今週の一枚 🎯

突然の頭痛と嘔吐，左上肢の痺れでER搬入された高齢女性

🚑 解説

• 頭部単純CTで右小脳に出血を認める
• くも膜下腔へ血腫の穿破が疑われる
• その後，急速に意識低下と呼吸停止

🔍 追加コメント

• 本例のCTをよく見ると，水平断層像（上図の左）で脳幹部のCT値が他の非出血部よりも低下していることに気づく．この所見は，脳出血による圧迫などで脳幹部の血流が低下していることを示唆する．本例の急激な状態の悪化（呼吸停止など）は，この脳幹障害で説明可能と思われた．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

以前から続く起立時のふらつきで来院した高齢男性

💁 解説

• CTで左小脳に結節状の高吸収域 → 脳出血疑い
• MRI-FLAIR (T2WI) で同病変はポップコーン様
• 低・高信号が混在して辺縁に低信号帯もあり
• 海綿状血管腫と診断（微小な出血の既往あり）
• 本例は病変部位と神経学的所見に関連はなし
• 主訴のふらつきはβ遮断薬による薬剤性の疑い

👽 小脳の海綿状血管腫

• 海綿状血管腫は中枢神経系血管奇形の8から15％を占める．その多くは天幕上に存在するが、天幕下では脳幹部に最も多く、小脳に局在することは稀（脳海綿状血管腫の1.2〜11.8％）
• 脳海綿状血管腫に対する基本的な治療方針は保存的経過観察である。再出血を来したり、繰り返し神経症状が出現する例では、外科手術または放射線療法などを考慮する必要がある。

引用）脳卒中 2010;32:197–202

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（投稿者　川崎）

🚨 脳出血急性期の血圧管理

CQⅢ-a　脳出血急性期における血圧高値に対する厳格な降圧療法は推奨されるか？

1. 脳出血急性期における血圧高値をできるだけ早期に収縮期血圧140 mmHg未満へ降圧することは妥当である（推奨度B　エビデンスレベル高）。その下限を110 mmHg超に維持することを考慮しても良い（推奨度C　エビデンスレベル低）。降圧目標は治療開始24時間以内および7日間まで維持することは妥当である（推奨度B　エビデンスレベル中）。
2. 降圧療法に伴う急性腎障害を回避するためには収縮期血圧降下幅が90 mmHg超の強化降圧療法は勧められない（推奨度D　エビデンスレベル中）。

引用）脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕

💉 ニカルジピン塩酸塩（DI）

• ＜効能または効果＞手術時の異常高血圧の救急処置、高血圧性緊急症、急性心不全（慢性心不全の急性増悪を含む）
• ＜高血圧性緊急症＞本剤は、生理食塩液又は5％ブドウ糖注射液で希釈し、ニカルジピン塩酸塩として0.01〜0.02％（1mL当たり0.1〜0.2mg）溶液を点滴静注する。この場合1分間に、体重1kg当たり0.5〜6μgの点滴速度で投与する。なお、投与に際しては1分間に、体重1kg当たり0.5μgより開始し、目的値まで血圧を下げ、以後血圧をモニターしながら点滴速度を調節する。
• ＜当院のパターン＞ニカルジピン2A（20㎎、20ml）＋生食30mlで初期量は4ml/h（体重1kg当たり0.5μg）です。上記の上限6μgならば、最大48ml/hになります

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

床で寝ていたアルコール性肝硬変の男性

💥 解説

• 意識JCS 1/GCS E4V4M6で血糖値は120 mg/dl
• 構音障害あるも他に明らかな神経脱落所見なし
• CTで迂回槽～左側脳室、第四脳室他に高吸収
• 最終的にくも膜下出血を疑って他院に搬送した

💢 独り言

• 本例には、家族も把握できない程の頻回・多量の飲酒歴がありました。酔うといつも呂律が回らなくなり、しばしば床の上で寝ていたそうです。
• 今回も酔っていましたが、どうやら転んで頭を打ったようです。教訓：酔っ払いというアンカリングバイアスに惑わされないこと（失敗例）。

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（投稿者　川崎）

特発性頭蓋内圧亢進症 Idiopathic intracranial hypertension

• 頭蓋内に腫瘍や血管病変，水頭症などを伴わずに頭蓋内圧が亢進した病態
• 一般人口10万人当たり年0.5～2.02人の発症で妊娠可能の肥満女性に多い
• 症状は頭痛（排便や臥位，前屈などで悪化）や嘔気，視神経乳頭浮腫など
• 原因不明（代謝障害や静脈還流障害，髄液吸収障害などが提唱されている）
• 鑑別は血管障害や悪性腫瘍，感染症，代謝障害，中毒，内分泌，薬物乱用
• 治療は肥満なら体重減少を指導（Body mass indexと頭蓋内圧はほぼ比例）
• 薬物はアセタゾラミド（グリセオールや五苓散の明らかなエビデンスなし）
• 外科的治療は髄液シャント手術や視力障害出現例では視神経管開放術など

参考）日本頭痛学会誌 2022;49:157-60

「特発性頭蓋内圧亢進症を説明する一枚の画像」に対するAIの回答（←漢字が変）

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「Idiopathic intracranial hypertensionを説明する一枚の画像」に対するAIの回答

👉 AI（人工知能）に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄から選択可能）

（投稿者　川崎）

Invoiceインボイス ならぬ INVOSインボス

• Invoice（インボイス）➜ 2023年10月に開始された、事業者が消費税の仕入税額控除を受けるために必要な適格請求書．課税売上高が1,000万円を超える場合は考慮するが，病院は同制度による税額の増加は通常ない．
• INVOS（インボス）➜ メドトロニック社が提供している脳オキシメータシステム（ココ）．近赤外線分光法（Near Infra-Red Spectroscopy: NIRS）を用いて脳や骨格筋の組織酸素飽和度をリアルタイムに測定できる．

- INVOSのイメージ -

（Appl Sci 2020;10:2069）

（投稿者　川崎）

破格（はかく）

• 先日「～の血管破格」という発表に出会いました．日常では「破格の待遇」や「破格の値段」などが思いつきますが医学では…
• 「破格」の意味（精選版 日本国語大辞典）：きまりや先例を破ること，標準を破ること，通常の程度を甚だしく超えること，他
• 解剖学で「破格」とは通常の人体構造から逸脱した形態を意味．必ずしも異常とは限らず，多様性の一つとして捉えられています．
• Google Scholar で「血管破格」を調べると71件がヒットします（ココ）．ただし「破格」は循環器用語集（第4版）には未収載

- Adachi V型血管破格を伴う胃癌の1例 -

（日臨外会誌 2019;80:1137-40）

（投稿者　川崎）

第140回日本循環器学会近畿地方会より

😗 個人的に気になった報告

 

2-7 世界遺産姫路城天守閣で心肺停止になった身長190cm，体重100kgのドイツ人旅行者を後遺症なく救命し得た一例

• 症例は68歳ドイツ人男性。姫路城天守閣登頂後に心肺停止となり，同伴者によりCPRが開始された。姫路城常駐看護師がAEDを携行して駆けつけ除細動2回で心拍再開。救急隊と他院ドクターカー医師が急峻で狭小な階段を駆け上がり，身長190cm，体重100kgの大柄な患者を迅速に搬出した。

5-18 繰り返す心室細動を伴った難治性冠攣縮発作に対して塩酸ファスジルが著効した1例

• ニトログリセリン等の投与を行なったが，心室細動に対して頻回に除細動を要した。冠攣縮発作によるものと判断し塩酸ファスジルを投与したところ，ST上昇は改善を認め，心室細動も停止した。その後薬剤調整を行い，第10病日に塩酸ファスジルを終了したが，ST上昇および心室細動の再発なく経過した。※塩酸ファスジルの効能または効果：くも膜下出血術後の脳血管攣縮およびこれに伴う脳虚血症状の改善／＃Rhoキナーゼ阻害薬で冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン（2013年改訂版）にも記載あり（P14） ➜ 難治性冠攣縮性狭心症患者の発作寛解のためのファスジル投与（クラス IIa）

6-33 診療報酬改定を契機に在宅強心薬療法を導入し得た重症心不全の1例

• 令和6年診療報酬改定で「在宅強心薬持続投与管理料」が新設された。本制度を活用し在宅強心薬持続投与を導入した症例を報告する。【症例】60代男性。虚血性心疾患により心不全ステージⅣ，EF10〜15%，CRT-D植込み，MVR施行歴あり。カテコラミン依存状態で一年半の間に入院8回167日在院。【経過】入退院を繰り返す中で「自宅で過ごしたい」と希望し，ハートケアチームで検討し在宅DOB導入を決定。【結果】導入後6か月で再入院は1回18日のみ。

8-12 胸骨圧迫で Sapien3 Ultra Resilia が変形した一例

• 第8病日にTAVIを施行して人工弁S3UR 23mmを留置した。帰室後long pauseを来したため胸骨圧迫を行い心拍再開を得たが，その後も洞不全症候群が遷延するため一時的ペースメーカを留置した。その際の透視で人工弁の変形が疑われた。CTで確認するとS3URが扁平な楕円に変形しており，血栓弁の合併や弁周囲組織の損傷はなかった。

😀 当院からの発表

• 2-16 術前評価の冠動脈CTで稀な冠動脈起始異常を発見した1例（循環器内科　中野 佑哉ほか）
• 4-5 β遮断薬を含む点眼薬で誘発された薬剤性3度房室ブロックの1例（循環器内科　吉富 新一ほか）
• 5-17 難治性の冠攣縮に対してステロイド治療が有効であった急性下壁梗塞の1例（循環器内科　本田早潔子ほか）
• 6-27 心不全症例の末梢温と予後との関係（循環器内科　川﨑達也ほか）

3編は発表前に英語論文化（2編は出版済，1編は投稿中） 👏

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

揺さぶられっ子症候群

• 概略　頭部をはげしく揺さぶられることによって生じる頭蓋内損傷
• 別名　乳（幼）児揺さぶられ症候群やShaken Baby Syndrome（SBS）
• 原因　頭蓋骨と脳表を繋ぐ脳架橋静脈の破綻による出血と脳圧亢進
• 疫学　多くは1歳未満（ほぼ2歳未満であるがそれ以上の年齢でも有）
• 問診　本症候群を念頭に置く（外傷なく養育者の申告・認識が欠如）
• 治療　脳出血などの治療＋速やかに児童相談所へ通報などの再発防止
• 予後　虐待では最悪（致死率15％で後障害を残す可能性は50％以上）

徳島赤十字病院医学雑誌 2011;16:45-9，ほか

揺さぶられっ子症候群を発症した5カ月の男児

（父のあやす行為後に呼吸障害と痙攣）

（脳と発達 2000:32;534-53）

（投稿者　川崎）

頸静脈孔 Jugular foramen

• 頚静脈所見は心不全診療の肝です（関連投稿）．よってjugularというキーワードを登録し，関連論文が出版されたらすべてお知らせが入るようPubMedに登録しています．先日，jugular foramenという用語に眼が留まりました．何のことかすぐにイメージできなかったので調べてみました．

💀 頸静脈孔（Jugular foramen）

• 頸静脈孔は，側頭骨と後頭骨で囲まれてできた孔 （foramen）で，頭蓋内から見るとダンベル型を呈する （図1A）．
• 前方部は神経部 （pars nervosa）と呼ばれ下位脳神経が走り，後方部は静脈部（pars venosa）と呼ばれ頸静脈球が存在
• 頭蓋外から見ると，外側部は乳様突起，後方部は頸静脈突起 （jugular process），内側部は後頭顆（occipital condyle） で囲まれている（図1B）．

（日耳鼻 2015;118:14-24）

🚑 頚静脈 vs 頸静脈 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

脳波 Electroencephalography: EEG

心電図は読めても脳波は全く分からないという人は少なくないと思います．少しだけですが脳波の基本をまとめてみました．

👶 ヒトの脳波

• α（アルファ）波: 8～13Hz、β（ベータ）波: 14～30 Hz、θ（シータ）波: 4～7Hz、δ（デルタ）波: 0.5～3Hzに分類され、δ波とθ波は徐波、β波は速波とも呼ばれる。

（看護roo，脳波）

💣 突発波 (paroxysmal waves) 

• 背景活動から浮き立つ波で、棘波（spike）、鋭波（sharp wave）、棘徐波結合（spike and wave complexes）、徐波バースト（slow burst）などで、易興奮性の状態（≒てんかん原性）である可能性を示唆する。

（脳波判読のポイント 2006年）

👉 脳波に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

DOAC score

• 心房細動（AF）患者の出血リスクを評価するための従来の臨床意思決定ツールは、ワルファリン治療を受けている患者向けに開発されたもの
• DOACスコアは直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）を服用している心房細動患者の出血リスクを個別に推定するための開発された臨床リスクスコア
• 年齢、CCr/eGFR、低体重、脳卒中／TIA／塞栓症の既往、糖尿病、高血圧、抗血小板薬やNSAIDsの使用、肝疾患、出血歴から判定（計算ページ）
• DOACスコアは、COMBINE-AF（25,586人）およびRAMQ（11,945人）を含む両検証コホートにおいて、HAS-BLEDスコアよりも高い予測性能を示した

引用）Circulation 2023;148:936-46

💁 DOACに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

視束管骨折（視神経管骨折）

• 眼球と脳を連絡している視神経を包み込む視神経管に骨折が生じた状態
• 外傷性視神経症は頭部外傷の約0.5～5％，顔面中央部骨折の2.5％に合併
• 視神経管骨折は外傷性視神経症の原因の一つでその約20％を占めている
• さまざまな程度で視機能に障害を及ぼし，時に永久的な視力障害の原因
• 治療は視神経管開放術（経鼻内視鏡下視）やステロイドパルス療法など
• CTなどの画像検査で骨折部位が描出されないため診断が困難な症例あり
• 手術適応や時期の明確な指針はないため個々の症例に応じた対応が必要

参考）日耳鼻 2018;121:1373-80

- 分かりやすい資料 -

（minaminoganka.pdf）

💁 視力に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

クッシング現象 Cushing reflex

• 概要　頭蓋内圧の急激な上昇に対する生理的な神経系の反応
• 症状　収縮期血圧上昇，徐脈，不整呼吸の三徴を引き起こす
• 由来　米国の脳外科医 Harvey Williams Cushing (1869–1939)

クッシング現象の機序

（日本病院総合診療医学会雑誌 2012;3:17-22）

💣 頭蓋内圧上昇

• 初期徴候は頭痛や吐気，嘔吐，意識レベルの変化などです．一方，クッシング現象は後期徴候で，脳幹ヘルニアが差し迫っていることを示します．クッシング反射を呈する多くの患者は不可逆的な状態で予後は不良です．
• 初期治療は頭蓋内圧を下げることです．患者の頭部を30～45度挙上することや浸透圧利尿薬として作用するマンニトールやフロセミド，過換気の誘発，ステロイド，または脳脊髄液ドレナージなどが含まれるようです．

参考）Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025

（投稿者　川崎）

スタージ・ウェーバー症候群 Sturge–Weber syndrome

• 概要　頭蓋内の軟膜血管腫と顔面の毛細血管奇形，緑内障を特徴とする神経皮膚症候群の一つ
• 命名　英国の医師 Sturge WA (1850–1919)と英国の皮膚科医 Weber FP (1863–1962)の報告（※）
• 症状　顔面ポートワイン斑，難治性てんかん、精神運動発達遅滞，運動麻痺，視力障害など
• 原因　9番染色体長腕上に存在するGNAQ遺伝子の単一ヌクレオチド、モザイク変異（非遺伝性）
• 疫学　年間50,000～100,000出生に1人の発症率と推定（本邦では年間10～20人の発生となる）
• 治療　対症療法（てんかんに対し薬や外科治療，顔面毛細血管奇形に対しレーザー治療など）
• 予後　成人期まで観察した多数例の長期予後の報告はない（緑内障は緩序進行性で失明あり）

参考）小児慢性特定疾病情報センター

Sturge–Weber syndrome（SWS）の21歳女性

（Cureus 2023;15:e51110）

（投稿者　川崎）

Early CT sign 早期虚血サイン

👿 中大脳動脈（MCA）領域の塞栓性脳梗塞で発症3時間以内の単純CT

1. レンズ核の不鮮明化 ➜ MCAから起始する穿通枝の支配領域の虚血に関連
2. 島皮質の不鮮明化 ➜ シルビウス裂内を走行するMCA島部の閉塞による虚血
3. 皮髄境界の不鮮明化（＋吸収値の僅かな低下）➜ 側副血行路が不十分な場合
4. 脳溝の狭小化 ➜ 梗塞巣の腫脹を反映し低吸収域の出現と並行～やや遅れる
5. dense MCA sign ➜ 赤色栓子により閉塞した中大脳動脈それ自体を反映

参考）脳卒中 2009;31:472–6

- MCA領域の急性期塞栓性脳梗塞のEarly CT sign -

（脳卒中 2009;31:472–6）

👾 脳の解剖 ➜ コチラ へ

（投稿者　川崎）

主訴：行動変容？

前日から急に... 

• 料理ができなくなった（お肉を粉々になるまで切り続ける） 
• 自転車のカギが開けられない（30分以上同じ動作を繰返す） 
• 温度管理に無頓着（夏で室内は暑いがフリースを着ている）

バイタルサイン：181/108mmHg，68bpm，酸素98％，36.8度，RR 22

頭痛や嘔気なし，後部硬直なし，言語・空間認知は正常，麻痺なし

考えられる診断は？

🚨 臨床経過

• 心電図は左室肥大（以前と著変なし）
• 血糖値は正常で電解質の異常もなし
• 左視床や尾状核などに出血（下図）
• 大脳深部白質に慢性の虚血変化あり
• 多発脳出血と診断（脳委縮を伴う）

 おまけ 💦 

• 本例の主訴をどう表記するかは難しい．カルテには意識障害・認知機能低下と記載されていた．正確には行動パターンの変化か？
• 本例には頭痛を全く認めなかった．意識も清明で見当識障害もないと考えられた（三単語の遅延再生も可能だったようです！）

（投稿者　川崎）

円蓋部くも膜下出血 cSAH: convexity subarachnoid hemorrhage

• 円蓋部脳表の血管破綻によるくも膜下出血で（全SAHの6％），動脈瘤破綻による通常のくも膜下出血とは異なる病態
• 出血は皮質表面に限局しシルビウス裂や脳実質，脳室には進展しない（動脈瘤性はウィリス動脈輪周囲＋脳内出血）
• 原因は可逆性脳血管攣縮症候群（RVCS），脳洞静脈血栓症，後可逆性脳症症候群（PRES），高齢なら脳アミロイドなど
• 治療・管理には合併症の治療，在的誘因の除去，血の拡大や再発のリスクの最小化，本的原因への対処などが含まれる
• 予後：原因がRCVSなら一般に良好（頭痛と血管攣縮は数週間以内に消失し障害が残ることはほぼなく死亡率1％未満）

参考）Pract Neurol 2023;23:368-75

- 排便時の雷鳴頭痛で発症したRVCSの42歳女性 -

（Pract Neurol 2023;23:368-75）

💁 クモ膜下出血（SAH）に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

最近の耳学問 👂

• 心不全症例のBNP変動は±30%ならOKで,＞50％なら原因を考える
• 則末先生らの著書「終末期ディスカッション」は一読の価値あり
• 大動脈弁逆流の手術はDd, Ds, EFが70, 50, 30mmまでに（いわゆる七五三）
• 糖尿病の昔の名前は蜜尿病，近い将来にダイアベティス（Diabetes）？
• 神経生検は通常，踝の腓腹神経（純粋な感覚神経で運動麻痺の後遺症なし）
• BRCA1とBRCA2は遺伝性乳がん卵巣がん（HBOC）に多い変異で性別を問わず50％の確率で遺伝
• ラエンネックは第2音を発見したが心房収縮に関連と考えた（弟子のBertinが訂正）
• Stereotactic Radiosurgeryとは大線量を1回で照射する定位手術的照射で外科手術とは無関係（複数回に分割する方法はstereotactic radiotherapy）
• 眼振は緩徐相と急速相が明瞭な衝動性眼振と不明瞭な振子様眼振に分類
• 生活習慣病は医学用語ではない（日本医学会 医学用語辞典に掲載されていない）

💁 忘備録に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

テレストローク Telestroke

定義

• ICT（Information and Communication Technology；情報通信技術）を使用して遠隔地にいる専門医が，現地で急性期脳卒中患者（疑い例も含む）の対面診療を行う医師を支援する遠隔医療

対象範囲

• 脳卒中，一過性脳虚血発作，およびこれらが疑われる患者の，急性期における診断・治療，管理を主な対象とする．急性期リハビリテーション，合併症管理を含む急性期管理の遠隔コンサルテーション，回復期以降の治療や管理については本ガイドラインの対象としない．また，救急隊と脳卒中受け入れ施設との病院前連携における遠隔医療については本ガイドラインの対象としない．

導入が推奨される施設

• 急性期脳卒中患者を受け入れる施設で，脳卒中診療に精通する医師が常に対応することが困難なすべての施設

参考）テレストロークガイドライン 第二版 2024年1月 

• Hub施設 ➜ テレストロークにおける支援を行う保険医療機関で日本脳卒中学会が認定するPSC（primary stroke center；一次脳卒中センター）もしくはPSCコア施設
• Spoke施設 ➜ テレストロークを受ける保険医療機関で頭部CTまたはMRI検査，一般血液検査と凝固学的検査，心電図検査が施行可能であることなどが条件

（テレストロークガイドライン 第二版 2024年1月）

（投稿者　川崎）