生食による代謝性アシドーシス

生理的食塩水は安価（149円／500mL）かつ適応範囲が広いためERで汎用されている
ただし急速の大量静注で心不全の増悪に加えて代謝性アシドーシスを惹起することあり

• ナトリウムの過剰投与による体液貯留（生食500mlに塩分4.5g）
• 血中の重炭酸イオン濃度が希釈される（希釈性アシドーシス）
• クロールの過剰投与による高クロール血症によるアシドーシス

これらのアシドーシスを防ぐため各種リンゲル液が開発された
NaやClにKやCaの電解質を加え細胞外液（血漿成分）に近い

種類	当院の採用
乳酸リンゲル液	ポタコール（180円／500mL）
酢酸リンゲル液	ソルアセト（193円／500mL）
重炭酸リンゲル液	ビカネイト（224円／500mL）

乳酸や酢酸は酸であるが下記の反応で HCO₃^- を増加させる

1. 乳酸は肝臓で，酢酸は多臓器で代謝され CO₂＋H₂O になる
2. その後に平衡関係 CO₂＋H₂O ⇔ HCO₃^-＋H⁺ で右辺が増加

（投稿者　川崎）

心理学用語 スキーマ schema

認知心理学で用いられる用語で自動思考（考え方）の奥底にある中核信念
人間の認知過程の分析に有用で，スキーマのゆがみ修正は治療に繋がる

実例
幼少期の虐待やいじめからネガティブな自己スキーマが生じうつ病になる

※分かりやすい（？）ページ　⇒　スキーマとは頭の中のプログラム

（投稿者　川崎）

クモ膜下出血のオタワルール Ottawa SAH Rule

神経障害のない急性頭痛症例でクモ膜下出血の可能性を判定するのに有用な基準
カナダ10ヵ所のERで行われたコホート試験（JAMA. 2013;310:1248-55）の結果による

対象

• 1時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があり、神経障害は認められない成人患者2,131例

項目

• 40歳以上　age 40 years or older
• 首の痛みや硬直　neck pain or stiffness
• 目撃者のいる意識消失あり　witnessed loss of consciousness
• 労作時の発症　onset during exertion
• 雷鳴頭痛（発症直後に痛みがピークに達する頭痛）　thunderclap headache (ie, instantly peaking pain)
• 診察時の頸部屈曲制限　limited neck flexion on examination

結果

• 132人がクモ膜下出血と診断された
• 上記の一つでもあれば感度100% （97.2～100.0），特異度15.3% (13.8～16.9)

極めて良好な感度を考慮すると，1時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があり神経障害がない成人では上記の6項目のいずれも有さない場合のクモ膜下出血は概ね否定できる

（投稿者　川崎）

僧帽弁逸脱

僧帽弁逸脱は明瞭な心雑音を呈するためERでも聞き逃したくない（口真似　ド・ド～　ド・ド～）

※大動脈弁狭窄との基本的な違いは僧帽弁逸脱ではⅡ音が聴取できない


※収縮中期～後期に僧帽弁前尖が左房側へ逸脱し僧帽弁逆流が生じている

🙉 騒がしいERであっても聞き逃したくない他の心音・心雑音 ➔ ギャロップ と 大動脈弁狭窄

（投稿者　川崎）

キシロカイン vs 心房細動

先日，（一見）regular wide QRS tachycardiaの症例にリドカイン100mgを静注し頻脈停止に成功
その後の心電図で，心室頻拍ではなくて左脚ブロック＋発作性心房細動であったことが判明

臨床現場で発作性心房細動の停止目的でキシロカインを使用することは（ほぼ）ない

• 心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）にもキシロカインの記述はない
• リドカイン静注用2%シリンジ「テルモ」の添付文書に記載された【効能又は効果】は期外収縮（心室性），発作性頻拍（心室性），急性心筋梗塞時及び手術に伴う心室性不整脈の予防期外収縮（上室性），発作性頻拍（上室性）

ただし動物実験ではリドカインが発作性心房細動の停止に著効するというデータあり（Am Heart J 1990;119:1061-8）

• 対象　心房細動が15分以上持続している犬30匹（26匹では迷走神経亢進状態）
• 方法　リドカインを静脈内にボーラス投与(2～3 mg/kg)
• 結果　洞調律への回復率は100%（101エピソードで101回成功）

その後，ヒトに対して前向き無作為研究が行われている（Am Heart J 2000;139:E8-11）

• 対象　電気的徐細動が予定された心房細動23例（平均持続期間187日：0～1140日）
• 方法　リドカイン（1.5～2.5 mg/kg） or 生食プラセボの静脈内ボーラス投与をクロスオーバー
• 結果　いずれの治療群でも洞調律へ回復した症例はなし（95%信頼区間：0～14%）

※上記の動物実験とヒト臨床研究では種の違い以外に心房細動の条件が大きく異なる点に要注意

（投稿者　川崎）

グラム染色

血尿（下図の左）をグラム染色した

診断はもちろんグラム陰性桿菌による尿路系感染症

• 通常の火炎固定グラム染色（上図中央）では赤血球が観察困難である点に注意（ギムザ染色が必要）
• 尿検体をスライド上に厚め塗布してアルコール固定すると多数の赤血球がうっすら見えてくる（上図右）

（投稿者　川崎）

カーネット徴候 Carnett's sign

腹痛を訴える症例で腹壁を緊張させたときに圧痛が増悪すれば陽性
米国の外科医/軍医J.B. Carnettが報告（J Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-632）

方法の一例

• 仰臥位に寝てもらい圧痛点に指を置く
• 首と肩を少し持ち上げてもらう（または膝を進展して両下肢を挙上）
• 挙上に伴う圧痛の変化を確認する

（Am Fam Physician. 2008;77:1535-1542 より引用）

解釈

• 陽性 ➜ 腹壁由来の疼痛を示唆（例，腹直筋血腫）
• 陰性 ➜ 腹腔内臓器由来の疼痛を示唆（例，虫垂炎）

（投稿者　川崎）

血ガス クイズ

救急室ERにショック状態で搬入された症例の静脈血のガス分析

• アシデミアがありPaCO₂が低下しているため代謝性アシドーシス（Lacも上昇している）
• アニオンギャップAG＝Na⁺－(Cl^-＋HCO₃^-)＝144－(128＋8.6)＝7.4（増加なし：ただし静脈）

貧血やtBil＝0など多くの異常値がありますが・・・特に気になる点は？

😲😲😲 アシデミアにもかかわらずカリウムが極めて低値

基本原則　アシデミア ➜ カリウム高値　＆　アルカレミア ➜ カリウム低値
もしアシデミア＋カリウム低値なら尿細管性アシドーシスを考えたい（もちろん激しい下痢でも生じえる）

※血ガスの動脈 vs 静脈は コチラ
※血ガスの大まかな解釈は コチラ

（投稿者　川崎）

祝：三好先生 ご出演

本日 Live Symposium for Resident が開催され全国にWeb中継されました
当院総合診療科の三好友樹先生が出演されました（とてもかっこよかったッス）

テーマ　ケースで学ぶ診断エラー　指導医にも役立つクリニカルパール

• 司会 ： 群星沖縄臨床研修センター長　徳田安春先生（右）
• 東日本代表 ： 順天堂大学　総合診療科　石山敏也先生（中央）
• 西日本代表 ： 松下記念病院　総合診療科　三好友樹先生（左）

※妊娠初期の症例で身体所見（カーネット徴候）が診断にとても有用なケースでした

（投稿者　川崎）

食餌性イレウス

食物が原因で引き起こされたイレウスのこと

• 食餌性イレウスは全イレウスの原因の約4％，手術症例の0.3～2.1％
• 原因はコンニャク，餅，海藻類，線維の多い野菜など（84例の検討）
• 種子も10例が報告がある（梅6例，びわ・桃・マンゴー・柿が各1例）
• 治療はイレウス管，無効なら手術（ミルキングを試み不可能なら腸切開）

（参考文献：日臨外会誌 2006;67:1572-1575）

イレウスや腸閉塞の再発予防には，早食いや過食の禁止に加えて，上記食物の過剰摂取も避けたい
用語的には「食餌性腸閉塞」が正しいと思われるが，学術的にも「食餌性イレウス」が多用されている　
➜　イレウスと腸閉塞の違いは コチラ からどうぞ

（投稿者　川崎）