奇静脈とその仲間たち

1. 奇静脈（azygos vein）➼ 右上行腰静脈から始まり脊柱の右側を上行して，肋間静脈や食道静脈などの血液を上大静脈へ運搬
2. 半奇静脈（hemiazygos vein）➼ 左上行腰静脈から始まり脊柱の左側を上行して，第8胸椎あたりの高さで奇静脈に合流
3. 副半奇静脈（accessory hemiazygos vein）➼ 左上部の肋間静脈が集合して椎体の左側を下行して，奇静脈あるいは半奇静脈と合流

（パブリック・ドメイン　Henry Vandyke Carter - Henry Gray　赤枠追加）

👶 まとめて奇静脈系（azygos system of vein）と呼ばれ，下大静脈の閉塞時に側副路の役割を担います．ちなみに英名のazygosはギリシャ語で”a（無い）＋zyg（対となるもの）”からきているようです．

おすすめサイト ➼ 【図解】奇静脈とは？ 走行の解剖をCT画像で解説！

（投稿者　川崎）

タウリン vs メラス

• メラス＝MELAS＝ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作症候群
• MELAS＝Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes

🎉 タウリン（タウリン散 98%「大正」）がMELASおける脳卒中発作の抑制の適応を取得（2019年2月）

タウリンの効能・効果（効能書き）

1. 高ビリルビン血症（閉塞性黄疸を除く）における肝機能の改善
2. うっ血性心不全
3. ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作（MELAS）症候群における脳卒中様発作の抑制

👼 今回承認されたMELASに対するタウリンの投与量は体重40kg以上なら1回4gを1日3回（計12g／日）．ちなみにリポビタンD（これも大正製薬）は1本中にタウリン1gを含んでいます．

👴 循環器領域ではMELASに対してはコエンザイムQ10（ノイキノン）が投与されることが多かった．心筋ミトコンドリアの電子伝達に関与するため，実際に"基礎治療施行中の軽度及び中等度のうっ血性心不全症状" に対する効能又は効果を取得している（効能書き）．心臓のビタミンと考えられているが（かってはビタミンQと呼称），MELASに対する効果のエビデンスは未確立（と思う）．

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

• 肺炎が疑われる症例の喀痰グラム染色（強拡大　1000倍）

グラム染色像からは以下の3つの可能性が考えられる

1. 単なる誤嚥性肺炎（陰性桿菌は口腔内の嫌気性菌）
2. インフルエンザ菌（陰性桿菌）と口腔内唾液の混入
3. インフルエンザ菌による肺炎と誤嚥性肺炎の混在

👴 誤嚥であればアンピシリン・スルバクタムでよさそうであるが，インフルエンザ菌による肺炎ならBLNARも考慮してセフトリアキソンなどを使いたい．そこで喀痰（本検体はMiller & Jones分類のP2）の膿の部分のみを洗浄して（下図の左），再度グラム染色を行ってみた（下図の右下）．洗浄前の像（下図の右上）と明らかに異なる所見に要注目．インフルエンザ菌による肺炎が疑われたためセフトリアキソンを選択して，嫌気性菌の対してクリンダマイシンも併用することにした．最終培養結果はインフルエンザ菌であった．つまり上記選択肢の2．

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（投稿者　川崎）

ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群

Waterhouse–Friderichsen syndrome: WFS （Surgical Infections Case Reports crsi 2016.0051，他）

• 突然発症して，頭痛や高熱，意識障害からショック，DICに至り，多くは24時間以内に死亡する
• 電撃的な経過の本体は重症敗血症に伴う両側副腎の出血性壊死による急性副腎不全と推測
• 起因菌は髄膜炎菌が多いが，肺炎球菌，インフルエンザ菌，緑膿菌，ブドウ球菌等でも生じる
• 脾臓摘出後・脾臓低形成・脾機能低下，HIV陽性，プロテインC活性低下などで発症リスクが上昇
• 治療法は広域の抗菌薬を含めた集学的治療／リスクが高い症例には各種ワクチン接種を考慮

👀 名称の由来はともに英国の医師 Weterhouse (Lancet 1911;1:577-8) と Friderichsen (Erziehung 1918;87:109–25)

経過中に四肢の疼痛が出現し，網状紫斑や色調変化が急速に進行しやすい

日内会誌 2012;101:1382-5（一部切り取り）

N Engl J Med 2001;344:1372（一部切り取り）

👴　かなり稀な病態と思われますが，類似症例（剖検での確定なし）を経験した医師が当ERカンファに2名（いずれも侵襲性肺炎球菌感染症に合併）

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（投稿者　川崎）

右胸心 vs 右胸痛

• 右胸痛を訴えて来院する急性心筋梗塞は稀（左側の胸部圧迫感が多い）
• しかし右胸心（dextrocardia）では右胸痛（right chest pain）の報告が散見

Jang　SY, et al. Successful Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction in a Patient with Dextrocardia and Hypertrophic Cardiomyopathy (J Lipid Atheroscler 2012;1:29-33)

E Özel, et al. Primary percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent in patient presenting with acute inferior myocardial infarction with dextrocardia (International Journal of the Cardiovascular Academy 2015;1:16–7)

👴 ただし統計的に検討していないので，右胸痛～右胸心つながりで積極的に症例報告されている可能性あり．ちなみに右胸心の頻度は12,019例に1例で，内蔵正位（situs solitus）・内蔵逆位（situs inversus）・その他の頻度は概ね同じで，内蔵逆位を除き心奇形がほぼ必発（Am J Cardiol 2007;100:305-9）．

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（投稿者　川崎）

トルーソー症候群の定義

赤塚和寛，ほか．当院でのTrousseau 症候群40 例の臨床的特徴．（脳卒中 J-STAGE 早期公開）

• 活動性のある悪性腫瘍に関連する血液凝固能異常を誘因として頭部MRI 画像で複数の動脈灌流領域に同時期に急性期脳梗塞所見を呈する多発脳梗塞

内山真一郎．トルーソー症候群．（日内会誌 2008;97:1805-8）

• 潜在性の悪性腫瘍の遠隔効果（remote effect）により神経症状を生じる傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome）の一つであり，悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進により脳卒中症状を生じる病態

Varki A. Trousseau's syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms. (Blood 2007;110:1723-9)

Definitions of Trousseau's syndrome ranging from...

1. “occurrence of thrombophlebitis migrans with visceral cancer”
2. “spontaneous recurrent or migratory venous thromboses and/or arterial emboli caused by nonbacterial thrombotic endocarditis in a patient with malignancy”
3. “carcinoma-induced coagulopathy”
4. “hypercoagulability syndrome associated with cancer”
5. “malignancy-related thromboembolism”
6. “idiopathic thromboembolism associated with cancer”
7. “malignancy-related hypercoagulability.”

独り言 👉 調査中に感じたこと
日本語論文では”癌に関連した多発脳梗塞”に限定した狭義の意味での使用が多く，英語論文では”癌に関連した血液凝固障害全般”という広義の意味で用いられることが多い気がしました

（投稿者　川崎）

最近，名前が変わりました：CD

新属クロストリディオイデス属が提案されCDはそこへ移動（省略形C. difficileは同じ）

• 旧名 Clostridium difficile（クロストリジウム・ディフィシル）
• 新名 Clostridioides difficile（クロストリディオイデス・ディフィシル）

👶 ウエルシュ菌（C. perfringens）や破傷風菌（C. tetani），ボツリヌス菌（C. botulinum）はクロストリジウム属（Clostridium）のままだよ

• 米国の衛生学者Hallらが乳児の便から初分離（Am J Dis Child 1935;49:390-402）
• 偏性嫌気性菌で分離が困難なためdifficileと命名（ラテン語で”困難な”を意味する）

🉐 細菌学の命名変更 ➜ 病原体名の変更に関する学会としての対応について

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（投稿者　川崎）

FHCS CTの診断能

• FHCS＝Fitz-Hugh-Curtis Syndrome（フィッツ・ヒュー・カーティス症候群）
• 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease：PID）が上行して肝周囲炎を伴った病態
• PID症例の15～30％に発症／起炎菌はクラミジア90％，淋菌10％（京府医大誌 2013;122:433-46）

（日内会誌 2015;104：2388-93）

FHCSの女性25例と非特異的な腹痛を訴えた女性25例の検討（Korean J Radiol 2007;8:40-7）

AP＝動脈相，PP＝門脈相，R1＝読影者1，R2＝読影者2

注意 👶 若い女性が多いからダイナミックCTの適応は少し慎重にね （被曝と被爆の違いは コチラ へ）

（投稿者　川崎）

PISA（ピサ）法

PISA＝proximal iso velocity surface area：弁逆流の定量的評価方の一つ（他に容量計測法がある）

• 弁逆流時に生じる吸い込み血流を利用して逆流量と有効逆流弁口面積を求めることができる
• その原理は弁上の等速半球（吸い込み）流量と弁下部の弁逆流量が等しいことに基づいている
• 逆流弁口は円形かつ心周期を通じて面積が一定という仮定を要するため誤差が大きい病態あり

(Jpn J Med Ultrasonics 2012;39:87-99)

💦 計算式は一見ややこしいが行うことは以下の二つから装置が自動計算

1. カラードプラ法のaliasing（折り返し）を用いて逆流シグナルの吸い込み半球を指定
2. 逆流の連続波ドプラ波形で最大流速の決定と時間速度積分値を算出（トレースする）

😐 注意点　心房細動時は数心拍の平均をとる／機能性逆流では過小評価されやすい

（投稿者　川崎）

運動と呼吸

呼吸は1回呼気換気量（expiratory tidal volume: TV E）と呼吸数（respiratory rate: RR）で規定される

実例　健常者の症候限界性運動負荷時のTV E（縦軸）とRR（横軸）の変化

• 運動を開始すると，1回呼気換気量（TV E）が増加（上図の赤矢印）
• その後に呼吸数（RR）（上図の水色矢印）が増加し，限界に達する
• 呼吸数の増加は嫌気性代謝で出現したアシドーシスの補正にも有用

😊 運動生理学をじっくり学びたい方 ➜ 心肺運動負荷CPX塾 へどうぞ

（投稿者　川崎）