貧血にはレバーとほうれん草と？

🍁 食品鉄の影響

• 背景：貧血の改善に鉄が必要だが食品中の鉄含量と生体利用率とは必ずしも並行しない
• 対象：鉄欠乏飼料を与えて作成した貧血ラット（4週齢のWistar系雄ラット）および対照
• 介入：回復飼料に硫酸第一鉄，レバー，きな粉，ほうれんそう（鉄含量2mg/100g飼料）
• 結果：増加は硫酸第一鉄が最多で，次いでレバー，きな粉（ほうれんそう群は著しく少）

引用）日本家政学会誌 1995;46:163-8

🍦 おまけ

• きな粉（きなこ，黄粉，黄な粉，kinako，roasted soy flour）は，大豆を炒って皮をむき挽いた粉です．日本料理でしばしば使用され，室町時代後期（1336～1573）の料理本にすでに登場しているそうです（※）．
• ガン予防や生活習慣病改善，免疫力強化などにを謳われることもありますが，医学的なエビデンスに欠けます．不溶性食物繊維が多いため通便コントロールには有用ですが，過剰摂取では便秘が増悪するようです．

💁 鉄に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

鉄評価：TIBC = UIBC + Fe

• 指標：血清フェリチン値，TSATを用いることを推奨（#）
• 目安：血清フェリチン＜100 μg/L or TSATティーサット＜20%（※）

👿 復習

• 鉄（Fe: ラテン語のferrum）➜ 血液中では蛋白質のトランスフェリンと結合して運ばれる
• 総鉄結合能（TIBC: total iron-binding capacity test）➜ トランスフェリンの量
• 不飽和鉄結合能（UIBC: unsaturated iron binding capacity）➜ 鉄と結合していないトランスフェリンの量
• トランスフェリン飽和度（TSAT: transferrin saturation）➜ 総鉄結合能のうち鉄が結合している割合＝Fe÷TIBC×100（%）

💁 鉄に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ヘモクロマトーシス Hemochromatosis

• 鉄代謝異常で鉄過剰となり諸臓器の実質細胞に沈着して組織障害や臓器不全を惹起した病態
• 遺伝性（海外では多くはC282Y変異）と二次性（長期間の赤血球輸血：本邦で多い）に大別
• 診断は遺伝性なら遺伝子変異の同定，二次性なら組織学的または画像的に鉄過剰沈着を証明
• 肝臓の鉄貯蔵は約1gで毎日1mg程度の鉄が便・尿・汗・皮膚から排泄（吸収は十二指腸から）
• 臨床的な徴候は肝硬変，糖尿病，皮膚色素沈着，心不全，甲状腺・副甲状腺・性機能の低下
• 組織学的に鉄の沈着が認められても症状が現れるまでに20-40年を要するため40-60歳で発症
• 治療は瀉血で，輸血後鉄過剰症に対しては鉄キレート療法（経口薬あり）＋合併症への対応

参考）糖尿病 2015;58:538-9／難病情報センター

💁 なんとなく発音が似ている Pheochromocytoma（褐色細胞腫）は コチラ

（投稿者　川崎）

鉄代謝指標の日内変動

• 鉄補充の開始目安はフェリチン100 ng／mL以下およびトランスフェリン飽和度（transferrin saturation：TSAT）20％以下．復習：鉄代謝はTIBC = UIBC + Fe（血清鉄），TSAT＝Fe÷TIBC×100（%）
• 血清鉄（Fe）値は午前中は高値で夜間は低値という日内変動が存在する．一方，TIBCや血清トランスフェリン値には明らかな日内変動がないため，TSATは午前中に高値で夜間は低値となる（下図参照）
• 鉄代謝の評価には日内変動を考慮する必要あり（例：鉄剤の効果判定は同一時刻で評価）．なおこの日内変動は食事の影響ではなく，網内系での老化赤血球の処理の時間的差による可能性が示唆されている

引用）透析会誌 2010;43:493-9，透析会誌 2016;49:89-158

- 鉄代謝指標の日内変動 -

（透析会誌 2010;43:493-9）

（投稿者　川崎）

先日のなにげない会話…誰も知らず

【問題】健常人の体内に存在する鉄量は？

30〜40 mg
300〜400 mg
3〜4 g
30〜40 g

判定

🔨 鉄の豆知識

• 6〜7割は赤血球に含まれる血色素ヘモグロビンとして利用
• 2〜3割は貯蔵鉄として肝臓や脾臓の網内系に存在している
• 一般的な1日の食事中に平均20mg程度の鉄が含まれている
• そのうち概ね1mgが十二指腸（一部は空腸上部）から吸収
• 胃酸や食事中ビタミンＣなどでFe³⁺からFe²⁺に還元される
• 吸収が良好なヘム鉄はレバーやカツオ・イワシなどに多い
• 小松菜やほうれん草の非ヘム鉄は蛋白質やビタミンCと摂る

（投稿者　川崎）

フェリチン vs むずむず脚症候群

🔍 レストレスレッグス症候群（RLS）

• 下肢の不快感で不眠をきたす睡眠関連運動障害
• その有病率は欧米で7–10%，アジアでは1–4%程度
• 病態には遺伝的・環境因子の相互作用が関与する
• 末梢神経障害や片頭痛、Parkinson 病にも合併
• 血清フェリチン値が50ug/L未満なら鉄剤の追加
• 脳内鉄欠乏はドパミンやオピオイドなどの異常
• 血清鉄やフェリチンはRLS 群と健常群に差なし
• 髄液中は鉄とフェリチンはRLS 群で有意に低い
• 髄液と血清のフェリチン値はRLSでは相関なし

参考）神経治療 38：499–502，2021

- RLSの病態生理学的モデル案 -

（Brain Sci. 2022, 12(1), 118）

（投稿者　川崎）

セルロプラスミン欠損症 Aceruloplasminemia

• 本体 全身臓器に鉄の過剰沈着を生じてくる常染色体の劣性遺伝疾患のこと
• 初報 浜松医科大学のMiyajimaらが発見した病態（Neurology 1987;37:761-7）
• 機序 セルロプラスミンによるフェロキシダーゼ活性（Fe²⁺ ➜ Fe³⁺）の低下
• 疫学 セルロプラスミン遺伝子異常のホモ接合体の頻度は概ね2百万人に1人
• 経過 20代〜貧血，30代〜糖尿病，40代〜神経症状（小脳失調や認知症など）
• 所見 血清セルロプラスミン消失、血清鉄低下・フェリチン著増、小球性貧血
• 画像 MRIで基底核や小脳，肝臓がT1強調で低信号＋T2強調で低信号（下図）
• 鑑別 ウィルソン病，ハンチントン病，脊髄小脳変性症，多系統萎縮症など
• 診断 症状＋検査所見＋遺伝学的検査＋鑑別疾患除外（詳細な基準はコチラ）
• 治療 根本的治療なし／鉄キレート薬＋新鮮凍結血漿＋糖尿などの治療など

参考）小児慢性特定疾病情報センター／Aceruloplasminemia

（Intern Med 2018;57:1905-1910／BはT1，CはT2）

🉐 各種酵素の欠損症 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

鉄錆痰 Rusty colored sputum

• 発熱と呼吸器症状を訴え来院した症例の喀痰

🗿 解説

• 鉄錆色の喀痰なら教科書的には肺炎球菌（ただ実際に遭遇する頻度は多くないが…）
• 本例は尿中抗原が陽性／グラム染色でも莢膜を有する陽性双球菌を認め培養で確定

👶 おまけ

• 鉄錆色の理由は痰に混入した（少し時間の経った）血液と推測されている．出血は新しいと鮮赤になり，時間の経過とともにさび色〜黒色に変化する．ちなみにクレブシエラではオレンジジェリー様，緑膿菌では緑，肺水腫（心不全）ではピンク色が特徴的と言われているが…

(RESPIRATORY CARE 2009;53:450-4を一部改変)

関連投稿（色編）

• 緑膿菌
• グラム染色クイズ
• 雑学（？）も大切
• オレンジ色の尿
• ”緑”内”障”・・・?

（投稿者　川崎）

心臓MRのT1 mapping

• 静磁場内の組織が持つピクセル毎の固有T1値（ms）を定量評価してマップ表示
• 心筋の組織性状を定量的に評価する方法でNative T1とECVの2通りの方法がある
• 有用な心疾患はアミロイドーシスやファブリー病，心筋炎，鉄沈着など（下図）

（いずれも心臓 2018;50:1190-4）

1．Native T1

• 造影剤は不要で細胞成分と間質の両者からの信号で決定される
• 基準値は1,250 ms程度（各施設でボランティアによる設定要）
• 延長する病態 ➜ 心筋線維化，心筋浮腫，アミロイド沈着など
• 短縮する病態 ➜ 心筋への脂質や鉄成分の沈着または出血など

2．ECV（extra-cellar volume fraction：細胞外容積分画）

• ガドリニウム造影剤の投与前後で T1値を計測して計算式で算出
• 基準値は23〜28%程度（各施設でボランティアによる設定が必要）
• 細胞外マトリックスを間接的に定量評価でき心筋線維化を反映
• ただし心筋線維化以外の細胞外液容積が増加する病態でも増加

（心臓 2018;50:1190-4）

（投稿者　川崎）

CRAS （ シーラス ） 心腎貧血症候群

• Cardio-renal anemia syndromeの略で，心不全・腎不全・貧血が互いに悪影響する病態
• イスラエルの腎臓内科の医師 Silverberg らが提唱した（Clin Nephrol 2003;60:S93-102）
• 最近は鉄欠乏を加えcardiorenal-anemia-iron deficiency syndrome（ CRAIDS （ クライズ ） ）ともいう
• 心不全とCKD，鉄欠乏（貧血なし）ならcardiorenal-iron deficiency syndrome（CRIDS） 

- 慢性腎臓病と心血管疾患連関の考え方の推移 -

（日本内科学会雑誌 2019;108:1968-73）

💁 CKDに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

亜鉛と貧血

亜鉛は代表的必須微量元素

• 欠乏 ➜ 味覚異常，皮膚炎，脱毛，貧血，口内炎，男性性機能異常，易感染性，骨粗鬆
• 肝硬変，糖尿病，慢性炎症性腸疾患，慢性腎臓病 ➜ 多くは血清亜鉛値の低下を合併
• 診断のプロセス ➜ 上記症状＋ALP低値（＋基礎疾患）から疑われたら血清亜鉛を測定

亜鉛欠乏性貧血のまとめ

• 発生機序は赤芽球の分化増殖に必須のGATA-1 (zinc finger protein) が亜鉛欠乏で不安定化するため
• 赤血球数の減少／正球性あるいは小球性貧血／血清総鉄結合能の低下／しばしば鉄欠乏貧血を合併
• アスリートでは亜鉛欠乏性貧血は稀ではない（汗や尿から亜鉛の排泄が増加＋赤血球膜の強度が低下）

（亜鉛欠乏症の診療指針2016 - 日本臨床栄養学会）

保険診療で処方可能な亜鉛薬剤

• ポラプレジンク（プロマック®） ➜ ただし適応病名は胃潰瘍
• 酢酸亜鉛（ノベルジン®） ➜ ただし適応病名はWilson病
• 酢酸亜鉛製剤（ノベルジン®） ➜ 低亜鉛血症として処方可能（2017年3月～）

参考資料）　亜鉛欠乏症の診療指針2016 - 日本臨床栄養学会 ⇦ とても詳しく解説されています 💯

（投稿者　川崎）

プランマー・ビンソン症候群 Plummer-Vinson syndrome

鉄欠乏性貧血，舌炎，嚥下困難を三主徴とする疾患／食道膜や口角炎，口唇炎を伴うこともある
メイヨークリニックのPlummer HS (Am Med Assoc. 1912;58:2013-5) とVinson PP (Med Clinics North Am. 1919;3:623-6)が報告
Paterson–Brown–Kelly症候群あるいはsideropenic dysphagia（鉄欠乏性嚥下困難）と呼ばれることもある

• 原因は解明されていないが，遺伝的要因あるいは食生活の関与が疑われている
• 中年女性（特に50歳以上の閉経後）に多いが，栄養状態の改善した現代では珍しい
• 鉄剤の投与（稀に食道拡張要）で予後は良好だが，食道や咽頭の扁平上皮癌のリスク

（投稿者　川崎）

2018年度JAMEP 基本的臨床能⼒評価試験 （IV. ⾝体診察法・臨床⼿技～V. 疾病各論）

1. Head turning signとは，質問にわからないことを医療者に悟られないよう付き添いの家族などに顔を振って確認しようとするような態度でアルツハイマー型認知症などで観察される
2. 平成30年度現在，日本の現⾏の法律において認知症が疑われる患者は運転を行うことが禁止されている
3. 筋肉内注射に際しては「推奨接種部位に大きな血管は存在しないため，あえて内筒を引いて血液の逆流のないことを確認する必要はない．そのまま薬液を注入する」と記載されている
4. 亜鉛欠乏症は味覚障害の原因としては有名であるが，難治性褥瘡に関与していることを知ることも⾼齢者患者を診察する上で有用である
5. 通常の帯下は常在菌である乳酸菌の影響で酸性であるが，細菌性膣症や萎縮性膣炎の場合にはアルカリ性となる．カンジダは常在菌であるためカンジダ外陰腟炎でのpHは低値である（4.5以下）
6. 帝王切開術では以前は新生児への影響を考慮し臍帯結紮後に抗菌薬を投与していたが，近年では臍帯結紮前の抗菌薬投与を推奨（新生児の合併症に影響を与えることなく母体の手術部位感染（Surgical Site Infection：SSI）や子宮内膜炎が減少）
7. 鉄欠乏性貧血に関連する病態：爪がもろくなる（匙状爪は有名だが頻度は5%），脱毛，Restless leg syndrome（24%），眼球の色調変化が変化（鉄欠乏に伴うコラーゲンの合成障害により青色強膜），頸部の血管雑音（Hyperdynamic stateによる）
8. ビスフォスフォネート（Bisphosphonate：BP）はビタミンDやカルシウムと共に投与するべきである
9. STDなら淋菌とクラミジアの混合感染が少なくいないため両方とも治療（淋菌はほぼペニシリン耐性でテトラサイクリンやフルオロキノロンも70～80%耐性）．治療の簡便さからアジスロマイシン単回投与＋セフトリアキソン点滴1回が良い

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

異物を食べてERに搬入された症例

👄 異食症（Pica）

• 非栄養かつ非食用の物質を繰り返し摂食する状態のこと（厳密には少なくとも1月以上持続）
• 氷・土・粘土・毛髪・洗濯ノリ・プラスチック・石ころ・段ボール・金属類・糞尿など多彩
• 栄養不良（鉄や亜鉛欠乏など），妊娠，ストレス，精神疾患，発達障害，認知症などが原因
• 原疾患への対応かつ心理社会的・環境的アプローチ（リスクがある物質の除去）などを行う

🐦 現場実況

• 本例には認知機能障害があり，ベットの周囲に置いてあった紙おむつ内の高分子吸水材を食べていたようです．咀嚼時に水分を吸収したためか，胃や食道内では膨らんだゼリー状でした．緊急の内視鏡検査での回収は極めて困難でしたが，その後の経過は順調で特に問題は生じませんでした．
• 紙おむつや生理用ナプキン等の高分子吸水材に毒性はなく，ゼリー状になったものを嚥下しても体内で水分を吸収せずにそのまま排泄されるようです（日本衛生材料工業連合会）．カメラでの回収が困難であったを考慮すると，バイタルサインが落ち着いているようなら経過観察でもいいのかも…
• 異食症は紀元前の医師であるヒポクラテスの時代からすでに知られていたようです（Psychiatr Pol 2016;50:497-507）．ちなみに英名のpicaは，鳥のカササギを意味するラテン語pīcaに由来します．カササギは何でもかんでも食べてしまうことで有名だそうです（※）😱

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　梶／川崎）

肺炎球菌 (Pneumococcus)

肺炎や敗血症，髄膜炎などを生じる強毒菌
乳幼児などでは鼻腔や咽頭に常在している
成人肺炎の起炎菌としては最多の細菌
肺炎時は喀痰が鉄錆色になることで有名

グラム染色の所見

• グラム陽性球菌
• 2個ずつペアになる双球菌
• 表面の莢膜のため周囲が抜けて見える

　トリビア　
正式な名称は肺炎レンサ球菌 (Streptococcus pneumoniae)．以前はそのグラム染色像から肺炎双球菌 (Diplococcus pneumoniae) と呼ばれていた．

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

倦怠感で来院した慢性心不全症例

💙 青色強膜（Blue Sclera）

• 白目部分（強膜）が青みがかっている（今までにはなった）
• 眼瞼結膜の蒼白も確認（手前と奥が共に淡色＝結膜環蒼白）
• 頸静脈は座位で鎖骨上に視認せず，吸気負荷も陰性であった
• 最終的に貧血息切れと診断（貧血の原因は悪性貧血でした）

📘 読み方は”せいしょく”強膜

• 様々な種類のコラーゲンとタンパク質から構成される強膜が薄くなって，強膜の下にあるブドウ膜がより可視化された病態．青色強膜自体は無害であるが（稀に羞明や視力低下で眼科受診），原因疾患の治療が必要になることがある．
• 原因は骨・結合組織の発達不全（骨形成不全症，マルファン症候群，エーラス・ダンロス症候群，偽黄色腫弾性体など），代謝性（アルカプトン尿症や低ホスファターゼ症など），薬剤性（ミノサイクリンや抗精神病薬，アミオダロン他）など．
• 本例のように貧血でもしばしば出現することが知られている．最近ではスマホ撮影によるAI分析を用いると鉄欠乏の診断にも活用できることが報告されている（感度78.4%，特異度50%，受信者動作特性曲線下面積0.7）（引用）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

LIE CT-ECV

• Late Iodine Enhancement CT — Extracellular Volumeの略語
• CTで心筋の細胞外容積分画（ECV）を定量的に評価する手法
• 造影前後のCT値（HU）の変化量を測定しヘマトクリット補正
• 延長する病態 ➜ 心筋線維化，心筋浮腫，アミロイド沈着など
• 短縮する病態 ➜ 心筋への脂質や鉄成分の沈着または出血など
• 正常目安：25〜28%（心アミロイドーシスで著増は特に有用）

引用）JACC Cardiovasc Imaging . 2023 Oct;16(10):1306-1317.

項目	CT-ECV（LIE CT-ECV）	MRI-ECV（LGE-MRI / T1 mapping）
造影剤	ヨード	ガドリニウム
空間分解能	高い	やや低い
軟部組織コントラスト	やや劣る	優れる
検査時間	短い（数分）	長い（30分〜）
放射線被曝	あり	なし
ペースメーカー・ICD	原則使用可	制限あり（条件付き対応機種を除く）
冠動脈同時評価	可能（冠動脈CTと同時施行）	困難

- 重度の大動脈弁狭窄症の80歳男性例 -

（Invest Radiol . 2022 Jun 1;57(6):406-411）

（投稿者　川崎）

心不全：大切な10事項

👾 ガイドラインの超抜粋（※）

• 10 Take-home messages of the 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for HF ➜ 心不全に関する 2022 年 AHA/ACC/HFSA ガイドラインの10の重要なメッセージ

1. 4 Medication classes are now recommended as guideline-directed medical therapy for HFrEF: ARNI, ACEi or ARB, beta blockers, MRAs and the new group SGLT2i. ➜ HFrEFのガイドラインに沿った医学療法として、ARNI、ACEi または ARB、ベータ遮断薬、MRAおよび新しいグループSGLT2iの4つの投薬クラスが現在推奨されています。
2. There are new medication recommendations for HFmrEF, including use of SGLT2i (class of recommendations 2a). ➜ SGLT2iの使用を含む、HFmrEFの新しい投薬の推奨事項があります (推奨クラス 2a)。
3. There are new medication recommendations for HFpEF, including use of SGLT2i (class of recommendations 2a), MRAs (class of recommendations 2b) and ARNI (2b). ➜ SGLT2i (推奨クラス 2a)、MRA (推奨クラス 2b)、ARNI (2b) の使用を含むHFpEFの新しい投薬推奨事項があります。
4. Patients with previous HFrEF who now have an LVEF >40% are referred to as having improved LVEF. They should continue their HFrEF treatment. ➜ 以前にHFrEFを患い、現在LVEFが40%を超えている患者は、LVEFが改善したと見なされます。 HFrEF治療を継続する必要があります。
5. For many treatments, value statements have been created. High-value therapies include ARNI, ACEi, ARB, beta blocker, MRA, implantable cardioverter-defibrillator, and cardiac resynchronization therapy. Intermediate-value therapies include SLGT2i and cardiac transplantation. ➜ 多くの治療法について、価値声明が作成されています。価値の高い治療には、ARNI、ACEi、ARB、ベータ遮断薬、MRA、植込み型除細動器、心臓再同期療法などがあります。中間値の治療には、SLGT2iおよび心臓移植が含まれます。
6. There are new recommendations for treatment of amyloid heart disease. ➜ アミロイド心疾患の治療に関する新しい推奨事項があります。
7. If LVEF >40% evidence of spontaneous or provokable increased LV filling pressures is needed to confirm diagnosis of HF. ➜ LVEFが40%を超える場合、HFの診断を確認するには、自発的または誘発性の左室充満圧の増加の証拠が必要です。
8. Patients with advanced HF and a wish for prolonged survival should be referred to a HF specialty team. ➜ 心不全が進行し、生存期間の延長を希望する患者は、心不全専門チームに紹介する必要があります。
9. For those at risk for HF (stage A) or pre-HF (stage B), primary prevention is important. There was a revision of stages of HF to highlight the new terminology of “at risk for HF” (stage A) and “pre-HF” (stage B). ➜ 心不全 (ステージ A) または前心不全 (ステージ B) のリスクがある人にとっては、一次予防が重要です。 「HFのリスクがある」（ステージA）および「HF前」（ステージB）という新しい用語を強調するために、HFのステージの改訂がありました。
10. Specific-treatment recommendations are provided for select patients with HF and iron deficiency, anemia, hypertension, sleep disorders, type 2 diabetes, AF, coronary artery disease and malignancy. ➜ HFおよび鉄欠乏症、貧血、高血圧、睡眠障害、2 型糖尿病、心房細動、冠動脈疾患、および悪性腫瘍の選択された患者に対して、特定の治療に関する推奨事項が提供されます。

👽 おまけ

• 充実したガイドラインは重宝しますが，更新毎にボリュームが増しフォローすることが大変です．作成メンバーもそれを理解してか，今回の10項目の抜粋はとても助かります．
• 今回の日本語訳（➜ 以降の部分）はGoogle翻訳をそのまま掲載してみました．きになる部分がないこともないのですが，着実に進歩するその技術には本当に驚かされます．

（投稿者　川崎）

HIF （ フィフ ） ‒ PHD （ ピーエッチディー ） 阻害薬

• HIF＝hypoxia-inducible factor（低酸素誘導因子）＋PHD＝prolyl hydroxylase domain enzyme（プロリン水酸化酵素）
• HIF-PHD阻害薬（HIF-PH阻害薬または単にPHD阻害薬）はPHD阻害＋HIF安定で貧血を改善する新たな腎性貧血治療薬
• 従来の赤血球造血刺激因子製剤（ESA）とは異なり，内服薬かつ鉄動態の最適化作用もあるためESA低反応例へも期待

例：エベレンゾ®錠（日薬理誌 2021;156:187-97）

💁 腎性貧血に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

守口ヘモグロビン Hb Moriguchi

🔎 概略

• 遺伝子変異によってアミノ酸が置換されたヘモグロビンの総称である異常ヘモグロビンの一つ
• 当院（大阪府守口市）で発見されたため Hb Moriguchi と命名（Hemoglobin 1989;13:367-76）
• その他の異常ヘモグロビンにはHbS（鎌状赤血球症の原因）やHbH（サラセミアの原因）など

😶 おまけ

• メトヘモグロビン（MetHb）とはヘモグロビン内の二価鉄イオンが三価になっているもの
• 正常者でも僅かに存在（2%未満）／酸素結合能が（ほぼ）ないため増加するとチアノーゼ
• 先天性MetHbは稀／後天性MetHbは薬剤性や窒素の多量摂取（肥料）あるいはNO吸入など
• 糖尿病合併時にHbA1cが上昇しにくい（グリコアルブミンや免疫法でのHbA1c測定が必要）

症例報告

糖尿病 2016;59:401-6（一部改変）

（投稿者　川崎）