🏆 論文

• 当院循環器内科の症例報告が出版されました🎉
• 動悸で来院されて最終的に肥大型心筋症と診断
• 通常の心エコー図で心尖のポーチは検出されず
• ハンドグリップ負荷も特に異常所見は出現せず
• ただし運動負荷後では奇異性ジェットフロー！
• 心臓MRで明らかな心尖部ポーチは描出できず

（Echocardiography 2025 Aug;42(8):e70257）

🙈 本例の抄録です

• An early diastolic flow from the apex toward the base of the left ventricle-known as diastolic paradoxical jet flow-is associated with adverse cardiovascular events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. This subtle flow, indicative of a concealed apical pouch, can be unmasked by exercise stress echocardiography even when no pouch is visualized on cardiac magnetic resonance imaging.
• 左室心尖部から心室基部に向かう拡張期早期血流（拡張期奇異性ジェットフロー）は、肥大型心筋症患者における心血管イベントの有害事象と関連している。この微細な血流は、心尖部ポーチの存在を示唆しており、心臓磁気共鳴画像検査でポーチが描出されない場合でも、運動負荷心エコー検査で検出できる可能性がある。（AIの自動翻訳）

💫「Paradoxic Jet Flow: PJF（奇異性血流）」の過去の投稿は コチラ

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

Suicide LV 左室自殺

• 大動脈弁置換術は重症の症候性大動脈弁狭窄（AS）例に対するクラス I の推奨治療です。しかし、大動脈弁置換術は急性の左室流出路閉塞（LVOTO）などの合併症を引き起こすことがあります。
• この稀ではあるものの重篤な合併症はいわゆる「Suicide LV／自殺左室」現象と呼ばれています。前もって閉塞性肥大型心筋症によるLVOTOが判明している場合、TAVI後の増悪も含まれます。

❶ 重度ASの88歳女性にTAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）を実施

❷ 術直後に肺水腫と低血圧 → 僧帽弁の収縮期前方運動と重症逆流を確認

❸ 治療抵抗性 → 準緊急的に経皮的中隔心筋アブレーションを実施し改善

（Eur Heart J Case Rep 2025;9:ytaf164）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

- 開心術後例の定期エコー -

😊 解説

• 僧帽弁レベルの短軸層が描出されている
• 拡張期に僧帽弁の中央が解放していない
• 中央が離れず（矢印）∞ の形をしている
• 本症例は僧帽弁へのアルフィエリ縫合後

💁 追加コメント

• Alfieri Stitch（アルフィエリ縫合）は僧帽弁逆流の前尖と後尖の中央付近を縫合する手術です．イタリアの心臓外科医 Alfieri が開発し，経皮的僧帽弁クリップ術 MitraClip® の元祖になります．
• MitraClip®後の心エコー図に比べて，僧帽弁中央の異物が小さいことや，その背部に出現するアコースティックシャドウ（音響陰影）が少ないことで鑑別することが可能ではないかと思われます．

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（投稿者　川崎）

心房性機能性僧帽弁逆流AFMR: atrial functional mitral regurgitation:

定義（下記をすべて満たすMR）

1. 左室の局所壁運動異常や全体の収縮能低下なし
2. 心房拡大が明らか
3. 弁尖や腱索に器質的異常が乏しい

概要

• 心房細動例における中等症以上の心房性機能性MRの頻度は2.8～15％
• 10年以上の長期持続性AF例では10年未満の例と比べてAFMRは高率
• 中等症以上の心房性機能性MRとTRと合併例はイベント回避率が低い
• 心不全入院したAF例では中等症以上のAFMRの合併は再入院に関連

引用）2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン

（投稿者　川崎）

今週の一枚（音） 🎯

心雑音を指摘された症例

😎 解説

• 拡張期すべてに持続する雑音（全拡張期雑音）を認める．本例のような雑音は灌水様あるいは 吹鳴すいめい性（blowing）などと表現され，高調成分が主体である（心音図）．
• 急性の大動脈弁逆流では左室拡張期圧が急激に増加するため、逆流音が拡張中期あたりで終了してしまうことが多い．よって本例は慢性の大動脈弁逆流であると判断できる．

😛 深堀

• 本例ではⅠ音（S1）が分裂しているように聞こえる．その一部は高調成分が主体であるため（心音図），駆出音が疑われた．駆出音は半月弁の開放により生じると考えられ，日常臨床では大動脈二尖弁で有名である（本例は一尖弁）．心エコー図を行う前の聴診でこのようなことを考えると，心エコー図の結果をみるのがもっと楽しくなるかも...

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（投稿者　川崎）

第21回 循環器Physical Examination講習会より

循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です。「生きた physical examination」を体感･習得して、「感動できる」ものにしていきたいと思っています。毎週情報発信をしているので，よければSNSでフォローしてみてください．

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（投稿者　川崎）

心エコー図による肺高血圧

肺高血圧の確定診断は右心カテーテル検査で行われます．ただしその前に通常は心エコー図で 'あたり' をつけます．三尖弁逆流の最高速度2.8 m/sが目安ですが，他のエコー所見と組み合わせて判定する必要があります．個人的にこの点が少し曖昧だったので整理しておきます．

- 心エコー図による肺高血圧症の判定 -

（肺高血圧症治療ガイドライン（2017年改訂版）／オリジナル Eur Heart J 2016;37:67-119）

- 肺高血圧を示唆する他の心エコー所見 -

（肺高血圧症治療ガイドライン（2017年改訂版）／オリジナル Eur Heart J 2016;37:67-119）

👉 肺高血圧に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

臨床＝組合せ

心雑音を指摘された症例（座位）

👻 現場実況

• 収縮期駆出性雑音あり（鎖骨も）➜ 大動脈弁狭窄の疑い
• 心エコー図では中等〜重症の大動脈弁狭窄と判断された
• しかし頸動脈に明瞭な拍動あり（矢印）➜ ASは否定的？
• エキスパートによるエコー再検で流出路狭窄狭窄と診断
• 頸部に雑音の放散があったが本例は大動脈弁硬化も合併

💚 組み合わせ

• 本例は明らかな非対称性中隔肥大やS字状中隔を伴わない非典型的な左室流出路狭窄であったため，診断に少し時間を要したと思われました（もっとも僧帽弁の収縮期前方運動は明瞭でしたが...）
• 大動脈弁狭窄症の頸動脈拍動は通常，不明瞭です（厳密には緩徐な立上り＋上昇脚の小振動）．しかし加齢に伴う動脈蛇行で皮下に出現した動脈が明瞭な拍動を示すことがあります（自験例）
• 身体所見では常に組み合わせて考えます（例：聴診＋頸動脈）．聴診も組合せです（例：駆出性＋部位）．心エコー図も然り（例：レポート＋検者？）．臨床も然り（身体所見＋心エコー図）

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（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院初期研修医の大江先生が循環器内科で経験した症例が出版されました🎉
• 右室拡大があり身体所見は心房中隔欠損に合致するも短絡が見当たらない例
• 経胸壁心エコー図の攪拌生理食塩水によるコントラスト造影でシャント確認
• 経食道心エコー図で上大静脈と左房の短絡を確認し上位静脈洞型ASDと診断

（Cureus 2014;16:e51479）

🙊 秘密情報

• 本論文にはWeb版もPDF版も”Published: January 01, 2024”と記載されています．つまり元日に出版されたことになります．実はCureusは採択された論文の出版日を著者がある程度コントロールできるため，日本との時差を考えらがら狙ってみました．
• Cureusは2009年に創設されスプリンガー ネイチャーから出版されています．投稿方法が従来誌とは異なるため少し慣れが必要ですが査読は迅速です．（うまくいけば）コストはかからずPubMedに収載されインパクトファクターもつくのは魅力的です．

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（投稿者　川崎）

🏆 論文

• 当院初期研修医の間瀬先生が循環器内科で経験した症例が出版されました🎉
• 薬剤性体液貯留による過収縮から流出路狭窄を伴う心不全を生じた症例です
• LVOTの改善にはベータ遮断薬ですが，著明な全身浮腫もあり躊躇しました
• トルバプタンは効果なし ➜ 最終的には利尿薬の調整で徐々に改善しました

（Cureus 2023;15: e43598）

🚀 告白

• 本例では身体所見から心不全であることは容易に診断できました（推定の中心静脈圧は18 cmH₂O）．しかし心エコー図のレポートを見てびっくり 😳 なんと左室流出路狭窄が記載されているではありませんか．
• 改めて身体所見を取り直すと頸動脈拍動はスパイク＆ドームで，座位から立位で音量が増加する収縮期雑音でした．超反省 😰 その後は（主治医ではなかったのですが）毎日聴診してエコー（連日計測）と対比

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（投稿者　川崎）

心房中隔脂肪性肥大 LHAS: lipomatous hypertrophy of the interatrial septum

心臓脂肪腫（心臓良性腫瘍の約10%）

1. 真の脂肪腫（true lipoma）➜ 皮膜に被覆された成熟脂肪細胞にて構成
2. 心房中隔脂肪性肥大（LHAS）➜ 心房中隔の脂肪細胞増生で皮膜に被覆されず過誤腫様（腫瘍と奇形の中間的な性格） 
3. 浸潤性脂肪腫（infiltrating lipoma）➜ 皮膜に被覆されず筋線維が徐々に脂肪組織に置換

心エコー図検査の診断基準

1. 心房中隔の肥厚が15 mm以上
2. 卵円窩は侵されず特徴的なダンベル様形態（dumbbell-shaped）
3. 肥厚の原因を説明できる他の疾患を認めない

引用）超音波検査技術 2021;46:200–7

心房中隔脂肪性肥大（LHAS）と診断された症例の心エコー図と心臓CT

（超音波検査技術 2021;46:200–7）

😀 独り言

• 確定診断には生検が必要と思われます．ただし特徴的な心エコー図所見に加えて，CT値（−50～−100）やMR所見（T1高信号，T2高信号，脂肪抑制画像で抑制）から臨床診断されている症例がほとんどと考えられます．

自験例：本例は心房中隔脂肪性肥大に心房中隔瘤（右房側への固定性変位）を合併

💁 心房中隔に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

三尖弁逆流（TR）の分類：3段階 ➜ 5段階

• 従来から三尖弁逆流 TR はmild, moderate, severeの3段階に分類されてきました．しかし近年では三尖弁カテーテル治療も見据えてsevereをsevere, massive, torrentialの3段階に分け計5段階評価が提唱されています．
• 本邦のガイドライン（2020年改訂版）や日常臨床ではまだ3段階分類ですが，外科的介入を考慮する例では5段階評価が望まれます．縮流部幅（vena contracta width：二断面の平均）がざっくりとした目安になりそうです．

従来からの3段階分類

（2020 年改訂版 弁膜症治療のガイドライン）

新たな5段階分類

（JACC Cardiovasc Imaging 2019;12:469-90）

💁 三尖弁に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

経食道心エコー法の禁忌

食道静脈瘤があると分かっている症例に経食道心エコーを行なうことになりました．禁忌？相対禁忌？など少し曖昧な認識でした．そこで同検査の禁忌などを調べてみました．

参考）2021年改訂版 循環器超音波検査の適応と判読ガイドラインのP18

❌ 行うべきではない疾患や病態

• 食道狭窄，食道静脈瘤（red color sign［RC］1以上），食道憩室，胃・食道術後，食道癌
• 胃・食道の出血・潰瘍・腫瘍
• 頚部・縦隔放射線治療の既往
• 頚椎損傷など頚部の可動性に問題がある疾患
• 検査への理解・同意が得られない，または協力が得られない症例
• 局所麻酔薬や鎮静薬に対する過敏症の既往

▲ 慎重さが求められる疾患や病態

• 不安定狭心症や急性心筋梗塞の発症3日以内
• 血圧がコントロールされていない急性大動脈解離や腹部大動脈瘤
• 脳出血・脳梗塞急性期，破裂リスクの高い脳動脈瘤

● 注意点

1. 滑脱型食道裂孔ヘルニアでは，プローブの位置に注意すれば安全に検査を施行できる
2. 肝硬変では，上部消化管内視鏡検査で食道静脈瘤の有無を事前に確認するほうがよい
3. 検査施行前に，出血傾向，血小板や凝固機能の異常の有無を確認することも必要

💁 禁忌に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

結節性硬化症 Tuberous sclerosis complex: TSC

• 全身に生じる過誤腫を特徴とする遺伝性の疾患（常染色体優性遺伝）
• 原因は遺伝子TSC1またはTSC2の産生タンパク複合体の機能不全
• ただし60％近くが孤発例であり，家族例が明らかな症例は半数以下
• 症状は全身の過誤腫＋皮膚白斑，精神発達遅滞や行動異常など多彩
• 海外の頻度は6,000人に1人で，本邦では約1万5千人の患者と推定
• 死因は10歳以上で腎病変が多く10歳未満では心臓の横紋筋腫など
• 根本的な治療法は未確立（腫瘍の外科的切除や薬物による対症療法）

参考）結節性硬化症の診断基準及び治療ガイドライン（改訂版）

心臓横紋筋腫を伴う結節性硬化症の1乳児例

（Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery 2016;32:251-6）

💁 遺伝に関連する過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

電気的洞調律・機械的心房細動ほか

月刊「心エコー」の2022年4月号に林田晃寛先生（心臓病センター榊原病院）が執筆された「左室拡張機能の評価」（P370-379）が秀逸だったため一部を要約

• 貧血による循環器血液量増加も重要な心不全の原因
• 右心不全（中心静脈圧の上昇）があると，徐脈では循環が回せない
• 僧帽弁通過血流速度波形と組織ドプラ，肺静脈血流速度波形の組み合わせで，左室stiffness，左房stiffness，心房内伝導障害を鑑別
• 僧帽弁血流速度波形にてA波が，組織ドプラにてa'が明らかでない場合は，左房stiffness synderomeを念頭に置いて治療する必要がある

おまけ 😂 名言！

• いくら拡張機能に精通しても，患者さんを不幸にするようではダメですよ．
• 読んでくれている貴女（男性でも可）が笑顔になってくれるのであれば，小生のSNSに反響がなくとも，原稿料が安くとも小生は幸せである．
• 小生は，このような症例を電気的洞調律，機械的心房細動と呼んでいるが，世の中に流行っている形跡はない．

💁 名言に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

60/60 Sign

• 三尖弁逆流の圧較差＜60mmHg＋肺動脈血流の加速時間＜60ms
• マッコーネル徴候（McConnell sign）と同様に急性肺塞栓を示唆
• 初報はポーランドのKurzynaら（Am J Cardiol 2002;90:507-11）
• 感度は70.83%だが特異度は93.75%（Cureus 2021;13:e13800）

三尖弁逆流CWの圧格差は43mmHgかつ肺動脈血流PWの加速時間は46ms

（Cureus 2021;13:e13800）

💁 肺塞栓に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

挑戦は続く！

心不全が疑われ当院を紹介受診した症例

👾 解説

• 収縮期駆出性雑音があり心基部でもⅡ音は不明瞭 ➜ 重症の大動脈弁狭窄の疑い
• 音量は大きくはない（当院は統一スケール）➜ 必ずしも重症度を反映せず（※）
• 頸動脈は緩徐な立上りで上昇脚に小振動（鶏冠状波形／shudder wave）➜ 確診
• 心エコー図では最高血流速度が5.0m/s以上の超重症の大動脈弁狭窄症であった

👽 AS vs Physical examination

• 大動脈弁狭窄症は身体所見で診断すべきですが，その重症度判定にはやはり心エコー図に分があると思います．頸動脈波形は高い特異度（ルールイン＝確定）を持っていますが（下表），本例のように明瞭に観察されることは稀です（自分の技術不足もありますが…😂）．でも心エコー図には挑み続けたいと思っています．

(J Echocardiogr 2021;19:80-5)

💁 大動脈弁狭窄に関する過去の投稿 ➜ コチラ

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚（音）

胸から音がすると言って来院した症例

💣 解説

• 収縮期雑音があり期外収縮の後に著増（概ね10倍以上）
• 駆出性雑音では先行RR間隔が延長時に音量は増大する
• しかし大動脈弁狭窄の増大はせいぜい2倍まで（自験例）
• 本例の様に著明に増加する症例は閉塞性肥大型心筋症！
• 予想通り心エコー図で流出路狭窄を確認した（動画後半）

👂 独り言

• 本例は心室期外収縮が散発してたため，患者さん自身が述べるように時々，胸から心雑音が聞こえました．レバイン分類では最も大きい音を6度（聴診器が胸壁に触れなくても聴取可能）に分類します．本例では聴診器すら不要な巨大な雑音でした（勝手にレバイン7度と命名 😊）．人工弁の機械音も聴診器なしで聞こえることがありますが，これは雑音ではないのでレバイン分類は適応されません．

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（投稿者　川崎）

レイノルズ数 Reynolds number

• 流体力学で慣性力と粘性力の比で定義される無次元量（難解！）
• 配管内の流体の流れはレイノルズ数が低いと層流で高いと乱流
• 名称は英国の物理学者 Osborne Reynolds（1842-1912）に由来
• 弁膜症との関連で言及されることもあるが臨床的有用性は不明

(J Am Coll Cardiol 1989;13:1672-81)

（投稿者　川崎）

Binary Appearance バイナリーアピアランス

• 心エコー図で心内膜面のエコー輝度が上昇している所見（下図のAとBに注目）
• 心ファブリー病の診断に有用（イタリアからの初報で感度94%，特異度100%）

症例ADとBEはファブリー病，症例CFは肥大型心筋症（内膜肥厚が同一である点に注目）

（J Am Coll Cardiol 2006;47:1663-71）

• 2年後に同じ雑誌がBinary Appearanceはあまりあてにならないという報告を掲載
• イギリスからの報告で家族性の肥大型心筋症との鑑別では感度35%，特異度79%

症例1はファブリー病でバイナリー・アピアランスなし，症例2は肥大型心筋症で同所見あり

（J Am Coll Cardiol 2008;51:2058-61）

💀 おまけ

• この所見は，さらに追試（Eur J Echocardiogr 2011;12:744-9）され最終的には感度は28%（95%信頼区間12-65%），特異度80%（76-85%）であった
• 心アミロイドーシスのグラニュラー・スパークリング・パターンの様にあまりあてにならない所見と認識されていることが多いが，特異度は悪くない

💁 ファブリー病に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）