガウン（不足時はエプロン可）＋手袋
• 装着例 ▶ 手指消毒 ➜ ガウン・エプロン ➜ マスク ➜ ゴーグル・フェイスシールド ➜ キャップ ➜ 手袋（🔍 動画）
• 脱着例 ▶ 手袋 ➜ 手指消毒 ➜ 新しい手袋をはく ➜ ガウン・エプロン ➜ キャップ ➜ ゴーグル・フェイスシールド ➜ マスク ➜ 手袋（🔍 動画）

🉐 関連投稿（新型コロナ感染症関連）

• 👺 無意識を意識！
• COVID-19：本邦からの3例報告
• NEJM: 新型肺炎　2019-nCoV
• Lancet：新型肺炎　The 2019-nCoV

COVID-19　新型肺炎　コロナ

（投稿者　川崎）

👺 無意識を意識！

• COVID-19対策の一つに手で目口鼻に触らないことがあります
• 当院ICUで面白い研究を教えてもらったので共有しておきます
• ヒトは1時間に平均23回も顔を触り，その内の44%は粘膜部分

（Am J Infect Control 2015;43:112-4）

COVID-19
🉐 過去のCOVID-19関連投稿

• COVID-19：本邦からの3例報告
• NEJM: 新型肺炎　2019-nCoV
• Lancet：新型肺炎　The 2019-nCoV

COVID-19　新型肺炎　コロナ

（投稿者　川崎）

COVID-19：本邦からの3例報告

※ 取り急ぎ情報共有

（COVID-19肺炎初期～中期にシクレソニド吸入を使用し改善した3例）

👻 つぶやき

• 意外と炎症マーカーは上昇しない
• 酸素化や画像上は意外に悪くなる
• 症例3の白血球 4/μLは記載ミス？

COVID-19
🉐 関連投稿（新型コロナ感染症関連）

• NEJM: 新型肺炎　2019-nCoV
• Lancet：新型肺炎　The 2019-nCoV

COVID-19　新型肺炎　コロナ

（投稿者　川崎）

NEJM: 新型肺炎 2019-nCoV

• Lancetと同様に2020年1月24日にNEJM onlineで論文が無料公開（★）
• 2019-nCoVに罹患した3例とそのウイルスの遺伝子および分子系統解析
• レントゲンの症例は61歳の男性で発症8日目と11日目（最終的に死亡）

COVID-19　新型肺炎　コロナ

（投稿者　川崎）

Lancet：新型肺炎 The 2019-nCoV

• 2020年1月24日付けでLancet Online版に論文が無料公開（https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-51）
• The 2019-nCoV infectionと名付けられSARS (severe acute respiratory syndrome)と同様に高いICU入室＋死亡率と結論

（https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-51）

COVID-19　新型肺炎　コロナ

（投稿者　川崎）