昨日のカンファレンスより

🚑 発熱と右顔面に発赤を認める高齢者

• 研修医A　「他に熱源もないため顔面の蜂窩織炎と診断しました」
• 研修医B　「顔面の蜂窩織炎って珍しいと思うんですけど…」
• 研修医A　「珍しいけど顔面に出ることもあるみたいです」
• 研修医B　「丹毒とはどう鑑別するんですか？」（指導医の方を見て）
• 指導医 　 「違いは病変の深達度だけど…😓…調べておきます」

👿 復習

• 丹毒：主にA群β溶血性連鎖球菌（GAS）による真皮浅層の感染症
• 蜂窩織炎：病変の主座が真皮深層から皮下組織にある皮膚感染症

👾 鑑別

1. 紅斑：丹毒は浅層のため比較的境界明瞭 vs 蜂窩織炎は深層のため境界不明瞭 
2. 部位：顔面は丹毒が多い／深層を欠く耳介波及は丹毒を示唆（Milian's ear sign）

丹毒の一例（水疱性丹毒）

参考）日内会誌 2018;107:951-3（解説および図）

• 本例はまさしく上図と同じで耳まで紅斑が及んでいたため丹毒が疑われました．ただし各種培養からは菌は検出されず．

 💁 研修医と指導医のやり取りに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

百聞不如一見 Seeing is believing

カンファレンスの一コマ 💨

• 研修医　「とにかく膀胱のエコーがすごかったんです」
• 指導医　「写真見せて 😃」
• 研修医　「あっ，写真はとってなかったかも…」
• 指導医　「マジ？　じゃ，白板に絵を描いて」
• 研修医　「こんな感じでした」
• 指導医　「う〜ん...伝わらない 😑」

📷 とにかく記録

1. 百聞は一見に如かず：画像の記録は何よりも大切です（特にERのエコー）
2. 電子カルテに取り込む手技が煩雑な時は，とりあえずスマホで撮影もOK
3. 下図は初期研修医の抜かりない記録があったために論文化できた症例です
4. 失神症例で，膀胱エコーがバカボンの「目ン玉つながりのおまわりさん」
5. 最終的な診断は，巨大膀胱憩室を伴う尿貯留に関連した神経調節性失神

（Intern Med 2012;51:1935-6）

💁 膀胱に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

いつも"いい質問"ありがとうございます 🙏

• 初期研修医　「先生，心電図で教えて欲しいことがあるんですけど…」
• 心臓専門医　「OK！　なんでもきいて頂戴（自信満々😤）」
• 初期研修医　「左脚後枝ブロックなんですけど」
• 心臓専門医　「後枝？　前枝じゃなくて後枝？」
• 初期研修医　「先生いつも右脚ブロックと左脚前枝ブロックは精査って言ってるでしょ」
• 心臓専門医　「そうだよ．だって二束ブロックだからね」
• 初期研修医　「でも左脚後枝ブロックって，どんなんかな〜って思って」
• 心臓専門医　「う〜ん…後枝ブロックは右軸偏位くらいかな…モゴモゴ」

👽 左脚後枝ブロック（Left Posterior Fascicular Block: LPFB）の診断基準（引用：ただし諸説あり）

1. 右軸偏位(＞90度)
2. 誘導 IとaVLでrS波形
3. 誘導 II, III, aVFでqR波形
4. 誘導aVFでqR＞45ms

※右室肥大および右軸偏位を生じる他疾患の除外も必要

自験例の波形

🎍 あけおめ

• いつも若い先生からの意外な質問で勉強させてもらっています．本当に感謝しています．今年も指導医をビシビシ鍛えてやってください．

💁 研修医と指導医のやり取りに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

先日のカンファレンスから…

現場中継 💨

• 指導医　「失神を生じる原因は？」
• 研修医　「起立性低血圧」
• 指導医　「その他には？」
• 専攻医　「体位変換性の失神」
• 指導医　「それはトートロジーだよ」

💀 トートロジー（tautology）

• 【名】同義語反復，類語反復（発音：tɔtɑ́lədʒi／トトロジィ／音声）
• 実例：俺はオレだから，記憶喪失で記憶なし，楽しいといえば楽しい
• あまり意味をなさない表現で，ネガティブな印象を与えることが多い

🉐 指導医 vs 研修医に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

たこつぼ漁

• 医学生　「今回のクリクラではたこつぼ心筋症が印象的でした」
• 指導医　「おもしろい病名だろう，日本人が見つけたんだ 😤」
• 医学生　「でも蛸壺ってあんな形じゃないんですけど...」
• 指導医　「蛸壺の形？」
• 医学生　「おじいちゃんの代まで和歌山でタコ漁をやってました」
• 指導医　「マジ？」
• 医学生　「家の周りにタコ壺がいっぱい転がっているんです」

📷 実際の実家周囲の写真

🐙 ひとり言

• たこつぼ心筋症の名付け親は広島市民病院の佐藤 光先生です．1983年に第1例を経験され，1990年に3例報告（多枝 spasm により特異な左室造影像「ツボ型」を示した stunned myocardium．臨床からみた心筋細胞障害，児玉和久，土師一夫，堀　正二（編），1990：p56-64） 
•  佐藤先生は実際のたこつぼ漁は知らないそうですが，神戸大学出身（1963年卒）で明石のタコ漁が有名であったため思いついたそうです（心臓 2006;38:872-81）．上記の角ばった蛸壺は一般的な形態ではないかもしれませんが，佐藤先生が和歌山出身ならこの病名はなかったかも

💁 研修医と指導医のやり取りに関する過去の投稿 ➜ コチラ

🍛 カレーアレルギー

カンファレンスの一コマ 💨

• 研修医　「本例の主訴は ”カレーを食べると必ず吐く” です」
• 指導医　「カレー？そのカレーが古くなってたんじゃないの」
• 研修医　「外食や自炊，ルーにかかわらず常に吐くそうです」
• 指導医　「カレーアレルギー？そんなん聞いたことないけど」

カレー粉の成分

1. 辛味 ➜ カイエンペッパー，コショウ，チリーペッパー，ニンニクほか
2. 芳香 ➜ クミン，コリアンダー，シナモン，ナツメグ，カルダモンなど
3. 色調 ➜ ターメリック（鬱金またはウコン），サフラン，パプリカほか

😎 松下なんでも調査隊

• カレーに含まれる食材（甲殻類やピーナッツなど）アレルギーは散見されます．スパイス自体に対するアレルギーの報告もあるようですが，スパイスの塊であるカレー粉（curry powder）に対するアレルギーは不思議と目にしません（でした）．
• しかしカレー粉はヨモギ花粉（mugwort pollens）と交差反応性を示すため，実は隠れたアレルゲンだそうです（※）．実際に "Allergy to curry: case report" というタイトルの論文も見つけました（Allergol Immunopathol 2011;39:383-5）．

💁 アレルギーに関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら右欄からも選択可能です）

（投稿者　川崎）

酸素飽和度100％

カンファレンス中の一コマ 💨

• 研修医　「サチュレーションは100％で正常でした」
• 指導医　「室内気で酸素飽和度100％は正常なの？」
• 研修医　「100％…正常…異常？？」
• 指導医　「呼吸数はどうだったん？」

• 健常者のSpO2は96－99％とされています。しかしSpO2＝100％でアラームは鳴りません。SpO2＝100％は安全域か否かは原因によると思います。
• 室内気でSpO2＝100％になる原因として多いのは過換気状態です。過換気状態になる原因として代表的な病態は過換気症候群です。
• 一方、過換気状態には過換気症候群以外にもさまざまな病態があります。体表的な病態と具体的な疾患を下の表にまとめます。

参考）内科救急見逃し症例カンファレンスM＆Mでエラーを防ぐ（医学書院 2012;53-8）

病態	想定される疾患
疼痛、発熱や交感神経亢進による呼吸数増加	大動脈解離、急性心筋梗塞、急性腹症、感染症、骨折、甲状腺機能亢進症、薬物中毒（アンフェタミン中毒など）、セロトニン症候群など
呼吸中枢障害による呼吸数増加	脳血管疾患（脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血）
低酸素に対する代償で呼吸数増加	急性呼吸不全（気管支喘息、肺炎など）、急性心不全、肺塞栓症など
代謝アシドーシスに対する代償性過換気	糖尿病ケトアシドーシス、敗血症など
呼吸筋麻痺による換気量低下に対する代償で呼吸数増加	ギランバレー症候群、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、重症筋無力症など

🎻 振り返り

• 今回、救急外来で経験した症例は、急性虫垂炎の痛みにより過換気状態になりSpO2＝100％（室内気）になっていたと考えられました。

（投稿者　中西）

ERでのやり取り

• 数日前から続く発熱と倦怠感を主訴に来院した症例
• 膀胱癌と左腎盂癌による左腎摘出の既往歴がある

---

• 研修医　「右下腹部に硬い腫瘤がありあます」
• 指導医　「じゃ，腹部エコーをやってみようか」
• 研修医　「先生，お腹の中に腎臓あります！」
• 指導医　「えっ・・・・腎臓？　お腹の中に？？」

• 内部に低CT値の部分を伴う右腎の著明な腫大を認めた
• 左腎は摘出後で右腎は以前から軽度の代償性腫大あり
• 腎盂拡大はなく右尿路系の閉塞機転を示唆する所見なし
• 最終的に大腸菌による右腎膿瘍と診断し抗菌薬で加療

😲 カンファレンス参加者一同　「腎臓ってこんなに腫大すること，あるんだ～」

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

時々脈が遅くなる高齢者（糖尿病の教育入院中）

🔥 三枝ブロック（trifascicular block）

• V1誘導でrSR'パターンで右脚ブロック
• Ⅱ誘導が下向き（R＜S）で左軸偏位
• PQが5 ㎜以上なので1度房室ブロック
• 上記3所見が共存なので3枝ブロック
• モニターで高度ブロック確認（下図）

💘 追記

• 当院では毎週木曜日の早朝にモーニングカンファレンスを行っています．各科の専門医（指導医）が研修医向けに行う臨床に役立つ30分レクチャーです．
• その日は講師が時間になっても現れませんでした（失念していた模様）．そこで2年目の研修医の先生が急遽，最近経験した症例の提示を行ってくれました．
• 当直中の夜中に病棟から心電図を見て欲しいとコールされ，正しく診断していました（素晴らしい👍）ちなみに心電計の自動診断は3所見の列記のみです．
• 無症状なので安静を指示し翌朝に循環器内科にコンサルトの指示（これもナイス）「毎週水曜の心電塾が役立った」とも言ってくれて...塾長として涙物😂
• 参考：三枝（三束）ブロックは刺激伝導系が広範囲に障害された病態（右脚・左脚前枝・左脚後枝の全て）で完全（三度）房室ブロックに移行するリスク有

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

網膜色素線条症

臨床現場 💨

• 研修医「既往歴に網膜色素線条症があります」
• 指導医「網膜色素線条症？ なんじゃそれ？ 網膜色素変性症じゃないの？」
• 研修医「網膜色素線条症みたいですが…」

👀 網膜色素線条症 (Angioid streaks)

• 概要 網膜のブルッフ膜の弾力線維に断裂が生じる眼疾患
• 主因 常染色体劣性遺伝の弾力繊維性仮性黄色腫の一症状
• 鑑別 骨パジェット病，鎌状赤血球症，鉛中毒，外傷など
• 症状 無症状〜出血・血管新生による視野欠損や視力障害
• 治療 出血や血管新生に対しレーザー治療（効果は不確実）
• 予後 緩徐な進行であるが発症後は進行性で回復は難しい

参考）弾性線維性仮性黄色腫（指定難病166）／日皮会誌 2017;127:2447-54

黒矢印が網膜色素線条，白矢印が脈絡膜新生血管膜

（GMS Ophthalmol Cases 2020;10:Doc38）

🉐 眼科に関連する過去の投稿 ➜ コチラ （ウェブ版なら右欄の分類からも検索可能）

（投稿者　川崎）

イレウス ≠ 腸閉塞

先日のERカンファ

• 研修医　「最終的に癒着性イレウスと診断して入院となりました」
• 指導医　「う～ん・・・イレウスと腸閉塞の違いを知ってますか？」

---

厳密な定義

• イレウス ➜ 腸蠕動運動の機能的な問題に起因する腸管内容の移動障害
• 腸閉塞 ➜ "bowel obstruction" ＝ 機械的な閉塞による腸管内容の移動障害

イレウス／腸閉塞の分類
機械的	単純性（閉塞性）	血行障害なし	開腹術後の癒着，大腸癌，寄生虫など	腸閉塞
	複雑性（絞扼性）	血行障害あり	索状物，嵌頓，腸捻転，腸重積など	腸閉塞
機能的	麻痺性	腸管壁や神経の障害	術直後，腹膜炎，血流障害，神経障害など	イレウス
	痙攣性	腸管壁の痙攣	中毒，外傷，結石発作，ヒステリーなど	イレウス

※別の指導医　「入院となりました」という表現にも要注意　⇒　その理由

（投稿者　川崎）

AIDPエーアイディーピーとアマン

👥 先日のカンファレンスから

• 指導医A 「AIDPとアマンがあり，フィッシャーを入れることもある」
• 指導医B 「AIDP？ アマン？」（研修医が理解していたか否かは不明）

📪 概略

• ギラン・バレー症候群（GBS）の二大病型で電気生理所見から分類可能（GBSの診断自体には不必要）．もっともAIDPとAMANの臨床的な差は僅かであるため臨床像からの鑑別は難しい．両者の治療法も区別されていないため，その病型分類に臨床上の大きな意義はないと考えられている．

📫 AIDP

• 脱髄型でacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathyの略．運動神経神経軸索と先行感染因子（キャンピロバクター）に発現するガングリオシド GM1，GD1aとの分子相同性による発症．初期病変はランビエ絞輪部Naチャネルの分散と傍絞輪部ミエリンの離開による微細変化（nodopathyという呼称が提唱）で，神経伝導の安全因子が低下して非脱髄性伝導ブロックが生じる．

📬 AMAN

• 軸索型でacute motor axonal neuropathyの略．多くは抗GM1抗体などの抗ガングリオシド抗体等の自己抗体が検出される．ランビエ絞輪部の軸索膜表面に補体沈着が起こることが知られ，軸索膜上のガングリオシドを標的とした免疫反応が一次病変であると考えられている．

📭 おまけ

• Fisher症候群（外眼筋麻痺，運動失調，腱反射消失を三徴とする特異な症状）はヒト神経系におけるGQ1bの発現によって規定され，GBSの亜型とすることもある．現在ではビッカースタッフ脳幹脳炎は中枢病変を伴うフィッシャー症候群としてとらえられている.

参考）神経治療学 2016;33:S159，臨床神経生理学 2017;45:158-63

（臨床神経生理学 2017;45:158-63）

（投稿者　川崎）

第119回日本内科学会講演会

😊 当院初期研修医が「医学生・研修医の日本内科学会ことはじめ」で発表

• 演題 265 意識障害を呈する患者の身体所見から神経精神ループス(NPSLE)を疑い，ステロイドパルス療法が奏効した1例（総合診療科　土橋 哉仁先生）
• 演題 268 子宮内膜癌を合併し多量の胸腹水を伴ったSLEの一例（総合診療科　河野 泰己先生）
• 演題 352 多発筋膿瘍と亜急性の経過で進行する髄膜炎を認めた1例（総合診療科　熊田 早紀子先生）
• 演題 371 貧血を伴う前立腺癌の背景に寒冷凝集素症を発見した一例（総合診療科　梶 健太郎先生）

😀 個人的感想

• いずれも複雑な病態の症例でしたがとても良い発表でした 🎉
• 山根先生をはじめ指導医の先生方も本当にお疲れ様でした 👍　

💁 “学会”に関連する過去の投稿 ➜ コチラ（ウェブ版なら右欄からも選択可能）

（投稿者　川崎）

”日本語は難しい”問題

⛔ カンファレンス中の一コマ 💨

• 研修医　「ガーグルベイスンの中の吐物は～」
• 指導医　「ちょっと細かいけど，ガーグルベースやで」
• 研修医　「ベイスン？　ベース？　ベースン？」

👀 ガーグルベース（ケア）®

• 医療機器を販売しているアイエスケー（ISK）株式会社の登録商標（多分）
• ただ同社のカタログには口腔衛生汚物受小型ベースンとも記載されている
• 一般名はうがい受けと思われる（ステンレス製なら膿盆と呼ぶことが多い）

ガーグルベース（ケア）® 

😊 おまけ

• gargle ➜ うがい，うがいをする／発音 ➜ gɑ́rgl（ガーゴゥ）実際の音声
• basin ➜ たらい，ボウル，盆地，入り江／発音 ➜ béisn（ベイスン）実際の音声

💋 発音に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🐽 トンテキ

臨床現場 💨

• 研修医　「本例の最終食事は来院1時間前のトンテキです」
• 指導医　「トンテキ？　何それ？」
• 専攻医　「豚＝トンのステーキです」

🐷 トンテキ

• 牛肉のステーキであるビフテキに対して用いられる豚肉の料理
• 厚い豚肉を濃厚なタレと一緒に炒めて千切りキャベツを添える
• 三重県の四日市市の名物料理として有名？（四日市トンテキ）

😊 おまけ

• ちなみにビフテキはビーフステーキの略語ではなくて，ステーキを意味する仏語bifteck（ビフテック）に由来（出典：日本ハムのコラム）
• 先日の「メバチコ」のように特定の地域で用いられる用語ではないようですが，ビフテキ自体も耳にする機会は確実に減少（ほぼ死語？）

🉐 肉に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

㊗ 発表 ＆ 受賞

先週，京都で第115回日本内科学会総会・講演会が開催されました
医学生・研修医ことはじめで当院から3名の研修医の先生方が発表

左から室谷先生，宮本先生，羽生先生（演題番号順）

室谷昌俊先生は優秀演題賞，指導の岡田博史先生が指導教官賞を受賞（本当におめでとうございます 🎊）

（投稿者　川崎）

滴状心：医学用語？

昨日のカンファレンス 💨

• 滴状心という用語をめぐって，指導医と初期研修医の先生の間でちょっとしたやり取りがあったので少し調べてみました．

1. 循環器学用語集（第4版）や日本呼吸器学会用語集にはいずれも記載されていて（医学用語？），英名はともにdrop heartでした（drople heartではない😳）
2. 類似語としてcardioptosiaという表現を見つけましたがいずれの用語集も含まれず，PubMedで100年以上前の論文が一つだけヒット（Br Med J 1918;1:721）
3. cardioptosiaの対訳になる（と思われる？）心臓下垂症という用語を見つけましたが，Google Scholarでは一つもヒットしませんでした（心臓下垂なら数件あり）
4. 問題はその定義ですが，Google Scholarで”definition of drop heart"あるいは"drop heart was defined"を検索しても何も表示されませんでした 😥
5. 日本離床学会のページには「カルテに記載されている印象では心胸郭比（CTR: cardiothoracic ratio）が30-35％以下の場合」と記載されていますが...（※）

• 滴状心はもちろん慢性閉塞性肺疾患（COPD）で認めることがある胸部X線に関連した異常所見です．
• 単に心胸郭比が小さいだけでなく，肺過膨張による両側からの心圧排＆横隔膜平坦化による下方への心牽引が特徴
• 個人的には，あまり厳密な定義を持たないにもかかわらず生き残っている医学用語って，なんかいいな～と思います 😙

💁 医学用語に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

本日のERカンファから

消化器内科の指導医が初期研修医へ

• 「上手な絵を描くことは医師としてとても重要」
• 「患者さんへの説明時にも信頼獲得に役立つ」

と言いながらホワイト・ボードにさりげなく書いた絵

😈 ホントに同感です

類似投稿 ➜ なにげない一言

（投稿者　川崎）

最近知ったコト

• インスリノーマは体重が増加する稀な腫瘍疾患であるが，これは空腹による体調不良を回避するため（意識的にあるいは無意識的に）摂食量が増加することが一因
• ケトアシドーシスを生じるメカニズムは，インスリン不足のためエネルギー産生がブドウ糖代謝から脂肪分解に変わり，それに伴い副産物のケトン体が生成されるため

👂 総診カンファでの指導医と研修医のやり取りが耳学問としてとても役に立ちます

（投稿者　川崎）

🎊 論文

• 当院の初期研修医の先生が執筆した論文が2編同時に出版されました
• いずれも指導医と一緒に当直中，当院のERで経験した症例報告です

(Habu M, Kawasaki T, Yamano M, Kamitani T. Onset of new diastolic murmur as a sign of bioprosthetic valve dysfunction: A case report. JC cases. 2019;19:157–60)

(Taniguchi Y, Kawasaki T. Calcium Sign. Open J Clin Med Case Rep. 2019;1526)

👴 注意深い観察力から生まれる症例報告は臨床能力を向上させるためにもとても大切です．これからも臨床での貴重な経験を世に問うことのできる医師であり続けてくださいネ．

（投稿者　川崎）