直腸診の所見

左側臥位（Sims体位）で行う

・視診：痔、肛門周囲膿瘍、直腸脱など
・腫瘤：下部直腸癌など
・出血、血便：色調などから上部or下部消化管出血の鑑別
・肛門括約筋の収縮低下：神経因性膀胱
・Douglas窩の圧痛、硬結：子宮内膜症など
・前立腺：大きさ、硬さ、表面、圧痛の有無から前立腺肥大症、前立腺癌、前立腺炎などを鑑別
　　前立腺に圧痛がある場合は前立腺炎を疑う
　　※前立腺マッサージは敗血症のリスクあり禁忌！

（投稿者　結城）

下血のファイブ・ルール

下血時には

• 5 cc    　⇒　便潜血陽性
• 50 cc  　⇒　血便
• 500 cc　⇒　鮮血

もちろん目安にすぎませんが・・・

（投稿者　川崎）

JCS 0 は一桁に含まれるか否か

JCS　0　は一桁に含まれるか否かであるが、一桁に含む場合もあれば含まない場合もある、とういうのが今のところ正しいと思われる。

脳卒中ガイドライン2009には一桁に0は含んでいない。その他多数のサイトやYearNoteでは一桁に0を含んでいる。
ガイドラインをevidenceレベルが高いとするのが自然なような気もするが、このガイドラインの表の引用元は”急性期意識障害の新しいgradingとその表現法．（いわゆる3-3-9度方式）　第3回脳卒中の外科研究会講演集 1975；pp61-69”であり、evidenceレベルは定かではない。
また、ガイドラインに0は一桁に含まないと明記されているわけでもない。

よって、”わからない”が得られた答えです。

（投稿者　湯浅）

高感度トロポニンTの正常値

高感度トロポニンTの基準値は2つある

• 0.014ng/ml未満　⇒　健常人の99パーセンタイル値から設定
• 0.1ng/ml未満　⇒　心筋梗塞を疑うときの基準

ERで使用するときは原則0.1ng/mlをカットオフとして考えればいい

　注意点　
心筋梗塞時でも発症1-2時間以内では高感度トロポニンTが偽陰性になることがある
基本的な考え方は0.014 ng/mL未満なら心筋梗塞を除外，0.1 ng/mL以上なら確定
0.014 ng/mL～0.1 ng/mLなら他の所見（心電図や症状など）で判断あるいは少し後にトロポニンT再検

　おまけ　
トロップT（トロポニンTの定性）のカットオフは0.1ng/ml

（投稿者　川崎）　

意識障害の鑑別

Alcohol(アルコール)
Insulin（低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖性高浸透圧性非ケトン性症候群）
Uremia（尿毒症）
Encephalopathy（肝性脳症、脳炎）/Endocrinopathy（内分泌異常）/Electrolytes（電解質異常）
Opiate（麻薬）/Over dose（薬物中毒）/O2（低酸素）
Trauma（脳挫傷、急性・慢性硬膜外血腫）/Tumor（脳腫瘍）/Temperature（低体温、悪性症候群）
Infection（脳炎、髄膜炎、脳膿瘍、肺血症、呼吸器感染症）
Psychiatric（精神疾患）/Porphiria（ポルフィリア）
Syncope（失神）/Seisure（てんかん）/Stroke（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）

（投稿者　松井）

細菌性髄膜炎 Q and A

CQ1：腰椎穿刺が先か　抗菌薬が先か？
Ans：抗菌薬が先　来院から１時間以内の投与を目指す。ただし、腰椎穿刺が後になる場合は、病原菌診断率を上げるために血培は取らなければならない！

CQ2：腰椎穿刺前に頭部CT取っておく？
Ans：ルーチンには不要。リスクが有る患者にのみ撮る

CQ3：髄液所見で細菌性を鑑別できるの？
Ans：確定的所見はあるが、除外はできない 

 CQ4：どのような患者でre-tapを考えるか？
Ans：臨床経過の改善が乏しい場合や耐性菌、GNRの髄膜炎

CQ5：同時にヘルペス脳炎カバーする？
Ans：脳炎特異的所見を意識する。あればカバーを考慮。

(JHospitalist Network 2016/07/30更新　clinical questionより）

（投稿者　安田）

PTTM

肺腫瘍源性塞栓性微小血管症
Pulmonary Tumor Thrombotic Microangiopathy

微小肺動脈の腫瘍塞栓による進行性の致死性疾患
担癌症例で過凝固状態に付随した急性呼吸不全を認めた場合に疑う

連続2,215例の剖検で30症例（1.4%）がPTTMと診断されている
部位は胃癌が最多（60%）で，タイプは腺癌が最多（93%）
(Uruga H, et al. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a clinical analysisof 30 autopsy cases. Intern Med. 2013;52:1317-23)

（投稿者　川崎）

サラセミア thalassemia

hemoglobinを構成するポリペプチド鎖の合成が抑制された疾患。
血液検査では、小球性低色素性貧血、標的赤血球の出現を認める。

（第100回医師国家試験の問題F36より末梢血塗抹May-Giemsa染色標本）

（投稿者　八代）

肺炎球菌 (Pneumococcus)

肺炎や敗血症，髄膜炎などを生じる強毒菌
乳幼児などでは鼻腔や咽頭に常在している
成人肺炎の起炎菌としては最多の細菌
肺炎時は喀痰が鉄錆色になることで有名

グラム染色の所見

• グラム陽性球菌
• 2個ずつペアになる双球菌
• 表面の莢膜のため周囲が抜けて見える

　トリビア　
正式な名称は肺炎レンサ球菌 (Streptococcus pneumoniae)．以前はそのグラム染色像から肺炎双球菌 (Diplococcus pneumoniae) と呼ばれていた．

（投稿者　川崎）

末梢サイン peripheral sign

感染性心内膜炎で認める皮膚所見のこと

• オスラー結節　Osler's node　⇒　有痛性の結節
• ジェインウェイ病変　Janeway lesion　⇒　無痛性で平坦な紅斑

（投稿者　川崎）