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2026-09-10

今週の一枚 🎯

食事中にピアスを飲み込んだ若い男性

💋 解説
  • 胃内に棒状の金属性異物の疑い
  • 腹腔内に遊離ガスは認められず
  • 緊急上部内視鏡を行い異物除去
  • 脱落した唇ピアスの一部だった

👂 追加コメント
  • はじめは，「どうやって食事中にピアスなんて飲み込んだんだろう？」と思いましたが，耳のピアスではなくて，口のピアスでした．
  • 唇ピアス vs 耳たぶピアスの脱落率を直接比較した論文は見つかりませんでしたが，リップピアスの方が落下しやすいと思われます．
  • その理由は，口の物理的な負荷の多さ（会話や食事など）に加え，装着による歯肉退縮（Dent Traumatol 2006;22:7-13）など？

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（投稿者　川崎）
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2026-09-03

今週の一枚 🎯

突然の頭痛と嘔吐，左上肢の痺れでER搬入された高齢女性

🚑 解説
  • 頭部単純CTで右小脳に出血を認める
  • くも膜下腔へ血腫の穿破が疑われる
  • その後，急速に意識低下と呼吸停止

🔍 追加コメント
  • 本例のCTをよく見ると，水平断層像（上図の左）で脳幹部のCT値が他の非出血部よりも低下していることに気づく．この所見は，脳出血による圧迫などで脳幹部の血流が低下していることを示唆する．本例の急激な状態の悪化（呼吸停止など）は，この脳幹障害で説明可能と思われた．

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（投稿者　川崎）
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2026-08-27

今週の一枚 🎯

舌の腫脹で救急外来に搬入された高齢者

🔎 解説
  • 舌は腫大し舌根に白苔と腫瘤病変あり
  • 採血は白血球9200/μl，CRP 8.76mg/dl
  • 造影CTで明らかな膿瘍を疑う所見なし
  • 右側の顎下腺に一致して石灰化（赤丸）
  • その周囲には僅かに浮腫様の変化あり
  • 本症例の最終診断は急性の右顎下腺炎

👅 追加情報
  • 耳鼻咽喉科をコンサルト：舌腫脹＋右口腔底のワルトン管の走行に沿った腫脹＋ワルトン管開口部から排膿あり→ワルトン管開口部から洗浄＋抗菌薬（2週間予定）
  • ワルトン管（Wharton's duct）とは顎下腺管で，顎下腺から分泌された唾液を口腔内へ導く導管（排泄管）．およそ5cm程度の長さで，唾石症の好発部位でもある．
  • なお洗浄液の培養からKlebsiella pneumoniae（過粘稠性株，String test＋）を検出→眼内炎および膿瘍の全身検索も追加するが，特記すべき異常所見はなかった．

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（投稿者　川崎）
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2026-08-20

今週の一枚 🎯嚥下負荷

心不全の悪化から改善中の症例（座位）

🔎 解説
  • 安静座位では内頚静脈の拍動は不明瞭
  • 偶然、患者さんが自発的に唾液を嚥下
  • 直後に内頚静脈の拍動が出現（矢頭）
  • その隆起は暫くすると見えなくなった

😋 独り言
  • 嚥下はとても複雑な生理現象で、胸腔内圧は相（口腔期・咽頭期・食道期）によって異なる変動を示します。ただし胸腔内圧は概ね陰圧になるため、静脈灌流が増加して中心静脈圧（あるいは右房圧）が上昇するようです。
  • もっとも胸腔内圧の陰圧程度は、吸気と比較すると嚥下では少ないようです（右下の図Cのグラフを参照）。吸気などの指示が入らない症例では、上肢挙上や前屈に加えて、嚥下負荷も心不全評価に有用…世界初の報告？


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（投稿者　川崎）
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2026-08-13

今週の一枚 🎯 時には外頚静脈も活用

体重が少し増加した心不全例（座位）

😐 解説
  • 外頚静脈の明瞭な上下運動あり（矢頭）
  • 吸気保持で拍動は消失し膨隆（＝怒張）
  • 当日のBNPは前回の700から1300に増加
  • 本症例はDCMで心不全の悪化と診断した
  • 利尿薬を追加して早めに再診を予定した

😶 追加コメント
  • 心不全の評価で用いる頚静脈は、外頚静脈ではなくて、内頚静脈です（もちろん右側）。これは解剖学的な理由です（外頚静脈は右房と直線的関係でなく、有効な逆流防止弁があり、胸鎖乳突筋の緊張の影響を受ける）。
  • ただし本例のように心周期に伴う拍動が明瞭な場合は、中心静脈圧の推定（心不全判定）に用いてもOKです。あるいは呼吸変動（自発呼吸に伴う変動あるいは深吸気負荷に伴う変化）がある場合も、判定可能と思われます。
  • 本例では外頚静脈に目が行きますが、よく見ると内頚静脈の拍動も十分に視認できます。通常呼吸時には鎖骨上窩で陥凹があり、吸気負荷後は頚部の中央（外頚静脈を含む）が面として周期的に陥凹しています。

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（投稿者　川崎）
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2026-08-06

今週の一枚 🎯

以前から続く起立時のふらつきで来院した高齢男性


（投稿者　川崎）
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2026-07-30

今週の一枚 🎯

嘔気でERを受診した症例
（糖尿病と緑内障あり／頭痛や下痢なし）


（投稿者　川崎）
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2026-07-23

今週の一枚 🎯

2週間前からの動悸と息切れで来院

🔒 解説
  • 両側の外頚静脈が隆起（呼吸変動なく怒張）
  • 頚部に拍動ありそう → 陥凹の疑い（矢頭）
  • 左だが内頚静脈の視認なら非代償性心不全
  • その拍動は規則正しく早い（＞100回／分）
  • 病歴からも頻拍誘発性の心筋症が疑われた
  • 最終診断は2:1伝導の心房粗動による心不全

😶 独り言
  • 座位での外頚静脈の視認は必ずしも心不全とは言えません。頚部の筋緊張等で静脈灌流が阻害されることがあるためです。しかし本例のように両側で怒張している場合は、中心静脈圧の上昇が疑われます。なお怒張という用語は注意を要しますが（過去の投稿）、本例ではOKです。
  • 本例の頚部の拍動は内頚静脈の陥凹です（陥凹時間＜隆起時間）。しかし一見、隆起か陥凹かの区別が難しいかもしれません。これは特に頻脈症例で多いと思いますが、こういう場合は右側よりも左側の方が分かりやすい症例があります。なお隆起なら頚動脈拍動との鑑別が必要です。
  • 動脈か静脈かの鑑別は触診をすればすぐに分かると思います。しかしそこはじっと我慢して、視診でどこまで診断に迫れるかが腕の見せ所です。頚静脈拍動から不整脈の鑑別も可能ですが（過去の投稿）、そこはフロッグサインを除きあまり拘らないようにしています（苦い思い出）。

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（投稿者　川崎）
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2026-07-16

今週の一枚 🎯

息切れを訴える症例（座位）

🔎 推理
  • 座位で右頚部に周期的な隆起を認める（矢頭）。左側ではあまり隆起が目立たないことより、頸動脈の拍動（コリガン脈）よりも頚静脈の拍動（ランチシ徴候）と考えられる。よって中心静脈圧は高度に上昇しているため、非代償性心不全と診断できる。
  • 次に心尖部を確認すると複数の肋間で心尖拍動を視認するため（矢印）、心拡大が疑われる。さらに男性であるにも関わらず、乳房が発達している（女性化乳房の疑い）。つまりスピロノラクトンなどミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の服用が疑われる。
  • さらに左前胸部に埋め込まれているデバイスは通常よりも大きいため、CRTD（両室ペーシング機能付き植込み型除細動器）等と思われる。これらすべてに合致するのはHFrEFで、肋間筋の萎縮も考慮すると悪液質に陥ったステージDの重症心不全の疑い。

🎩 独り言
  • 上記の予想はすべて正解です。まるでシャーロック・ホームズの推理でしょうか？ 彼の推理は微細な事実の観察と、そこから論理を組み立てる推論の組み合わせです（AI解説）。
  • 身体所見も少し慣れれば、同じことができるかもしれません。以前にもフィジカルでここまで分かったという症例をアップしているので、よろしければご覧ください（ココ）。

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（投稿者　川崎）
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2026-07-09

今週の一枚 🎯

立ち上がり時のめまいで来院した症例

🔒 解説
  • 右眼の睫毛徴候陽性かつ右鼻唇溝は明らかに浅い
  • 起立は不安定で右へ容易に転倒（lateropulsion） 
  • MRIで右延髄外側にDWI高信号 (A) ＋ADC低下 (B)
  • 最終診断は右延髄外側梗塞（ワレンベルグ症候群）

🔓 臨床裏話
  • 本例のめまい感は頭位変換後30秒ほど持続し、安静により軽減しました。来院時には明らかな神経学的な異常所見がなく、頭部CTやMRIにも特記すべき異常所見はありませんでした。
  • BPPV（良性発作性頭位めまい症）と診断して耳鼻咽喉科に入院してもらいました。しかし、その後に右側顔面の異常が顕性化し、MRI再検（上記画像）で最終診断に辿り着きました。

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（投稿者　川崎）
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2026-07-02

今週の一枚 🎯

床で寝ていたアルコール性肝硬変の男性

💥 解説
  • 意識JCS 1/GCS E4V4M6で血糖値は120 mg/dl
  • 構音障害あるも他に明らかな神経脱落所見なし
  • CTで迂回槽～左側脳室、第四脳室他に高吸収
  • 最終的にくも膜下出血を疑って他院に搬送した

💢 独り言
  • 本例には、家族も把握できない程の頻回・多量の飲酒歴がありました。酔うといつも呂律が回らなくなり、しばしば床の上で寝ていたそうです。
  • 今回も酔っていましたが、どうやら転んで頭を打ったようです。教訓：酔っ払いというアンカリングバイアスに惑わされないこと（失敗例）。

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（投稿者　川崎）
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2026-06-25

今週の一枚 🎯

先天性心疾患術後例の息切れ

🔒 解説
  • 胸部正中に手術瘢痕（問診でファロー四徴症と判明）
  • 座位で内頚静脈の陥凹（矢頭）→ 非代償性心不全
  • 吸気負荷で鎖骨上窩の内頚静脈拍動は一見、不明瞭
  • しかしよく見ると頚部中央に拍動が出現（矢印群）
  • 下腿浮腫はなく、心音は汎収縮期逆流性雑音＋Ⅲ音
  • 最終診断は亜急性の僧帽弁逆流（腱索断裂の疑い）

🔓 独り言
  • 安静座位で頚部に視認する内頚静脈の拍動は高度の中心静脈圧の上昇を示唆します。この代償が破綻した状態が、吸気で改善することは（経験的にも）ないと考えます。
  • しかし本例のように、吸気で拍動が不明瞭になる症例を稀ながら経験します。その多くは頚部の筋肉（特に胸鎖乳突筋）の緊張に伴う静脈拍動の不明瞭化と考えます。
  • ご存じのように下腿浮腫は心不全で出現する身体所見の一つですが、特異性はありません。また本例のように比較的急な経過で増悪した心不全では、下腿浮腫は稀です。

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（投稿者　川崎）
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2026-06-18

今週の一枚 🎯

心筋梗塞の既往がある症例

😋 解説
  • 臥位で明瞭な心尖の拍動あり
  • 拍動は左乳輪外側 → 心拡大
  • 隆起の長い抬起性 → 心肥大
  • 橈骨動脈の拍動から時相分析
  • 隆起は収縮の後期 → 心室瘤
  • 実際に心エコー図でその通り

💁 心尖拍動とは
  • 心尖拍動は，心臓の，特に左室機能を評価する大切な動きです．その定義は「the most lateral palpable ventricular movement or the most lateral cardiac impulse」，「the outward movement of the left ventricular apical region」で，一般的には，胸壁上に触れる最外側の拍動とされています．心尖拍動は左室心尖部の運動を反映し，主に左室の内圧と容積の変化によって形成されますが，その拍動の性質および記録した波形は，心外性要件，すなわち胸壁と心臓との結合（coupling）の状態に大きく影響されます（例：心膜，開心術後）．
  • 心尖拍動の評価ポイントは，①位置（normal position, lateral deviation），②広さ（narrow, wide），③性状（tapping, sustained）の3つで，そのなかでも性状が大切です．そして，心尖拍動を客観的に波形として記録し，その性状を示したものが心尖拍動図です．心尖拍動を測る際には，左半側臥位のほうが仰臥位よりも圧倒的に触知率が高く，また仰臥位と左半側臥位では波形および計測値が異なるため，記録体位は左半側臥位に統一したほうがよいでしょう．

引用）黒木 茂広先生の解説そのまま（medicina 2015;52:pp.762-3）

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（投稿者　川崎）
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2026-06-11

今週の一枚 🎯

息切れ増悪で呼吸器内科から紹介（座位）

🐣 解説
  • 目立つ胸鎖乳突筋はCOPDに合致
  • その奥に右内頚静脈の陥凹（矢印）
  • 吸気負荷で拍動上縁の上昇（矢頭）
  • 診断は心不全の合併（COPD安定）

🐔 独り言

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（投稿者　川崎）
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2026-06-04

今週の一枚 🎯

ふらつきで来院した症例の側頭部のエコー


（投稿者　川崎）
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2026-05-28

今週の一枚 🎯

労作とは関係ない胸痛を訴えて来院した高齢者

💀 解説
  • 左写真：耳垂に皺あり（フランク徴候が陽性）
  • 右写真：「胸部症状はどこですか？」の質問後
  • 手掌で心臓のあたりを指すパームサイン陽性
  • 緊急カテで左回旋枝に高度狭窄を認めPCI施行

💫 臨床裏話
  • 本症例は他院で肥大型心筋症として長年フォローされていた方でした．来院時の心電図では著明な左室肥大を認めました（ST上昇はなし）．心エコー図では不均一な左室肥大がありましたが，明らかな壁運動異常はないと判断．高感度トロポニンも陰性
  • 非発作時には心電図のST低下が少しだけ改善しました．しかし派手な左室肥大を呈する肥大型心筋症例では，後負荷や前負荷，心拍数の変化でST-T部分が変わることは稀ではありません．我々もこの時点では積極的に冠動脈疾患を疑っていませんでした．
  • 一旦，入院で経過観察しつつ，かかりつけ医からの情報提供を待つことにしました．しかし，その後も断続的に5－10分持続する胸部症状が出現しました．フランクサインとパームサイン（いずれも虚血性心疾患と関連）もありCAGに踏み切りました．

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（投稿者　川崎）
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2026-05-14

今週の一枚 🎯

頭痛と嘔気で来院した高齢者の頭部MRI/MRV（T1強調/造影/脂肪抑制）

💀 解説
  • 上矢状静脈洞の背側部分から右横静脈洞にかけての血栓形成の疑い．上矢状静脈洞血栓症（Superior Sagittal Sinus (SSS) Thrombosis）と診断して抗凝固療法を開始（ヘパリン→ワルファリン）．経時的に症状は改善した．なおプロテインSやプロテインC，抗リン脂質抗体など，明らかな血栓性素因はなかった．

👀 臨床現場
  • 当初，髄膜炎の可能性を考慮したため，CTで脳室拡大がないことを確認後に髄液検査を実施．性状は水様透明で，細胞数増多や蛋白上昇はありませんでしたが，初圧は著明に上昇（＞35 cmH2O，圧棒の上端に到達）．
  • 髄液を16 mlほど排液すると，終圧は11 cmH2Oまで低下しました．それに伴い頭痛も改善しました．特発性頭蓋内圧亢進などを念頭に入院で精査をすすめ，最終的な診断（上矢状静脈洞血栓症）に辿り着きました．

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（投稿者　林／川崎）
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2026-05-07

今週の一枚 🎯

- 労作時の息切れで来院した症例 -

👀 解説： ヒル徴候 陽性（Positive Hill's sign）
  • ABI（足関節上腕血圧比）の低下なし（高値） 
  • 血圧値は上肢より下肢で著増（＞60 mmHg） 
  • 最終診断は重症 大動脈弁逆流による心不全

😲 ヒル徴候の機序💦
  • 重度の大動脈弁閉鎖不全症と診断された5人の患者において、動脈内圧測定では大動脈と大腿動脈、または腋窩動脈と大腿動脈のいずれにおいても、収縮期圧に著しい差は認められなかった。上肢の非侵襲的血圧測定では、腋窩動脈の測定値と良好な相関が認められた。しかしながら、下肢の非侵襲的測定では、動脈内測定値よりも収縮期圧が著しく高く、3人の患者では大腿カフの圧力を高くしても膝窩動脈上のコロトコフ音を消失させることができなかった。つまりヒル徴候は血圧計による下肢血圧測定のアーチファクトで生理学的根拠はない。

 - 別の研究 -
AR 20例とコントロール50例の血圧（正中動脈と大腿動脈）

💁 ヒル徴候に関する過去投稿は コチラ

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（投稿者　川崎）
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2026-04-30

今週の一枚 🎯

他院フォロー中の超高齢者が息切れで当院搬入



（投稿者　川崎）
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2026-04-23

今週の一枚 🎯

温泉に行った後に発熱と咳嗽が続く若者

👾 解説
  • 採血でCRP 16 mg/dL, CK 970 U/Lであった．Na値は正常範囲内であったが，温泉後の発熱などから，レジオネラ肺炎を強く疑った．しかし迅速尿中レジオネラ抗原は陰性であった．咽頭ぬぐい液のパネル検査を追加したところ，マイコプラズマPCR陽性が判明した．他のインフルエンザ・コロナ・百日咳．アデノ・RS・パラインフルエンザなどはすべて陰性．マクロライド感受性マイコプラズマであったため，アジスロマイシンの点滴で加療した．

😊 独り言
  • 病歴聴取（to obtain a thorough history）と身体所見（to perform a physical examination）が臨床推論において重要であることは言うまでもありません．本例の初期対応にあたった研修医らはこの点，とてもしっかりしていました．最終診断はレジオネラ肺炎ではありませんでしたが，逆にこのような体験を共有することも重要と思われます．なおCK上昇の原因は頻回な咳嗽？

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（投稿者　林／川崎）
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