GLIMグリム基準 GLIM criteria

• Global Leadership Initiative on Malnutritionの略で成人の低栄養診断基準
• 世界の栄養学のエキスパートが協力して提案（Clin Nutr 2020;39:2872-80）
• glim（古俗でろうそくや明かり）とかけている？（グリム童話はGrimms） 
• 世界基準で多くのガイドラインにも記載（例：日本循環器学会の合同GL） 
• 第1段階で栄養スクリーニングを行い，問題があれば第2段階へ進んで診断

 GLIM基準による低栄養診断のプロセス

（日本臨床栄養代謝学会 GLIMワーキンググループ 作成 [2024.3.22 改訂版]）

💁 栄養に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右下欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

貧血にはレバーとほうれん草と？

🍁 食品鉄の影響

• 背景：貧血の改善に鉄が必要だが食品中の鉄含量と生体利用率とは必ずしも並行しない
• 対象：鉄欠乏飼料を与えて作成した貧血ラット（4週齢のWistar系雄ラット）および対照
• 介入：回復飼料に硫酸第一鉄，レバー，きな粉，ほうれんそう（鉄含量2mg/100g飼料）
• 結果：増加は硫酸第一鉄が最多で，次いでレバー，きな粉（ほうれんそう群は著しく少）

引用）日本家政学会誌 1995;46:163-8

🍦 おまけ

• きな粉（きなこ，黄粉，黄な粉，kinako，roasted soy flour）は，大豆を炒って皮をむき挽いた粉です．日本料理でしばしば使用され，室町時代後期（1336～1573）の料理本にすでに登場しているそうです（※）．
• ガン予防や生活習慣病改善，免疫力強化などにを謳われることもありますが，医学的なエビデンスに欠けます．不溶性食物繊維が多いため通便コントロールには有用ですが，過剰摂取では便秘が増悪するようです．

💁 鉄に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

朝 vs ミカン

🌅 ある日の朝

• 女性「このみかんおいしそう．でも朝みかんはだめ．日焼けするしね」
• ボク「朝，みかん，日焼け...why？」 

 東京工科大学 博士学位論文より

• 柑橘類に含まれるソラレン (soralen) は Type-II 型増感剤であり、UVA（320 nm～400 nmの長波長領域の紫外線）照射により¹O₂ を生成することが確認されている [58]。

引用論文

• 58. Pathak MA, Joshi PC. Production of active oxygen species (1O2 and O2-.) by psoralens and ultraviolet radiation (320-400 nm). Biochim Biophys Acta 1984;798:115-26.

🍊 追加コメント

• ソラレンは天然に存在する有機化合物の母核構造で，イチジクの葉やセロ，パセリ，全ての柑橘類に含まれる
• ソラレンを経口投与うると消化管で吸収され, 2~4時間で最高血中濃度（日本輸血学会雑誌 1991:37:70-112）

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

息切れで来院した症例の端座位

🐇 解説

• 心窩部に周期的な拍動（心尖拍動は視認せず）
• るい痩が目立ち腹式呼吸をしている ➜ COPD?
• 口すぼめ呼吸はないがフーバー徴候あり（矢印）
• 頸静脈は座位陰性で心エコー図で右室負荷なし
• 長期の喫煙歴もありCOPDによる息切れと判断

 🐀 つぶやき

• 心窩部の周期性拍動は拡大した右室が前胸部と広い範囲で接するために顕性化した右室拍動が多いと報告されている
• 本例には右室負荷はなく，るい痩で右室拍動が目立ったと思われた（つい先日，漏斗胸の右室拍動も経験 ➜ コチラ）
• COPD例でるい痩が多いのは呼吸筋エネルギー消費の増加（健常者36～72kcal/日の10倍が必要）など（過去の投稿）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

Rachitic Rosary くる病念珠

• Rachitic（発音：rəkítik）くる病の／Rosary（発音：róuzəri）宗教の数珠（じゅず）
• Ca欠乏による石灰化欠如と肋軟骨関節軟骨の過成長で，肋骨骨幹端が増大した状態
• くる病や骨軟化症，副甲状腺機能低下症などで出現して，肋骨念珠とも呼称される

（Tweet by Dr. Mo @DrMoIbrahim） 

👿 頭の整理

1. なんらかの代謝異常によって発症した骨の石灰化障害のうち，成長軟骨帯閉鎖以前に発症するもの（つまり小児）をくる病（rickets），骨端線閉鎖が完了した後の病態（つまり大人）を骨軟化症（osteomalacia）と呼んでいる．
2. ①ビタミンD欠乏性（摂取 or 日光不足），②ビタミンD依存性（遺伝性：1型＝腎臓でビタミンD活性化の酵素異常／2型＝ビタミンDの受容体異常），③低リン血症性（摂取不足，腸での吸収不足，腎臓での再吸収不足，血中から骨や細胞への過剰移動）に大別
3. 英名 rickets の語源はギリシャ語の背骨を意味する rhakhis に由来している．一方，芳名のくる病は，背中が曲がる状態を表す漢字の佝僂または痀瘻からきているらしい．洋の東西を問わず背中に由来している点は興味深い．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

先日，ERに来た若者の尿中ケトン体が4＋でした

• ケトン体はアセトン，アセト酢酸，β-ヒドロキシ酪酸の総称
• ケトン体は脂肪の分解時に肝臓で作られ血液中に放出される
• 腎機能障害がなければケトン体の濃度は尿中が血中より高い
• 尿ケトンは試験紙法で容易に判定できて，陰性が正常である
• ただし尿試験紙はアセトン（とアセト酢酸）のみを検出可能
• ケト酸の生成速度は遅くて顕在化に数時間～半日以上を要す

参考）日内会誌 2015;104:938-47，他

👺 出現する原因

1. 糖の利用障害 ➜ 糖尿病性ケトアシドーシス，ミトコンドリア病，糖原病など
2. 糖の摂取不足 ➜ 飢餓，繰り返す嘔吐，極端なダイエット（低炭水化物），他
3. 糖の消費亢進 ➜ 甲状腺機能亢進症，激しい運動，高熱，外傷，ストレスほか
4. その他 ➜ 薬剤性（SH基・セフェム系・フェニルピルビン酸），高Cr尿など

👹 おまけ

• 当院の症例は食習慣が尿中ケトン体4＋の原因と考えられました．基礎疾患がない場合，ケトン体の存在が人体にとって有害か否かは確定されていないようです．実際に糖質制限でケトン体濃度を持続的に増加させ，体脂肪をエネルギー源とする体に変えていくケトン体ダイエット（ケトジェニックダイエット／Ketogenic diet）を推奨する考えもあります．ダイエットに有効ばかりか，ガンや癲癇，糖尿病の症例にも有益であるという報告も散見されます（※）．

（投稿者　川崎）

食欲低下のGERDPPI

👀 GERDPPI

1. Gastric
2. Endocrine/Electorocite
3. Respiratoly
4. Drug
5. Psycology
6. neoPlasm
7. Infection/Inflammation

 😁 おまけ

• もちろんGERDPPIはGERD（逆流性食道炎）にはPPI（プロトンポンプ阻害薬）の語呂合わせだよ！

🉐 関連投稿（語呂合わせ）

• ショック症例のS-H-O-C-K
• vf AED on
• AIUEO TIPS あいうえおチップス（+α）
• SNOOP　スヌープ
• BRAT diet

（投稿者　川崎）

ハリス・ベネディックトの式Harris-Benedict Equation (HBE)

• 基礎エネルギー消費量（基礎代謝量）を算出するために用いられる数式
• 必要エネルギーはその基礎代謝に活動係数やストレス係数を乗じて算出
• 米国のHarrisとBenedictが提唱（Proc Natl Acad Sci USA 1918;4:370-3）
• 男性の計算式 ➜ 66.4730➕13.7516✖️体重➕5.0033✖️身長-6.7550✖️年齢
• 女性の計算式 ➜ 655.0955➕9.5634✖️体重➕1.8496✖️身長-4.6756✖️年齢
• ハリス・ベネディクトの式を用いた基礎代謝量は ココ から計算できます
• ただし欧米人を対象とするため本邦では少し高めに算出される可能性あり
• 日本での簡易版例：男性 ➜ 14.1✖️体重➕620／女性 ➜ 10.8✖️体重➕620

🉐 関連投稿（栄養編）

• 🌕❌ クイズ
• JSPEN　ジャスペン
• 栄養指標 "Conut score" の読み方
• クワシオルコル（＝クワシオルコール or クワシオコア）
• プレALB

（投稿者　川崎）

ビタミンK欠損

維持透析中の症例の血液検査

🐜 解説

• ワルファリンの未服用にも拘らずINRが著明に延長しPIVKA2も高値
• ミキシング試験欠乏型 ➜ 肝不全・血友病・ビタミンK欠乏等の疑い
• 血友病ならPT正常でAPTTのみ延長／本例に飲酒歴や肝不全徴候なし
• 本例は最終的に吸収不全によって生じたビタミンK欠乏症と診断した

🐛 ビタミンK

• 正常な血液凝固の維持に必要な脂溶性ビタミンの一つである
• Kはドイツ語で凝固を意味する Koagulation に由来している
• 食事から経口摂取され小腸で吸収された後に肝臓に到達する
• 大腸内の細菌もビタミンK2を合成するため欠乏症は稀である
• 欠乏の原因にはワルファリン内服，肝臓障害，吸収不全など
• 母乳のみで育つの新生児(特に未熟児)は欠乏のリスクが高い

参考）日本血栓止血学会誌 2007;18:584-7

🉐 関連投稿（ビタミン関連）

• ビタミンＢ群
• マルキアファーヴァ・ビニャミ病　Marchiafava-Bignami disease
• ハリソン溝　Harrison's groove (or sulcus)

（投稿者　川崎）

採血クイズ

下腿浮腫で来院した症例の採血結果

項目	測定値	単位	基準値
フリーT4	0.31	ng/dL	1-1.81
TSH	97.36	μU/mL	0.27-4.2
TSHRAB	1.0	倍	＜1.0
サイロイド	100	倍	＜100
マイクロゾム	100	倍	＜100
抗TPO抗体	9	IU/mL	＜16
抗サイログロブリン抗体	11	IU/mL	＜28

👳 解説

• 甲状腺機能低下で橋本病を考慮するが抗体は陰性である（抗体陰性の橋本病は約1%と稀）
• 本例は健康目的でめかぶを一日3パック食べていたことが判明（≒ヨウ素468μg/日：参考）
• ヨウ素は過剰摂取でも甲状腺機能低下症を生じることがある（ウォルフ-チャイコフ効果）

💣 関連投稿（甲状腺編）

• 無痛性甲状腺炎　Painless thyroiditis
• 甲状腺機能亢進症
• 低T3症候群　Low T3 syndrome
• アミオダロンと甲状腺機能

（投稿者　川崎）

ミルク・アルカリ症候群 Milk-alkali syndrome

• 大量ミルクとアルカリ（制酸薬や緩下剤）摂取から高Ca血症を生じた状態
• 三徴は高カルシウム血症，代謝性アルカローシス，腎機能障害（定義なし）
• 副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍に次いで3番目に多い高Ca血症の原因？？
• 治療は薬剤や食品などの原因中止＆血中Caと代謝性アルカローシスの補正
• イメージが掴みやすいオススメ症例報告 ➜ 日救急医会誌 2013;24:345-50

👴 歴史

1900年初頭に米国のSippyが消化性潰瘍に対して牛乳とMg製剤による治療法を開発した（JAMA 1915;64:1625-30）．しかし治療後に嘔吐や意識障害を生じることがあった．これは一過性の高カルシウム血症による反応で，予後が比較的良好であることを英国の臨床医Copeが報告（Br Med J 1936;2:914–7）．その後に米国の医師である Burnett らが慢性のより重症例も存在することを報告した（N Engl J Med 1949;240:787-94）．前者をCope症候群，後者をBurnett症候群とも呼ぶようです．

🉐 関連投稿（高カルシウム血症編）

• 高カルシウム血症と心電図（嘔吐で来院）
• 痙攣 vs 電解質異常
• 高Ca血症の心電図パート2（右胸痛）

（投稿者　川崎）

DASH食

• DASH＝Dietary Approaches to Stop Hypertension
• 出典は米国の試験（N Engl J Med 1997;336:1117-24）
• 米国立保健研究所などが提唱する高血圧に対する食事
• 増やしたいモノ ➜ ミネラルや植物繊維，蛋白質など
• 減らすモノ ➜ 飽和脂肪酸やコレステロール，塩分他

（日内会誌 2007;96:29-34）

🉐 関連投稿（食事関連）

• 食べ物の酸とアルカリ
• BRAT diet
• 醤油と高Na血症

（投稿者　川崎）

GNRI ジー・エヌ・アール・アイ

• GNRI＝Geriatric Nutritional Risk Index／65歳以上の高齢者を対象に開発された栄養尺度
• 14.89×血清Alb(g/dL)＋41.7×〔現体重/理想体重(kg)〕で算出／理想体重＝身長(m)²×22
• 目安：82未満 ➜ 重度，82以上92未満 ➜ 中等度，92以上98未満 ➜ 軽度，98以上 ➜ 正常
• フランスの医師であるBouillanneらによって開発された（Am J Clin Nutr 2005;82:777-83）

（Jpn J Rehabil Med 2017；54：82-86）

👶 略語の確認

• PG-SGA（Patient-Generated Subjective Global Assessment）
• MNA-SF（Mini Nutritional Assessment-Short Form）
• GNRI（Geriatric Nutritional Risk Index）
• CONUT（Controlling Nutritional status）
• MST（Malnutrition Screening Tool）
• MUST（Malnutrition Universal Screening Tool）
• NRS-2002（Nutritional Risk Screening-2002）
• PNI（Prognostic Nutritional Index）

🉐 関連投稿

• 🌕❌ クイズ
• JSPEN　ジャスペン
• リフィーディング症候群の予防法
• COPD＋るい痩
• クワシオルコル（＝クワシオルコール or クワシオコア）
• プレALB

（投稿者　川崎）

EAT-10 イートテン

• 10項目の質問で構成される嚥下スクリーニング法（EAT-10＝10-item Eating Assessment Tool ）
• 米国の耳鼻咽喉科医であるBelafskyらが開発（Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:919-24）
• 40点満点で合計得点が3点以上であった場合には，嚥下の効率や安全性に問題があると判定する

（引用元）

😎 Web版は コチラ からどうぞ

関連投稿 🉐

• 水飲みテスト
• 反復唾液嚥下テスト
• 松下金曜会　「嚥下障害」
• 喉頭気管分離術
• 誤嚥性肺炎　Aspiration pneumonia

（投稿者　川崎）

栄養指標 "Conut score" の読み方

• CONUT score＝Controlling Nutritional Status Score（赤字は予想）
• 本邦では英語風のコナットスコアと呼ばれることが多かったと思います
• でも開発者であるゴンザレス先生の発音は「コニュート」（参考資料）

復習 👀

• 2003年の欧州静脈経腸栄養学会（ESPEN）で発表された簡易的な栄養評価法
• 血清アルブミン値，総リンパ球数，総コレステロール値に基づいて算出する
• 合計スコア：0-1➜正常，2-4➜軽度異常，5-8➜中等度異常，9-12➜高度異常

関連投稿 🉐

• 🌕❌ クイズ
• リフィーディング症候群の予防法
• COPD＋るい痩
• クワシオルコル（＝クワシオルコール or クワシオコア）

（投稿者　川崎）　

低アルブミン血症の原因

（臨床化学　1973;2:138-46）

（日内会誌 1996;85:1098-103）

👩 いずれも古い報告ですが昔から議論されてきた病態で根本的な原因は変わらないと思います

低アルブミンの関連投稿 💦

• プレALB
• グラム・クレアチニン
• SCLS　全身性毛細血管漏出症候群
• 便のズダンⅢ染色
• α1-アンチトリプシン
• 利尿薬抵抗性　Diuretic resistance

蛋白漏出性胃腸症の関連投稿 💨

• クワシオルコル（＝クワシオルコール or クワシオコア）
• スプルー（オルメサルタン関連腸炎）
• Zollinger-Ellison syndrome　ゾリンジャー・エリソン症候群
• Cronkhite-Canada症候群
• クローン病
• 肉芽腫性疾患 Granulomatous disease
• 赤痢アメーバ　Entamoeba histolytica
• 微小変化型ネフローゼ症候群
• 菌状息肉症

（投稿者　川崎）