嚥下性失神 Swallow syncope

• 慢性心不全で長年フォローしている患者さんが定期受診の時に，不意に「先日，失神したんですよ」と笑いながら言いました．その時の状況をお聞きすると食事中に一瞬生じたようです．循環器疾患は長年安定しています．
• 窒息という感じではなかったのですが，高齢者で嚥下機能も心配です．そこで耳鼻咽喉科をコンサルトしたら，嚥下性失神（疑）と診断されました．少量ずつよく噛んで食べるなどの食事指導も行ってくれました 😊 感謝

🍚 嚥下性失神（Swallow syncope）

• 嚥下という特定の動作で誘発される神経調節性失神のひとつ
• 食道の拡張や収縮による食道壁の緊張が迷走神経反射を誘発
• 機序は徐脈や心停止，血圧低下，両者の合併から失神に至る
• 基礎疾患は食道疾患（痙攣やヘルニア，癌）や心筋梗塞など
• 治療は食事指導（難治性ならペースメーカ植込み術を検討） 

参考）臨床神経 2019;59:149-152

嚥下性失神が生じたパーキンソン病の73歳女性

• 頸部食道をバルーン拡張するとP波が消失し5.9 秒の静止と意識消失
• 引き続いてバルーン拡張を解除するとP波が出現し洞調律へ復帰した

引用）臨床神経 2019;59:149-152

（投稿者　川崎）

左脚領域ペーシングの予後

• 近年，左脚領域ペーシング（LBBAP）が臨床現場に普及しつつあります．本邦から同手法を右室心尖ペーシング（RVAP）およびヒス束ペーシング（HBP）と比較検討した論文が出版されたのでアップしておきます． 

• 対象　徐脈でペースメーカを植込んだ日本人424人を後向きに解析
• 手技　成功率はLBBAP群の方がHBP群よりも高い（94.9%と81.5%）
• 経過　閾値上昇＞1VはLBBAP群でなし，HBP群9.4%，RVAP群5.1%
• 予後　心不全入院の累積発生率はLBBAP群で有意に低率（下図参照）
• 関連　予後不良因子は高齢，右室ペーシング割合，EF＜50%，RVAP
• 結語　RVAPやHBPと比較してLBBAPは徐脈患者のペーシングに有用

引用）J Arrhythm 2024;40:333-41

ペーシング方法と予後（右図はペーシング率＞20％の症例）

（J Arrhythm 2024;40:333-41）

👉 ペースメーカに関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

アリセプトと失神

📞 先日，先輩医師からアリセプトによる失神を3例経験したと教えてもらいました

• アリセプト（一般名ドネペジル塩酸塩）はアルツハイマー型とレビー小体型の認知症の治療薬
• 神経伝達物質であるアセチルコリンを分解する酵素コリンエステラーゼを阻害して効果を発す
• アセチルコリンは心臓のムスカリン受容体にも作用して抑制的効果から徐脈や低血圧をきたす
• 洞不全症候群（その頻度不明），洞房ブロック・房室ブロック・失神（各頻度0.1〜1％未満）
• アリセプトはQT延長（0.1〜1％未満）から心室頻拍（Torsade de pointes含）・心室細動あり
• 過量投与に対する処置は抗コリン作用を有するアトロピン（アセチルコリンのアンタゴニスト）

参考）医療用医薬品 : アリセプト

💁 失神に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

BPPV：ヘッドアップ就寝治療

🛏 Head‐Up Sleep

• 良性発作性頭位めまい症（BPPV）はめまいの最多疾患で生涯の有病率は2.4%
• 原因は卵形嚢や球形嚢の小さな破片（浮遊耳石）が三半規管に迷入するため
• 45度前後のヘッドアップ睡眠（少なくとも数ヵ月）は耳石の迷入予防に有用
• 奈良県立医科大学の北原先生（めまい難聴センター）らが考案した方法（#）

BPPV患者に対するヘッドダウン睡眠とヘッドアップ睡眠の効果

（Laryngoscope Investig Otolaryngol 2019;4:353-8）

💁 めまいに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PCなら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

方向交代性眼振 Direction-changing positional nystagmus

• 方向交代性頭位眼振の定義 ＝ 右下頭位と左下頭位で方向の逆転する眼振
• 頭位右下で右向き眼振＋頭位左下で左向き眼振 ➜ 方向交代性下向性眼振
• 頭位右下で左向き眼振＋頭位左下で右向き眼振 ➜ 方向交代性上向性眼振
• 眼振は1Hz程度（1回／秒）であるが見た目で上向と下向の鑑別は難しい
• 通常はFrenzel眼鏡あるいは赤外線CCDカメラを頭部に装着して評価する
• 方向交代性眼振のみから病変の部位（末梢性 vs 中枢性）は鑑別できない
• 以前から方向交代性眼振は中枢（特に小脳病変）に多いと考えられてきた
• 現在では末梢性，特に良性発作性頭位めまい症が多いと考えられている
• ただし注視性の方向交代性眼振の場合は中枢性めまいを疑う必要がある

参考）耳鼻臨床 2000;93:177-83，Equilibrium Res 2003;62:88-95，他

（Dissociated nystagmus with direction changing nystagmus3）

💁 めまいに関する過去の投稿は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

ヘッドインパルステスト Head Impulse test (HIT)

例：重度の右末梢前庭病変を有する症例

• 図A：患者に何らかのターゲットを注視してもらうよう依頼する
• 図B：患者の頭を素早く（患者からみて）左に約15度回転させる
• 図C：左の前庭機能は正常なので素早く目標物を注視可能である
• 図D：患者の頭を素早く（患者からみて）右に約15度回転させる
• 図E：右の前庭機能低下のためターゲットに視線を固執できない
• 図F：少し遅れて目標物を注視する ➜ 同テスト陽性と判断する

引用）Clin Med (Lond) 2005;5:159-65

👻 おまけ

• 本テストはめまい症例で行われるHINTS（ヒンツ）のHI（Head Impulse／頭部回転刺激）です
• もう一つのHIT（Heparin-induced thrombocytopenia／ヘパリン起因性血小板減少症）はコチラ

💁 めまいに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄から選択可能）

（投稿者　川崎）

シンシナティ病院前脳卒中スケール CPSS: Cincinnati Prehospital Stroke Scale

• シンシナティ大学で開発された病院到着前の脳卒中評価法（Ann Emerg Med 1999;33:373-8）
• 顔・手・言葉からなる判定法で，下記の1つでも異常なら脳卒中の可能性が高い（感度72％）

1. 顔面の麻痺 ➜ 歯を見せるようにあるいは笑顔を指示（正常なら左右対称／異常なら片側が動かない）
2. 上肢の麻痺 ➜ 閉眼で10秒間上肢を挙上（正常なら左右とも挙上または全く挙がらない／異常なら片方が挙上または一方が下がる）
3. 言語の異常 ➜ 簡単な文章を喋ってもらう（正常なら正しい言葉を明瞭に話す／異常なら不明瞭な言葉や間違った言葉，または話せない）

💁 脳梗塞に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ブラインドループ症候群 Blind loop syndrome

• 腸吻合術後の合併症の一つで腸管の盲嚢や盲環を主原因とする病態の総称
• 邦名は盲管係蹄症候群や盲端症候群，盲管症候群など未統一（のようです）
• 症状は下痢や消化吸収不良，貧血に加え腹部膨満や腹痛のみの場合もある
• 吻合型式から①短絡による悪性循環，②盲管，③盲嚢の3つに分類（下図）
• 原因は盲嚢内のうっ滞・過伸展・重積・細菌異常増殖による粘膜障害など
• 初報は米国の医師であるEstesとHolmの4例報告（Ann Surg 1932;96:924-9）
• 発現は術後1月～37年と個人差が大きく必要に応じ盲嚢切除術などを考慮

参考）日臨外会誌 2019;80:1497-1500，ほか

（日消誌 2002;99:610-4）

😕 関連病態（胃切除後症候群）

• 輸入脚症候群（afferent loop syndrome）➜ BillrothⅡ法再建後では輸入脚に胆汁や膵液が充満 ➜ 食後の内圧上昇時に残胃内に急激流入 ➜ 胆汁性の大量嘔吐
• ダンピング症候群（dumping syndrome）➜ 胃全摘後などは残胃容積低下と幽門輪喪失 ➜ 食物が十二指腸～空腸に高張のまま急速流入 ➜ 発汗や動悸，顔面紅潮，腹痛，嘔吐，高血糖，めまいなど

参考）日内会誌 2005;94:80-4

（投稿者　堀内／川崎）

キアリ奇形 Chiari malformation

• 概要 小脳の形成異常に関連した奇形で別名はアーノルド・キアリ奇形
• 由来 オーストリアの病理学者Hans Chiari (1851−1916)による報告（＊）
• 原因 先天性（妊娠中の骨の形成異常）または後天性（出生時の外傷）
• 分類 1型は小脳扁桃の下垂，2型は小脳と脳幹がともに脊椎管内へ陥入 
• 合併 水頭症（ほぼ全例？）・脊髄空洞症（約50%）・側彎症（約1/6）
• 疫学 20〜40代の女性に多い傾向（成人になってからの診断例が多い）
• 症状 頭痛や頸部痛（特に咳嗽時），上腕の痺れなど（緩徐に進行する）
• 診断 頭部と脊髄MRIが重要／CTやX線で頭蓋骨や脊椎の形成異常を判定
• 治療 無投薬〜症状に対する対症療法／進行時に大後頭孔部の減圧術など

(International Journal of Obstetric Anesthesia 2019;37:52–6)

🉐 関連投稿（脳外科？編）

• 脊髄硬膜外血腫　Spinal epidural hematoma
• 硬膜下血腫　硬膜外血腫
• 画像クイズ（めまい）
• 視神経脊髄炎　NMO

（投稿者　川崎）

メイロン投与量の計算

📙 メイロン静注7%の添付文書 より（8.4%もありますが当院は7%です）

【用法・用量】
・アシドーシスには、一般に通常用量を次式により算出し、静脈内注射する。
      必要量（mEq）＝不足塩基量（Base Deficit mEq/L）×0.2× 体重（kg）
   メイロン静注7％の場合
      必要量（mL）＝ 不足塩基量（Base Deficit mEq/L）×1/4×体重（kg）
・薬物中毒の際の排泄促進、動揺病等に伴う悪心・嘔吐及びめまい並びに急性蕁麻疹には、炭酸水素ナトリウムとして通常成人1回12～60mEq（1～5g：本剤14～72mL）を静脈内注射する。
・なお、いずれの場合も年齢、症状により適宜増減する。

👻 ただし杓子定規に投与するものではない ➜ 臨床研究（Lancet 2018;392:31-40）

• 対象 ICUへ入院した重症代謝性アシドーシス例(pH≦7.20+PaCO₂≦45mmHg+重炭酸塩≦20mmol/L)
• 介入 補液（30分125–250mL，～1000mL／日）＋pH＞7.30まで炭酸水素ナトリウム静脈投与 or 否
• 結果 28日以内の全原因死亡と7日以内の臓器不全は両群間で差なし（ただしAKI患者では少し有効）

👾 酸塩基平衡はゲームで学ぼう ➜ ゲーム 🎮 血ガス-30　BGA-30

（投稿者　川崎）

ワイテンス錠（グアナベンズ）

【効能効果】

　　本態性高血圧症

【薬効薬理】

　　選択的α2受容体刺激薬。

　　中枢のα2受容体を刺激することによって、末梢交感神経の緊張を低下させて降圧作用を示す。

【特性】

• 軽症ないし中等症高血圧症において、単独投与でも、また、サイアザイド系利尿薬との併用投与でも有効性、安全性並びに有用性を示した。
• 血圧日内変動幅、血圧日内較差に対し、共に影響を与えず、日内変動のパターンにも影響を及ぼさなかった。
• 主な副作用は、口渇等の消化器症状(2.9％)、眠気・めまい等の精神神経系症状(2.8％)、発疹等の過敏症状(0.2％)である。

（インタビューフォームより）

（投稿者　小森）

頭痛ピットフォール

二次性頭痛には広範囲の疾患が含まれ緑内障や巨細胞性動脈炎（旧名は側頭動脈炎）が有名であるが，それ以外でも以下の自験例あり

• 急性心筋梗塞
• 眼部帯状疱疹（最終的に患側の失明）

いずれも他院の脳神経外科を繰り返し受診していたが診断がつかなかった．ちょっと気になる頭痛症例では心電図も確認しておきたい（歯痛もしかり）．また帯状疱疹は必ずしも皮疹を伴わないことに要注意（皮疹出現前の前駆痛）

👳 おまけ

• 起立時の頭痛といえば脳脊髄液減少症（低髄液圧症候群）．一方，起床時の頭痛と言えば脳腫瘍であるが，その機序はPaCO₂と関係があるらしい．一般にPaCO₂が上昇すると脳血管は拡張（脳内血液量が増加）し，PaCO₂が低下すると脳血管は収縮（脳内血液量が減少）する．
• よって脳腫瘍のように頭蓋内圧が上昇している病態では，夜間に蓄積したCO₂の影響で明け方に頭痛が生じる．この機序は水泳時に生じる頭痛と同じ（呼吸がうまくいかなくてCO₂が貯留）．実際に脳圧が亢進している場合の人工呼吸管理では，PaCO₂を低めにコントロールすることがある．

🉐 関連投稿（頭痛編）

• クモ膜下出血のオタワルール　Ottawa SAH Rule
• 雷鳴頭痛　Thunderclap headache
• 松下金曜会　「頭痛」
• 閃輝（性）暗点　Scintillating scotoma
  
• POUND　パウンド
• 画像クイズ（めまい）

（投稿者　川崎）

エプレイ(エプリー)法 Epley maneuver

先日，同僚の先生が同手法を用いて良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo: BPPV）をあっさり治してちょっと感動 😗

• BPPVの原因の一つが半規管の結石（浮遊耳石）の移動による感覚器（クプラ）の変位
• 後半規管が最多でエプリーはその治療法（半規管外に結石を出す方法：浮遊耳石置換法）
• 命名は米国の医師 Epley の初報に由来（Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404）

実際の方法（患側が左側の症例）：Equilibrium Res 2009;68:218-25より

• （１）坐位から左(患側)45度頸部捻転位とし， 頭位変換眼振検査と同様に（２）へ移行 
• （２）左(患側)45度懸垂頭位→眼振消失まで頭位を維持する
• （３）右(健側)45度懸垂頭位→眼振が発現している場合は消失まで，発現しない場合は2分程 度頭位を維持
• （４）懸垂頭位を維持したまま，体全体を右(健側)に回転，頭部を（３）よりさらに90度右下(頭位は右下135度)に捻転，維持時間は（２），（３） と同じ
• （５）坐位に戻し，速やかに（６）へ （６）坐位で頭部を45度前屈，2分程度
• （６）の後（１）→（２）を反復，眼振が消失 していれば成功，終了

眼振が消失していなければ失敗，患者の状況を判断して可能なら（３）以下を再試行．なお，この治療後に発作性のめまいは消失しても，軽度の浮動感，ふらつきを訴える場合があり，１週間程度の抗めまい薬，抗不安薬などの薬物治療を行った方がよい．

（投稿者　川崎）

胸痛＋皮疹で決まりですが…

• リウマチ熱による弁膜症に対し大動脈弁と僧帽弁の二弁置換術後例
• 胸痛と眩暈を訴え循環器内科を受診／明らかな神経脱落症状はない

💁 現場レポート

右胸壁の帯状疱疹であるが眩暈は説明できないと思い耳鼻咽喉科に相談に行った

• 循環器内科医　「胸壁の帯状疱疹だけど，めまいがひどいから見てくれない？」
• 耳鼻咽喉科医　「いいですよ．耳鳴りはあるんですか？」
• 循環器内科医　「耳鳴りはない．顔に水疱もないしハント症候群ではないと思うんだけど…」
• 耳鼻咽喉科医　「でもハント症候群で顔に水疱がない症例を以前に経験したことがありますよ」

本例は最終的にラムゼイ・ハント症候群の可能性が高いと診断され耳鼻咽喉科で入院
アメナメビルで治療して合併症なく改善（経過中に胸壁以外の皮膚所見は出現せず）

👾 おまけ

• 帯状疱疹が3分節以上に広がっていると播種性帯状疱疹に分類されるため，接触感染対策に加えて空気感染の予防も必要になってくる．帯状疱疹に関してはハッチンソン徴候（Hutchinson's sign）や帯状疱疹ワクチンなども知っておきたい．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

今週のモーニングレクチャーより 👂

• メニエール病の耳症状は片側で特に低音が障害されることが多い（低音障害型の感音難聴）
• 原因が同定できないめまい（検査前に改善例を含む）は”めまい症”として生活指導＋経過観察
• 前庭代償とは患側の前庭障害に対して健側が順化するため自覚症状が改善する機序のこと

メニエル

（投稿者　川崎）

五苓散

【効能・効果】
口渇、尿量減少するものの次の諸症：
浮腫、ネフローゼ、二日酔、急性胃腸カタル、下痢、悪心、嘔吐、めまい、胃内停水、頭痛、尿毒症、暑気あたり、糖尿病

五苓散は、水チャネル(アクアポリン)調整作用による臓器・組織の水の偏在を正常化させ、水毒を改善する代表的処方である。
最近では、高齢者の難治性心不全に対する五苓散の併用効果が注目されている。フロセミド＋トルバプタンでも利尿効果が得られない症例においては、五苓散併用の有用性が期待される。考えられている機序は以下の通り。

• 腎集合管主細胞のアクアポリン2タンパク質発現量を正常状態に回復させることによりトルバプタンのアクアポリン2に対する作用を安定化
• 近位尿細管およびヘンレ下行脚のアクアポリン1阻害による利尿作用
• 遠位尿細管におけるNaチャンネル阻害作用によりループ利尿薬の作用を増強
• 腎集合管アクアポリン3・アクアポリン4阻害による利尿作用
• 上記作用により利尿効果が増強した結果、毛細血管圧が低下し血漿浸透圧が上昇、間質から過剰な水が毛細血管内に戻る(浮腫の改善)、腎血漿量が増加し、利尿が増強して臓器・組織の水の偏在が正常化

（投稿者　小森）

しびれとめまいの用語

• しびれ：異常感覚、温痛覚異常、麻痺　の三種類がある
• めまい：回旋性眼振、ふらつき　　　　の二種類がある

（投稿者　春名）

心房中隔瘤

卵円窩に一致する心房中隔の突出で，目安は心房中隔平面から15mm以上の変位＋基部の直径が15mm以上（Int J Cardiol 2016;223:656-9）

心房中隔瘤22例の検討（超音波検査技術 1993;18:256-61）

• 疫学　頻度0.3％，発見は中高年（平均64歳），女性優位（22例中16例）
• 機序　先天性なら心房中隔に脆弱部分が存在、後天性なら炎症など
• 動態　基本的に拡張期に右房側へ突出（収縮期は左房側の症例あり）
• 症状　無症状～動悸，稀に息切れや胸部圧迫感，めまい，意識消失
• 合併　上室性の不整脈が多い（発作性上室頻拍や心房細動・粗動など）
• 経過　4例を3年以上観察 ➜ 心房中隔瘤は増大し振幅も増加していた

☆ 自験例1（松下心エコー塾の症例31）　心房中隔瘤（両心房間を大きく移動）＋心尖部の転移性腫瘍（脊索腫）

☆ 自験例2（松下心エコー塾の症例52）　心房中隔瘤（右房側への固定性変位）＋心房中隔脂肪性肥大の疑い

😶 おまけ
心房中隔瘤自体は病的意義に乏しく，積極的な治療対象にはならないと考えられる．もちろん心房細動や心不全などを伴うときは各合併疾患に対する治療が必要．

（投稿者　川崎）

めまい HINTS（ヒンツ）

急性前庭症候群（acute vestibular syndrome; AVS）が中枢性か末梢性の評価方法
初報はアメリカの脳神経内科医である Kattah JC ら（Stroke 2009;40:3504-10)

HINTS＝Head-Impulse Nystagmus Test-of-Skew

1. Head Impulse （頭部回転刺激）
2. Nystagmus（眼振）
3. Test-of-Skew（斜偏奇）

👀 一つでも陽性なら中枢性の感度100%，特異度96％（全部なければ中枢性のめまいをほぼ否定）

1．Head Impulse （頭部回転刺激）　

（VOR＝前庭眼反射；半CP＝規管機能低下；日耳鼻 2017;120:1224-30）

2．Nystagmus（眼振）

（沖縄医報 2018;54:67）

3．Test-of-Skew（斜偏奇）

（耳鼻 2015;61:32-4）

（投稿者　川崎）

画像クイズ（めまい）

• 迂回槽～四丘体槽にかけてくも膜血腫を認めるためくも膜下出血と診断した

👴　現場レポート
本例にはくも膜下出血に多い頭痛（特に雷鳴頭痛や人生最悪の頭痛）や項部硬直はなかった．クモ膜下出血のオタワルール（Ottawa SAH Rule）でも陽性所見は年齢（40歳以上）のみであった・・・

（投稿者　川崎）