- 概略：熱いジャガイモを口に入れて食べている人のような話し方の例え
- 別名：くぐもった声，モゴモゴした声，potato in mouth，muffled voice
- 原因：リンパ腫瘤，扁桃周囲膿瘍，喉頭蓋炎，異物，扁桃周囲膿瘍など
💁 声に関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2024-07-31
Hot potato voice ホット ポテト ボイス
💁 声に関する過去の投稿 ➜ コチラ
2024-07-30
イレウスと腹水
😐 昨日のカンファレンスで...
- 癒着性イレウスなのに明瞭な腹水貯留を認めた症例を議論（穿孔を示すエアーなし）
- 腹水は絞扼性イレウスで有名（腸管壁や腸間膜の浮腫性肥厚による浸出液や血液漏出）
- ただし癒着性イレウスなどでも稀に腹水が貯留するそうです（腹水は通常混濁しない）
📙拘扼性イレウスに特徴的な所見
📘拘扼性イレウスに対する腹水の診断能
- Kerkring皺壁の消失（key board signの消失）
- 腸管壁の不鮮明な造影効果
- 拡張した内容に満ちた腸係蹄の車軸様配列
- 肥厚したdensityの高い腸間膜
- 渦巻き徴候（whirl sign）
- 腹水の存在
📘拘扼性イレウスに対する腹水の診断能
- エコー ➜ 感度72%，特異度77%，正診度50%
- CT ➜ 感度75%，特異度82%
腸閉塞
😶独り言
- 調べてみると絞扼性イレウスに対する腹水貯留の診断能は思ったよりいまいちであることが分かりました．絞扼性イレウス以外の症例で腹水が貯留する頻度や正確な原因は不明ですが（反応性貯留？），その病期や病勢にも大きく影響を受けそうです． 本例は2週間前からの腹痛を我慢し，数日前からの増悪に耐えられなくなったため来院された症例でした．
（投稿者 川崎）
2024-07-29
収縮性心膜炎
- パワーポイントを用いて収縮性心膜炎の身体所見を自作しました
- 背景透明のPNG形式で印刷時にも鮮明なよう画質は300 dpiです
- 商業目的を除き配布は自由なのでよろしければご活用ください
心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶
😄 収縮性心膜炎の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2024-07-28
💀 抗MDA5抗体
- MDA5は melanoma differentiation-associated gene 5の略で皮膚筋炎（dermatomyositis: DM）に特異的に見出された自己抗体
- 特に皮膚症状のみで筋症状がない皮膚筋炎患者（無筋症性DM＝clinically amyopathic dermatomyositis；CADM）に出現
- 出現頻度はDMの20%前後で，特にRP-ILD（rapidly progressive interstitial lung disease：急速進行性間質性肺炎）と関連
- RP-ILDは最も予後不良で数日〜数週間で急速に進行しステロイドや免疫抑制薬は奏功せず短期間で死亡することが多い
👿 独り言
- 当院で経験した症例も筋症状のない皮膚筋炎症例（CADM）で急速に呼吸状態が悪化しました．
- 担当の先生から歌手の八代亜紀さんが2023年，同疾患で死亡されたことを教えてもらいました．
💁 皮膚筋炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2024-07-27
ブジー Bougie
- 径の細いものから少しずつ径の太いものに変えて狭窄部位を拡張する医療器具
- bougie〈仏語〉ろうそく，《医》ブジー，消息子／búːdʒiː（ブージー：音声）
- 対象は管状臓器（食道，直腸，尿道，鼻涙管など）で金属など硬性物質で構成
- 例：尿道の狭窄部位にブジーを挿入することで尿道を徐々に拡張する（下図）
（投稿者 川崎）
2024-07-26
乳房雑音 Mammary Souffle
- 妊娠中と産褥期の南アフリカのバントゥー系女性257人の15.3％に認めた
- 妊娠第3期で13.3％、第2期で17.9％であった（妊娠第12週以前にはなし）
- 動脈性の無害性雑音（大動脈と肋間 or 内乳腺動脈枝などの吻合部で発生）
圧迫で減弱（A：最初の矢印），解除で再出現（A：二つ目の矢印），30秒後に回復（B)
😎 おまけ
- souffleとは吹くような音質の血管または心臓の雑音．元は仏語でスフレ（卵白を泡立ててふっくらと焼き上げた料理：例，チーズ・スフレ）
- 他にfunic（funicular or fetal）souffle（胎児雑音）やumbilical souffle（臍帯雑音），uterine souffle（子宮雑音）などがあるようです
心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶
（投稿者 川崎）
2024-07-25
今週の一枚 🎯
心雑音と動悸で受診した症例
💀 解説
- ABI（足関節上腕血圧比）低下なし（むしろ高値）
- 下肢血圧が高値（通常は下肢が10～20mmHg↑）
- その差＞20mmHgでヒル徴候（Hill's sign）陽性
- 心エコー図では右冠尖bending＋重症AR（下図）
👀 ヒル徴候（Hill's sign）
- 英国の生理学者Sir Leonard Erskine Hill（1866–1952）が発見（過去の投稿）．一回拍出が増加した速脈で出現することがある．ただしその機序はシンプルではない（過去の投稿）．
- 臨床現場ではヒル徴候は大動脈弁逆流に多い（60mmHg以上の差なら重症AR）．肥満低換気症候群 OHS に生じた高心拍出性の心不全でヒル徴候が陽性だった症例の経験あり（ココ）．
- ABI低下の有無を見る検査のため，実際の血圧値をあまり見ていない方も少なくないのでは？（投稿者を含む😓）本例のような症例もあるためABI値だけでなくて実測値も要確認．
- なおABI検査は心音マイクを装備しているので簡易な心音計として活用可能です．特にマイクを心尖部に置けば，過剰心音を描出してくれます（当院の研究）．ただし雑音は苦手？
👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2024-07-24
昨日の会話より
👥 救急室の横の廊下で...
- 医師 「アモバンって採用がなくなったの？」
- 薬剤師「今はルネスタです．光学異性体の,,,」
- 医師 「ルネスタってアモバンの光学異性体？」
- 薬剤師「そうですよ．にがみが減っています」
👿 光学異性体（optical isomer）
（投稿者 川崎）
2024-07-23
RM と PRE
📛 大動脈解離後（亜急性期～慢性期）の目安
- 運動 ➜ 中等度の有酸素運動（3～5MET）30分/日を150分/週以上行うこと（推奨＝ハイキング・スノーケリング・ゴルフ・テニス・サイクリング・12 RM以上のウェイトトレーニング／非推奨＝ウェイトリフティング・競技スポーツ・最大筋力を用いた運動・1～11RMのウェイトトレーニング
- 日常 ➜ 通常生活に制限なし（ただし適切な発症後のリハビリテーションを経た症例）／セックス・階段昇降・ガーデニング・買い物・旅行（飛行機，20kgまでの重量物の運搬）の制限はない
💪 RM（repetition maximum）最大反復回数
☆ PRE（progressive resistive exercise）漸増抵抗運動
- 例えば懸垂が10回はできるが11回は無理なら，懸垂は10RMのトレーニングになる．初回の算定は問題なく10回筋収縮をさせることが可能な低い負荷量から初め，少しずつ負荷量を増やし，それぞれ10回筋収縮を行い，10回以上収縮不能なところで10RMを決定．
☆ PRE（progressive resistive exercise）漸増抵抗運動
- 徐々に負荷量を増やして等張性収縮を繰り返し，筋力増強を図る方法．この時に上記のRMと実施頻度に基づいて運動処方が行われる．これは筋力（power）と持久力（endurance）は訓練法が異なるため（高負荷・低頻度で筋力が，低負荷・高頻度で持久力が得られる）．
参考）日本リハビリテーション医学会 質問箱：PRE
（投稿者 川崎）
2024-07-22
第21回 循環器Physical Examination講習会より
循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた
physical
examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．
👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
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（投稿者 川崎）
2024-07-21
Early CT sign 早期虚血サイン
👿 中大脳動脈（MCA）領域の塞栓性脳梗塞で発症3時間以内の単純CT
- レンズ核の不鮮明化 ➜ MCAから起始する穿通枝の支配領域の虚血に関連
- 島皮質の不鮮明化 ➜ シルビウス裂内を走行するMCA島部の閉塞による虚血
- 皮髄境界の不鮮明化（＋吸収値の僅かな低下）➜ 側副血行路が不十分な場合
- 脳溝の狭小化 ➜ 梗塞巣の腫脹を反映し低吸収域の出現と並行～やや遅れる
- dense MCA sign ➜ 赤色栓子により閉塞した中大脳動脈それ自体を反映
👾 脳の解剖 ➜ コチラ へ
（投稿者 川崎）
2024-07-20
老人性血管腫 Cherry angiomas
- 良性の血管腫の一つで，特に症状はなく加齢に伴って増加する
- 大きさは1～5 mmで赤ほくろやチェリースポットとも呼ばれる
- 英語ではcherry hemangiomas, senile angiomasとも表記される
- または英外科医（1811-76）に由来しCampbell De Morgan spots
- 好発部位は体幹（胸部～腹部，背部）と腕（手や足，顔は稀）
- 原因は不明（紫外線暴露や遺伝的要因，摩擦，妊娠と関連？）
- 治療はレーザー治療（下図）や切除，凍結療法（全て自由診療）
（投稿者 川崎）
2024-07-19
GABAA受容体
- GABAはγ -aminobutyric acid の略で成熟脳での主要な抑制性神経伝達物質
- A受容体（Cl-イオンに選択性）とB受容体（K+上昇やCa2+低下など）に二分
- A受容体はGABAが結合し神経細胞膜電位の過分極で活動電位発生を抑制する
- アルコールやベンゾジアゼピン（BZP），propofol他はGABAA受容体に結合
参考）弘前医学 2016;66:105-9，他
🍫おまけ
（投稿者 川崎）
2024-07-18
今週の一枚 🎯
心電図異常を指摘され受診した症例
😋 解説
- 座位で上腕動脈に特記すべき所見なし
- 肘部の屈曲に伴い拍動が出現（矢印）
- 触診で動脈性の拍動であることを確認
- エコーで中等度～重症の大動脈弁逆流
- 本例で明らかな拡張期雑音はなかった
💁 ちょっとしたコツ？
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（投稿者 川崎）
2024-07-17
Chen sign チェン徴候
2024-07-16
ICD（CRT-D）植込み後の運転禁止期間
| 状態 | 期間 |
|---|---|
| 新規植込み後（二次予防） | 6 ヵ月 |
| 新規植込み後（一次予防） | 7日 |
| ICD適切作動後（抗頻拍ペーシングも含む） | 3 ヵ月 |
| ICD不適切作動後 | 意識障害がない場合は制限なし（意識障害がある場合は適切作動後と同様の制限） |
| ICD交換後 | 7日 |
| リード交換後 | 7日 |
| 中型（8t限定を除く），大型および2種免許 | 適性なし（準中型免許の取得は可能だが職業運転はいかなる免許区分であっても不可） |
「脳卒中・心血管病の維持期・生活期におけるリハビリテーションガイドブック」より（ココからダウンロード可能です）
（投稿者 川崎）
2024-07-15
心音：伝説の三冊
先日，医局の大先輩から「臨床心音図学」の第3版復刻版（1978年）を譲り受けました．これで以前から有していた2冊を加えて伝説の3冊がすべて揃いました（下図，敬称略）．巨匠が到達された高みに少しでも触れることができれば望外の喜びです．
- レコードによる心臓の聴診 (南山堂：1960年) 監修：上田英雄，編集：海渡五郎, 坂本二哉
- 臨床心音図学（南山堂：初版1963年，第三版復刻版1978年）上田英雄，海渡五郎, 坂本二哉
- 心音図の手引き（日本医事新報社：初版1978年，第二版1981年）坂本二哉
😊 独り言
- 持っているだけではだめです（もちろん）．でも持っているだけで満足（かなり）．ちなみに投稿者は Morton E. Tavel の Clinical Phonocardiography and External Pulse Recording（1967年）や Aubrey Leatham の Auscultation of the Heart and Phonocardiography（1970年）も持っています．私の師匠のそのまた師匠から頂きました．本当にありがとうございます🙇
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（投稿者 川崎）
2024-07-14
ロレータ Rollator
😶 先日の紹介状から
- （省略）～フロア内は ローレイター で移動自立されています～（省略）
ロレーター（Rollator）
- rollator【名詞】roʊ.lə.t̬ɚ 歩行器（rolling walkersのこと）
- 歩行器の一種（本邦では通常4本脚の前方2本がキャスター？）
- 二輪式歩行器とも呼ばれ病院や施設の訓練や介護などで使用
- 後脚を引きずるようにして1歩ずつ確実にすすむことができる
- ローレーターやロレーター，ローレイターなどとも呼ぶ様子
（投稿者 川崎）
2024-07-13
左優位 Lefty JVP
息切れと下腿浮腫の高齢女性（座位）
👿 解説
- 頸部の左側に周期的な隆起あり（動脈？）
- 深吸気で明瞭化＋上縁上昇（静脈の疑い）
- 触診で静脈性拍動を確認（心不全と診断）
- 心エコー図で高度の三尖弁逆流TRを確認
💙 なぜ左？
- 左側優位の内頚静脈の拍動は稀です．内臓逆位では左側優位ですが（自験例），聴診からは考えにくい病態でした．右内頚静脈の狭窄や左上大静脈の遺残では左側優位の拍動になりますが，いずれもCTで否定．原因不明の症例（微妙な静脈解剖に由来？）も経験あり（自験例１・自験例２）．
- 本例はペースメーカ植込み後の症例でした．リードの影響で上大静脈から左内頚静脈への角度が浅くなっているのではと推測しました（下図）．また液体（血液）が物体（リード）に引き寄せられるコアンダ効果の影響もあるのかもしれません．後に判明した心膜剥離術の既往も影響あり？
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（投稿者 川崎）
2024-07-12
臨床クイズ
👹 考えられる診断は？
- 胸膜炎に対してタゾバクタム・ピペラシリン（TAZ/PIPC）で加療していた症例．急性腎障害が進行したため血液透析を導入して，抗菌薬をセフェピム（CMX or CFPM）に変更した．すると翌日から痙攣とミオクローヌスが出現するようになった．
（投稿者 川崎）
2024-07-11
今週の一枚 🎯 CT深堀
背部痛で来院・大動脈解離疑いでCT施行
💀 解説
- 動脈相で中隔基部に造影不良（下図，矢頭）
- 動脈相では側壁にも造影不良の疑い（矢印）
- 静脈相では側壁内膜側が中隔基部より目立つ
- 大動脈の非造影部分は単純で上昇なし（＊）
- 血栓閉塞型解離は否定的（プラーク or 血栓）
- 本例の最終的は診断は急性心筋梗塞であった
💣 現場中継
👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
2024-07-10
痙攣性発声障害 Spasmodic Dysphonia
先日，心疾患で長らく通院していただきている方が痙攣性発声障害と診断されました．初めて耳にする病名だったため調べてみました
- 定義 発声器官に器質的異常や運動麻痺を認めない機能性発声障害
- 機序 発声時に内喉頭筋の不随意的，断続的な痙攣による発声障害
- 症状 声の途切れやつまり感，翻転，努力性発声，気息性嗄声など
- 分類 内転型（93.2%），外転型（5.7%），併存する混合型（1.0%）
- 疫学 頻度は1／10万人，平均39歳（12～91歳），男女比は約 1：4
- 時間 発症から診断まで中央値は3年（1月～46年ときわめて幅あり）
- 治療 ボツリヌス毒素の内喉頭筋内注入，音声治療，手術・薬など
（投稿者 川崎）
2024-07-09
主訴：行動変容？
前日から急に...
考えられる診断は？
- 料理ができなくなった（お肉を粉々になるまで切り続ける）
- 自転車のカギが開けられない（30分以上同じ動作を繰返す）
- 温度管理に無頓着（夏で室内は暑いがフリースを着ている）
バイタルサイン：181/108mmHg，68bpm，酸素98％，36.8度，RR 22
頭痛や嘔気なし，後部硬直なし，言語・空間認知は正常，麻痺なし
考えられる診断は？
（投稿者 川崎）
2024-07-08
第21回 循環器Physical Examination講習会より
循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた
physical
examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．
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（投稿者 川崎）
2024-07-07
円蓋部くも膜下出血 cSAH: convexity subarachnoid hemorrhage
- 円蓋部脳表の血管破綻によるくも膜下出血で（全SAHの6％），動脈瘤破綻による通常のくも膜下出血とは異なる病態
- 出血は皮質表面に限局しシルビウス裂や脳実質，脳室には進展しない（動脈瘤性はウィリス動脈輪周囲＋脳内出血）
- 原因は可逆性脳血管攣縮症候群（RVCS），脳洞静脈血栓症，後可逆性脳症症候群（PRES），高齢なら脳アミロイドなど
- 治療・管理には合併症の治療，在的誘因の除去，血の拡大や再発のリスクの最小化，本的原因への対処などが含まれる
- 予後：原因がRCVSなら一般に良好（頭痛と血管攣縮は数週間以内に消失し障害が残ることはほぼなく死亡率1％未満）
💁 クモ膜下出血（SAH）に関する過去の投稿 ➜ コチラ
（投稿者 川崎）
2024-07-06
格闘技ヘルペス Herpes Gladiatorum
- 特殊な臨床像を呈するHSV（herpes simplex virus／単純ヘルペスウイルス）感染症の一型
- Gladiatorumはラテン語から派生した言葉で古代ローマの剣闘士や討論会などの論客を意味
- 濃厚な身体接触を伴うスポーツ選手に発生（レスリングやラグビー，ボクシング，相撲など）
- 初報は米国のSellingとKibrickによるレスラー間の集団発生（N Engl J Med 1964:270:979-82）
- 接触によるHSV‒1の経皮的感染で頭部や顔面，四肢など露出部に水疱や膿疱，びらんをきたす
- 感染拡大しアウトブレイクを引き起こす（4週間のレスリング合宿で175名中60名が発症など）
- 対策は発症者の治療＋接触の多い格闘技の練習・試合は感染リスクがなくなるまで禁止など
- 抗ウイルス薬バラシクロビルの予防的内服がアウトブレイク予防に有効（日本は保険適用外）
（投稿者 川崎）
2024-07-05
プリオン病 Prion disease
- 概略 プリオン（蛋白性感染粒子）によって引き起こされる稀な神経疾患
- 病型 クロイツフェルト・ヤコブ病 や GSS病，致死性家族性不眠症 など
- 経過 急速進行性の認知症，運動失調症，ミオクローヌス，無動性無言など
- 伝達 異常プリオン蛋白質を介し正常蛋白質を次々に異常化し増殖（≒感染）
- 疫学 ヒトのプリオン病は約1～2人/100万人/年の発症率（本邦で600人弱）
- 治療 治療法は未確立（通常は感染して1-2年程度で死亡／数年生存例あり）
- 特徴 通常の滅菌・消毒法で不活性化不能（蛋白消化酵素にも一部は抵抗）
- 対策 器材の単回使用，高温による焼却，NaOCl，高濃度アルカリ洗浄など
- 検査 消化管内視鏡による感染リスクは極めて低い（変異型は否定できず）
- 現場 非侵襲的診療や看護，介護でプリオン病が感染する科学的根拠はない
（投稿者 川崎）
2024-07-04
今週の一枚 🎯 頸静脈の立位負荷
拡張型心筋症（CRTD）例が息切れで来院（座位）
🐤 解説
- 座位で鎖骨上に周期的な陥凹（内頸静脈）
- 中心静脈圧はかなり上昇していると判断
- 座位→立位で拍動パターンの変化に注目
- 拍動は一旦消失するもその後に再び出現
- しかもパターンは陥凹ではなく隆起（→）
- 症状も強く（血圧は低めも）利尿薬追加
🐥 追加コメント
- 通常は，座位から立位の体位変化で頚静脈拍動パターンが改善します（陥凹→消失または隆起→陥凹など）．この場合は労作時の息切れの訴えはあまり強くなく，日常生活はなんとか送れいていることが多いと思います（自験例）．
- しかし本例のように立位で改善が乏しい症例ではやはり辛そうです．本例はスピロノラクトン25 mgの追加で体重が3 kg低下して，座位で頚静脈拍動も消失しました（ただし吸気負荷後やトレッドミル負荷中は僅かに陽性）
- 本例では長年，患者さん自身がいつも頚静脈を確認されています．自覚症状との関連も確かなので，担当医（投稿者）のみならず患者さんもとても信頼しているフィジカル所見です．毎回BNP値を確認する必要もありません．
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（投稿者 川崎）
2024-07-03
ICANS 免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群
- ICANSはImmune effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndromeの省略形
- キメラ抗原受容体発現T細胞（chimeric antigen receptor-T，CAR-T）に関連
- 機序はCRSの過剰サイトカインによる刺激 and/or CAR-T細胞による直接作用
- CAR-T細胞輸注の1週間以内（3～6日目）に生じて，2〜3週間までには改善
- 症状は振戦，傾眠，せん妄，認知機能障害，痙攣，失神，失語， 運動失調
- 治療は副腎皮質ステロイドや抗痙攣薬など（通常は後遺症を残さずに改善）
（投稿者 川崎）
2024-07-02
簡易GDMTスコア Simple GDMT score
- 心不全に対するガイドラインに基づく薬物療法（GDMT）の遵守度を評価
- fantastic four 4剤（ARNI，β遮断薬，MRA，SGLT2阻害薬）で判定（下図）
- 福岡赤十字病院の Matsukawa らが提唱（ESC Heart Fail 2023;10:3352-63）
- これは従来の GDMT score の改良版（J Am Coll Cardiol 2022;79:504-10）
- HFrEF〜HFmrEF の1054例を後向解析：5点以上でHF再入院・全死亡が減少
（投稿者 川崎）
2024-07-01
第21回 循環器Physical Examination講習会より
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