非肝臓性の高アンモニア血症

アンモニア産生源と代謝経路

(Postgraduate Medical Journal 2001;77:717-722)

肝機能は正常かつシャントがなくても，ウレアーゼ産生菌の感染に伴う尿素分解亢進による高アンモニア血症が生じ得る（上図における右下のボックス）
特に腸内細菌科のProteus属による尿路感染症の症例が多いようである（日呼吸会誌．2000;38:117-121）

詳しくまとまっているページ　⇒　感染症・リウマチ内科のメモ　聖隷三方原病院　勤務医ブログ

（投稿者　川崎）

ロンベルグ試験 Romberg's test

失調が感覚性（位置覚の消失／脊髄後索の障害）に起因するか否かを判定する
ベルリンの臨床医Moritz Heinrich Romberg（1795-1873）が1846年の自著で報告

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• 方法　足をそろえ直立保持し，その後に閉眼するよう依頼
• 判定　倒れれば陽性（検者が必ず支えられるように）
• 解釈　感覚性失調（位置覚の消失による失調）を示唆
• 疾患　亜急性脊髄連合変性症，脊髄癆，糖尿病性ニューロパチーなど

注意すべきことは本試験は小脳失調を判定するものではない．小脳性運動失調では開眼していても直立保持ができない（もちろん閉眼時も不能）．開眼時に直立できなければロンベルグ徴候は陰性である．

（投稿者　川崎）

高Ca血症の心電図パート2（右胸痛）

V1-3誘導で僅かにST部分が上昇しているように見える
本症例も高Ca血症（補正血清カルシウム値14.1mg/dl）
最終的に肺癌による骨転移（胸痛）＋高Ca血症と診断

（投稿者　川崎）

高カルシウム血症と心電図（嘔吐で来院）

少しST部分が上昇しているように見える（特にV2-V4誘導）
心エコー図は正常で，血清Ca濃度が15.1mg/dlと判明

カルシウムイオンは心筋細胞の活動電位第2相に作用する
高Ca血症ではQT間隔が短縮してST上昇様に見えることがある

（投稿者　川崎）

忘れてはいけない劇症型の感染症

1. 脾摘後の肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）による敗血症 ⇒ 侵襲性肺炎球菌感染症
2. A群溶血性レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）による壊死性筋膜炎 ⇒ 人食いバクテリア

（投稿者　川崎）

クールボアジェ徴候 Courvoisier sign

定義　腹部触診で無痛性の胆嚢腫大を触知すると陽性
機序　下流の胆管閉鎖により胆嚢内に胆汁が蓄積する
疾患　総胆管癌，乳頭部癌，膵頭部癌など（結石では稀）

復習
肝内胆管 ⇒ 総肝管（肝臓外） ⇒ 総胆管（胆嚢管が合流後） ⇒ 共通管（主膵管の合流後） ⇒ オッディ括約筋を経て十二指腸へ開口

（投稿者　川崎）

Evans症候群

エヴァンス症候群=自己免疫性溶血性貧血（AIHA）＋特発性血小板減少性紫斑病（ITP）
その頻度はAIHAまたはITP症例の0.8%～3.7%（Br J Haematol 2005;132:125-137）

AIHA＝autoimmune hemolytic anemia　⇒　難病センターのページ AIHA

• 原因　赤血球膜上の抗原と反応する自己抗体
• 誘引　感染，免疫不全，薬剤，腫瘍，寒冷曝露など
• 症状　溶血性貧血，発熱，黄疸，レイノー現象，腹痛など
• 治療　副腎皮質ステロイド薬，摘脾，免疫抑制薬

ITP＝idiopathic thrombocytopenic purpura　⇒　難病センターのページ ITP

• 原因　血小板膜蛋白に対する自己抗体の発現
• 誘引　成人では不明が多い，小児ではウイルス感染や予防接種
• 症状　無症状～歯肉出血，鼻出血，下血，血尿など
• 治療　ピロリの除菌＋副腎皮質ステロイド，脾摘など

（投稿者　川崎）

Leptospirosis レプトスピラ症

主に病原性レプトスピラ（スピロヘータ目のグラム陰性菌）の感染による人獣共通感染症
自然宿主はネズミなどの野生動物で，排泄物を介して水や土壌から経口・経皮的に感染
中南米や東南アジア（特にタイ）に多く，ヒトからヒトへの感染は生じないと考えられている

• 潜伏期間は2～21日で，自覚症状は発熱・悪寒・筋肉痛・結膜充血
• 重症型はワイル病（Weil's disease） で黄疸や出血傾向が出現
• 診断は血液・尿・髄液から病原体の分離あるいはPCR，血清の抗体測定
• 治療にはペニシリン系またはテトラサイクリン系の抗生剤を投与する

NEJMに掲載された典型的例　⇒　Spiraling Out of Control. N Engl J Med 2017;376:2183-8

（投稿者　川崎）

せん妄 Delirium

意識障害の一つで，意識に加えて注意や知覚なども障害された状態
死亡率上昇や入院期間延長，医療費増大と関連するため加療が必要

治療：抗精神薬

商品名（一般名）	長所	短所
リスパダール（リスペリドン）	経口投与できる液体で用途が広い	慢性腎臓病では慎重投与
セロクエル（クエチアピン）	内服で半減期が短い（3~6時間）	糖尿病には禁忌
セレネース（ハロペリドール）	静注で腎不全や糖尿でも投与可能	半減期が長い（＞24時間）

せん妄　不眠　睡眠薬　
補助剤として副作用の少ない抑肝散（漢方），ベルソムラ（オレキシン受容体拮抗薬：非ベンゾジアゼピン系であるが効果は同等），ロゼレム（メラトニン受容体作動薬：非ベンゾジアゼピン系で体内時計を調整，ただし効果は少し弱め）などと組み合わせて対応したい

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「炎症性皮膚疾患（発疹）」

炎症性皮膚疾患（発疹）のレッドフラッグと重篤な原因

1. 皮膚の痛み　⇒　スティーブンス・ジョンソン症候群，中毒性皮膚壊死症，壊死性筋膜炎，カルシフィラキシー
2. 融合性紅斑（皮膚全体が明るい赤色）　⇒　トキシックショック症候群，中毒性皮膚壊死症，好酸球増加および全身症状を伴う薬疹
3. 口唇の腫れ，嚥下困難，手掌や足底のそう痒　⇒　アナフィラキシー
4. 関節痛　⇒　全身性エリトマトーデス，播種性淋菌感染，膵皮下脂肪炎
5. 触知可能な紫斑　⇒　白血球破砕血管炎，ロッキー山紅斑熱

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）