まごはやさし（こ）：孫は優しい（子）

👶 概略

• まごはやさし＝日本の伝統食材で，日本人が昔から食べてきた健康食品
• まごはやさしこ＝金沢の醤油味噌蔵「ヤマト醤油味噌」の食品ブランド

1. 【ま】 まめ類（大豆加工品）
2. 【ご】 ごま（種実類）
3. 【わ】 わかめ（海藻類）
4. 【や】 やさい（山菜含む）
5. 【さ】 さかな（魚介類）　
6. 【し】 しいたけ（キノコ類）
7. 【い】 イモ類（こんにゃく含）
8. 【こ】 こうじ（発酵食品）

💁 食事に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

NSAIDs 👾 心不全

• 心不全の増悪因子は多数あります（覚え方の一例：FAILURE）．薬剤性も臨床ではしばしば経験され，特に非ステロイド系抗炎症薬（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: NSAIDs）による増悪が知られています（ガイドラインにも明記）
• NSAIDsが心不全を悪化させる機序に，輸入細動脈の収縮による腎血流量低下やループ利尿薬の尿細管分泌阻害があります．よってNSAIDsの安易な服用は避け，必要に応じてアセトアミノフェンやトラマドール等の代替薬を提案（※）
• NSAIDsの添付文章には「腎のPG生合成抑制で循環体液量が増え心仕事量が増加するおそれ」と記されています（例：ロキソニン®）．経皮鎮痛消炎剤に記載はないようですが注意は必要（モーラステープL®5枚＝ロキソニン®1日分：引用）

💁 NSAIDsに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

人名が冠された身体所見3つとは？

1．テリー爪（Terry’s Nails）　

• 第2指を除き爪床の乳白色部が80％まで増加し遠位端のみピンク色が残っている
• 肝疾患に加え，腎疾患，心不全，糖尿病，甲状腺機能亢進，栄養不良などで出現
• 英国の医師 R. Terry が肝硬変に伴う所見として報告（Lancet 1954;266:757-9）

2．リンジー爪（Lindsay’s Nails）

• 第2指では爪床の乳白色部が20～60％(half-and-half nailとも称される） 
• 米国の医師 Philip G. Lindsay が報告（Arch Intern Med 1967;119:583-7）
• βメラノサイト刺激ホルモン蓄積が原因と考えられ慢性腎疾患などと関連

3．へバーデン結節（Heberden's node）

• 第3指などの遠位指節間（DIP）の腫脹（加齢・反復刺激に伴う変形性関節症）
• 英国の医師 William Heberden が報告（London, T. Payne, News-gate, 1802）
• 中手指節間（MP）関節や近位指節間（PIP）が主なら関節リウマチ（自験例）

🐥 臨床現場

• 本例には実際，肝疾患・心疾患・変形性関節症がありました．腎疾患は認めませんでしたが，思ったよりも正解でちょっとびっくり 😮

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

復習 👻 失神

問題 危険な失神は？

1. 立位の失神
2. 座位の失神
3. 臥位の失神
4. 体位は関係ない

判定

😉 追加情報

• 仰臥位での失神は不整脈を示唆して危険（前駆症状を欠く失神も同じ）
• ティアニー先生の失神のレッドフラッグと重篤な原因を再確認 ➜ ココ
• 失神と意識消失を混同しないこと／失神症例のチェスルールも再確認
• 失神例で転倒時外傷がなければ頭部CTは必須ではない（死のトンネル）

（投稿者　川崎）

収縮性心膜炎の重症度判定

腹部膨満感を訴える大動脈弁置換術後の症例

👄 解説

• 本例は座位で自然呼吸時と深吸気負荷時のいずれにも頸静脈拍動なし
• しかし臥位では外頸静脈の拍動を視認可能（内頸静脈はやはり不明瞭）
• 急峻y下行（フリードライヒ徴候）と深吸気時怒張（クスマウル徴候）
• 本例は最終的に収縮性心内膜炎と診断されたが利尿薬のみで症状改善

👅 独り言

• 身体所見と心エコー図は良きライバルです．前者は”圧”の評価に優れ，後者は”流”の描出が得意です．よって「フィジカルと心エコー図が手を組めば鬼に金棒」
• 日々の臨床では基礎疾患の診断だけでなく，その重症度まで判定する必要があります．大動脈弁狭窄症ではやはり心エコー図に分がありそうです（過去の投稿）
• しかし心不全の診断と重症度判定ではフィジカルが勝っています．収縮性心膜炎においてはフィジカルの圧勝と思います 😊 自験例：重症，中等症＝本例，軽症

個人的に感じている収縮性心膜炎のフィジカル重症度

	座　位		臥　位
	フリードライヒ徴候	クスマウル徴候	フリードライヒ徴候	クスマウル徴候
重症	⭕️	⭕️	-	-
中等症	✖️	✖️	⭕️	⭕️
軽症	✖️	✖️	呼気時 ✖️ 吸気時 ⭕️	⭕️

👿「収縮性心膜炎」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

先日のカンファレンスから…

現場中継 💨

• 指導医　「失神を生じる原因は？」
• 研修医　「起立性低血圧」
• 指導医　「その他には？」
• 専攻医　「体位変換性の失神」
• 指導医　「それはトートロジーだよ」

💀 トートロジー（tautology）

• 【名】同義語反復，類語反復（発音：tɔtɑ́lədʒi／トトロジィ／音声）
• 実例：俺はオレだから，記憶喪失で記憶なし，楽しいといえば楽しい
• あまり意味をなさない表現で，ネガティブな印象を与えることが多い

🉐 指導医 vs 研修医に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

閉塞性動脈硬化症　乳がん　肺がん
運動負荷Tl心筋SPECTの撮像後に下肢を撮像（上）、Tl心筋イメージングのplanar像（中）AMIのPYP/Tl同時投与によるイメージングのplanar像（下）

済生会滋賀県病院循環器内科提供

済生会滋賀県病院循環器内科提供

💚 解説

• （上）Tlの下肢筋肉への集積に左右差があることがわかる。虚血性心疾患が疑われ、本検査が施行されたが、検査前の問診で、間欠性跛行らしき症状のあることがわかり、追加撮像した。閉塞性動脈硬化症は言わば“足の狭心症”であり、３分の下肢撮像は運動負荷時の左右の血流分布の差としての補助情報となり得る。
• （中）左中肺野および左腋窩部にTlの集積があり、精査の結果、乳がんと診断された。
• （下）右上肺野のTlの異常集積が認められる。精査の結果、肺がんと診断された。 Tlは腫瘍シンチグラムとしても使用される核種であり、心臓目的に検査された時に偶然に腫瘍発見の契機になることがある。

👤 裏話

• カルテを見ると、最近ではABIを検査されている症例が多く、その数値から下肢動脈狭窄が疑われれば、追加撮像するようにしている。
• Tl少量再静注が流行ったころに検討したが、下肢筋肉へのTlの集積は安静時に比し、最大運動負荷時には3－４倍増加するようである。
• （画像を見る順） ①planar像　②白黒のSPECT像　③カラー表示のSPECT像　④Bull‘s　eye表示　⑥QGS解析　⑦自動診断の順を心がけている。planar像で全体を眺めることは心臓診断の補助情報になるのはもちろん、偶然の心臓外情報の発見のためにも大切である。

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（投稿者　杉原）

たこつぼ漁

• 医学生　「今回のクリクラではたこつぼ心筋症が印象的でした」
• 指導医　「おもしろい病名だろう，日本人が見つけたんだ 😤」
• 医学生　「でも蛸壺ってあんな形じゃないんですけど...」
• 指導医　「蛸壺の形？」
• 医学生　「おじいちゃんの代まで和歌山でタコ漁をやってました」
• 指導医　「マジ？」
• 医学生　「家の周りにタコ壺がいっぱい転がっているんです」

📷 実際の実家周囲の写真

🐙 ひとり言

• たこつぼ心筋症の名付け親は広島市民病院の佐藤 光先生です．1983年に第1例を経験され，1990年に3例報告（多枝 spasm により特異な左室造影像「ツボ型」を示した stunned myocardium．臨床からみた心筋細胞障害，児玉和久，土師一夫，堀　正二（編），1990：p56-64） 
•  佐藤先生は実際のたこつぼ漁は知らないそうですが，神戸大学出身（1963年卒）で明石のタコ漁が有名であったため思いついたそうです（心臓 2006;38:872-81）．上記の角ばった蛸壺は一般的な形態ではないかもしれませんが，佐藤先生が和歌山出身ならこの病名はなかったかも

💁 研修医と指導医のやり取りに関する過去の投稿 ➜ コチラ

🏆 論文

• 当院の初期研修医である土橋先生が循環器内科で経験した症例が出版されました
• 労作時の胸痛で紹介受診して身体所見のばち指から肺癌合併の診断に至りました
• 肺癌 ➜ 狭心症の順に治療を行い，バチ指も経時的に改善しています（下の写真）

（Open J Clin Med Case Rep 2022; 1835）

😀 追加コメント

• 本例は右肺尖部の肺癌で，パンコースト腫瘍として胸痛を生じることがあります（パンコースト症候群）．しかし本例の胸痛は典型的な労作性でした．実際に肺癌切除後も胸痛は続き，冠動脈の治療後に消失しました．
• バチ指（Clubbed finger）を生じる機序として，「肺内シャントを通過した凝集血小板や巨核球から放出される血小板由来増殖因子で爪床下の軟部組織が増殖する」ことが推測されています（J Pathol 2004;203:721-8）
• 本例のばち指改善は肺癌の術後から始まりました．しかし冠動脈治療に関連して開始された抗血小板による効果もあったのかもしれません．両者の関係に言及した論文 ➜ J Am Acad Dermatol 2005;52:1020-8

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（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

労作時の動悸で来院した症例

👂 外耳道毛（Ear canal hair）

• 耳珠（外耳道の突起物）からはみ出す毛が目立つ．ご本人によると電気シェーバーで定期的にカットしている様子（類似例）
• 外耳道毛は冠動脈疾患との関連が報告されている（心筋梗塞100例中35％ vs 他疾患200例中6％：JMSCR 2020;08:336-44）
• 耳垂皺（Ear lobe crease：フランク徴候）も冠動脈疾患と関連することが知られているが，本例では認められなかった
• 耳垂皺（特に両側）と外耳道毛の合併が，冠動脈疾患の予想にもっとも有効（Indian Heart J 1989;41:86-91）➜ 典型自験例

💀 ひとり言

• 外耳道毛は患者さん自身で定期的にカットしていることが多く目立たない例があるため要注意．同様に耳垂皺は体位で変化することも知っておきたい（自験例）
• 本例は頻脈性心房細動による心不全で，冠動脈疾患はないと考えられた．しかし頸静脈の評価ついでにチラッと見るだけなので忘れずにチェックしておきたい

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）