循環器領域の身体所見を学習するために作成された無料アプリ「循環器フィジカル -100本ノック-」の動画版です．2026年4月から循環器Physical Examination講習会の公式SNSに毎週金曜日にアップしています．こちらのコンテンツにも2週分ずつまとめてアップします．
👻「フィジカルノック」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2026-09-29
2026-09-28
フィジカル広場✨Podcast
- ベッドサイドの診断技術を、身体所見の達人に教わる「フィジカル広場✨LIVE」の音声版です。
- 視診・触診・聴診のコツを、耳から学ぶとういう、新たな試みです。無料かつながら学習可能
心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶
（投稿者 川崎）
2026-09-26
典型的な心雑音・予期せぬ診断❓
🎶 気になった論文（Case Rep Cardiol 2026:2026:3461386）より
- 症例は45歳の女性で主訴は運動中の動悸と呼吸困難．大動脈領域で最もよく聴取されるグレード3/6の粗い収縮期雑音あり．頸部に良好に放散するため，当初は大動脈弁狭窄症が疑われた．しかしその後の心エコー図で，大動脈弁の構造異常や大動脈弁狭窄を示唆する圧較差は認められなかった．
- 一方，僧帽弁の後尖P2に著しい逸脱があり，中等度から重度の僧帽弁逆流が確認された．筆者らは，僧帽弁の逆流ジェットが前内側方向へ進み，大動脈基部と心房中隔に衝突する結果，その振動の音響エネルギーが左心室流出路と頸部構造に伝わり，大動脈弁狭窄症に似た雑音を生じると考察
😐 独り言
（投稿者 川崎）
2026-09-24
今週の一枚 🎯体位と頚静脈
拡張型心筋症の症例
🔎 解説
- 座位：内頚静脈の明瞭な拍動（隆起）
- 半坐位：拍動が不明瞭になっている
- 臥位 (枕あり)：外頚静脈の怒張あり
- 本症例は心不全の悪化のため入院中
😐 コメント
- 本例は座位で内頚静脈の拍動上縁が、顎下まで達しています。つまり中心静脈圧（右房圧）は高度に上昇しています（おそらく20 ㎝水柱以上）。このような症例では、半坐位や臥位では内頚静脈の拍動上縁が顎下よりも上方になり、その視認が難しくなるため注意が必要です。臥床で外頚静脈が怒張していますが、心不全診療で信頼すべきは内頚静脈です。
- 一方、座位で内頚静脈の拍動を視認するためには、その上縁が少なくとも鎖骨上窩よりも上にあることが必須です。つまり、心臓と鎖骨の垂直距離を考慮すると、15 ㎝水柱以上の中心静脈圧（右房圧）を要します（正常参考値は4-8 cm水柱）。よって、軽度から中等度の上昇を見逃さないため、負荷頚静脈法です。無料アプリ「シンプル頚静脈」で学べます。
（投稿者 川崎）
2026-09-21
心臓MRIのblack-blood（BB）法
♣ T2WBB（T2 Weighed Black Blood）
- Spin echoシーケンスを用いて撮影し、血液の信号をゼロ（黒）とする．T2強調像での心筋内高信号域は心筋浮腫を反映すると考えられており，急性虚血や炎症性変化に伴う所見とされる．
- 下図（Fig. 10）は心筋炎例のT2強調画像と遅延造影像の比較である．心筋炎では心筋中層から外膜側が侵されることが多く，LGE陽性部分にも一致して，炎症および浮腫を反映している．
♠ T1WBB（T1 Weighed Black Blood）
- 心筋脂肪変性を検出するプロトコールである．ARVC（Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy：不整脈原性右室心筋症）の心筋脂肪変性や腫瘍の性状評価を目的として撮影する．
- 従来の脂肪変性検出は疑陽性が多いが，このプロトコールによる右室および左室心筋の脂肪変性検出はARVCの診断や生検部位の参照としても有用で，簡便にも撮影できるので利用価値は高い．
💁MRIのブラッドブラック法の過去の投稿 → コチラへ
（投稿者 川崎）
2026-09-19
再確認：アミオダロンの血中濃度
📖 アミオダロンのClinical Question 6
- 血中濃度が2.5～4 μg/mL（2500～4000 ng/mL）以上になると神経系や消化器系の副作用が発現してくるという報告がある．肺毒性については慢性期の高用量や高血中濃度との関連を示唆する報告もあるが，その詳細な臨床データはない．日本では欧米に比し低用量で用いられており，通常の治療中に血中濃度が2.0 μg/mL（2000 ng/mL）を超えることはまずない．このため，濃度依存性とされる肝，神経，皮膚に関する副作用の頻度は欧米に比し低い．ただし，低用量治療であっても，甲状腺機能障害や肺毒性は発現する．日本人でのアミオダロン肺毒性発現の要因を検討した報告では，年齢，維持量，デスエチルアミオダロン血中濃度が有意であり，低用量であってもデスエチルアミオダロン血中濃度が 0.6 μg/mL（600 ng/mL） 以上になると，肺毒性のリスクが高まる．（※赤色は投稿者が追加）
引用）循環器薬の薬物血中濃度モニタリングに関するガイドライン（P19）
💣 アミオダロンの復習
- アミオダロンの分布容積は66 L/kgと非常に大きく大半は血管外の組織に分布
- 脂溶性がとても高いため，心臓への分布を血中濃度のみから把握するのは困難
- 消失半減期が長く，経口薬連投後で14～107日，単回静注後でも14.6±7.9日
- 経口投与では生物学的利用率が35～65％と低く，消化管からの吸収は不完全
- ほとんどが肝で代謝され主な代謝物にデスエチルアミオダロンが知られている
- デスエチルアミオダロンは活性代謝物で，薬理効果はアミオダロンとほぼ同等
（投稿者 川崎）
2026-09-16
大動脈僧帽弁カーテン Aortomitral curtain
- 大動脈弁と僧帽弁の間をつなぐ線維性の膜状構造（心臓の線維骨格の一部）
- 具体的には大動脈弁左冠尖・無冠尖と僧帽弁前尖の間をつなぐ組織（下図）
- 別名は僧帽弁大動脈間膜様部（intervalvular fibrosa）やaortomitral continuity
- 感染性心内膜炎で弁輪周囲膿瘍あるいは偽性瘤を形成しやすい部位として重要
- 外科的には大動脈弁と僧帽弁の同時再建（Commando手術など）で操作必要
- 不整脈領域では心室期外収縮や心室頻拍など心室性不整脈の基盤となりうる
- 石灰化しやすくTAVR（経カテーテル大動脈弁置換術）では穿孔のリスク部位
（投稿者 川崎）
2026-09-14
循環器フィジカル - 100本ノック -
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（投稿者 川崎）
2026-09-09
逆奇脈 Reverse pulsus paradoxus
- 奇脈（pulsus paradoxus）とは、吸気時に収縮期血圧が正常より大きく低下する現象（10mmHg超の低下：正常例では低下が10mmHg以内）
- 収縮性心膜炎や心タンポナーデといった心疾患を診断する手掛かりになることもあるが、手技的な煩雑性もあり、臨床ではあまり行われない
- その奇脈の逆が逆奇脈（リバース奇脈、reversed pulsus paradoxus）で、吸気時に血圧が上昇する（あるいは呼気時に低下する）現象のこと
- N Engl J Medにも掲載されたことがある（Massumi RA, et al. Reversed pulsus paradoxus. N Engl J Med. 1973 Dec 13;289(24):1272-5）
🔁 逆奇脈を生じる3病態とその機序
- 間欠的陽圧換気 ➜ 胸腔内圧の変動が通常の呼吸とは逆になるため、吸気血圧は呼気血圧よりも高くなる。吸気相では、陽圧換気による胸腔内圧の上昇が胸部大動脈に伝達され、さらに左心室拍出量が増加する。
- 閉塞性肥大型心筋症 ➜ 呼気時に左心室圧が高く、動脈圧が低いこと、および左心室-上腕動脈圧が同時に上昇する。これは呼気時に左心室流出路閉塞が増強していることを示唆している。
- 等頻度房室解離 ➜ 吸気時の洞調律の増加により、洞調律が房室解離よりも優位になる。洞調律では房室同期が保たれるため、その結果、呼気時の房室非同期に比べて脈拍量が大きくなる。
（投稿者 川崎）
2026-09-08
心不全の頚静脈評価：レアケース
息切れを訴える非閉塞性の肥大型心筋症（座位）
🔎 解説
- 安静座位で頚部に周期的な拍動あり（矢頭）
- 用手的に容易に圧迫可→動脈ではなく静脈
- 時相は前収縮期（橈骨拍動前）→頚静脈a波
- 吸気後はa波が消失（他の陥凹や隆起なし）
- 本例は最終的にHCMの心不全と診断された
😐 追加コメント
- 肥大型心筋症では、頚静脈のa波を半数以上の症例で視認できます。これは心房収縮時に硬い心室に血流がスムースに流入できずに、頚静脈に逆流するからです。右室肥大がなくても左室肥大の硬さが、心室中隔を介して右心系にも伝わります（ベルンハイム効果）。
- HCMの約7割にa波を認めますが、これは臥位であって、座位で視認できる症例は稀です（その頻度）。座位で認めるためには、中心静脈圧がある程度、上昇している必要があるためと思われます。よって座位でa波を認めるHCMでは、心不全の合併を疑います。
- 本例は吸気後にはa波の拍動が不明瞭です。通常、a波は視認することが難しい弱い波で、吸気負荷など筋肉（胸鎖乳突筋など）の緊張時には、まず見えないと思います。もっとも、重症心不全ならHCMでも、x谷やy谷の陥凹あるいはv波の隆起を座位で視認します。
（投稿者 川崎）
2026-09-07
2026-08-31
循環器フィジカル - 100本ノック -
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（投稿者 川崎）
2026-08-28
Mural endocarditis 壁在性心内膜炎
- 感染性心内膜炎 (IE)のうち、疣腫が弁ではなく心腔壁に形成される稀な病型
- スペインのIE前向きにレジストリでは3676件中27件（0.7％）がmural IE (MIE)
- MIEは若年（中央値59歳)、移植、血液透析、カテーテル由来、カンジダと関連
- 病変部位は右心房が最多51.9%（ただし過去の文献では左心室が最多で47.2%）
- 最多は黄色ブドウ球菌で（50%）、全身合併症は多かったが、死亡率は同程度
- 壁在性心内膜炎を呈した52歳男性 -
（投稿者 川崎）
2026-08-25
2026-08-23
Dr.水野の心音聴診クイズ
- 症例01：【解説公開】呼吸困難を訴える42歳 男性 〔2016/5/13〕
- 症例02：【解説公開】労作時の呼吸困難を訴える47歳 女性 〔2016/9/21〕
- 症例03：【解説公開】急な胸痛を訴える68歳 男性 〔2017/3/6〕
🐙 独り言
- 少し前のコンテンツですが、ご存じない方も少なくないと思い、このブログにアップしました。水野 篤先生の軽妙な語り口もあり、とても楽しい仕上がりです。進行はクイズ形式で、投稿者は選択肢を一つ誤答 😓
- Dr.水野の心音聴診クイズは無料で閲覧できますが、CareNetへの登録が必要です（医師限定）。関連コンテンツとして「Dr.水野のうたう♪心音レクチャー」もあります（臨床医学チャンネルCareNeTVの有料コンテンツ）。
（投稿者 川崎）
2026-08-20
今週の一枚 🎯嚥下負荷
心不全の悪化から改善中の症例（座位）
🔎 解説
- 安静座位では内頚静脈の拍動は不明瞭
- 偶然、患者さんが自発的に唾液を嚥下
- 直後に内頚静脈の拍動が出現（矢頭）
- その隆起は暫くすると見えなくなった
😋 独り言
- 嚥下はとても複雑な生理現象で、胸腔内圧は相（口腔期・咽頭期・食道期）によって異なる変動を示します。ただし胸腔内圧は概ね陰圧になるため、静脈灌流が増加して中心静脈圧（あるいは右房圧）が上昇するようです。
- もっとも胸腔内圧の陰圧程度は、吸気と比較すると嚥下では少ないようです（右下の図Cのグラフを参照）。吸気などの指示が入らない症例では、上肢挙上や前屈に加えて、嚥下負荷も心不全評価に有用…世界初の報告？
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（投稿者 川崎）
2026-08-17
循環器フィジカル - 100本ノック -
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（投稿者 川崎）
2026-08-13
今週の一枚 🎯 時には外頚静脈も活用
体重が少し増加した心不全例（座位）
😐 解説
- 外頚静脈の明瞭な上下運動あり（矢頭）
- 吸気保持で拍動は消失し膨隆（＝怒張）
- 当日のBNPは前回の700から1300に増加
- 本症例はDCMで心不全の悪化と診断した
- 利尿薬を追加して早めに再診を予定した
😶 追加コメント
- 心不全の評価で用いる頚静脈は、外頚静脈ではなくて、内頚静脈です（もちろん右側）。これは解剖学的な理由です（外頚静脈は右房と直線的関係でなく、有効な逆流防止弁があり、胸鎖乳突筋の緊張の影響を受ける）。
- ただし本例のように心周期に伴う拍動が明瞭な場合は、中心静脈圧の推定（心不全判定）に用いてもOKです。あるいは呼吸変動（自発呼吸に伴う変動あるいは深吸気負荷に伴う変化）がある場合も、判定可能と思われます。
- 本例では外頚静脈に目が行きますが、よく見ると内頚静脈の拍動も十分に視認できます。通常呼吸時には鎖骨上窩で陥凹があり、吸気負荷後は頚部の中央（外頚静脈を含む）が面として周期的に陥凹しています。
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（投稿者 川崎）
2026-08-12
原発性アルドステロン症（Primary aldosteronism; PA）関連
📌 カプトプリル試験（原発性アルドステロン症の機能確認検査の１つ）
- ACE阻害薬のカプトプリルを投与すると、アンジオテンシンⅡの産生が阻害されるため、通常であればnegative feedbackが減少し、レニン分泌が亢進
- 一方、原発性アルドステロン症（PA）ではアルドステロンが自律的な過剰分泌状態であるため、カプトプリルを投与してもレニンの分泌反応が乏しい
- 診断基準① 負荷後（60分または90分）PAC（CLEIA法）/PRA比（ARR）≧200 但し，ARR 100〜200を「ARR境界域」とし暫定的に陽性とする
- 診断基準② 負荷後（60分または90分）PAC（CLEIA法）/ARC比（ARR）≧40 但し，ARR 20〜40を「ARR境界域」とし暫定的に陽性とする
📍 原発性アルドステロン症の判定基準
- 血漿アルドステロン濃度（PAC［CLEIA法］）と血漿レニン活性（PRA）を測定し，PAC/PRA比（ARR）³≧200かつPAC≧60 pg/mLで陽性と判定する．但し，CLEIA法による測定値が普及，一般化し，CLEIA法による至適カットオフ値が確立するまでは，ARR 100〜200を「ARR境界域」と位置付け，ARR 100〜200かつPAC≧60 pg/mLも暫定的に陽性とし，患者ニーズと臨床所見，特に低カリウム血症や副腎腫瘍の有無，年齢などを考慮して，機能確認検査実施の要否を個別に検討する．また，PAC（CLEIA法）＜60 pg/mLでもPAは完全には否定できない。
（投稿者 川崎）
2026-08-11
MR関連高血圧
- 3種類以上の異なる降圧薬を併用してもコントロールできない難治性高血圧のうち、ミネラルコルチコイド受容体（MR）拮抗薬の併用療法が有効な病態
- 慶応大学の柴田先生らが提唱した病態で（Am J Hypertens 2012;25:514-23）、血漿アルドステロン値が高いものと正常なものの2つのサブタイプに分類
- 前者は、原発性アルドステロン症（PA）、アルドステロンブレイクスルー現象、閉塞性睡眠時無呼吸などで、MR拮抗薬を第一選択薬として投与すべき
- 後者は、肥満、糖尿病、慢性腎臓病（CKD）、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などでARB／ACE阻害薬を第一選択薬として投与し、MR拮抗薬は追加薬
（投稿者 川崎）
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