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2018-04-15

ACO症候群

ACO＝Asthma and COPD Overlap／喘息とCOPDのオーバーラップ（症候群）
喘息とCOPDの国際ガイドライン委員会が共同で提唱（各々 GINA & GOLD）
両疾患の合併は通常10～20%と考えられる（年齢とともに合併頻度は増加）

病態
  • 気管支喘息 ➜ アレルギーが主因で，好酸球，マスト細胞，CD4陽性リンパ球などが関与した気道炎症
  • 慢性閉塞性肺疾患COPD ➜ 大部分が喫煙を契機とし，好中球，マクロファージ，Tc1細胞が炎症の中心

診断
  • 喘息にCOPDを合併 ➜ 気道に非可逆的部分（固定性の閉塞性障害＋気腫化による肺拡散能障害）
  • COPDに喘息が合併 ➜ 通常のCOPDの症状（労作時の息切れ）に加えて夜間～早朝の喘鳴や悪化

治療
  • 喘息にCOPDを合併 ➜ 吸入ステロイド増量より気管支拡張薬（長時間作用性抗コリン薬など）を追加
  • COPDに喘息が合併 ➜ 閉塞性障害が軽度でも長時間作用性気管支拡張薬に吸入ステロイド薬を追加

💁 参考文献：日本内科学会雑誌 2016;105:1815-9

（投稿者　川崎）
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2018-06-25

ICS＋LAMA＋LABA

COPD悪化の予防効果を吸入治療の組み合わせで検討（N Engl J Med 2018;378:1671-80）
  • 方法　症候性COPDの10,355例を1日1回ICS+LAMA+LABA，ICS+LABA，LAMA+LABA吸入に割付
  • 結果　52週後の中等度～高度のCOPD悪化の頻度は1年当たり順に0.91，1.07，1.21 (P＜0.001)
  • 解釈　1日1回のICS+LAMA+LABA吸入はCOPD悪化予防に有用（ただしICSでは肺炎頻度が増加 👴）

ビデオ解説　英語ですがプレゼン形式なので分かりやすいです



（投稿者　川崎）
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2026-06-11

今週の一枚 🎯

息切れ増悪で呼吸器内科から紹介（座位）

🐣 解説
  • 目立つ胸鎖乳突筋はCOPDに合致
  • その奥に右内頚静脈の陥凹（矢印）
  • 吸気負荷で拍動上縁の上昇（矢頭）
  • 診断は心不全の合併（COPD安定）

🐔 独り言

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）
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2017-10-03

COPD＋るい痩

COPD症例ではるい痩が目立つ症例が多い（下図の%IBWはideal body weight＝基準体重比）

るい痩が目立つ理由
  • 呼吸筋のエネルギー消費量が増大（健常者36～72kcal/日，COPD患者430～720kcal/日）
  • TNF-αなどの炎症性サイトカインが増えエネルギー消費量が増加（健常者の1.3～1.5倍）
  • 肺過膨張による腹部臓器の押し下げや咀嚼や嚥下に伴う呼吸困難感が食欲を減弱
  • レプチン（満腹中枢を刺激）やグレリン（食欲中枢を刺激）といった食欲関連ホルモンの異常

よってCOPD症例には糖尿病や心疾患の既往がなければ積極的なカロリー摂取を勧める
例　間食（1日5食），高脂肪食（蛋白質や炭水化物より呼吸商が少ない），プルモケアExなど

COPD症例では栄養障害が非常にゆっくり進行するため，体重や脂肪，筋肉の減少に比べて，血清アルブミンなどの血液データの異常は栄養障害がかなり進行するまで異常値にならないようです（典型的なマラスムス型栄養障害）

参考資料：プラクティカル講座 COPD患者の栄養管理 Nikkei Medical 2010;1:136-139

（投稿者　川崎）
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2023-02-10

「GOLD4のCOPD」とは...

🌍 GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）
  • WHO（世界保健機構）とNHLBI（米国心臓・肺・血液研究所）の共同プロジェクトに世界中の医療専門家が協力する形で始まったCOPD（慢性閉塞性肺疾患）に対する活動
  • 目標は3つ：医療従事者および一般社会を対象に「COPDの認識・理解を高めること」、「COPDの診断・管理・予防を向上させること」、「COPDの研究を促進させること」


グレード 重症度 気管支拡張薬投与後 FEV1 に基づく分類）
（対象：FEV1/FVC が0.70未満の患者）
GOLD 1 軽度 FEV1が予測値の80%以上
GOLD 2 中等度 FEV1が予測値の50%以上，80%未満
GOLD 3 重度 FEV1が予測値の30%以上，50%未満
GOLD 4 最重度 FEV1が予測値の30%未満

慢性閉塞性肺疾患のためのグローバルイニシアティブ（日本語版）より

（投稿者　川崎）
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2023-03-09

今週の一枚 🎯 頸部は心のみにあらず

息切れで来院した症例（端座位）

🐦 解説
  • 胸鎖乳突筋と斜角筋の肥大 ➜ 慢性閉塞性肺疾患COPDに合致
  • 明瞭な鎖骨上窩と吸気時の陥凹 ➜ 陥没呼吸もCOPDに矛盾せず
  • 気管短縮（甲状軟骨下縁〜胸骨上縁：通常は＞3横指 or 4cm）
  • 鎖骨上窩に呼吸と無関係の周期的な陥凹 ➜ 中心静脈圧の上昇
  • 座位で視認する外頸静脈が吸気負荷で明瞭化（クスマウル徴候）
  • 吸気保持で内頸静脈の拍動上縁も上昇 ➜ 心不全に矛盾しない
  • 本例はCOPDに伴う第3群の肺高血圧症（肺性心）と診断した

😀 ひとり言
  • COPDには多くの身体所見が知られています．本例で認めた所見以外にも，フーバー徴候や樽状胸郭，るい痩，口すぼめ呼吸，呼気相延長などがあります．ただしこれらの身体所見はるい痩を除き重症化するまで出現しにくい点に要注意
  • 肺疾患による心不全を以前は肺性心（cor pulmonale）と言っていましたが，最近ではあまり耳にしません．Google Scholar検索でも”肺性心”は1980-2000年に1270件，2000-2020年は800件と減少してます．
  • cor はラテン語も同じ綴りで心臓を意味するそうです．命名はWPW症候群の発見者として有名なPD White（JAMA 1935;104:1473-80）．最近は第3群PHと呼ぶことが多くなってきましたが，あまり味わいがないような...

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）
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2025-12-11

今週の一枚 🎯

前日から嘔吐を繰り返す高齢者の腹部CT（単純）

😐 解説
  • 大動脈前後で十二指腸の径が大きく変化
  • 口側は拡張し水平脚以遠は虚脱している
  • 咽頭喉頭～食道～胃に占拠性病変はなし
  • 血管に挟まれた十二指腸水平脚（下図左）
  • 上腸管膜動脈（SMA）症候群と診断した
  • メトクロプラミドと補液などで症状改善
  • 通過性の良い食事を指導（半固形物など）
  • 本日は帰宅して後日，消化器内科を受診


👀 コメント
  • 本例は両肺上葉主体の気腫性変化と肺底部の蜂窩肺様変化（上図右）があり，気腫合併肺線維症（Combined pulmonary fibrosis and emphysema : CPFE）と考えられました．
  • SAM症候群は若年者（特に痩せた女性）に多いことが知られています．しかし本例の様にCOPDを伴う高齢者にも稀ではないことを，救急科の部長から教えてもらいました．
  • SMA症候群とCOPDの関連を詳細に検討した臨床研究は見つけられませんでしたが，COPDのるい痩（理由）を考慮すると不思議ではありません．本例でもBMIは16台でした．

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（投稿者　川崎）
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2020-04-17

CPFE 気腫合併肺線維症

CPFE＝Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema
仏の呼吸器医Cottinらが提唱（Eur Respir J 2005;26:586-93）

  • 診断　確立されていないが画像的に上肺の気腫と下肺の線維化を合併した病態
  • 検査　呼吸機能は見かけ上は正常になりやすいが肺拡散能(DLCO)は著明に低下
  • 合併　肺高血圧の併発が30-50％／肺癌はIPFやCOPD単独より3倍以上高率に発生
  • 予後　一般に不良で生存期間の中央値は2.1-8.5年，5年生存率は35-55％と報告



🉐 関連投稿（🚬 呼吸器疾患の略語）

（投稿者　川崎）
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2021-06-22

😕 肺疾患？

動悸と息切れで受診した慢性左心不全症例（仰臥位で呼吸調整なし）





（投稿者　川崎）
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2021-12-23

🎯 今週の一枚

息切れで受診した在宅酸素中のCOPD症例

💣 解説
  • 腹式呼吸＋ビア樽状胸郭はCOPDに合致（ただしフーバー徴候はなし）
  • 右季肋部〜心窩部（付箋の貼り付け部）に拍動あり ➜ 肝拍動の疑い
  • 拍動のパターンは収縮期に隆起（付箋よりも腹壁の方が分かりやすい）
  • 肝拍動は基本的に頸静脈拍動に類似 ➜ 巨大V波（三尖弁逆流）の疑い
  • 最終的にCOPDによる肺性心に関連した重症の三尖弁逆流と診断した

  • 身体所見は「頸静脈 ➜ 傍胸骨 ➜ 心尖拍動 ➜ 心音」と進めることが多いと思います．よって循環器外来では腹部はついつい忘れがちです（😯僕だけ？）しかしお腹の診察（特に初診時）はとても大切です．これは腹部大動脈瘤を見つけるチャンスだからです（自験例）．外来で長年フォローしてる心疾患の患者さんが，腹部動脈瘤の破裂で死亡する悲劇は主治医として何が何でも回避！
  • 実際に肝拍動が診断にとても有用だったケースはあまり経験しません（収縮性心膜炎の自験例）．その他の身体所見（頸静脈や心音など）で診断できることが多いからかもしれません．しかしフィジカルを愛する医療従事者としては，肝臓のアピールには是非，気がついてやりたいものです．とてもおしゃべりな心臓（心音・心雑音＝心臓語）と違って，肝臓は沈黙の臓器なのですから…

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（投稿者　川崎）
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2023-01-12

🎯 今週の一枚

息切れで来院した症例の端座位

🐇 解説
  • 心窩部に周期的な拍動（心尖拍動は視認せず）
  • るい痩が目立ち腹式呼吸をしている ➜ COPD?
  • 口すぼめ呼吸はないがフーバー徴候あり（矢印）
  • 頸静脈は座位陰性で心エコー図で右室負荷なし
  • 長期の喫煙歴もありCOPDによる息切れと判断

 🐀 つぶやき
  • 心窩部の周期性拍動は拡大した右室が前胸部と広い範囲で接するために顕性化した右室拍動が多いと報告されている
  • 本例には右室負荷はなく，るい痩で右室拍動が目立ったと思われた（つい先日，漏斗胸の右室拍動も経験 ➜ コチラ）
  • COPD例でるい痩が多いのは呼吸筋エネルギー消費の増加（健常者36～72kcal/日の10倍が必要）など（過去の投稿）

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（投稿者　川崎）
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2021-07-12

😕 肺疾患？ パート2

息切れで紹介受診した症例（端座位で呼吸調整なし）


👾 解説
  • 腹式呼吸で吸気時の腹部膨隆時に下位肋間が内方陥凹（フーバー徴候）しているため慢性閉塞性肺疾患COPDに合致する． しかし口すぼめ呼吸はなく，呼気と吸気の時間比は凡そ1:1と呼気時間の延長はないため，重篤COPDではない？
  • よく見ると呼吸パターンとは独立した拍動に気がついた（動画中の矢印）．触診で心尖拍動であることを確認（抬起性であったため心肥大の疑い）．拍動位置が通常よりも左（乳輪外側）かつ下方に偏位しているため心拡大も疑われた．
  • 頼みの頸静脈拍動は座位で鎖骨上に視認せず，クスマウル徴候も陰性であった．最終的な診断はCOPDを伴った心不全．いずれの病態も重篤ではなかったためか典型的な身体所見とは言えないが，両疾患の合わせ技で息切れが生じていると推察した．

💁 最近のマイブーム「フーバー徴候」に関する過去の投稿 ➜ コチラ

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（投稿者　川崎）
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2018-06-07

COPD関連薬の略語

  • SAMA（通称サマ）＝Short-acting muscarinic antagonist＝短時間作用性抗コリン薬
  • SABA（通称サバ）＝Short-acting β2–agonist antagonist＝短時間作用性β2刺激薬
  • LAMA（通称ラマ）＝Long-acting muscarinic antagonist＝長時間作用性抗コリン薬
  • LABA（通称ラバ）＝Long-acting β2–agonist＝長時間作用性β2刺激薬
  • ICS（アイシーエス）＝Inhaled corticosteroid＝吸入ステロイド薬
  • LTRA（通称エルトラ）＝Leukotriene receptor antagonist＝ロイコトリエン受容体拮抗薬

COPD関連投稿

👻　SABAは増悪時の頓用で，SAMAはほとんど使用しないよ

（投稿者　川崎）
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2023-05-18

今週の一枚 🎯 扁平胸郭とフーバー徴候

激しい運動時に息切れを訴える症例

👾 解説
  • 漏斗胸ではないが胸板は薄くで呼吸は腹式
  • 吸気（腹部が膨らむ）時に肋間陥凹（矢印）
  • 心機能や冠動脈に問題はなくCOPDも認めず
  • 最終的に自覚症状は扁平胸郭に関連と判断

独り言 💤
  • フーバー徴候（Hoover's sign）は吸気時に下位肋間が内方に陥凹する現象で，通常はCOPDなどの肺疾患を示唆します（自験例）．
  • 心不全でも出現することがありますが（自験例），その頻度は息切れ症例の3%程度と稀です（Rev Clin Esp 2005;205:113-5）
  • 本例では扁平胸郭があり吸気時の胸郭の拡張が不十分であるため，本人が以前から無意識に腹式呼吸を行っていたのかもしれません．
  • ただし自転車エルゴメータでは運動耐容能は年齢相応に保たれていたため，特に追加加療（呼吸指導を含む）は行いませんでした．

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（投稿者　川崎）
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2020-08-15

😑 CTのレポートに”CPPAの疑い”って書いてありました！

  • CPPA＝Chronic progressive pulmonary aspergillosis（邦名は慢性進行性肺アスペルギルス症）
  • 糸状菌のアスペルギルス属（Aspergillus fumigatusやA. niger，A. terreus等）による真菌症
  • 肺アスペルギルス症の一つで，CPPA以外の病型として侵襲性，単純性，アレルギー性がある
  • CPPAは通常，陳旧性肺結核やCOPD，胸部外科手術後，間質性肺炎など肺の基礎疾患と関連
  • 特徴は1月以上の咳・熱＋進行性の肺空洞影・胸膜肥厚＋抗菌薬・抗酸菌薬無効＋炎症反応
  • 適切なバイオマーカーはない（血清ガラクトマンナン抗原や血清βグルカンの陽性率は低い）
  • アスペルギルス沈降抗体検査は約90％が陽性であるが保険収載なし／培養の陽性率は約50％
  • 本邦の5年間の発症率は人口10万あたり2.5人で5年生存率は18％～49.8％と予後不良である


ベータ　β　beta　D　グルカン
🉐 関連投稿（紛らわし略語編）

（投稿者　川崎）
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2018-03-19

Anthonisen分類

カナダの医師Anthonisenにる慢性閉塞性肺疾患（COPD）増悪の分類(Ann Intern Med 1987;106:196-204)
Anthonisen分類（自覚症状）以外にRodriguez-Roisin分類（医療必要度）やBurge-Wedzicha分類（薬剤と検査結果）がある


安定期COPDにおける急性増悪の主たる原因は，細菌感染・ウイルス感染・大気汚染物質である


（投稿者　川崎）
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2017-05-08

気管短縮：short trachea

胸骨上縁から甲状軟骨下縁までの距離が短縮している状態（正常は3~4横指）
肺の過膨張による気管の肺側牽引が原因で，COPD患者で認めることがある

COPDに関連したその他の所見は，胸鎖乳突筋の発達や陥没呼吸（重症例）

（投稿者　川崎）
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2021-09-23

🎯 今週の一枚

消化器疾患の術前症例：端座位の左前胸部（通常呼吸）



（投稿者　川崎）
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2020-11-12

🎯 今週の一枚

労作時の息切れで受診した症例・左半側臥位で心尖部を記録





（投稿者　川崎）
1 件のコメント:

2021-04-23

ばち指 vs 結核

ばち指自体は、今のところ血小板由来増殖因子(PDGF)や血管内皮細胞増殖因子(VEGF)が肺の毛細血管で除去されないことで末梢組織まで流れ、指尖部の結合組織を肥厚させていると考えられています。肺癌では肺の毛細血管が破壊されることで、これらの因子を捕集することができなくなるため、ばち指になると考えられます。特発性肺線維症でばち指が見られるのも同様の理由だと考えられます。

😗 では、なぜ "結核ではばち指が見られない" かについてですが、僕なりに２つの仮説を立て、それぞれについて考えてみました。
  • 仮説1　結核の好発は肺尖部であることから、肺尖部の毛細血管は、増殖因子の捕集に重要な役割を担っていない ➜ 今回の患者さんのようにPancoast腫瘍であってもばち指が見られるため恐らく違う
  • 仮説2　結核の病巣部で毛細血管が保たれているから、増殖因子が末梢に出てこない ➜ このことについて調べてみると、めちゃくちゃ昔の文献ですが、こんなものがありました ➜ 論文

上記研究では、細葉性結節：毛細血管の異常構造、破綻なし小葉性乾酪性病巣：乾酪壊死巣では毛細血管が消失しているが、周囲で毛細血管が発達していると総括されています。結核では乾酪壊死巣で毛細血管の破綻が起きたとしても、周囲で毛細血管が発達することで増殖因子の捕集には影響を及ぼさないと考えられます。これは、仮説2を支持するのではないかと考えています。

😑 しかし、いくつかの文献を読んでいると、結核患者の1/3でばち指が観察できた、というものもあります。
ただこれらの調査対象はアフリカ地域であり、結核に対する医療が十分でないということが書かれているため、不十分な治療では毛細血管の破綻を来す可能性がある、とも読み取れるかなと思っています。とはいうものの、上で紹介した日本の臨床研究に関しても、昭和28年時点で日本の結核治療がどのようなものだったのかは僕自身よく分からない、、、ということがlimitationです。

🏃 感想
  • 国試的には、ばち指は特発性肺線維症で見られるがCOPDでは見られない、ということが有名で、COPDでは血管破綻しないんかなっていうところが現在の疑問です。

（投稿者　土橋）
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