🌱 ケンシュウイの種 #4

※当院の初期研修医が経験した症例の振り返りです（隔週更新）

The Seed of Junior Resident #4 from ToshihitoTsuchihashi

💁 過去のケンシュウイの種は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　当院初期研修医チーム）

気胸治療中に胸腔チューブからエアリークが続くとき

• 空気漏れが続く場合（例えば2週間）は感染リスクも増すため外科手術を考慮する
• ただし一概にエアリークありとせず，下記の様な程度分類を用いた推移判定が重要
• その他の手術適応は肺拡張なし・血胸（持続出血）・両側同時性気胸・再発例など

👿 エアリークの程度分類

1. 空気漏れなし
2. 咳や深呼吸時に出現
3. 会話時に出現
4. 呼気時にのみ出現
5. 常に空気漏れあり

参考） 埼玉病院 呼吸器外科（😀 一読をお勧め）

 💉 臨床現場

• 今回経験したエアリークはアスピレーションキットの損傷でした．このような現象はトロッカーでは生じにくいことを呼吸器内科の友達に教えてもらいました．

💁 気胸に関する過去の投稿 ➜ コチラ（上の検索窓からも調べられます）

（投稿者　川崎）

mMRC

• mMRCとはmodified British Medical Research Councilの略で息切れスケール
• 諸外国で従来から用いられてきたMedical Research Council（MRC）の改良版
• 我が国では長年にわたりHugh-Jones分類を使用してきたがこれは世界的には稀
• MRCスケールは英国のFletcherの報告が元（Proc R Soc Med 1952;45:577-84）
• 現在ではMRCよりもmMRC のほうがより一般的に用いられている（違いは下表）

（Jpn J Rehabil Med 2017;54:941-6）

😵 MRCには少しややこしい問題があるようです ➜ ディープな解説

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心疾患でワルファリンを内服中の症例

👀 左結膜下出血（Subconjunctival bleeding）

• 眼球結膜の血管が破綻し出血した状態で，40代以降（特に高齢者）に多い
• ほとんどの症例で疼痛や視力障害などの症状はなく，1～2週間で自然治癒
• 原因には特発性に加えて，薬剤性や外傷性，血液疾患，炎症性などがある
• 本例は薬剤性も考慮されるが，PT-INRは治療域であり経過観察を指示した

おまけ 💨

• 経腟分娩の新生児の1-2％にも結膜下出血を認めるようです（Clin Pediatr (Phila) 1992;31:149-52）．原因は子宮による圧迫などの外傷性
• 咳や嘔吐，鼻をかむ行為，コンタクトレンズの装・脱着，月経なども結膜下出血の原因になるようです（StatPearls Publishing; 2021 Jan）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

ブルンストローム・ステージ Brunnstrom Approach

• 片麻痺の回復過程を評価する方法で別名はブルンストローム・リカバリー・ステージ
• スイス系アメリカ人の理学療法士である Signe Brunnström が1950-1970年にかけて開発
• 回復程度に規則性があるという前提で，上肢・下肢・手指を下記の6ステージに分類

1. Ⅰ（Flaccidity）➜ 弛緩性麻痺（随意的な筋収縮反応なし）
2. Ⅱ（Synergies、Some spasticity）➜ 共同運動（筋緊張の出現）
3. Ⅲ（Marked spasticity）➜ 痙性パターン（他部位の運動に伴い連動が出現）
4. Ⅳ（Out of synergy、Less spasticity）➜ 分離運動（痙性パターンの抑制）
5. Ⅴ（Selective control of movement）➜ 選択的運動（自由に動かせる状態）
6. Ⅵ（Isolated /coordinatede movement）➜ 独立・協調運動（スムーズな動き）

👉 分かり易い図は コチラ
👷 脳梗塞に関する過去の投稿 コチラ

（投稿者　川崎）

妊孕性

妊娠するために必要な能力のことで読み方は「にんようせい」

妊孕性を構成する主な要素

• 女性 ➜ 子宮・卵巣・卵子・排卵
• 男性 ➜ 精巣・精子・射精・勃起 

 参考）日本がん・生殖医療学会

妊孕性は手術や抗がん剤，放射線治療などの“がん治療”によって障害される．よって様々な妊孕性温存療法が開発されている（詳細は日本癌治療学会がん診療ガイドラインの妊孕性温存へどうぞ）

😒 過去の漢字に関する投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川﨑）

🔔 ベルは押してみようパート3

呼吸困難感を訴えて受診した症例

🐪 解説

• 聴診器の膜部はしっかり押し当て使う ➜ 頻脈であるが過剰音なし
• 聴診器のベルは軽く乗せる感じで使う ➜ 過剰音があるが時相不明
• ベルを押し込むと膜部と同じく低音消失 ➜ 過剰音が消失し頻脈音
• この過剰な心音は心尖部の低調音 ➜ ギャロップ（奔馬調）と判断
• 最終的に拡張型心筋症による心不全の増悪（非代償）と診断した

🐫　復習

• 本例のように頻脈があると過剰音のタイミングをⅡ音後（Ⅲ音：例　ベルは押してみよう）あるいはⅠ音前（Ⅳ音：例　ベルは押してみようパート2）などと判断することは難しい．しかしまさに馬が駆け抜けるような音であるギャロップは特徴的であるため時相分析は不要である．一言でギャロップといっても様々なパターンがあるので慣れておく必要あり（過去の投稿）．とにかくベルで過剰心音を聴取し押込みで消失なら低調音でありⅢ音，Ⅳ音，ギャロップを考える．

🉐 聴診器のおさらい ➜ コチラ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🌱 ケンシュウイの種 #3

※当院の初期研修医が経験した症例の振り返りです（隔週更新）

The Seed of Junior Resident #3 from ToshihitoTsuchihashi

💁 過去のケンシュウイの種は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　当院初期研修医チーム）

ビッカースタッフ脳幹脳炎 BBE: Bickerstaff brainstem encephalitis

• 観念　意識障害＋外眼筋麻痺＋運動失調を中核症状とする中枢神経疾患
• 由来　英国の神経内科BickerstaffとCloakeの初報（Br Med J 1951;2:77-81）
• 類縁　中枢神経障害を伴うFisher症候群でGuillain-Barré症候群類縁疾患
• 疫学　本邦では約100人/年で全年齢層（特に30代）に生じやや男性優位
• 原因　先行感染を契機に誘導された自己免疫による機序が推測されている
• 経過　症状は4週以内にピークとなり，通常はその後に徐々に回復に向かう
• 検査　Fisher症候群と同様に血中IgG型GQ1b抗体が陽性＋他疾患の除外要
• 治療　免疫グロブリン大量静注や血液浄化，副腎皮質ホルモン＋全身管理
• 予後　約2割は経過中に人工呼吸管理／約1割は発症1年後で自力歩行不可

参考）難病情報センター／臨床神経学 2013;53:1319-21，ほか

💁 神経内科に関連する投稿は コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

縫合：バイトとピッチ

• バイト（bite）➜ 創縁から針刺入部までの距離で下図の1.0 cm stitch lengthの半分
• ピッチ（pitch）➜ 隣接する縫合と縫合の距離のことで下図で0.5 cm spacingになる
• 切開線をまたぐ縫合ではバイトとピッチの長さを同じ距離に保つことが理想である
• 適切な針を選べば刺入する深さ（下図の0.5 cm depth）も自然と同じになってくる

(Schematic of interrupted sutures/CC BY-NC-ND 4.0)

🉐 関連投稿　

• 創傷処理 vs 創傷処置
• 傷（きず）　創（きず）　創傷（ソウショウ）

（投稿者　川崎）