論文 🏆

• 近隣クリニックから当院へ紹介例が論文になりました
• 労作時の動悸がありマスター負荷で2:1伝導ブロック
• 心エコー図や運動負荷タリウム、ホルターに問題なし
• その後に目薬（β遮断薬含む）の使用（片眼）が判明
• 目薬の中止後は安定するも1年後に完全房室ブロック
• なんと今度は両眼に点眼 → 中止後にブロックは消失
• その後に眼科で閉塞 隅角ぐうかく緑内障に対して手術を実施

- 3度房室ブロックが出現時の心電図 -

（Cureus 2025;17(8):e90018）

😀 知識の整理

• ベータ遮断薬を含む点眼薬の全身的な影響は，正常な心血管機能を有する個人では極めて軽微で無視できる．
• しかし房室ブロックを呈した243症例の検討では，その内12症例でβ遮断薬を含む点眼薬を処方されていた．
• 点眼薬の中止後この12例中7例では洞調律が回復したが，5例では最終的にペースメーカ植込み術を要した．

参考）Rev Esp Cardiol 1999;52:532

💁 論文の過去投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 17 & 18）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

眼類天疱瘡がんるいてんぽうそう Ocular Pemphigoid

👀 角膜の復習

• 角膜は上皮・実質・内皮の3層によって構成されている
• それらの層はいずれも血管を必要としない特殊な構造
• 角膜上皮は角膜周辺の輪部に存在する幹細胞から供給
• 徐々に中心へ向かって進行し最終的には表面から脱落
• 幹細胞から分裂して脱落するまでかかる時間は数週間
• 角膜移植後半年で上皮はホスト由来上皮に入れ替わる

参考）学術の動向 2010;15:8-13

🔎 眼類天疱瘡

• 概要　抗結膜基底膜抗体によって結膜に障害を生じる慢性疾患
• 分類　類天疱瘡の1種（天疱瘡は別で抗デスモグレイン自己抗体）
• 所見　癒着，睫毛乱生，角結膜炎，血管新生，混濁，角化など
• 疫学　頻度は1～5万人に1人で60歳以上に多く女性優位（2：1）
• 治療　人工涙，局所抗炎症薬，内反睫毛抜去，免疫抑制薬など
• 予後　皮膚の類天疱瘡より不良（最終的には角膜移植：下図）

参考）In: StatPearls，他

- 眼類天疱瘡の角膜移植 -

（学術の動向 2010;15:8-13）

💁 天疱瘡に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

感染性心内膜炎：末梢サインの頻度

• 感染性心内膜炎の身体所見では心雑音と末梢サインに注目します．心雑音や音質変化は感染性心内膜炎を示唆しますが，初診の症例でその判定は困難です．心雑音を認めない症例も3～4割あります（Eur Heart J 2023;44:3948-4042）．
• 一方，末梢サインの感度は低めですが，とても高い特異度を有しています．月間心エコーで原稿依頼を受けたときに，その出現頻度を調べたのでここに記載しておきます（調査した論文は心エコー 2025;26:22-6を参照してください）．

末梢サイン	出現頻度
点状出血	0.6～30%
オスラー結節	1.9～10%
ジェインウェイ病変	1.6～10%
スプリンター出血	10～26%

😊 おまけ

• 感染性心内膜炎のDuke診断基準が2023年に更新（Duke ISCVID基準：Clin Infect Dis 2023;77:518-26）され，末梢サインは臨床診断の小基準として今回も明記されています．心雑音に関しては新規の逆流性雑音に限ると記載
• 末梢サインは，出現や消退が病期や病勢に影響され，塞栓に由来する所見は左心系の病態に限られますが，高い特異性を有しています．鑑別診断に感染性心内膜炎が含まれる病態ではエコー前に是非，確認したい所見です

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（投稿者　川崎）

視束管骨折（視神経管骨折）

• 眼球と脳を連絡している視神経を包み込む視神経管に骨折が生じた状態
• 外傷性視神経症は頭部外傷の約0.5～5％，顔面中央部骨折の2.5％に合併
• 視神経管骨折は外傷性視神経症の原因の一つでその約20％を占めている
• さまざまな程度で視機能に障害を及ぼし，時に永久的な視力障害の原因
• 治療は視神経管開放術（経鼻内視鏡下視）やステロイドパルス療法など
• CTなどの画像検査で骨折部位が描出されないため診断が困難な症例あり
• 手術適応や時期の明確な指針はないため個々の症例に応じた対応が必要

参考）日耳鼻 2018;121:1373-80

- 分かりやすい資料 -

（minaminoganka.pdf）

💁 視力に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

眼科用マイクロジアテルミー

• 先日，眼科から循環器内科に「ICD（植込み型除細動器）を有する症例の白内障術前コンサルト」がありました

👀 眼科用マイクロジアテルミー

• ジアテルミー（diathermy）とは日本語では透熱療法と訳され，高周波電磁流や電気を用いて，体の組織に熱を発生させる治療法
• 眼科手術で，患部組織を凝固・止血する装置である．白内障だけでなく，網膜剥離術や緑内障術，など広範囲な手術に適応できる
• 禁忌・禁止：埋め込み型ペースメーカー及び埋め込み型除細動器を使用している患者にコアギュレーション機能を使用しないこと

参考）高度管理医療機器 眼科用電気手術器 41645000

ジアテルミー専用器　OM-102S

（製造販売企業:有限会社田川電気研究所）

😑 コメント

• 本症例の手術は他の理由で中止になりましたが，今後の対策は必要です．ガイドライン中のジアテルミーに関する記載は一ヵ所で，「マイクロ波ジアテルミーの使用は避ける」のみです（P 14）．ペースメーカの誤認に加えて，ジアテルミー自体が心室細動を誘発した症例報告もあり（J Innov Card Rhythm Manag 2021;12:4410–2）．
• 内視鏡ジアテルミーなどは比較的安全と考えられているようですが（Endoscopy 1998;30:544-7），やはりペースメーカを植込んでいる症例ではジアテルミーの使用は避けた方がよさそうです．（おまけ：歯科領域の超音波スケーラーも同様にペースメーカ禁忌とされていますが，実際には使用されていることが多いと思われます ➜ 過去の投稿）

（投稿者　川崎）

チェリーレッドスポット Cherry Red Spot

• 概略　特定の病態で出現する網膜混濁に囲まれた黄斑の中心の赤みがかった領域
• 原因　網膜中心動脈閉塞症 (CRAO) の網膜虚血/梗塞が多い（他に物質蓄積など）
• 頻度　急性網膜中心動脈閉塞症（持続48時間未満）は年間10万人あたり約0.85人
• 症状　CRAO（Central Retinal Artery Occlusion）は高齢者の突然の片側視力喪失
• 治療　早期なら眼マッサージや前房穿刺，眼圧低下薬，高圧酸素，血栓溶解など
• 予後　CRAOは視力予後が極めて悪い（血管新生緑内障により痛みを伴う失明など）

参考）StatPearls [Internet]

CRAOの64歳男性のチェリーレッドスポット
（突然の左眼の 羞明しゅうめい感を自覚した1時間後から視力低下）

（Neurosonology 2019;32:19-22）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

腎機能が悪化した症例（Cr 1.4 → 4.5 mg/dl）

👿 青色趾症候群（Blue Toe Syndrome）

• 右4趾や左3, 5趾などに紫黒色の色調変化あり
• CAG（4月前）と大動脈解離（時期？）の既往
• 下腿には網状皮疹（livedo reticularis）もあり
• 最終的な診断はコレステロール（結晶）塞栓症
• 副腎皮質ステロイドの導入で腎機能は少し改善

👾 追加コメント

• 初期対応を行った医師（膠原病・リウマチ内科）はHollenhorst斑を確認するために眼科医をコンサルトしていた 😯 Hollenhorst plaqueとは眼底の網膜動脈の分岐部に認める明るい黄色～橙色の小片（下図）でコレステロール塞栓症を強く支持
• 名前の由来は米国の眼科医 Robert W. Hollenhorst（1913–2008）の報告（Trans Am Ophthalmol Soc 1958:56:474-506）．ドイツのWitmerらも報告した（Ophthalmologica 1958;135:432-3）が，ホレンホーストの名が残ったのは英語のため？

（日内会誌 2019;99:943-9）

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（投稿者　川崎）

Ehlers–Danlos syndrome エーラス・ダンロス症候群

エーラスダンロス症候群に関する論文が先日，出版されました（Med Genet 2024 Dec 3;36:225-234）．図鑑のような体裁で臨床医にはとても分かりやすいと感じました．本ページでも取り上げておきます（全文がネットで読めます）

💚 抄録訳

• 単一遺伝子性エーラスダンロス症候群（EDS）は、関節過可動性、皮膚過伸展性および／または脆弱性、および全身組織脆弱性を臨床的に特徴とする遺伝性結合組織疾患のグループです。現在、単一遺伝子性EDSタイプの診断を確定するためのゴールドスタンダードは、大規模並列シーケンシングによる遺伝子パネル検査です。遺伝子検査の可能性は大きく進歩しているものの、病歴、家族歴、身体検査を含む徹底した臨床評価が診断プロセスにおいて依然として重要であるため、私たちは、単一遺伝子性EDSタイプの臨床的特徴（の組み合わせ）をテキストと写真で報告し、臨床診断に役立てることを目指しています。さらに、分子診断が不可能な場合でも、臨床診断によって管理と監視を導くことができます。

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- 骨格筋の特徴 -

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- 皮膚の特徴 -

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- その他の臨床的特徴 -

💙 命名までの遍歴

• エーラス・ダンロス症候群という名称は，オランダの皮膚科医 Edvard Laurits Ehlers (1863-1937) とフランスの皮膚科医 Henri-Alexandre Danlos (1844-1912) に由来しています．しかしヒポクラテスは紀元前400年にこの疾患の特徴に言及し，van Meek'ren が1682年に医学的記述を残しています．1892年には Tschernogubow が発表していますが，ロシア語だったためか西ヨーロッパではほとんど見過ごされたようです．そして1901年と1908年にそれぞれ影響を受けた患者を記述した Ehlers と Danlos にちなんで，1936年に Weber がこの疾患を Ehlers–Danlos syndrome（EDS）と命名したようです．

参考）J Invest Dermatol 2012;132:E6-11

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👉 エーラス・ダンロス症候群に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

白内障術後の緑内障

• 患者さん　「眼と頭が痛くて吐き気がします」
• 若手医師　「もしかして緑内障発作…ヤバい」
• 指導医師　「眼の病気をしたことあります？」
• 患者さん　「昨年に白内障の手術をしました」
• 指導医師　「なら緑内障は考えにくいかな～」
• 若手医師　「😕…なんで？」

🐙 原発閉塞隅角緑内障

• もともと隅角が狭い眼球に生じる．眼軸が短く水晶体と虹彩が瞳孔縁で接しているため．房水は前房へ向かえず後房に貯留する（瞳孔ブロック）．虹彩は前房側に持ち上げられ前房深度が浅くなるため，隅角が閉塞して房水の流出が妨げられて眼圧が上昇する（下図5aの上）．
• 虹彩切開術（レーザーか手術で孔）を行うと，瞳孔ブロックが解除できる（下図5aの下）．ただし白内障がある症例では人工眼内レンズ移植が第一選択となる．人工眼内レンズは水晶体よりもはるかに薄く，房水が虹彩と人工レンズの間から前房へ向かう（下図5b）。

引用）学術の動向 2012;17:70-75

💁 緑内障に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

マイボーム腺 Meibomian gland

• 瞼板腺とも呼ばれる上下眼瞼内にある毛根を伴わない独立皮脂腺
• 上眼瞼に30-40本，下眼瞼に20-30本存在し眼瞼縁と垂直に並ぶ
• 粘膜皮膚移行部の僅かに前方に開口し眼瞼縁と眼表面に脂を分泌
• 個々の腺の長さは上眼瞼中央で 5.5mm、下眼瞼で 2mm（下図）
• 由来はドイツのHeinrich Meibom the younger（1638-1700）の報告
• 閉塞で霰粒腫（さんりゅうしゅ），分泌不足でドライアイを生じる
• 同腺の感染は内麦粒腫（ばくりゅうしゅ），毛根感染なら外麦粒腫
• 霰粒腫や麦粒腫の俗称は「めばちこ」や「ものもらい」他（ココ）

引用）The University of Tokyo, 2015，ほか

（The University of Tokyo, 2015／論文10はClin Ophthalmol 2012:6:755-60）

（投稿者　川崎）

三白眼さんぱくがん 👀 四白眼しはくがん

• 通常の開眼時に黒目（虹彩）の上または下に白目（強膜）が露出してた状態
• その部位から上三白眼，下三白眼，四白眼（上下ともに観察）に分類される
• 英名は sanpaku（日本語からの借用語）であるが医学用語ではない（多分）
• 美容を除き臨床的意義に乏しい（ただし眼瞼下垂などと関連することはある）

三白眼として知られていた資産家 J. ポール ゲティ

(Public Domain)

（投稿者　川崎）

交感性眼炎 Sympathetic Ophthalmia

• 定義　眼の損傷後に起こる（両眼性）ぶどう膜炎
• 組織　脈絡膜の黄白色結節を伴った肉芽腫性炎症
• 機序　損傷・術後に続発する自己免疫炎症の疑い
• 疫学　0.3人／百万人・年（穿通性眼外傷後0.2-1%）
• 時期　通常損傷後12ヵ月以内（さらに遅発性あり）
• 症状　視力低下や充血，痛み，光過敏症，失明など
• 治療　初期に高用量ステロイド（再発抑制に継続）
• 予防　損傷14日内に損傷眼摘出（発症後摘出は無効）

参考）In: StatPearls [Internet]

右眼外傷後に左眼の視力が突然低下した22歳男性

（Rom J Ophthalmol 2022;66:84-8）

（投稿者　川崎）

ミニレクチャー：眼瞼の徴候

• 少し前のカンファレンスで，眼瞼下垂が話題になったようです．そこで今回，当院の脳神経内科部長の滋賀先生が自作資料を用いて眼瞼の徴候についてミニレクチャーをされました（絵も自作 😮）．とても充実した素晴らしい内容だったので許可を得て本ページにアップしておきます．

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の動悸を訴える糖尿病例の負荷心電図

🐤 現場実況

• 紹介元のマスター負荷心電図を持参された
• 軽度ST低下に加え2:1伝導の房室ブロック
• 当院の心エコー図とホルターには問題なし
• 運動負荷タリウムで心拍は上昇し虚血なし
• その後にベータ遮断薬を含む目薬が判明

🐥 徐脈と目薬

• 日常臨床では薬剤性の伝導障害にしばしば遭遇します．本例も初めに確認しましたがベータ遮断薬を含む内服薬はありませんでした．長年変更もないようです．目薬の申告はありましたが，ドライアイに対する処方でした．
• その後の外来フォローでブロックの再発がないため，もう一度薬歴を確認しました．すると労作時の動悸～紹介元で負荷心電図時はミケラン（カルテオロール塩酸塩）点眼薬を使用していたことが判明しました 😐
• 謎かけ「点眼とかけて失神と解く．その心は？」は有名です（答えはβ遮断薬を含む目薬：謎かけでもなんでもない😅）．ただし臨床現場で遭遇することは稀です．逆に緑内障に禁忌薬の処方の方が臨床アルアル？
• 本例は薬剤性（点眼誘発）の房室ブロックが疑われました．ミケラン点眼薬の徐脈の頻度は0.1〜5％未満と記載されています（DI）．本例には潜在的な刺激伝導系の障害があると思われるので今後も要注意でしょうか．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

トラコーマ Trachoma

• 概略　細菌 Chlamydia trachomatis によって引き起こされる眼感染症
• 語源　新ラテン語の trāchōma に由来（ギリシャ語で粗いを意味する）
• 別名　顆粒性結膜炎，エジプト眼炎（紀元前15年にはエジプトで確認）
• 疫学　アフリカ他の貧困層や農村部に高頻度で，就学前の子供に多い
• 症状　充血や眼脂，瘢痕， 睫毛乱生しょうもうらんせい症（逆さまつげ）で疼痛や光不耐
• 治療　公衆衛生の向上，抗生物質（AZM）， 睫毛乱生しょうもうらんせい症に対する手術
• 予後　治療されないと通常30歳から40歳までに視覚障害や失明に至る
• 目標　失明の原因では世界最多の感染症でWHOが撲滅を目指している
• 日本　第二次世界大戦後は抗菌薬で症例が飛躍的に減少し現在はなし

参考）厚生労働省検疫所，ほか

WHOの簡略化されたトラコーマ重症度分類システム

（Nat Rev Dis Primers 2022;8:32）

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

（Public Domain）

🔍 モーリッツ・ロート（1839-1914）

• スイスの病理学者で1872～1898年はバーゼル大学の病理学教授
• 感染性心内膜炎で出現する網膜出血斑（Roth's spot）を発見（※）
• ロート斑はオスラー結節同様に免疫学的現象で生じ頻度は2～10％
• 心内膜炎が疑われる例での診断能は感度5.1％，特異度98.3%（＃）
• ただし血液疾患や高血圧・糖尿病，妊娠中毒症，HIVなどでも出現

(Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6582-8)

 🐤 トリビア

• Roth's spotと名づけたのはドイツの医師Moritz Litten（1845-1907）なので，Litten's spotsあるいはLitten's signとも呼ばれているそうです．ともに名前がMoritzなのは偶然なのでしょうがとても興味深いと思います．
• しばしばロス斑と間違われますが，学会用語集にもロート斑と記載されています（目薬のロート製薬と覚えるといいかも😁）．ちなみにロート製薬の英称はROHTO Pharmaceutical Co.で，由来はロートムント博士（引用）

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

最近の耳学問 👂

• 心不全症例のBNP変動は±30%ならOKで,＞50％なら原因を考える
• 則末先生らの著書「終末期ディスカッション」は一読の価値あり
• 大動脈弁逆流の手術はDd, Ds, EFが70, 50, 30mmまでに（いわゆる七五三）
• 糖尿病の昔の名前は蜜尿病，近い将来にダイアベティス（Diabetes）？
• 神経生検は通常，踝の腓腹神経（純粋な感覚神経で運動麻痺の後遺症なし）
• BRCA1とBRCA2は遺伝性乳がん卵巣がん（HBOC）に多い変異で性別を問わず50％の確率で遺伝
• ラエンネックは第2音を発見したが心房収縮に関連と考えた（弟子のBertinが訂正）
• Stereotactic Radiosurgeryとは大線量を1回で照射する定位手術的照射で外科手術とは無関係（複数回に分割する方法はstereotactic radiotherapy）
• 眼振は緩徐相と急速相が明瞭な衝動性眼振と不明瞭な振子様眼振に分類
• 生活習慣病は医学用語ではない（日本医学会 医学用語辞典に掲載されていない）

💁 忘備録に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

アーガイル・ロバートソン瞳孔 Argyll Robertson pupil

• 瞳孔の対光反射は消失しているが近見時の反射は保たれる状態（下図）
• 古典的には神経梅毒に非常に特異的な身体所見として報告されてきた
• 他に糖尿病や神経サルコイドーシス，慢性アルコール依存症，脳炎など
• その正確な機序は不明であるが中脳の視蓋前核の両側性損傷の可能性？
• スコットランドの眼科医 Douglas Argyll Robertson (1837-1909) に由来

（Chainwit, Wiki）

（投稿者　川崎）