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2026-09-26

典型的な心雑音・予期せぬ診断❓

🎶 気になった論文（Case Rep Cardiol 2026:2026:3461386）より
  • 症例は45歳の女性で主訴は運動中の動悸と呼吸困難．大動脈領域で最もよく聴取されるグレード3/6の粗い収縮期雑音あり．頸部に良好に放散するため，当初は大動脈弁狭窄症が疑われた．しかしその後の心エコー図で，大動脈弁の構造異常や大動脈弁狭窄を示唆する圧較差は認められなかった．
  • 一方，僧帽弁の後尖P2に著しい逸脱があり，中等度から重度の僧帽弁逆流が確認された．筆者らは，僧帽弁の逆流ジェットが前内側方向へ進み，大動脈基部と心房中隔に衝突する結果，その振動の音響エネルギーが左心室流出路と頸部構造に伝わり，大動脈弁狭窄症に似た雑音を生じると考察

😐 独り言
  • 本論文には心音図や音声が付いていないため，実際に聴いて判断してみるができませんでした．しかし大動脈弁狭窄と僧帽弁逆流の鑑別が容易ではない症例が存在することは事実です．
  • 例えば，僧帽弁逆流でも重症ならダイヤモンド型の漸増漸減パターンになります（自験例）．この時にⅢ音を減弱したⅡ音と誤認すると，ますます重症の大動脈弁狭窄と誤診します．
  • また上記論文の症例のように，僧帽弁後尖の逸脱では，ジェットが左房前壁に向かうため，雑音が通常のMRのように心尖部で最大にならず，心基部に広く放散します（自験例）．

（投稿者　川崎）
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2026-04-21

👂フィジカル講習会から忘備録

💫 S2の肺動脈成分（Ⅱp）
  • Ⅱ音肺動脈成分の確認は第三肋間胸骨左縁（3L）と心尖部
  • Ⅱ音肺動脈成分の亢進は3LでIIa＜IIpまたは心尖部でIIp聴取
  • Ⅱ音肺動脈成分評価の臨床的な意義：IIp亢進≒肺高血圧症
  • Ⅱ音分裂がないと判定できない「吸気で2音を割りに行く」
  • 肺高血圧の重症例ではIIpを触知することもある（自験例）

💫 S4（第4音、Ⅳ音）と拡張能
  • 拡張障害グレードのabnormal relaxation（下図B）ではⅣ音を聴取するだけ
  • それがpseudonormal~restrictive pattern（下図C）ではS4を聴取かつ触知


💁 耳学問に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）
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2026-04-13

心音クイズ（Q15・Q16）

  • 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第四弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏） 
  • 今回は心音の高みを目指した2症例です 😉（2年間継続した本シリーズも今回で最終回です：深謝）


心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2026-03-25

バルサルバ負荷（⽇本⼼エコー図学会）

  • バルサルバ負荷はシンプルですが実に奥が深い手技です（下の表）．日常臨床でルーチンに行っていますが，その方法は必ずしも統一されていません（多分）
  • 今回，⼀般社団法⼈ ⽇本⼼エコー図学会から負荷⼼エコー図検査実施のための⼿引き「バルサルバ負荷⼼エコー図検査」が発⾏されました（2026年3⽉13日）
  • 詳細は原本参照ですが，簡単には「バルサルバ負荷を行いながら血流速波形を観察 → いきみを開始した第Ⅱ相の状態で10～12秒間ほどで評価」（下の図3）


💁 バルサルバ負荷に関する過去投稿は コチラ

（投稿者　川崎）
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2026-03-16

蹲踞負荷は古典ではない？

  • 最近，気になる論文を眼にしたので共有します．Javadi N, Galazka P, Peters M, Tajik AJ. Squat in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Case Rep. 2026 Feb 12:106920 (Epub ahead of print)
  • 「古典的な内容の視覚化だね」と読んでいると "This is to our knowledge the first documentation of confirmation of the hemodynamic changes associated with prompt squat." と記載がありました😮
  • Corresponding authorは，なんとメイヨー・クリニックに長年おられたDr. A. Jamil Tajik…タジク先生がそうおっしゃるならそうかもしれませんが…本ブログにも蹲踞負荷はしばしば登場（ココ）

図1　スクワット動作によるLVOT勾配の変化を示す心エコー図
閉塞性肥大型心筋症の（A）50歳男性と（B）33歳女性の左室流出路における連続波ドップラー心エコー図。1）安静時、2）バルサルバ法実施中、3）立位時、4）スクワット時、5）スクワットから立位への変化を示す。安静時から立位にかけての勾配増強とスクワット時の消失が示され、閉塞性肥大型心筋症に対する動的な生理学的影響が強調されている。LVOT = 左室流出路。（AI訳）

閉塞性肥大型心筋症におけるベッドサイド手技の血行動態への影響の視覚的要約
この模式図は、ベッドサイドでの動的操作中の前負荷、後負荷、LVOT勾配、および収縮期駆出性雑音の変化を示しています。バルサルバ法と立位は前負荷を軽減し、LVOT勾配と雑音の強度を増加させます。しゃがみ姿勢は前負荷と後負荷を増加させ、LVOT勾配と雑音の強度を低下させます。しゃがみ姿勢から立位に移行すると、前負荷と後負荷が急激に減少し、LVOT勾配と雑音の強度が著しく増大します。矢印の大きさは変化の相対的な大きさを示しています。LVOT = 左室流出路。（AI訳）


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（投稿者　川崎）
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2026-02-05

今週の一枚 🎯 エコー前に診断

発熱と嘔吐を訴える高齢者（大動脈弁位生体弁）


（投稿者　川崎）
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2025-11-03

なるほどの説得力

  • ちょっと面白い論文を眼にしたので本ページでも共有します（US Cardiol 2025:19:e16）
  • 座位から前屈すると内頚静脈のサイズが拡大することをエコーで確認（下の図と動画）
  • 臨床的意義がある心不全症例ではエコーを使わなくても身体所見で判定可能（自験例）


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（投稿者　川崎）
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2025-09-17

The “5-5-5” sign　「5-5-5」徴候

  • 心臓アミロイドーシスの心エコー図で認められるドプラ所見
  • 全ての組織ドップラー（e', a', s'）速度が5cm/秒未満の状態
  • ただし病気の初期の段階では診断感度が低い可能性はある
  • 従来のパルスドプラによる拡張障害のGrade II or IIIも有用


　
（投稿者　川崎）
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2025-08-29

🏆 論文

  • 当院循環器内科の症例報告が出版されました🎉
  • 動悸で来院されて最終的に肥大型心筋症と診断
  • 通常の心エコー図で心尖のポーチは検出されず
  • ハンドグリップ負荷も特に異常所見は出現せず
  • ただし運動負荷後では奇異性ジェットフロー！
  • 心臓MRで明らかな心尖部ポーチは描出できず

🙈 本例の抄録です
  • An early diastolic flow from the apex toward the base of the left ventricle-known as diastolic paradoxical jet flow-is associated with adverse cardiovascular events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. This subtle flow, indicative of a concealed apical pouch, can be unmasked by exercise stress echocardiography even when no pouch is visualized on cardiac magnetic resonance imaging.
  • 左室心尖部から心室基部に向かう拡張期早期血流（拡張期奇異性ジェットフロー）は、肥大型心筋症患者における心血管イベントの有害事象と関連している。この微細な血流は、心尖部ポーチの存在を示唆しており、心臓磁気共鳴画像検査でポーチが描出されない場合でも、運動負荷心エコー検査で検出できる可能性がある。（AIの自動翻訳）

💫「Paradoxic Jet Flow: PJF（奇異性血流）」の過去の投稿は コチラ

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）
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2025-06-06

Suicide LV　左室自殺

  • 大動脈弁置換術は重症の症候性大動脈弁狭窄（AS）例に対するクラス I の推奨治療です。しかし、大動脈弁置換術は急性の左室流出路閉塞（LVOTO）などの合併症を引き起こすことがあります。
  • この稀ではあるものの重篤な合併症はいわゆる「Suicide LV／自殺左室」現象と呼ばれています。前もって閉塞性肥大型心筋症によるLVOTOが判明している場合、TAVI後の増悪も含まれます。

❶ 重度ASの88歳女性にTAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）を実施

❷ 術直後に肺水腫と低血圧 → 僧帽弁の収縮期前方運動と重症逆流を確認

❸ 治療抵抗性 → 準緊急的に経皮的中隔心筋アブレーションを実施し改善

（投稿者　川崎）
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2025-05-29

今週の一枚 🎯

- 開心術後例の定期エコー -

😊 解説
  • 僧帽弁レベルの短軸層が描出されている
  • 拡張期に僧帽弁の中央が解放していない
  • 中央が離れず（矢印）∞ の形をしている
  • 本症例は僧帽弁へのアルフィエリ縫合後

💁 追加コメント
  • Alfieri Stitch（アルフィエリ縫合）は僧帽弁逆流の前尖と後尖の中央付近を縫合する手術です．イタリアの心臓外科医 Alfieri が開発し，経皮的僧帽弁クリップ術 MitraClip® の元祖になります．
  • MitraClip®後の心エコー図に比べて，僧帽弁中央の異物が小さいことや，その背部に出現するアコースティックシャドウ（音響陰影）が少ないことで鑑別することが可能ではないかと思われます．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）
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2025-05-09

心房性機能性僧帽弁逆流
AFMR: atrial functional mitral regurgitation:

定義（下記をすべて満たすMR）
  1. 左室の局所壁運動異常や全体の収縮能低下なし
  2. 心房拡大が明らか
  3. 弁尖や腱索に器質的異常が乏しい

概要
  • 心房細動例における中等症以上の心房性機能性MRの頻度は2.8～15％
  • 10年以上の長期持続性AF例では10年未満の例と比べてAFMRは高率
  • 中等症以上の心房性機能性MRとTRと合併例はイベント回避率が低い
  • 心不全入院したAF例では中等症以上のAFMRの合併は再入院に関連


（投稿者　川崎）
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2025-05-01

今週の一枚（音） 🎯

心雑音を指摘された症例

😎 解説
  • 拡張期すべてに持続する雑音（全拡張期雑音）を認める．本例のような雑音は灌水様あるいは 吹鳴すいめい性（blowing）などと表現され，高調成分が主体である（心音図）．
  • 急性の大動脈弁逆流では左室拡張期圧が急激に増加するため、逆流音が拡張中期あたりで終了してしまうことが多い．よって本例は慢性の大動脈弁逆流であると判断できる．
😛 深堀
  • 本例ではⅠ音（S1）が分裂しているように聞こえる．その一部は高調成分が主体であるため（心音図），駆出音が疑われた．駆出音は半月弁の開放により生じると考えられ，日常臨床では大動脈二尖弁で有名である（本例は一尖弁）．心エコー図を行う前の聴診でこのようなことを考えると，心エコー図の結果をみるのがもっと楽しくなるかも...

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）
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2024-10-28

第21回 循環器Physical Examination講習会より


循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．


👻「フィジカル講習会」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）
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2024-10-11

心エコー図による肺高血圧

肺高血圧の確定診断は右心カテーテル検査で行われます．ただしその前に通常は心エコー図で 'あたり' をつけます．三尖弁逆流の最高速度2.8 m/sが目安ですが，他のエコー所見と組み合わせて判定する必要があります．個人的にこの点が少し曖昧だったので整理しておきます．



👉 肺高血圧に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）
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2024-02-19

臨床＝組合せ

心雑音を指摘された症例（座位）

👻 現場実況
  • 収縮期駆出性雑音あり（鎖骨も）➜ 大動脈弁狭窄の疑い
  • 心エコー図では中等〜重症の大動脈弁狭窄と判断された
  • しかし頸動脈に明瞭な拍動あり（矢印）➜ ASは否定的？
  • エキスパートによるエコー再検で流出路狭窄狭窄と診断
  • 頸部に雑音の放散があったが本例は大動脈弁硬化も合併

💚 組み合わせ
  • 本例は明らかな非対称性中隔肥大やS字状中隔を伴わない非典型的な左室流出路狭窄であったため，診断に少し時間を要したと思われました（もっとも僧帽弁の収縮期前方運動は明瞭でしたが...）
  • 大動脈弁狭窄症の頸動脈拍動は通常，不明瞭です（厳密には緩徐な立上り＋上昇脚の小振動）．しかし加齢に伴う動脈蛇行で皮下に出現した動脈が明瞭な拍動を示すことがあります（自験例）
  • 身体所見では常に組み合わせて考えます（例：聴診＋頸動脈）．聴診も組合せです（例：駆出性＋部位）．心エコー図も然り（例：レポート＋検者？）．臨床も然り（身体所見＋心エコー図）

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（投稿者　川崎）
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2024-02-12

🏆 論文

  • 当院初期研修医の大江先生が循環器内科で経験した症例が出版されました🎉
  • 右室拡大があり身体所見は心房中隔欠損に合致するも短絡が見当たらない例
  • 経胸壁心エコー図の攪拌生理食塩水によるコントラスト造影でシャント確認
  • 経食道心エコー図で上大静脈と左房の短絡を確認し上位静脈洞型ASDと診断

🙊 秘密情報
  • 本論文にはWeb版もPDF版も”Published: January 01, 2024”と記載されています．つまり元日に出版されたことになります．実はCureusは採択された論文の出版日を著者がある程度コントロールできるため，日本との時差を考えらがら狙ってみました．
  • Cureusは2009年に創設されスプリンガー ネイチャーから出版されています．投稿方法が従来誌とは異なるため少し慣れが必要ですが査読は迅速です．（うまくいけば）コストはかからずPubMedに収載されインパクトファクターもつくのは魅力的です．

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）
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2023-09-11

🏆 論文

  • 当院初期研修医の間瀬先生が循環器内科で経験した症例が出版されました🎉
  • 薬剤性体液貯留による過収縮から流出路狭窄を伴う心不全を生じた症例です
  • LVOTの改善にはベータ遮断薬ですが，著明な全身浮腫もあり躊躇しました
  • トルバプタンは効果なし ➜ 最終的には利尿薬の調整で徐々に改善しました

🚀 告白
  • 本例では身体所見から心不全であることは容易に診断できました（推定の中心静脈圧は18 cmH2O）．しかし心エコー図のレポートを見てびっくり 😳 なんと左室流出路狭窄が記載されているではありませんか．
  • 改めて身体所見を取り直すと頸動脈拍動はスパイク＆ドームで，座位から立位で音量が増加する収縮期雑音でした．超反省 😰 その後は（主治医ではなかったのですが）毎日聴診してエコー（連日計測）と対比

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）
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2023-06-09

心房中隔脂肪性肥大　LHAS: lipomatous hypertrophy of the interatrial septum

心臓脂肪腫（心臓良性腫瘍の約10%）
  1. 真の脂肪腫（true lipoma）➜ 皮膜に被覆された成熟脂肪細胞にて構成
  2. 心房中隔脂肪性肥大（LHAS）➜ 心房中隔の脂肪細胞増生で皮膜に被覆されず過誤腫様（腫瘍と奇形の中間的な性格） 
  3. 浸潤性脂肪腫（infiltrating lipoma）➜ 皮膜に被覆されず筋線維が徐々に脂肪組織に置換

心エコー図検査の診断基準
  1. 心房中隔の肥厚が15 mm以上
  2. 卵円窩は侵されず特徴的なダンベル様形態（dumbbell-shaped）
  3. 肥厚の原因を説明できる他の疾患を認めない


心房中隔脂肪性肥大（LHAS）と診断された症例の心エコー図と心臓CT

😀 独り言
  • 確定診断には生検が必要と思われます．ただし特徴的な心エコー図所見に加えて，CT値（−50～−100）やMR所見（T1高信号，T2高信号，脂肪抑制画像で抑制）から臨床診断されている症例がほとんどと考えられます．

自験例：本例は心房中隔脂肪性肥大に心房中隔瘤（右房側への固定性変位）を合併

💁 心房中隔に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）
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2023-03-26

三尖弁逆流（TR）の分類：3段階 ➜ 5段階

  • 従来から三尖弁逆流 TR はmild, moderate, severeの3段階に分類されてきました．しかし近年では三尖弁カテーテル治療も見据えてsevereをsevere, massive, torrentialの3段階に分け計5段階評価が提唱されています．
  • 本邦のガイドライン（2020年改訂版）や日常臨床ではまだ3段階分類ですが，外科的介入を考慮する例では5段階評価が望まれます．縮流部幅（vena contracta width：二断面の平均）がざっくりとした目安になりそうです．

従来からの3段階分類
新たな5段階分類

💁 三尖弁に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）
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