💫 追記
- 先日のモーニングカンファレンスで当院の（若いがとても優秀な）放射線科の先生は「①疑い，②見落とし，③臓器毎」と説明していました．また「個人的には②から始めている」とも言っておられました．
（投稿者 川﨑）
2025-09-13
2025-09-04
今週の一枚 🎯
上腹部痛と動悸を訴えるショックバイタルの超高齢者（認知症あり）
👺 偽性 Smaller SMV sign
- 通常では上腸間膜静脈（SMV）が上腸間膜動脈（SMA）よりも大きい
- 本例ではSMVの方が小さい（Smaller SMV sign／スモーラーSMV徴候)
- 同サインを認めればSMAの閉塞（血栓症や塞栓症，解離など）を疑う
- しかし本例ではSMA周囲の脂肪織濃度の上昇はなくDダイマーも陰性
- 最終診断は発作性の頻脈性心房細動（＋脱水など）による循環虚脱
👹 独り言
- グーグルおよびGoogleScholarの検索では"pseudo smaller SMV sign"や"pseudo smaller superior mesenteric vein sign"は何もヒットしませんでした．
- しかし本例の様に循環虚脱を生じている症例ではsmaller SMV signが偽陽性になることは容易に想像できると思われますのでここにアップしておきます．
👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2025-08-29
🏆 論文
- 当院循環器内科の症例報告が出版されました🎉
- 動悸で来院されて最終的に肥大型心筋症と診断
- 通常の心エコー図で心尖のポーチは検出されず
- ハンドグリップ負荷も特に異常所見は出現せず
- ただし運動負荷後では奇異性ジェットフロー！
- 心臓MRで明らかな心尖部ポーチは描出できず
🙈 本例の抄録です
- An early diastolic flow from the apex toward the base of the left ventricle-known as diastolic paradoxical jet flow-is associated with adverse cardiovascular events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. This subtle flow, indicative of a concealed apical pouch, can be unmasked by exercise stress echocardiography even when no pouch is visualized on cardiac magnetic resonance imaging.
- 左室心尖部から心室基部に向かう拡張期早期血流（拡張期奇異性ジェットフロー）は、肥大型心筋症患者における心血管イベントの有害事象と関連している。この微細な血流は、心尖部ポーチの存在を示唆しており、心臓磁気共鳴画像検査でポーチが描出されない場合でも、運動負荷心エコー検査で検出できる可能性がある。（AIの自動翻訳）
💫「Paradoxic Jet Flow: PJF（奇異性血流）」の過去の投稿は コチラ
👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2025-06-07
fMRI：機能的 MRI
- MRIは磁場中の水1Hがパルス照射で共鳴励起される現象を利用した構造的な解析手法
- 狭義のfMRIは脳活動を反映するMRI（初報：Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:9868-72）
- 広義のfMRIとは構造ではなく生体の多様な機能を計測するためのMRI法の総称のこと
- 例：BOLD fMRIは超高速撮像（毎秒10〜20 枚）で刺激に対する脳信号変化（下図）
- バイオマーカに反応する機能性造影剤（反応性造影剤，センサ造影剤）の併用も可
💁 MRIに関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2025-05-27
キャノンボール転移 Cannonball metastases
- 両肺に境界明瞭で大きく丸い外観を呈した転移形態
- 肺の豊富な血管床では腫瘍の塞栓が生じやすいため
- 肺転移が著しく進行するとしばしば原発が診断困難
- 診断時には病気は進行し治癒不能・予後不良が多い
- 腎細胞癌はキャノンボール転移の最多の原因の一つ
- 他は絨毛癌や黒色腫，精巣腫瘍，骨肉腫，甲状腺癌
🎾 おまけ
- AIによるCannonballの概要 ➜「キャノンボール」にはいくつかの意味があり，具体的には，球形の砲弾・高速で威力のあるテニスのサーブ・特急列車・非公式の自動車レースなどを指します．また抱え型飛び込みや無駄な時間を使ったりする状況を表すスラングとしても使われます．
- 個人的には『キャノンボール』（英題：The Cannonball run）という，市販車でどれだけ速くアメリカを横断できるかを競う非公認レースの映画を思い出します（1981年公開：公式トレーラー）．なお当院で経験した症例の原発は，剖検で下肢の血管肉腫であることが判明しました．
👉 転移に関するの過去の投稿は コチラ
（投稿者 川崎）
2025-04-18
👂 最近の耳学問
- ASの重症度評価でLVOTのVTI（velocity—time integral [時にVTI]; 左室流出路速度時間積分値）を大動脈弁のVTIで割った指標 VTI ratio が0.25以下であれば高度AS，0.25～0.50なら中等度ASと考える．
- Lamble疣贅は大動脈弁の閉鎖ラインに発生するひも状構造物で，弁の摩耗と損傷から生じ，最終的に線維化する．
- 心電図と心エコー図で左室肥大の有無に乖離があればκ/λ比を確認 → 正常ならATTR心アミロイドーシスを考えHMDPシンチグラフィなど，κ/λ比が異常ならALアミロイドｰシスを疑い口唇唾液腺生検などを行う．
- 免疫グロブリン分子はH鎖（heavy chain）とL鎖（light chain）から構成され，L鎖にはκとλの2つのタイプが存在する．κ/λ比の正常目安は0.25～1.70程度で，多発性骨髄腫や形質細胞腫ではκ/λ比が大きく変動（例：100以上）
- PA治療薬はPG製剤のセレキシパグ（ウプトラビ錠）を除いてNO製剤（ニトログリセリン，硝酸イソソルビド，ニコランジル）とは併用禁忌
- sCG刺激薬の邦名は可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬で，ベルイシグアト（ベリキューボ錠：効能は慢性心不全）とリオシグアト（アデムパス錠：効能は慢性血栓塞栓性肺高血圧症と肺動脈性肺高血圧症）
- PA治療のsCG刺激薬（リオシグアト）は，PDE5（ホスホジエステラーゼ5）阻害薬（タダラフィルやシルデナフィル）と併用することはできない．
- 抗アミロイド抗体レカネマブ（レケンビ点滴）の治療中に生じたアミロイド関連画像異常（ARIA: Amyloid-related imaging abnormalities，アリア）に対する静注血栓溶解（rt-PA）療法は適応外（禁忌）とはしないものの通常より慎重に適応を判断すべき．
- 4D Flow MRIは3D cine phase contrast MRIで，撮像範囲内の血流ベクトルを時相分解して全て収集することで，任意の血管の血流を自由に解析することが可能な撮像法（非侵襲的に血行動態が視覚的に評価可能）
💁 耳学問に関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2025-03-26
不整脈原性心筋症 ACM: arrhythmogenic cardiomyopathy
- 電気的不安定性を引き起こしやすい顕著な「非虚血性」の心筋瘢痕化を特徴とする心筋疾患
- 不整脈性右室心筋症（ARVC）＋左側変異体の不整脈性左室心筋症（ALVC）＋両室性（ABVC）
- 心筋の遅延造影LGE（瘢痕）のリング状パターンはALVCの診断的特徴として認識されている
- 不整脈性心筋症に関連する遺伝子型と表現型の関係 -
不整脈性右室心筋症 (ARVC)，不整脈性左室心筋症 (ALVC)，両室性不整脈性心筋症
(BiVAC)
（Appl Clin Genet 2023;16:181–203）
（Appl Clin Genet 2023;16:181–203）
（投稿者 川崎）
2025-03-22
2025-03-11
CareNet 「今日の所見」
株式会社ケアネット（CareNet, Inc.）
- 1996年創業の医療関係者向けのサービス提供などを行う日本の情報サービス会社
- 2000年開設のCareNet.comは医師22万人を含む会員数44万人以上（2023年10月）
- 「今日の所見」はケアネットで平日（月～金）に一問ずつ提示される画像クイズ
- この3月から毎週水曜日を担当することになりました（循環器の身体所見に特化）
- 無料で過去1週間のクイズがご覧いただけます（初回のみ簡単な登録が必要です）
（今日の所見）
👶 独り言
- 当院の循環器内科や初期研修医に伝えたら多くが既に利用していました．
- 本気でポイントを貯めている（ポイ活）メンバーもいてびっくりでした．
（投稿者 川崎）
2025-02-20
2025-02-18
TAVI 弁の HALT
- HALT＝hypo attenuated leaflet thickening（≒低輝度弁尖肥厚）
- TAVI（経カテーテル大動脈弁植込み術）1月後で15%前後に出現
- 心臓CTで大動脈側の弁基部から弁尖に低吸収領域（200 HU未満）
- その範囲が広がれば弁尖の可動性低下を生じるが多くは無症候性
- TAVI後のHALTは抗凝固療法で消失するため血栓と考えられている
💫 HALTの臨床的意義
- TAVIを受けた856人のうち638人がHALT評価のために30日後にCTを受けた
- HALT発生率は12%（79/638）で自己拡張型弁とバルーン拡張型弁に差なし
- HALTを示す患者は1，3，12ヵ月でワルファリンを処方される可能性が高い
- 平均大動脈弁圧較差は2群間で差がなく出血イベント増加も見られなかった
- 中央値2.2年でHALTを有する患者の死亡率は高率（30% vs 20%，P=0.001）
（投稿者 川崎）
2025-02-13
今週の一枚 🎯
腹痛で転げまわる中年男性（腹部CTに異常なし）
👀 胆石発作（Biliary colic）
- エコーで胆嚢頚部に13 ㎜の胆石（下図矢印）
- 他院で胆石を指摘され手術を薦められていた
- 症状は鎮痛薬＋絶食＋抗菌薬で経時的に改善
- 経過中に出現した胆石性胆のう炎はごく僅か
- 一旦退院して待機的に胆嚢摘出術を予定した
😐 追加コメント
- 尿路結石とは異なり，胆石はCTで描出されないことが少なくありません（過去の投稿）．よって腹部エコーがとても重要です．本症例では初期研修医の先生がCT前のエコーでちゃんと胆石を描出（👍ナイス）．CTで胆石がなさそうなので，CT後にエコーで胆石の移動がないことも確認（👍👍ベリーナイス）．
- 本例は来院時，痛みで七転八倒されていたようです（床に転げまわっていたわけではありませんが安静を保つことが困難）．このような症例では腹膜炎を生じていないことが多いようです．穿孔して腹膜炎を併発していれば，動くと痛みが増強されるため，逆にジッと不動の姿勢を保つ傾向が高いそうです．
👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2025-02-01
AIMAH：ACTH非依存性大結節性副腎皮質過形成
- 先日の腹部CTに対するレポートにAIMAHの疑いと記載されていました．耳慣れない用語だったため調べてみました．
AIMAH（ACTH非依存性大結節性副腎皮質過形成）
- ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasiaの略
- 画像で両側副腎に1cm超の大結節が多発（内部に脂肪を含）
- デキサメサゾン抑制アドステロールシンチで両側に集積有
- その病態はsubclinicalからovert Cushing症候群まで多様
- 標準は両側副腎摘除術だが片側摘除術の有用性報告あり
- 一部の症例では腫大した副腎皮質自体からACTH産生あり
- 最近はbilateral macronodular adrenal hyperplasiaと呼ぶ
- 略語ではBMAHあるいはprimari BMAHからPBMAHとされる
💁 副腎に関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2025-01-24
Contained rupture 制止破裂
- 先日、腹部CTのレポートにcontained ruptureと記載されていました．そしてその後，準緊急的にステントグラフト挿入（他院）
- あまり聞きなれない言葉だったので調べてみました．ちなみに担当した心臓血管外科のベテラン医師も知らないと言っていました 😑
腹部大動脈瘤破裂の分類（※）
- 開放性破裂（open rupture）➜ 腹腔内や前壁への出血
- 閉鎖性破裂（closed rupture）➜ 後腹膜への出血（一両日まで）
- 制止破裂（sealed/contained rupture）➜ 後腹膜への出血（それ以降）
Chronic contained rupture（♯）
- 腹部大動脈瘤が存在
- 以前あるいは現在疼痛が認められる
- 全身状態が安定しヘマトクリット値が正常
- CT検査で後腹膜血腫の所見
- 病理学的に器質化血腫
（投稿者 川崎）
2025-01-22
心筋クリプト Myocardial crypts
- 左室壁内の狭い血液充満陥入部（AI訳は心筋陰窩）のことで，当初は肥大型心筋症（HCM）で注目された．HCM連続292名と心血管疾患のない対照98名の検討では，心筋cryptsの頻度は遺伝子型陽性/表現型陰性で61%，表現型陽性で4%，対照群ではゼロであった．
- その後の研究で，健康なボランティアを含むさまざまな症例で存在することが分かってきた．長崎大学でCT血管造影を受けた300名の検討では，心筋クリプトの頻度は9.7%で，虚血性心疾患38.3%，大動脈疾患15%，大動脈弁狭窄症9%，HCM 2.7%であった．
- 心筋陰窩を心筋壁の50%を超える陥入部と定義すると，コペンハーゲンの一般人口10,097名を対象とした心臓CTでの検討では，その頻度は9.1%であった．中央値4.0年の追跡期間中，心筋クリプトは主要な心血管イベントと関係しなかった（ハザード比1.00 [95% 信頼区間：0.72～1.40，P = 0.98]) ．また心筋クリプトの位置や形状，透度もイベントとは関連せず．
👉 肥大型心筋症 （HCM）に関するの過去の投稿は コチラ
（投稿者 川崎）
2025-01-19
Lake Louise Criteria レイク・ルイーズ基準
- 心筋炎のMRIによる診断基準で2009年に発表（JACC 2009;53:1475–87） された．メタアナリシスで診断精度は83%（感度80%，特異度87%）
- ただし進行すると信号強度が均一になり検出困難になるため2018年に更新（JACC 2018;72:3158-76）．その感度は88%，特異度は96%程度
- 非虚血性心筋障害のT1（マッピング，ECV，ガドリニウム遅延造影 ）と心筋浮腫のT2（マッピング，強調画像の局所）が各一つ以上異常
😍 Lake Louise（ルイーズ湖）
- カナダのアルバータ州のバンフ国立公園内にある湖（と周辺の村）の名前だそうです．とても美しい場所でため息が出ます．きっとここで集まって決めたのでしょうね 💫 グーグルのイメージ検索 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2025-01-14
医療用炭酸ガス Medical carbon dioxide
🙈 効能または効果（添付文章）
- 酸素吸入時の呼吸中枢の刺激。
- 高山病における呼吸困難，麻酔時における覚せいと手術後の肺拡張不全の予防。
- 一酸化炭素，モルヒネ，シアン化合物などの中毒時における呼吸中枢の興奮性低下。
- 炭酸水の水浴による脈拍及び拡張期血圧の減少，静脈血の心臓還流の改善と拍出量の増加，皮膚の充血，呼吸量の増加。
- ドライアイスでの狼瘡，色素斑などの皮膚疾患の腐食剤としての使用。
- 腹腔鏡下外科手術に必要な視野及び術野の確保。
- X線コンピュータ断層撮影に必要な腸管の拡張。
🙉 血管内投与
- 歴史 放射線科の領域では古くは1920年代から陰性造影剤として使用
- 対象 腎不全患者や造影剤へのアレルギー様反応のリスクが高い症例
- 病変 腹部動脈，シャントや末梢動脈，腹部大動脈（ステント挿入）
- 注意 ボンベとつなげたまま炭酸ガスのカテーテル内への注入は禁止
- 商品 海外は血管撮影用の送気装置が発売されている（日本は未採用）
- 指針 腎透析用のシャントPTAのガイドラインに記載されているのみ
🙊 呟き
- 炭酸ガス造影の安全性はかなり高いことが知られています．例えば末梢動脈疾患に対する血管内治療では，連続36例計51病変では成功率100％で合併症はありません（Circ J 2011;75:179-84）．平均クレアチニン濃度も，治療前2.1±1.4，治療後2.0±1.4，3ヵ月後2.1±1.6 mg/dlで変化はありませんでした．ただし医療用炭酸ガスが血管内投与の適応を取得するか，学会ガイドラインに明記されるまでは，各施設毎に倫理委員会の承認を受ける必要があると思われます．
（投稿者 川崎）
2024-12-31
H/CL：ATTR心アミロイドーシスの診断
- ATTR心アミロイドーシスの診断はシンチグラフィ（99mTc-PYPまたは99mTc-HMDP）で視覚的にGrade 2もしくはGrade 3の集積とすることが多い．
- 正面プラナー画像で心臓に相当する部位へ関心領域（region of interes: ROI）を置き , 対側の下肺野領域で同サイズのROIで判断することも可能
- その場合はheart-to-contralateral（H/CL）比が、1時間後像で＞1.5、3時間後像なら＞1.3で陽性と判断．なおH/CL比＞1.6は独立した予後不良因子
- 現場では投与1時間後像で評価していることが多いと思われる（当院も1時間後）．1時間後像は検出感度が向上し、3時間後像は検出特異度が向上
👉 アミロイドーシスに関するの過去の投稿は コチラ
（投稿者 川崎）
2024-12-26
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