画像クイズ

• 肺炎が疑われる症例の胸部CTの最尾側に偶然，記録された所見

• 右腰背部のヘルニアを認める（内容物は腹膜や脂肪組織など）
• 腰ヘルニアと診断（全体像は不明であるが上腰ヘルニア疑い）
• 症状なく以前の胸部CTによる所見とも著変ないため経過観察

ミニ解説

• 上腰ヘルニアは上腰三角に発生する腹壁ヘルニアのひとつ．上腰三角＝第12肋骨下縁と下後鋸筋（天）＋腹横筋腱膜（床）＋腰方形筋前縁（後）＋前方を内腹斜筋後縁（前）．上腰三角は広背筋で覆われているが解剖学的な脆弱部位である． 参考）日臨外会誌 2010;74:564-8
• 似たようなヘルニアに白線ヘルニア（＝正中腹壁ヘルニア）や側腹壁ヘルニア（＝半月状線ヘルニア）がある． 分かりやすいページ ➜ 日々の症例132（寺元記念病院画像診断センター）
• 通常の腹部のヘルニアには鼠径ヘルニア（最多で男性に多い），大腿ヘルニア，閉鎖孔ヘルニア（高齢・女性・多産・やせで腫脹が目立たない），臍ヘルニア（肥満と合併），食道裂孔ヘルニア，腹壁瘢痕ヘルニア（開腹手術後）などが知られている．

🉐 関連投稿

• 網嚢腔 Lesser sac (or Omental bursa)
• 眼クイズ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

安静時の左胸痛を訴える高齢者

👅 食道裂肛ヘルニア

• 胸部X線では左側の中肺野～下肺野に透過性の低下を認める
• 当初は胸壁の腫瘍（およびそれによる左胸痛）などを疑った
• CTでは食道裂肛ヘルニアと周囲の小さい無気肺のみ（下図）
• 逆流性食道炎の胸痛を疑ったが，最終診断は重症冠動脈疾患

😳 独り言

• 胸部X線に対する放射線科の読影は初めから「食道裂肛ヘルニア」のみで，腫瘍などのコメントは一切なかった．でも食道裂肛ヘルニアだけでは説明できないだろうと考えCTを追加した．しかしやはり食道裂肛ヘルニアだけであった．
• CTではヘルニアは心陰影に隠れているが，立位の胸部X線ではヘルニア陰影が小さくなって，心陰影の様に見えたのだろうか？　もちろん心拡大と心臓周囲の脂肪組織も胸部X線の異常陰影に影響しているとは思うのだが...

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

- 前日から嘔吐を繰り返してる高齢女性 -

😐 解説

• 小腸の拡張と液貯留（腹腔内遊離ガスなし）
• 左閉鎖孔から腸管突出・嵌頓（下図を参照）
• 閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）と診断
• 緊急手術（ヘルニア門閉鎖／腸管切除なし）

💁 復習：閉鎖孔ヘルニア

• 坐骨と恥骨で構成される閉鎖孔をヘルニア門とするヘルニア（骨盤を構成する骨）
• 特徴は高齢・女性・多産・やせ（過去の投稿）で本例も多産以外あり（BMI 16.8）
• 閉鎖孔を通る閉鎖神経の圧迫症状が出やすい（大腿の痺れや痛み他：本例はなし）

💫 ヘルニアに関する過去の投稿 ➜ コチラ

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（投稿者　川崎）

網嚢腔 Lesser sac (or Omental bursa)

• 大網（greater omentum）と小網（lesser omentum）で形成される腹部内の空間
• 網嚢孔（ウィンズロー孔，Omental foramenor）で大網による主要腹腔に連絡する

（青＝網嚢，赤＝主要腹腔／図はパブリック・ドメイン）

網嚢腔は内ヘルニア（体腔内の窩や孔などに臓器が迷入した状態）の原因になることがある．内ヘルニアは腸間膜裂孔ヘルニアが最多で，傍十二指腸ヘルニア，網囊裂孔ヘルニアと続く．

参考）日臨外会誌 2009;70:1520-4

（投稿者　川崎）

閉鎖孔ヘルニア

腹痛で来院例の腹部CT（造影）　➜　

閉鎖孔ヘルニア62例の検討　（日臨外会誌 2008;69:2168-72）

• 疫学　平均82.8歳（65-98歳），男女比は1：30
• 分娩　女性での平均分娩回数は2.9回（0-8）
• 体型　平均Body mass indexは15.4（12.0-22.4)
• 患側　右側30例，左側11例，両側20例（1例は不明）
• 徴候　Howship-Romberg 徴候陽性は27例（43.5％）
• 診断　術前に診断されたのは44例（71.0％）
• 整復　術前診断の44例中6例（13.6％）で用手整復
• 余後　腸切33例（53.2%)，院内死11例（17.7%)

ポイント　閉鎖孔ヘルニア ➜ 高齢・女性・多産・やせ 👀

• 骨盤にある閉鎖孔からの腸管脱出であるため鼠径ヘルニアとは異なり鼠径部の腫脹は目立たない

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

他疾患で手術を予定している高齢者

⛮ 解説

• 臍部に腹腔内から腸管と脂肪組織の脱出
• 腹壁からの観察では特記すべき異常なし
• 偶発的に見つかった臍のヘルニアと診断
• 臍ヘルニアに関する症状は全くない様子
• 予定されていた他疾患の手術を実施した

⛯ 成人の臍ヘルニア（Umbilical Hernia in Adults）

• 欧米では中年の女性に多いが，わが国では比較的まれ
• 一度閉鎖した臍輪が，後天的に脆弱となるために発生
• 誘因は高度肥満や妊娠・多産，腹水，腹腔内腫瘤など
• 鑑別は上腹壁・傍臍・腹壁瘢痕ヘルニア，尿膜管遺残
• 自然治癒は少なく陥頓する可能性があるため早期手術
• 単純閉鎖や腹直筋筋膜を重ね合せ縫合，メッシュ修復
• 再発率はBMI＜30以下で8.1％，＞30では31.8％と増加

（日本腹部救急医学会雑誌 2007;27:507-10）

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（投稿者　川崎）

日本内科学会 第238回近畿地方会より

😐 個人的に気になった報告

演題38　経口避妊薬が原因と考えられた急性膵炎の1例

• 入院時の血液検査にてTGが4633 mg/dlと高値であった。その原因として患者が服薬していた経口避妊薬であるドロスピレノン・エチニルエストラジオールが疑われた。

演題52　Sick dayに家族がSGLT2阻害薬を内服させ、正常血糖ケトーシスを発症した1例

• 本症例では高度な慢性便秘により食事摂取量が低下している状況下（＋認知症）でSGLT2阻害薬を内服したことにより正常血糖ケトーシスを発症したと考えられた。

演題146　発熱患者における血液ガスを用いた入院判断

• Lac＜2 , pO2＜65 , 3.3＜K＜4.4 の3条件のうち、ひとつでも満たさない患者は入院と判断されており、感度90％、特異度83％であった。

演題181　左房拡張障害を呈した食道裂孔ヘルニアの1例

• 食道裂孔ヘルニアによる左房拡張障害が肺動脈圧の上昇に寄与し、結果として心不全症状を来したと考えられた。

演題195　バイアスを意識し診断し得た憩室出血、真性多血症の1例

• 認知要因は「また同じ憩室出血だろう」という利用可能性バイアス,血小板増多を精査しなかった検索に対する満足,血小板増多がAvWSを合併しうることを知らないという医療情報不足と考えられた．

👻 当院からの発表

• 演題56　メトホルミン内服中に腎後性腎不全による乳酸アシドーシスを来した1例（糖尿病・内分泌内科　堀内萌生先生）
• 演題62　アルコール性ケトアシドーシスを契機に発見された緩徐進行1型糖尿病の症例（糖尿病・内分泌内科 山本慎大先生）
• 演題207　非髄膜炎菌性Waterhouse-Friderichsen症候群疑いの1例（総合診療科　間瀬泰我先生）

😇 みんなの発表とてもナイスだったそうです（今回は循環器地方会と同日のため参加できず）

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）