再確認：アミオダロンの血中濃度

📖 アミオダロンのClinical Question 6

• 血中濃度が2.5～4 μg/mL（2500～4000 ng/mL）以上になると神経系や消化器系の副作用が発現してくるという報告がある．肺毒性については慢性期の高用量や高血中濃度との関連を示唆する報告もあるが，その詳細な臨床データはない．日本では欧米に比し低用量で用いられており，通常の治療中に血中濃度が2.0 μg/mL（2000 ng/mL）を超えることはまずない．このため，濃度依存性とされる肝，神経，皮膚に関する副作用の頻度は欧米に比し低い．ただし，低用量治療であっても，甲状腺機能障害や肺毒性は発現する．日本人でのアミオダロン肺毒性発現の要因を検討した報告では，年齢，維持量，デスエチルアミオダロン血中濃度が有意であり，低用量であってもデスエチルアミオダロン血中濃度が 0.6 μg/mL（600 ng/mL） 以上になると，肺毒性のリスクが高まる．（※赤色は投稿者が追加）

引用）循環器薬の薬物血中濃度モニタリングに関するガイドライン（P19）

💣 アミオダロンの復習

• アミオダロンの分布容積は66 L/kgと非常に大きく大半は血管外の組織に分布
• 脂溶性がとても高いため，心臓への分布を血中濃度のみから把握するのは困難
• 消失半減期が長く，経口薬連投後で14～107日，単回静注後でも14.6±7.9日
• 経口投与では生物学的利用率が35～65％と低く，消化管からの吸収は不完全
• ほとんどが肝で代謝され主な代謝物にデスエチルアミオダロンが知られている
• デスエチルアミオダロンは活性代謝物で，薬理効果はアミオダロンとほぼ同等

引用）心電図　2010年30巻 p. 354-358

（投稿者　川崎）

大動脈僧帽弁カーテン Aortomitral curtain

• 大動脈弁と僧帽弁の間をつなぐ線維性の膜状構造（心臓の線維骨格の一部） 
• 具体的には大動脈弁左冠尖・無冠尖と僧帽弁前尖の間をつなぐ組織（下図）
• 別名は僧帽弁大動脈間膜様部（intervalvular fibrosa）やaortomitral continuity
• 感染性心内膜炎で弁輪周囲膿瘍あるいは偽性瘤を形成しやすい部位として重要
• 外科的には大動脈弁と僧帽弁の同時再建（Commando手術など）で操作必要
• 不整脈領域では心室期外収縮や心室頻拍など心室性不整脈の基盤となりうる
• 石灰化しやすくTAVR（経カテーテル大動脈弁置換術）では穿孔のリスク部位

引用）Radiographics. 2017 Sep-Oct;37(5):1330-1351.、他

大動脈僧帽弁カーテンのシェーマ

（Cardiovascular Anesthesia 25.1 (2021): 127-131.）

（投稿者　川崎）

Mural endocarditis 壁在性心内膜炎

• 感染性心内膜炎 (IE)のうち、疣腫が弁ではなく心腔壁に形成される稀な病型
• スペインのIE前向きにレジストリでは3676件中27件（0.7％）がmural IE (MIE)
• MIEは若年（中央値59歳)、移植、血液透析、カテーテル由来、カンジダと関連
• 病変部位は右心房が最多51.9%（ただし過去の文献では左心室が最多で47.2%）
• 最多は黄色ブドウ球菌で（50%）、全身合併症は多かったが、死亡率は同程度

引用）Infect Dis Ther 2021;10:2749-64

- 壁在性心内膜炎を呈した52歳男性 -

発熱と倦怠感を主訴に来院。全収縮期雑音があり、経胸壁心エコー検査で僧帽弁逸脱と左心房後壁への逆流ジェットが認められた。いずれの弁にも明らかな疣腫は認められなかった。血液培養検査ではStreptococcus mitis/oralisが陽性であった。経食道心エコー検査では、僧帽弁逆流ジェットに曝される左心房後壁のみに疣腫が認められた。

（Intern Med 2018;57:957-60）

（投稿者　川崎）

YUMIKOユミコ- LITAリタ catheter

• 右橈骨動脈または右上腕動脈から左内胸動脈（LITA）を選択的に造影するための専用カテーテルで、春日部中央総合病院の循環器内科（獨協医科大学の循環器グループ）の三宅由美子先生が開発
• 1999年頃には日本循環器学会で報告（安藤弘, 清水稔, 渡辺淳一郎, 三宅由美子, 笠貫宏. YUMIKO LITA カテーテルを用いた各種動脈グラフト造影の新たなる可能性. Japanese circulation journal, 1999;63:848）
• 2002年に英文論文化（Miyake Y, Inoue T, Morooka S, Ando H, Shimizu M. A novel method for angiography of the left internal thoracic artery from a right arm approach using a YUMIKO-LITA catheter. Am J Cardiol. 2002;89:984-6）

😐 追加コメント

• 冠動脈バイパス（CABG）術前に内胸動脈を造影する機会は減りましたが、今でもYUMIKO-LITA catheterを時々見かけます。先日のアンギオカンファでこのユミコ・カテが話題になったので、懐かしくなって本ブログにまとめてみました。
• 当院でも初期からYUMIKO-LITAカテーテルを使用し、2003年には右内胸動脈（RITA）にも応用できることを報告しています（下図）。この症例報告を三宅先生が論文で引用されていたのを見た記憶があるのですが、探しきれませんでした。

（Int J Cardiovasc Intervent. 2003;5:98-101）

（投稿者　川崎）

👀これから眼にも着目

• 重度の三尖弁逆流（TR）による眼球の収縮期突出の報告を読みました（Open Med (Wars) 2026 Mar 20;21(1):20261395）。これまでの文献上の報告はわずか7例で、本稿では新たに2例を報告しています。
• この所見の初報は、エモリー大学のJ. Willis Hurst（1920 – 2011）らのようです（Am J Cardiol 1970 Oct;26(4):351-4）。重鎮ハースト先生は心臓病学のテキスト（通称Hurst's The Heart）などで高名
• 同眼球所見の機序は、頚静脈の収縮期陽性波（Lancisi徴候）と同様に、TRによるCV波と思われます。大動脈弁逆流症に伴う収縮期眼球突出（Pulsatile pseudo-proptosis）の方が少しだけ有名？
• 個人的にはTRに伴う”こめかみ”の拍動を経験しています（勝手に命名：こめかみサイン）。論文で前額静脈の拍動を見たことがあります（過去の投稿）。これからはTRがあれば眼にも着目しなくては…

心不全で入院した44歳男性（平均右房圧23 mmHg）

（Open Med (Wars) 2026 Mar 20;21(1):20261395／残念ながら動画なし）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

4D Flow MRI

• 心臓MRIは3次元でfull volumeのスキャンできるため（放射線被ばくなし／造影剤も不要），複雑な解剖を理解しやすい
• 位相コントラスト法は傾斜磁場反転時のプロトン歳差運動を利用したスキャンで空間観測点の速度情報を得ることができる
• 4D flow MRIでは心電同期シネ位相コントラスト法3方向をfull volumeで適用するため血行動態と心機能を同時に評価可能
• 特に超音波カラードプラの到達しにくい大血管や右心系では大きな力を発揮するため先天性心疾患の外科手術において有用

引用）Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery 40(3): 186-192 (2024)

4D flow MRIでみたFallot四徴症修復後の末梢肺動脈狭窄例

上段：Fallot四徴症一弁付きパッチでの修復後の30代女性の収縮期3Dでの流線．高度な肺動脈弁逆流に加えて右肺動脈の流線が高度に加速したうえで途絶していることがわかる．極めて強いbranchのPSであり，画像上も上行大動脈背側に狭小な右肺動脈を認める．

中段：術中所見．上行大動脈はいったん離断し，狭小な右肺動脈を末梢で離断．リング付き人工血管で右肺動脈を再建し，生体弁を挿入した人工血管で右室流出路再建，上行大動脈を人工血管で延長．

下段：術後4D flow MRI．良好に収縮した右室から流量の多い肺動脈血流が得られていると同時に流線は右肺動脈末梢まで繋がり，右肺動脈は大きく拡大していることがわかる．

（Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery 40(3): 186-192 (2024)）

（投稿者　川崎）

腋窩は診てませんでした😔

• 重症の大動脈弁逆流症によるフィジカルの短報を見かけました（Eur Heart J Case Rep. 2026 Feb 6;10(2):ytag074）。大脈（速脈）を反映する身体所見で、水槌脈（Water-hammer pulse）や反跳脈（Bounding pulse）、コリガン脈（Corrigan pulse）などと呼ばれています。
• これは特に目新しい所見ではなくて、このブログにも何度も登場しています（ココ）。本例がEur Heart J Case Repに掲載された理由は、場所が腋窩だからかな～と予想します。そういえば僕自身も腋窩を確認したことはありませんでした...... ( 〃．．)ﾉ  ハンセイです

📗全文（AI訳）と図

• 78歳の男性が、長期間にわたる進行性の呼吸困難の既往歴の後、起坐呼吸と安静時の呼吸困難を主訴として救急外来を受診した。身体診察では、うっ血性心不全の兆候、広い脈圧（144/43 mmHg）、心尖拍動の側方偏位、および大動脈弁逆流を示唆する高音の漸減性早期拡張期雑音が認められた。特に腋窩動脈において、顕著で規則的な末梢動脈拍動が認められ（ビデオSA）、急速な上昇と突然の虚脱を示した。この目に見える水槌脈（ワトソン脈とも呼ばれる）は、大動脈弁逆流の特徴である。これは、大動脈の急激な拡張を伴う一回拍出量の増加、それに続く大動脈から左心室への血液の逆流による拡張期虚脱の誇張によって生じる。心エコー検査により、重度の大動脈弁逆流に加え、著明な左心室拡張および収縮機能障害が確認された。

（Eur Heart J Case Rep. 2026 Feb 6;10(2):ytag074）

（投稿者　川崎）

Konno operation 今野手術

• 東京女子医大附属日本心臓血圧研究所（心研）の心臓外科医である今野草二先生が開発した、Patient-prosthesis mismatchを回避することを目的とした手術方法（J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:909-17）
• 基本術式は、大動脈基部前壁の縦切開と右室流出路の横切開をつなぎ、右室流出路の心室中隔に切り込む左室流出路を拡大し、aorto-ventriculoplastyパッチをプレジェット付き糸で心室中隔切開縁に縫着（下図）

- 今野（コンノ）手術 -

（心臓 2005;37(7):559-564）

（投稿者　川崎）

いわゆる "Ductal shock" （動脈管ショック）

• 病態：出生後に動脈管が自然閉鎖（生後1〜2日で縮み始め2〜3週間以内に閉鎖が多い）することによる急激な循環破綻
• 背景：一部の先天性心疾患では、動脈管（ductus arteriosus）が開存していることで体循環または肺循環が維持されている
• 疾患：大動脈縮窄症、大動脈弓離断症、左心低形成症候群、肺循環依存肺動脈閉鎖症、重症肺動脈狭窄、三尖弁閉鎖症など
• 臨床：生後2週間以内に突然の循環不全やショック、チアノーゼ、代謝性アシドーシス（※心雑音が目立たないことあり）
• 治療：プロスタグランジンの静脈投与で動脈管を再開通（副作用の無呼吸に対し挿管準備）、外科手術やカテーテル治療
• 要点：新生児が突然ショック状態 → 必ずductal shockを疑う。特に高酸素試験（hyperoxia test）で酸素化の改善なし

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

健診の胸部X線で異常を指摘された症例

💧 気管支原性嚢胞（の疑い）

• 胸部X線 ➜ 右肺門部に腫瘤影があり，右の中間幹が圧排されている．心拡大はなく，骨軟部影に特記すべき所見なし
• CT（下図）➜ Th 5-8 胸椎の前方から右側にかけ中・後縦隔に境界明瞭で内部均一な占拠性病変（気管分岐部に接す）
• MRI（下図）➜ 境界明瞭で内部はT2WIで高信号，T1WIで低信号の嚢胞性病変（明らかな充実成分や拡散制限域なし）

😶 おまけ

• 本例の心電図には特記すべき異常所見はありませんでした（下図左）．そして（なぜか）胸部CTよりも心エコー図が先行して実施されました（下図右）．
• 鑑別診断には，（拡大した）食道や大動脈瘤，三心房心などが考えられますが，カラードプラでシグナルを認めないなどで，いずれも否定的でした．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

- 労作時の息切れで来院した症例 -

👀 解説： ヒル徴候 陽性（Positive Hill's sign）

• ABI（足関節上腕血圧比）の低下なし（高値） 
• 血圧値は上肢より下肢で著増（＞60 mmHg） 
• 最終診断は重症 大動脈弁逆流による心不全

😲 ヒル徴候の機序💦

• 重度の大動脈弁閉鎖不全症と診断された5人の患者において、動脈内圧測定では大動脈と大腿動脈、または腋窩動脈と大腿動脈のいずれにおいても、収縮期圧に著しい差は認められなかった。上肢の非侵襲的血圧測定では、腋窩動脈の測定値と良好な相関が認められた。しかしながら、下肢の非侵襲的測定では、動脈内測定値よりも収縮期圧が著しく高く、3人の患者では大腿カフの圧力を高くしても膝窩動脈上のコロトコフ音を消失させることができなかった。つまりヒル徴候は血圧計による下肢血圧測定のアーチファクトで生理学的根拠はない。

引用）Can J Cardiol. 1997 Mar;13(3):237-40.

 - 別の研究 -

AR 20例とコントロール50例の血圧（正中動脈と大腿動脈）

（Br Med J. 1965 Jul 10;2(5453):73-5）

💁 ヒル徴候に関する過去投稿は コチラ

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

心内血栓：時期は？

😎 MRI vs 心内血栓

• MRIでは、血栓に捕捉された赤血球のヘモグロビン（Hb）中の酸素状態と水分含有量によって血栓の年齢の推定が可能
• 血栓中のHbは通常、オキシヘモグロビン → デオキシヘモグロビン → メトヘモグロビン → ヘミクロムへ経時的に変化
• 最終的にHb分子は酵素によって複数の小さな断片に分解され、マクロファージによって取り込まれる（ヘモジデリン）
• 復習：MRIのT1・T2強調画像の水分は、T1では黒（低信号）、T2では白（高信号）（覚え方：T1 白脂、T2 水ブシャー！）
• オキシヘモグロビンとヘミクロムは不対電子を持たず、弱い反磁性（T1緩和時間やT2緩和時間に影響を与えない）
• デオキシヘモグロビンとメトヘモグロビンは、鉄原子あたり4個と5個の不対電子を持ち常磁性（T1とT2を短縮する）
• 血栓の検出可能は8時間内、信号強度が最大となるのは約3週間後、その後は横ばいで半年まで持続し数週間かけ消失

参考）Age determination of the cardiac thrombus、他

心臓血栓のMRIタイムライン

ステージ	T1強調画像	T2強調画像
● 超急性期（12時間未満）	等信号	高信号
● 急性期／亜急性期（最初の2～3週間）	高信号	高信号（第1週では低信号の領域を含む）
● プラトー期（3週間～6ヵ月）	信号が徐々に不均一に減衰
● 慢性期（6ヵ月以上）	等信号	等信号

※Age determination of the cardiac thrombusより改変

（投稿者　川崎）

新アプリ：循環器フィジカル - 100本ノック -

• 2025年4月から1年間にわたり循環器に関するフィジカルクイズを毎週X（旧Twitter：@PhysicalExamin1）で発信してきました（監修：循環器Physical Examination講習会）．
• こちらのページには2週分ずつまとめてアップしてきました（ココ）．この計100問を簡単に復習できるように無料アプリにまとめました（循環器フィジカル -100本ノック-）
• アプリ化にあたり福田先生に全問題をレビューいただきました（本当にありがとうございます🙏）．成績に応じて格付けされ，100問をミスなく完遂したらマイスターに認定
• マイスター到達時は，フィジカルの巨匠 坂本二哉先生の金言が表示されます（下図右下：ご本人の了解を得ております）．練習モードや復習モードもあるのでご活用ください．

（循環器フィジカル -100本ノック-）

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（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 49 & 50）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金に循環器に関するフィジカルクイズをX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらのページには2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

エワルト徴候 Ewart sign

• 大量の心膜液が貯留した時にみられることがある局所的な肺の聴打診所見
• 心膜液で左肺底部が圧迫され左肩甲骨下角下方に打診上の濁音域が生じる
• 通常は左側（稀に右側）に触覚振盪の増強と吹鳴呼吸音（blowing sound）
• 英医師 William Ewart (1848-1929) の報告に由来（Br Med J 1896;1:717–21） 
• 別名はBamberger–Pins–Ewart徴候（循環器学用語集に収載）やPins症候群

（Dr. Ewartの実際の報告より ← 130年前の論文が読めます）

💁 打診に関する過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

論文 🏆

• 当院の初期研修医の先生が循環器内科で経験された症例が出版されました
• 心不全で入院し，その後の精査で大動脈弁逸脱による重症の逆流症と診断
• 左主冠動脈が右冠動脈洞から起始し中隔内走行を示した先天性冠動脈奇形
• 同所見は”ハンモックサイン”として知られているようです（下図2D 矢頭）
• 意外にも予後は悪くないようなので、本例も弁置換術のみを実施しました

（Journal of Coronary Artery Disease 2026; 32: 36-39）

💁 論文の過去投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

心音クイズ（Q15・Q16）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第四弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏） 
• 今回は心音の高みを目指した2症例です 😉（2年間継続した本シリーズも今回で最終回です：深謝）

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

タイプ II エンドリーク

• 血管内腹部大動脈瘤修復術（EVAR）後のエンドリークの一つ（下図を参照）
• EVARを受けた37名で術後1月と6ヵ月の時点で37.8%にエンドリークが陽性
• タイプIが10.8%、タイプIIが27%（内訳：腰動脈18.9%、下腸間膜動脈8.1%）

（The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 48 (2017) 621–6）

👶 独り言

• 一般にタイプ1とタイプ3は予後が悪く、タイプ4は良いと考えられています。タイプ2に関しては臨床上問題ないとする意見が多いようですが、心血管事故が増加するという報告もあり、今後のエビデンスの集積が待たれます。

💁 腹部大動脈瘤に関する過去投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

EVイーブイ-ICD（血管外植込み型除細動器）

• 血管外リードを用いた新しい植込み型除細動器（Implantable Cardioverter Defibrillator：ICD）
• 一般的なICDは経静脈ショックリードを用いた経静脈ICD（Transvenous ICD：TV-ICD）であった
• TV-ICD関連トラブルを防ぐ完全皮下植込み型ICD（Subcutaneous ICD：S-ICD）はペーシング不可
• EV-ICDはS-ICDと同様にTV-ICDで生じる関連トラブルを防ぎつつペーシング機能も搭載している
• 対象は静脈アクセス困難や易感染例、若年者で、一時的徐脈や抗頻拍ペーシングが必要な場合

EV-ICD（上段）とTV-ICD ＆ S-ICD（下段）

（Heart Rhythm O2 . 2022 Nov 13;4(1):59-64.）

（日内会誌　114：199～206，2025）

（投稿者　川崎）

Mature BNP 成熟BNP

• BNPファミリーは、成熟BNP（mature BNP）、BNP前駆体（proBNP）、proBNPのN末端断片（NT-proBNP）から構成（下図）
• Mature BNP（成熟BNP）は完全な生物活性を有するが、proBNPの生物活性はおよそ15%で、NT-proBNPは生物活性を持っていない
• 臨床で活用されているBNP検査では、mature BNP（成熟BNP）とproBNPの合計（総BNPあるいはtotal BNP）が測定されている
• Mature BNP（成熟BNP）はtotal BNP（総BNP）のわずか35～40%を占めるにすぎず、BNP検査の測定値よりもはるかに低い
• 4つのBNPファミリー形態およびcGMPやcGMPと各BNP形態の比率の詳細な測定が、各種心疾患の有用である可能性がある

参考）J Cardiol 2022;79:727-33、他

- 総BNPおよびプロBNP測定の模式図 -

総BNP測定では成熟BNP（mature BNP）とプロBNPの両方を検出するが、プロBNP測定ではプロBNPのみを検出する。よって、成熟BNP（mature BNP）は総BNP - プロBNPで推定可能。

（J Cardiol 2022;79:727-33）

（投稿者　川崎）