🎧 心音クイズ

健診で心電図異常を指摘された中年女性の心音を胸骨第2肋間左縁で記録

Ⅰ音が分裂している（ドット　ド） ➜ Ⅰ音の分裂様＝駆出音 ➜ 大動脈二尖弁の可能性

本例の心エコー図（実際に大動脈二尖弁であった／大動脈弁狭窄や逆流は軽度）

👉 ちょこっとメモ

• 駆出音の生じる機序は半月弁開放の突然停止によると考えられている
• 大動脈二尖弁の頻度は全人口の0.9~2.5%（Curr Probl Cardiol 1984;9:1-66）
• 本例の大動脈二尖弁は縫合線（raphe）を認めない "true BAV" と考えられた
• 二尖弁以外に大動脈弁狭窄・肺動脈弁狭窄・上行大動脈拡大などでも出現

👊 大動脈一尖弁で駆出音を認めた自験例 ➜ 心音図塾 【症例20】

（投稿者　川崎）

亜鉛と貧血

亜鉛は代表的必須微量元素

• 欠乏 ➜ 味覚異常，皮膚炎，脱毛，貧血，口内炎，男性性機能異常，易感染性，骨粗鬆
• 肝硬変，糖尿病，慢性炎症性腸疾患，慢性腎臓病 ➜ 多くは血清亜鉛値の低下を合併
• 診断のプロセス ➜ 上記症状＋ALP低値（＋基礎疾患）から疑われたら血清亜鉛を測定

亜鉛欠乏性貧血のまとめ

• 発生機序は赤芽球の分化増殖に必須のGATA-1 (zinc finger protein) が亜鉛欠乏で不安定化するため
• 赤血球数の減少／正球性あるいは小球性貧血／血清総鉄結合能の低下／しばしば鉄欠乏貧血を合併
• アスリートでは亜鉛欠乏性貧血は稀ではない（汗や尿から亜鉛の排泄が増加＋赤血球膜の強度が低下）

（亜鉛欠乏症の診療指針2016 - 日本臨床栄養学会）

保険診療で処方可能な亜鉛薬剤

• ポラプレジンク（プロマック®） ➜ ただし適応病名は胃潰瘍
• 酢酸亜鉛（ノベルジン®） ➜ ただし適応病名はWilson病
• 酢酸亜鉛製剤（ノベルジン®） ➜ 低亜鉛血症として処方可能（2017年3月～）

参考資料）　亜鉛欠乏症の診療指針2016 - 日本臨床栄養学会 ⇦ とても詳しく解説されています 💯

（投稿者　川崎）

偽性高カリウム血症

医師A　「採血でカリウムが異常高値だけど心電図で テント状T波 なし」
医師B　「血ガスはやってないの？　もしやってたらカリウム値はどう？」
医師A　「あっ，血ガスではカリウムは大したことない．．．でもなんで？」

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偽性高カリウム血症

1. 長時間の駆血帯 ➜ 圧迫による細胞内から血液中へのK流出
2. 細針による強い吸引 ➜ 血球破壊によるKの流出
3. 採血時の手掌の開閉（クレンチング） ➜ 筋肉細胞内からK流出
4. 採血から測定まで全血放置 ➜ 溶血で赤血球からK放出（特に冬場）
5. 白血球や血小板の高値（例：各々10万，100万以上） ➜ 凝固過程でK流出
6. 輸液の混入 ➜ 3号輸液や高カロリー輸液などのK
7. 抗凝固薬の混入 ➜ EDTA-2Kに含まれるKなど
8. 家族性K偽高値血症 ➜ 室温放置でKが上昇する遺伝的病態
9. その他 ➜ フィブリン除去時の竹串などからのK流出

💣　カリウムは測定エラー（ラボエラー）が生じやすいため要注意（本例では上記2や4が原因？）

参考文献）　検査と技術 2014;42:500-3／シー・アール・シー　よくある検査のご質問

（投稿者　川崎）

国試の表紙にある例題4

【問題4】平成26年医師・歯科医師・薬剤師調査で人口10万人当たりの医師数が最も少ないのはどれか。

（a） 北海道
（b） 青森県
（c） 茨城県
（d） 埼玉県
（e） 京都府
（f） 和歌山県
（g） 鳥取県
（h） 徳島県
（i） 佐賀県
（j） 沖縄県

判定

（投稿者　川崎）

リフィーディング症候群の予防法

リフィーディング症候群 ➜ 慢性的な低栄養状態に対して急速な栄養補給を行った場合に生じる一連の代謝異常

• 栄養療法開始後24～72時間以内に急激に血清リンが低下（日内会誌 2016;105:676-82）
• リン1.0mg/dl以下で意識障害，痙攣，筋力低下，不整脈，心不全，呼吸不全が生じえる
• 血中リン値は入院後から5～7日までは毎日測定する（外科と代謝・栄養 2016;50:321-26）
• リフィーディング症候群のリスクは2週間程度持続（J Nutr Metab 2010;2010. pii: 625782）

リフィーディング症候群のスクリーニング検査と対処

（外科と代謝・栄養 2016;50:321-26／National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance 2006）

（投稿者　川崎）

テオフィリン中毒とたこつぼ心筋症

当院の総合内科で研修医の先生が担当した症例が論文として出版されました
テオフィリン中毒に関連したたこつぼ心筋症の症例報告としては世界初（多分）

(Yuasa K, Kawasaki T, Miki S, Yoshimura T, Okada Y, Oyamada H. Takotsubo cardiomyopathy in a patient with theophylline toxicity. Open J Clin Med Case Rep. 2018; 1392.)

（投稿者　川崎）

CPPD症

calcium pyrophosphate dehydrate deposition＝ピロリン酸カルシウム結晶沈着（≠CPDD）
偽痛風＝pseudogout のこと（慢性閉塞性肺疾患 COPD のミススペルではありません 👮）

偽痛風の関節液のグラム染色 ➜ 症例1・症例2
痛風と偽痛風の鑑別と治療 ➜ 痛風 vs 偽痛風

おまけ

• 痛風＝gout　【gáut　ガアゥツゥ】　実際の発音
• 山羊＝goat　【góut　ゴオゥツゥ】　実際の発音
• 偽＝pseudo-　【súːdou　スゥードォゥ】　実際の発音

（投稿者　川崎）

🎧 心音クイズ

健診で心電図異常を指摘された無症状の中年男性の心音（胸骨第2肋間左縁で記録）
呼吸性の変化はなく，聴診器の膜でもベルでも音に変化なし（心尖部では異なる心音）

Ⅱ音が分裂している（ドッ　ド・ド） ➜ 右脚ブロックを疑いたい
（もしⅡ音の後半がⅢ音なら心尖部でベルでのみで聴取するはず）

本例の実際の心電図（V1誘導でrSR'パターンであり右脚ブロックであった）


👉 ちょこっとメモ

• 高齢者では右脚ブロックでもⅡ音の分裂が不明瞭であること案外少なくない
• Ⅱ音の聴取にはエルプ領域（第3肋間胸骨左縁，別名＝心臓の窓）が有用
• 健常者でも吸気時にはⅡ音が分裂してくる（呼気時に消失＝生理的分裂）
• 左脚ブロックでは呼気時に分裂（奇異性分裂）するが，その判定は難しい

右脚ブロックによるⅡ音の病的分裂を生じた別の症例 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

グラム染色クイズ

肺炎症例の喀痰のグラム染色（強拡大 Ｘ1000）

• 好中球とグラム陽性桿菌に加えて，細長いグラム陰性桿菌（下図の緑丸中）が散在している
• その特徴的な形態（両端が尖る紡垂型）はフソバクテリウムを示唆（最終的に培養で確認）
• 口腔内常在の偏性嫌気性菌で，呼吸器疾患の疑いなら誤嚥性肺炎や肺膿瘍を考える必要がある

👉 ちょこっとメモ

• セフメタゾールを除きセフェム系抗菌薬は概ね嫌気性菌には無効 ➜ 嫌気性菌の抗菌薬はコチラ
• ただしセフトリアキソンは口腔内の嫌気性菌は概ねカバーするのでフソバクテリウムにも有効　

（投稿者　川崎）

とても恐ろしいCICV

CICV＝Cannot Intubate，Cannot Ventilate＝気管挿管もマスク換気も不可能な状態
原因は外傷， アレルギーによる喉頭浮腫， 気道異物，出血，対象の解剖学的問題など

その時には輪状甲状膜穿刺（上図）あるいは輪状甲状靭帯切開（下図）が必要になる

（日内会誌 2013;102:994-6）

（日内会誌 2013;102:994-6）

👴 一読をお薦め ➜ 日内会誌 2013;102:994-6 ／ 日臨麻会誌 2010;30:593-602

※アプローチ部位を頭に叩き込んでおくこと（忘れたころに遭遇するのが医療現場の常なので 👽）

（投稿者　川崎）