RSウイルス Respiratory syncytial virus

• 原因はParamyxovirus科のPneumovirus属に分類されるRNAウイルス
• 乳幼児の肺炎の50%、細気管支炎の50～90%、小児気管支炎の10～30%
• 本邦では11～1月（コロナ後は6～8月？）に流行（熱帯地域では雨期）
• 生後1年で50～70%以上の新生児が罹患し3歳までに全小児が抗体獲得
• 呼吸器飛沫や分泌物等による家族内伝播あり（特に乳幼児～年長小児）
• 潜伏期は2～8日で発熱、鼻汁など上気道炎症状（数日）→ 下気道症状
• 診断は鼻粘膜ぬぐい液で迅速診断（15分、だたし保険適応は1歳未満）
• RSV感染の致死率は1～3%？（特に基礎疾患がある時や生後6ヶ月以内）
• RSV再感染は普遍的に認められる（縦断的調査では毎年6～83%の小児）

参考）国立感染症研究所

（厚生労働省　RSウイルス感染症）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯 無塩食

長年安定していた心不全例（座位）

🍟 現場実況

• 通常は安静時も吸気時も頚静脈は陰性
• 今回は安静時に鎖骨上窩で陥凹（矢印）
• 深吸気保持で外頚静脈が怒張している
• 内頚静脈の拍動の上縁も上昇（矢頭）
• しかも拍動パターンは陥凹から隆起へ
• 予定していた心エコー図には著変なし
• 問い直すと自覚症状は悪化していたと

🍙 追加コメント

• 安定していた心不全が悪化した原因を尋ねたら「継続していた無塩食を少し前に辞めた」ことを教えてくれました．
• 無塩食は思っているよりも簡単なようです．自宅で無塩調理（食塩や醤油，味噌などの調味料を使用しない）だけ
• 無塩食だから外食不可も古い考えだそうです．現在では無塩を依頼すれば多くのお店で対応してもらえるようです．
• 無塩（かつ無糖）の食生活を20年以上も継続されている循環器内科専門医が霧島記念病院におられます（コチラ）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

ケルスス 禿瘡とくそう Celsus' Kerion

• 毛髪に皮膚糸状菌が寄生した頭部白癬の一病態
• 脱毛斑を生じて様々な程度の炎症や鱗屑を伴う
• 戦前は男児の疾患であったが近年は大きく変化
• 皮膚糸状菌が人から人，動物から人へ感染する
• 毛嚢から侵入して真皮や皮下組織に化膿性炎症
• 急性の経過をとり多発する膿疱が特徴的である
• 炎症の強い例では疼痛が著しく腫瘤形成もある
• リスクはスポーツ歴，ペット，ステロイド外用
• 診断は毛髪や黒点の毛包内容を鏡検および培養
• 治療はイトラコナゾールやテルビナフィン内服

参考）Med Mycol J 2011;52:7-13

- 柔道教室に通う8歳男児に生じたケルスス禿瘡 -

（医学検査 2014;63:216-20）

😃 雑学

• ケルススとは古代ローマの学者アウルス・コルネリウス・ケルスス（Aulus Cornelius Celsus：紀元前25年頃 - 紀元後50年頃）に由来するようです．
• ケルススはヒポクラテスの教えを受け継いだと言われていて，ケルススの四徴候（炎症に伴う4つの所見：発赤・腫脹・熱感・疼痛）にも名を残しています．

（投稿者　川崎）

胸部X線の側面像：左室拡大

• 側面像は付け足しではなくきちんとした読影を行うべき
• 気管，食道，右上葉気管支口，左主気管支，左肺動脈，大動脈，心臓，下肺静脈などが同定可能
• 心陰影下部のやや後方に下肺静脈が見られるが，これを異常陰影と誤ってはいけない

1. 心陰影の前縁 ➜ 右室流出路
2. 心陰影の後縁上部 ➜ 左房
3. 心陰影の後縁下部 ➜ 左室

引用）胸部X線写真の正しい理解と読影

👻 追加コメント

• 先日，胸部X線の側面像を用いて左室拡大の有無が判断できることを学びました．確かに正面像では心拡大が左心か右心か判断できないことがあります．側面像で心陰影の後縁下部が左室を反映することを知っていれば，心拡大に寄与した心室が鑑別できます（大まかな目安：横隔膜との交点が中央より背側なら左室拡大）．なるほど…側面像は付け足しではなさそうですネ😕

（投稿者　川﨑）

心音クイズ（Q11・Q12）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第二弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回はちょっと珍しい右心系の心雑音を呈した2症例です．ココで経験しておけば実際の臨床現場で遭遇した時にも迷わずフィジカル診断？
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年11月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

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（投稿者　川崎）

心電図：アスランガーのパターン（Aslanger's pattern）

• 急性下壁梗塞の心電図で出現しうるパターン（下記3所見）
• トルコの循環器医 Emre Aslanger らが2020年に報告（＃）
• その出現頻度は急性下壁梗塞の13.3％，non STEMIの6.3％
• 右冠動脈に加えて他の冠動脈に重篤な狭窄の可能性がある
• 通常の下壁梗塞より梗塞サイズが大きく死亡率が高くなる
• ただし右冠動脈を伴わない症例の報告もあり（下図参照）

💁 心電図所見

1. Ⅲ誘導で孤立性ST上昇（他の下壁誘導でST上昇なし）
2. V4-V6誘導でST低下＋陽性T波あるいはT波終末部陽性
3. V1誘導のST部分の偏位がV2誘導のST変化よりも高い

参考）BMC Cardiovasc Disord 2024;24:3，他

- 左冠動脈のACSでAslangerパターンを示した62歳男性 -

（BMC Cardiovasc Disord 2024;24:3）

（投稿者　川﨑）

血培：Choosing Wisely（賢明な選択）

👭 先日のカンファレンス

• 発熱があると家族に連れられて夜間のERを受診した高齢者．本人は無症状で，特記すべき既往歴もない．軽度の炎症反応があり，尿検査と全身CTから尿路系の感染症が疑われた．血培が追加され，内服抗菌薬を処方され帰宅した．改善がないときには再診するよう指示された．
• 翌日，血液培養から大腸菌が検出されたと病院から連絡があり入院した．すでに炎症反応はピークアウトしていると思われたが，抗菌薬を内服から点滴に変更．その後しばらくして，体幹に皮疹が出現した．皮膚科を受診し抗菌薬による副作用が疑われた．入院期間は延長...

🚨 日本版敗血症診療ガイドライン2024 より

• 菌血症は，心内膜炎，カテーテル関連血流感染症，肺炎，膿瘍，骨髄炎，腹腔内感染症，尿路感染症などの感染症で生じ，高い死亡率を示している。
• 敗血症においては，38〜69%で菌血症を合併することが報告されている。各種の迅速診断法が開発されているものの，現在でも血液培養は敗血症の病原微生物を同定する標準的検査法である。
• 菌血症を疑う症状（発熱，悪寒・戦慄など）の出現，原因不明の低体温，低血圧，頻呼吸，意識障害（特に高齢者や小児），白血球数増加や減少，代謝性アシドーシス，免疫不全患者における呼吸不全・急性腎障害・急性肝障害などがみられた場合は敗血症を疑い，できるだけ早急に血液培養を 2セット以上採取することが推奨されている。
• 悪寒・戦慄を伴う発熱が生じた場合は菌血症の陽性尤度比が高い。一方，菌血症の可能性が低い場合の発熱や白血球数の上昇のみでは必ずしも血液培養を採取しなくてもよいとする報告もある。

😑 独り言

• 血液培養の診療報酬点数は225点で，嫌気性培養を行った場合は122点が加算されます．よって2セットなら計6,940円です（令和6年版：今日の診療サポート）
• 医学は確率の側面を有するため必ずしも想定通りにはいきませんが，医療費の蛇口の開閉を担う医師は Choosing Wisely（賢明な選択）を心がけたいものです．

（投稿者　川﨑）

日本内科学会 第249回近畿地方会より

😀 個人的に気になった報告

演題5　中年期に診断された下垂体茎離断症候群の1例

• 造影MRIで下垂体茎の離断、前葉の低形成、異所性後葉を認め、周産期異常に関連した下垂体茎離断症候群（PSIS）と診断した。原因として、周産期異常、頭部外傷や手術による機械的な下垂体茎の断裂、下垂体の胎生期の発生異常などが関係する可能性が考えられている。発症率は約0.5/10万人で、出生に伴うPSISは0.5/100万出生と極めて稀である。※PSIS＝Pituitary stalk interruption syndrome

演題10　虚血性心筋症と診断されていたが中性脂肪蓄積心筋血管症（TGCV）と判明した1例

• 経過中のLDLコレステロール値は50mg/dl前後で管理していたが短期間で冠動脈病変の著しい進行が認め、虚血性心筋症以外を疑いBMIPP心筋シンチ施行した所、Wash out rate 7.7%と低下認め、TGCVと診断した。TGCVは、2008年に提唱された新規疾患概念であり、細胞内の中性脂肪(TG)分解が障害され、難治性心不全、びまん性冠動脈疾患、心室性不整脈等を呈する循環器病の仮面をかぶった代謝病である。※TGCV＝Triglyceride deposit cardiomyovasculopathy

演題129　ジスチグミン臭化物によるコリン作動性クリーゼをきたした1例

• 神経因性膀胱に対してジスチグミン臭化物5mg/日を10年前より内服していた。入院2日前より下痢を認め、入院当日より湿性咳嗽、排痰困難、多量の気道分泌物を認め、当院へ救急搬送された。ジスチグミン臭化物（ウブレチドなど）によるコリン作動性クリーゼは内服開始2週間以内に発症することが多いが、長期内服中に脱水や腎機能低下を契機に発症することもある。

演題131　HFNCによる100%酸素吸入法によって, シャント率の測定を行った肝肺症候群の1例

• 経胸壁心エコーでは肺高血圧の所見はなく、バブルテストで 6,7心拍後に左房に大量のバブル流入を認め、肺内シャントが示唆された。右心カテーテル検査・肺血流シンチグラフィ・肺動脈造影CT検査で他疾患の除外を行った。右心カテーテル検査・肺血流シンチグラフィに加え、high-flow nasal cannula(HFNC)を用いた100%酸素吸入法によってシャント率を測定し、いずれも同等な値であった。HFNCを用いた100%酸素吸入法は、低侵襲な検査であり、利便性の点から有用であると考えられた。

演題155　SACIテストが局在診断に有効であったインスリノーマの1例

• 造影CTで膵臓に早期濃染を伴う1cm台の腫瘤性病変を認め、EUSで膵頭体移行部に低エコー域を認め、EUS-FNAでクロモグラニンA、シナプトフィジン陽性細胞を認め神経内分泌腫瘍に矛盾しない所見であった。SACIテストでは脾動脈近位でグルコン酸カリウム注入前後でインスリン濃度が3.24倍に上昇したため膵中央部切除術を行う方針となった。※SACI＝selective arterial calcium injection＝選択的動脈内カルシウム注入法

💁 学会に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

- 息苦しさで来院した高齢男性 -

💘 急性声門下喉頭炎（Acute Subglottic Laryngitis）

• 会話は十分可能で流涎（りゅうぜん）はなかった
• 犬吠様（けんばいよう）咳嗽も認められなかった
• ただし呼気時に加えて吸気性喘鳴（stridor）あり
• CTで声門周囲に浮腫（右上：喉頭蓋の浮腫なし）
• 緊急の喉頭ファイバーで声門下の浮腫を確認した

😐 同疾患のレビューの要約（Adv Respir Med 2019;87:308-16）

• 小児の約3%において、幼少期に発症する気道ウイルス感染症により、声門下領域の喉頭腔が狭窄し、嗄声、嗄声様咳嗽、喘鳴、呼吸困難などの症状が現れます。これらの感染症は最終的に呼吸不全を引き起こす可能性があります。この疾患はしばしば急性声門下喉頭炎（ASL）と呼ばれます。偽クループ、クループ症候群、急性閉塞性喉頭炎、痙攣性クループなどの用語は、この疾患を指す際に互換的に使用されます。鑑別診断には、喉頭蓋炎、ジフテリア、線維性喉頭炎、細菌性気管支炎といった他のまれな疾患も含める必要がありますが、ASLの診断は常に臨床基準に基づいて行う必要があります。（自動翻訳）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

愛玩あいがん動物看護師Veterinary Nurses for Companion Animals（VNCA/VNs）

• 先日，仕事で愛玩動物看護師の方と打ち合わせを行いました．従来からある動物看護師（民間資格）に対して，愛玩動物看護師は国家資格であるとお聞きしました．

🐶 愛玩動物看護師（VNCA/VNs）

• 目的　愛玩動物に関する獣医療の普及と向上，愛玩動物の適正な飼養に寄与 
• 制度　愛玩動物看護師法（令和元年成立，令和4年施行／農林水産省と環境省）
• 業務　診療補助、愛玩動物の世話や看護、愛玩動物を飼養する者へ助言など
• 実例　獣医師の指示で輸液注射、採血、マイクロチップ装着、投薬等（下図）
• 不可　診断、エックス線撮影など放射線照射、ワクチン等は引き続き獣医師
• 動物　犬、猫、他に政令で定める動物（＝愛玩鳥）（ウサギや亀は含まれず）
• 注意　従来の民間資格取得者は類似名称の使用禁（動物看護師、動物看護士）
• 受験　大学で指定科目を修めた卒業者または専門養成所で3年以上学んだ者など
• 免許　2024年で約18,000名（合格率＞90％，9割以上が女性で20代が最多37％）

参考）農林水産省，他

（日獣会誌 2922;75:462-5）

（投稿者　川崎）