頸静脈孔 Jugular foramen

• 頚静脈所見は心不全診療の肝です（関連投稿）．よってjugularというキーワードを登録し，関連論文が出版されたらすべてお知らせが入るようPubMedに登録しています．先日，jugular foramenという用語に眼が留まりました．何のことかすぐにイメージできなかったので調べてみました．

💀 頸静脈孔（Jugular foramen）

• 頸静脈孔は，側頭骨と後頭骨で囲まれてできた孔 （foramen）で，頭蓋内から見るとダンベル型を呈する （図1A）．
• 前方部は神経部 （pars nervosa）と呼ばれ下位脳神経が走り，後方部は静脈部（pars venosa）と呼ばれ頸静脈球が存在
• 頭蓋外から見ると，外側部は乳様突起，後方部は頸静脈突起 （jugular process），内側部は後頭顆（occipital condyle） で囲まれている（図1B）．

（日耳鼻 2015;118:14-24）

🚑 頚静脈 vs 頸静脈 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

筋収縮：滑走説

1. 神経終末のシナプス小胞に蓄えられているアセチルコリンを放出
2. 筋小胞体のチャネル（リアノジン受容体）からCa2+が放出される
3. アクチンフィラメント上のトロポニンにCa2+が結合し構造が変化
4. アクチンとミオシンの束がミオシン頭部を連絡橋にして結合される
5. アクチンフラメントがミオシンフィラメントの間に滑り込み筋短縮

参考）看護roo!

- 骨格筋の構造 -

（理学療法科学 2003;18:49-53）

- Ca2＋による骨格筋収縮の開始 -

（看護roo!）

💁 筋肉に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

DORV: Double Outlet Right Ventricle（両大血管右室起始症）

• 先日，知人から「DORVの症例で…」と相談を受けました．DORVと聞いてすぐに病態が思い浮かばなかったので調べてみました．ちなみにDOLV（両大血管左室起始症）もありますが，さらに稀なようです

両大血管右室起始症（DORV）

• 定義：大動脈と肺動脈の一方が完全に右心室起始＋他方が50％以上が右心室起始＋後方大血管の半月弁と房室弁の間に筋性組織（心室漏斗部鄒壁）が存在
• 分類：大血管の位置関係により正常大血管型（後方の大動脈が心室中隔に騎乗するタイプ）と大血管転位型（後方の肺動脈が心室中隔に騎乗するタイプ）
• 細分：心室中隔欠損孔の位置で4分類（下図）：大動脈弁下型心室中隔欠損，肺動脈弁下型心室中隔欠損，両大血管型心室中隔欠損， 遠隔型心室中隔欠損
• 疫学：先天性心疾患の約1%（出生約10,000人に1人）で特定遺伝子異常との関連は報告されていないが18トリソミー症例では出現頻度が比較的頻度が高い
• 症状：右室流出路に狭窄がない場合は高肺血流による心不全症状が主体，右室流出路～肺動脈に狭窄を伴う場合はファロー四徴症に類似し多彩なチアノーゼ
• 治療：解剖に応じ乳児期に心内修復術（心内導管で心室内血流転換術）や新生児期～乳児期前半のBTシャント手術，1歳前後の右室流出路拡大形成術など

参考）難病情報センター

- DORVのVSD（下図のd）による4分類 -

（Circ Cardiovasc Imaging 2018;11:e006891）

👉 先天性心疾患に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

視束管骨折（視神経管骨折）

• 眼球と脳を連絡している視神経を包み込む視神経管に骨折が生じた状態
• 外傷性視神経症は頭部外傷の約0.5～5％，顔面中央部骨折の2.5％に合併
• 視神経管骨折は外傷性視神経症の原因の一つでその約20％を占めている
• さまざまな程度で視機能に障害を及ぼし，時に永久的な視力障害の原因
• 治療は視神経管開放術（経鼻内視鏡下視）やステロイドパルス療法など
• CTなどの画像検査で骨折部位が描出されないため診断が困難な症例あり
• 手術適応や時期の明確な指針はないため個々の症例に応じた対応が必要

参考）日耳鼻 2018;121:1373-80

- 分かりやすい資料 -

（minaminoganka.pdf）

💁 視力に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

マーシャル静脈へのエタノール注入

• 概略　AFの肺静脈隔離時に追加するケミカルアブレーション
• 背景　マーシャル静脈には神経支配がありAFトリガーになる
• 対象　初回アブレーションの持続性心房細動 AF 患者350名
• 方法　アブレーション単独とエタノール併用を無作為に割当
• 評価　術後6ヵ月と12ヵ月のAF or 30秒超の心房頻拍の有無
• 手技　エタノール注入を試みた185名中155名に成功（83.7％）
• 予後　不整脈無はエタノール49.2%，アブレーション単独38%
• 有害　エタノール注入に関する有害事象に群間の有意差なし

引用）JAMA 2020;324:1620-8

Marshall静脈への化学的アブレーション法が有用であった持続性AF例

（心臓 2014;46:166-71）

👽 おまけ

• マーシャル静脈は左上大静脈の遺残で周囲にはマーシャル筋束が存在している
• 同静脈は冠静脈洞から左房後側壁で分岐し左肺静脈と左心耳間の心外膜側を斜走
• 成人の20～30％はマーシャル静脈が造影されない（一読をお薦め ➜ 月の裏側）
• 名前の由来は初報の英国の外科医 John Marshall (R Soc Lond 1850;140:133–170)
• 現時点では保険外診療で倫理委員会への申請要＋病院の自己負担あり（約5万）

（Public Domain: マーシャル静脈は上図のoblique vein of the left atrium）

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

胸痛で来院した中年男性

🌀 内臓逆位（Visceral inversion）

• 心電図Ｉ誘導でP・QRS・Tがすべて下向き（通常は全て上向き）
• 胸部誘導でR波高がV1→V6の方向に減（通常はV2～V4にピーク）
• 胸部X線で右胸心＋右側大動脈（胃泡も右で横隔膜も左が上？）
• 最終的にCTで内蔵の完全な反転を確認して内臓逆位と診断した
• ちなみに主訴の胸痛は帯状疱疹（皮疹出現前の前駆痛）の疑い

- 左右を完全に入れ替えて記録した本例の心電図 -

👽 独り言

• 本疾患の多くは若いときに内臓逆位を指摘されています．よって聴診時に通常の左前胸部で心音が聞こえないことに気づかないといけません．心臓の聴診を手抜きすると，「この医者，ちゃんときいていないな」と患者さんにばれてしまいます．これはちょっと恥ずかしい（多忙な臨床現場ではアルアルですが...😓）
• 幸いに，聴診で診断できなくても次の心電図で認識できれば，ぎりぎりセーフでしょうか（内臓逆位に関連した心電図はコチラ）．臨床現場では聴診よりも心電図を先に記録することもありますが，個人的には初診の症例では必ず問診と聴診を先行させるようにしています．格言 😐 忘れたころに右胸心・内臓逆位

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

息切れが再発した拡張型心筋症例（座位）

😐 解説

• 安静座位で頚部に拍動は視認しない
• 深吸気（保持）でも拍動は出現せず
• BNP値は157 → 1,400 pg/mLに著増
• 最終的に心不全増悪と診断して入院

💁 追加コメント

• 内頚静脈は深部静脈であるため胸鎖乳突筋を介する皮膚面の拍動として認識されます．よって本例のように評価が難しい場合があります．一方，外頚静脈は表在静脈であるため視認は容易ですが，中心静脈圧の推定には不向きです（その理由）．
• 高度の肥満では内頚静脈の観察は困難になります（本例のBMIは約35 kg/m²）．BMIがあまり大きくなくても首が太くて短い場合（いわゆる猪首）では同様に観察が困難です．一つの目安は顎下や顎のラインが不明瞭なことでしょうか（下図）

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（投稿者　川崎）

Angiosome 皮膚血管解剖領域

📙 先日読んだ論文の一文から

• 「アンギオサムに基づく血行再建が創傷治癒に有効であるとされてきた」

💁 Angiosome（皮膚血管解剖領域）

• 特定の動脈から供給され、特定の静脈から排出される皮膚・皮下組織・筋膜・筋肉・骨を含む組織領域．オーストラリアの形成外科である Taylor GI と Palmer JH が導入したコンセプトである（Br J Plast Surg 1987;40:113-41）．
• 例えば足は6つのアンギオソームで構成されている（下図：後脛骨動脈から3つ，腓骨動脈から2つ，前脛骨動脈から1つが発生)．カタカナではアンギオサムやアンジオサム，アンギオソム，アンジオソーム，アンギオソームなどが混在
• Angiosomeは日本循環器学会用語集には登録されていないが，YouTubeではアンジオゾームと発音されている様に聞こえる（実例）．字面や音感もアンギオサムやアンジオサムよりかっこいい（より医学用語様）と思うのは僕だけ？ 😯

（J Vasc Surg 2012;55:363-70）

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（投稿者　川崎）

白内障術後の緑内障

• 患者さん　「眼と頭が痛くて吐き気がします」
• 若手医師　「もしかして緑内障発作…ヤバい」
• 指導医師　「眼の病気をしたことあります？」
• 患者さん　「昨年に白内障の手術をしました」
• 指導医師　「なら緑内障は考えにくいかな～」
• 若手医師　「😕…なんで？」

🐙 原発閉塞隅角緑内障

• もともと隅角が狭い眼球に生じる．眼軸が短く水晶体と虹彩が瞳孔縁で接しているため．房水は前房へ向かえず後房に貯留する（瞳孔ブロック）．虹彩は前房側に持ち上げられ前房深度が浅くなるため，隅角が閉塞して房水の流出が妨げられて眼圧が上昇する（下図5aの上）．
• 虹彩切開術（レーザーか手術で孔）を行うと，瞳孔ブロックが解除できる（下図5aの下）．ただし白内障がある症例では人工眼内レンズ移植が第一選択となる．人工眼内レンズは水晶体よりもはるかに薄く，房水が虹彩と人工レンズの間から前房へ向かう（下図5b）。

引用）学術の動向 2012;17:70-75

💁 緑内障に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

😐 画像レポートにMALSって記載されていました

正中弓状靭帯圧迫症候群（median arcuate ligament syndrome: MALS）

• 正中弓状靭帯により腹腔動脈起始部が圧迫された病態
• 初報はHarjola（Ann Chir Gynaecol Fenn 1963:52:547-50）
• 基本的には多くの症例で無症候性に経過する良性疾患
• 腹部超音波検査532名でMALSの検出率は 3.1％（引用）
• 側副血行路の膵十二指腸動脈が過血流で破裂あり（下図）

腹腔動脈起始部圧迫症候群（celiac axis compression syndrome: CACS）

• 腹腔動脈起始部の外因性狭窄により腹痛を来す疾患
• 女性に多く食後30分～1時間後に腹痛や下痢，嘔吐
• 身体所見では呼気時に増強する心窩部の血管性雑音
• 原因は上記MALSが最多で他に先天性や悪性腫瘍など

参考）新潟がんセンター病院医誌 2019;57:6-10，他

- 正中弓状靭帯圧迫症候群に伴う膵十二指腸動脈瘤破裂の1例 - 

 （日救急医会誌 2010;21:257-62）

（投稿者　川崎）

マイボーム腺 Meibomian gland

• 瞼板腺とも呼ばれる上下眼瞼内にある毛根を伴わない独立皮脂腺
• 上眼瞼に30-40本，下眼瞼に20-30本存在し眼瞼縁と垂直に並ぶ
• 粘膜皮膚移行部の僅かに前方に開口し眼瞼縁と眼表面に脂を分泌
• 個々の腺の長さは上眼瞼中央で 5.5mm、下眼瞼で 2mm（下図）
• 由来はドイツのHeinrich Meibom the younger（1638-1700）の報告
• 閉塞で霰粒腫（さんりゅうしゅ），分泌不足でドライアイを生じる
• 同腺の感染は内麦粒腫（ばくりゅうしゅ），毛根感染なら外麦粒腫
• 霰粒腫や麦粒腫の俗称は「めばちこ」や「ものもらい」他（ココ）

引用）The University of Tokyo, 2015，ほか

（The University of Tokyo, 2015／論文10はClin Ophthalmol 2012:6:755-60）

（投稿者　川崎）

オミックス解析 Omics analysis

• 生体を構成する様々な分子を網羅的に解析する手法
• 接尾辞でギリシャ語のすべて（ome）＋学問（ics）
• 例えば遺伝子を扱う学問はgenomics＝gene+omics
• マルチオミクスとは各オミクス解析を複合的に統合
• 例：ゲノミクスとプロテオミクスの関係性（下図上）
• 具体的には加熱式たばこの健康リスク評価（下図下）

- オミックス解析 -

（産業医学レビュー 2022;34:199-216）

オーミクス

（投稿者　川崎）

オルガネラ Organelle

• 細胞内部で分化した機能形態を有する構造の総称（細胞小器官）
• 核やミトコンドリア，小胞体，ゴルジ体，リソソーム他が相当
• 固有タンパク質を構造内に隔離濃縮することで独自機能を発揮
• オルガネラの発達は真核細胞と原核細胞を区別する特徴的所見
• ドイツの動物学者 Möbius（1825–1908）が1884年に初めて使用
• 各オルガネラは近接性や異質性，双方向性などの制御下にある
• そのコミュニケーション変化は多くの疾患の発生と関連（下図）

参考）Physiology (Bethesda) 2023;38:0，他

- オルガネラ間コミュニケーションの目的 -

（Physiology (Bethesda) 2023;38:0）

（投稿者　川崎）

Coronary cameral fistula

• cameral はあまり耳にしない英単語（【形】判事や議員の私室の，国家財政の，他）
• 単に冠動脈から心内腔への短絡のこと（冠動脈瘻 coronary artery fistula のひとつ）
• 日本語では右冠動脈-左室瘻や左冠動脈-左房短絡などと表記（用語集への記載なし）

Coronary cameral fistula（右冠動脈-右心房瘻）の45歳男性

（Heart Views 2015;16:65-7）

（投稿者　川崎）

頚静脈 vs 頸静脈

頚は頸の略字体ですが，個人的には一貫して頸を使用してきました．これは2000年以後の書籍でも頸静脈と記載されているためです．

• 心疾患の視診・触診・聴診 2002/5/1 福田 信夫 (著)（アマゾン）
• 循環器フィジカルイグザミネーションの実際 2005/9/1 吉川 純一 (著) (アマゾン)
• General Physician循環器診察力腕試し―達人の極意，マスター! 2012/9/1 室生 卓 (著)（アマゾン）
• 心エコーハンドブック 別巻 心臓聴診エッセンシャルズ 2012/9/14 坂本 二哉 (著)（アマゾン）
• 循環器Physical Examination: 診断力に差がつく身体診察! 2017/9/25 山崎 直仁 (著)（アマゾン）
• Physical Examinationからみた循環器の病態生理 2022/3/24 林田 晃寛 (著)（アマゾン）

• 日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）では頚静脈を採用していることは知っていました．頚静脈が17か所あり一方，頸静脈の記載はなし．
• しかし先日，日本医学会医学用語管理委員会が略字体の使用を推奨していることを同僚医師から教えてもらいました．例として頚部と頸部を記載（下表）．遅ればせながら頚静脈を使用していく決心がつきました．

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（日医雑誌 2007;27:451-60）

💁 用語に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

疼痛アレコレ

😩 痛みの定義

• “An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage,” 
• 「実際の、あるいは潜在的な組織損傷に関連した、あるいはそれに類似した、不快な感覚的・感情的体験」（DeepL翻訳そのまま）

引用）国際疼痛学会（International Association for the Study of Pain: IASP）

😖 痛みの分類

• 内臓痛（visceral pain）➜ 管腔臓器あるいは実質臓器の虚血や炎症，攣縮，腫脹によって生じる周期的または間欠的な鈍痛や疝痛．交感神経の求心性線維（無髄性）を介し，鎮痙剤が有効で放散痛を伴うことがある．
• 体性痛（somatic pain）➜ 体表あるいは壁側腹膜の炎症あるいは物理的・化学的刺激によって生じる持続的かつ限局性の鋭い痛み．脳脊髄神経性求心性線維（有髄性）を介し，鎮痛剤が有効で体動によって増強することが多い．
• 関連痛 （referred pain）➜ 強い内臓痛で脊髄後根の同一脳脊髄神経側に刺激が伝わり，その神経分節に属する皮膚領域に感じる痛みのこと．関連痛のうち腹部外に感じられるものを放散痛という．発生部位が臓器毎に異なる．

参考）金沢医科大学 腹痛

💁 疼痛に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

膀胱三角部 Trigone of urinary bladder

• 2つの尿管口と内尿道口によって形成される内膀胱の滑らかな三角形領域
• 膀胱三角部は拡張に敏感で尿量を知覚する伸展知覚・圧迫知覚神経が集中
• 同部位は感染症（三角炎／trigonitis）が生じやすく様々な排尿異常に至る
• 感染症以外にも膀胱三角部にはマラコプラキアが生じやすい（特に女性）

(public domain)

（投稿者　川崎）

バッハマン束 Bachmann’s bundle

• 心臓の刺激伝導系の一部で，洞房結節から延びた3本の結節間路の一つである前結節間路から枝分かれして左心房へと向かう（上図）
• 左右の心房間を交通する筋束にはバッハマン束（79％）以外に冠静脈洞や卵円孔（稀）があり，洞調律時の心房間興奮伝搬の一部を担う
• Purkinje束ほど明確な組織ではなくバッハマン束の伝導障害を起こすこともあるが，体表心電図で左房拡大との鑑別は難しい
• ドイツ系アメリカ人の医師 Jean George Bachmann (1877-1959)（下図） によって発見された（Am J Physiol 1916;41:309-20）

参考）Circulation 2004;110:2083-9，他

（CC BY-SA 3.0）

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（Clin Cardiol 1987;10:135-6）

💁 刺激伝導系に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

鳩胸 Pectus carinatum

先日，SNSで高度の鳩胸の症例を見かけたので少しまとめてみました．

（by Dr Ihab Suliman） 

• 概略　前胸壁が前方に突出した胸壁の先天異常（漏斗胸とは逆）
• 原因　肋軟骨の伸長欠陥の疑い（25～33%で遺伝的要素あり？）
• 疫学　発生率は約1000人に1人（漏斗胸の約1/10）で男:女は5:1
• 合併　稀に側弯症，マルファン，僧帽弁逸脱，骨形成不全など
• 経過　通常出生直後には確認されず成長で加速（10代で顕性化）
• 症状　多くは無症状（稀に突出部位の圧痛や運動耐容能の低下）
• 予後　良好で通常は長期的な健康への悪影響もないと思われる
• 対応　矯正器具，外科的修復，隠蔽（ボディビル，女：豊胸術）

引用）In: StatPearls [Internet]

😉 なんでも探偵団

• pectusはラテン語で胸（chest），carina（or keel）は古代ローマの船の竜骨（船底中央を縦に通す強度部材）から名付けられたようです（※）．発音はココで，別名はkeel chestやpigeon chest
• 逆の病態である漏斗胸の英名はpectus excavatumで，excavatumはラテン語でhollowed（空洞の）を意味するようです（＃）．発音はココで，sunken chestなどとも呼ばれることがあります．

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）