歯科治療時のアモキシシリン 2g

感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）では，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療に対する感染性心内膜炎の予防にはアモキシシリン2gの術前1時間以内の経口単回投与が推奨されています．

• 成人の高度リスク患者に対し，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療の術前には予防的抗菌薬投与を推奨する（推奨の強さ1：強く推奨する，エビデンス総体の強さB[中]）
• 成人の中等度リスク患者に対し，抜歯などの菌血症を誘発する歯科治療の術前には予防的抗菌薬投与を提案する（推奨の強さ2：弱く推奨する（提案する），エビデンス総体の強さ C[弱]）

🐌 深堀

• アモキシリンの量に関して添付文書には「ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症ならば成人：アモキシシリン水和物として、通常1回250mg（力価）を1日3～4回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。」と記載されています．2gは通常量の2倍なので必要時にはおおむね許容されると思われます．ただし1日量であり1回量ではありませんが...
• アモキシリンの投与に関して添付文書には予防投与の記載がないため，本来は保険請求できません．ただし投与しないことは患者さんの多大な不利益になり，これは公的保険制度の理念・趣旨に反します．社会保険診療報酬支払基金の回答を見つけることはできませんでしたが，必要時には投与すべきと思われます．査定されても250㎎ 8錠（2g）で約80円ですし...

💁 予防投与に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

左心耳閉鎖システム：WATCHMAN

【使用目的又は効果】（添付文書）
非弁膜症性心房細動患者のうち、以下の3つの項目すべてに該当する、左心耳に起因する血栓塞栓症のリスクを低減する目的で使用する。

• CHADS2又はCHA2DS2-VAScスコアに基づく脳卒中および全身性塞栓症のリスクが高く、抗凝固療法が推奨される患者
• 短期的（45日間程度）にはワルファリン投与が適応可能と事前に医師により判断されている患者
• 抗凝固療法を長期間実施できない医学的に妥当な理由を有する患者（HAS-BLEDスコア3点以上の出血リスクが高い患者等）

旧デバイスWATCHMAN2.5 vs 新デバイスWATCHMAN FLX
（手技の簡便化・周術期合併症の減少・長期ヒーリングの改善）

（心臓 2021;53:1043-56）

👿 CVIT適正使用指針（2024年9月13日改訂）
以下のうちの 1 つ以上を含む、出血の危険性が高い患者。

• HAS-BLEDスコアが 3 以上の患者
• 転倒にともなう外傷に対して治療を必要とした既往が複数回ある患者
• びまん性脳アミロイド血管症の既往のある患者
• 抗血小板薬の 2 剤以上の併用が長期（１年以上）にわたって必要な患者
• 出血学術研究協議会(BARC)のタイプ 3 に該当する大出血の既往を有する患者

なお、機械的人工弁の植込み患者、凝固能亢進状態の患者、または再発性DVT患者など、非弁膜症性心房細動以外の理由で経口抗凝固薬の長期使用が必要な患者は、本治療の適応ではないことに留意すること。

術後レジメ：本邦では留置後45日間の抗凝固薬＋アスピリン，6ヵ月までアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬，術後6ヵ月以降アスピリン単剤を継続 （心臓 2021;53:1043-56）が多いようです😐

（投稿者　川崎）

心音クイズ（Q9・Q10）

• 持田製薬さんと作成している心音クイズのシーズン2 第一弾です（GROUP T inc.さんにも感謝 🙏）．今回は「怠けていると言われていた若者」と「検診で心雑音を指摘された無症候例」の2症例です．現場で役立つコツにも触れています．
• 今後も3ヵ月毎に2症例ずつアップする予定です（次回は2025年8月の予定）．無料なのでよろしければご覧ください（※Q3以降は初回のみ簡単な登録が必要）．一緒に聴診学の楽しさと奥深さを共有できれば作成者としては嬉しい限りです 😁

（持田製薬株式会社　医療関係者向けサイト　心音クイズ）

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（投稿者　川崎）

BARCバーク 出血基準

学界、専門学会、連邦政府機関の協力関係にある出血学術研究コンソーシアム（BARC: Bleeding Academic Research Consortium）が提唱する出血性合併症の基準 （Circulation 2011;123:2736-47）

（循環器専門医 2013;21:38）

（投稿者　川崎）

テセウスの船 Ship of Theseus

• ある物体の元の構成要素を時間をかけて、少しずつ交換した場合、その物体が元の物体と同じといえるかという思考実験。テセウスのパラドックス（Theseus's Paradox）とも呼ばれる。

（CC BY 4.0）

オリジナルはギリシャ神話 プルタルコスの『テセウスの生涯』から

• テセウスとアテネの若者たちがクレタ島から帰還した船には30本のオールがあり、アテネ人によってデメトリオス・ファレレオスの時代まで保存されていた。彼らは、朽ちかけた古い板を取り除き、代わりに新しい丈夫な木材を取り付けたため、この船は哲学者の間で、成長するものについての論理的な質問の典型的な例となった。一方の側は船は同じままであったと主張し、もう一方の側は船は同じではなかったと主張した。

🚢 独り言

• 東元俊哉さんの同名漫画とそれを原作としたTBSの連続ドラマがあったので、知っている方が多いかと思います。同一性の定義で答えは変わりますが、日常生活にも関係する奥深いテーマだと思います。
• 例えば伊勢神宮は20年ごとに完全に新しい木材で建て替えられます（1300年間、繰り返されてきた式年遷宮）。木材は神聖な森から伐採されるため、同一性が継続していると考えられているようです。
• 医学も無縁ではありません。人体の多くの細胞はターンオーバーを繰り返しています。心臓移植を受けた女性にドナーの特徴が出現したという報告もあります（A Change of Heart: A Memoir）。

（投稿者　川崎）

Ⅳ音消失し頚静脈出現

急に息遣いが荒くなった症例（座位）

😊 解説

• 呼吸と嚥下に伴う頚部の動きが目立つ
• 内頚静脈の拍動を判定することは困難
• 吸気負荷後も内頚静脈はやはり難しい
• しかし外頚静脈の拍動は明瞭（矢印）
• 最終診断は心房細動による心不全悪化

💁 独り言

• 本例の基礎疾患は肥大型心筋症でした．同疾患では左室コンプライアンスが低しているため，心房は常に過負荷状態です．左室への血液充満に対する心房の果たす役割が大きく，心房細動を生じたときのダメージは他の疾患より大と思われます．いわゆる「HCMでS4消失し頚静脈出現」というやつです．
• 肥大型心筋症では洞調律にも関わらずⅣ音を認めない症例が少なからず存在します．このような症例では運動耐容能が低下し（当院の臨床研究），心血管事故も多い（当院の臨床研究）と思われます．でもⅣ音が明瞭でも油断は禁物です．心房に頼る血行動態が，細動で一気に破綻することがあります．

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（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

気分不良で来院した症例

👀 解説

• V4-6誘導でST部分が低下している
• 下壁誘導もST部分の低下が目立つ
• よく見るとaVRでST部分が上昇！
• エコーはびまん性高度壁運動低下
• カテ室に移動してまずIABPを挿入
• その後の造影では主幹部の亜閉塞

💣 追加

• 本例のアンギオを注意して見てみると、僅かながら右冠動脈への側副血行路が確認できる（右冠動脈は#2で閉塞していた）．
• 緊急PCIで左冠動脈の血行再建には成功したが，ICUではTdP（トルサードドポアント／倒錯型心室頻拍）やVF（心室細動）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

ACSのDダイマー

• 救急現場ではDダイマーを血栓との関係で測定することが少なくありません．例えば肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症，急性大動脈解離を疑うときです．一方，脳梗塞が疑われる症例で測定することは稀で，実際にあまり役に立たないようです（過去の投稿）．
• 今回，カンファレンス中にACS（急性冠症候群）でDダイマー測定の意義が議論になりました．循環器内科医の直観では，疾患特異性に欠けるため役立つとは思えません．ただ指導医として自信をもって説明することができなかったため，調べてみました．

📒 Clin Biochem 2022;104:22-29

• ACS疑い患者3,557名の後ろ向き研究では，Dダイマーは再発性心筋梗塞および全死亡率に関する独立した予後予測情報を提供する可能性を示したが，Dダイマー値は95パーセンタイルを超える場合を除き，診断性能を向上させるものではなかった．

📕 Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:621-4

• ACSを呈し心筋酵素が正常で救急外来を受診した124名の患者では，D-ダイマー検査はカテーテル検査所見と有意に関連した．

📒 Cardiol Res 2018;9:17–21

• ACSが疑われる75名の検討では，Dダイマー測定は心筋梗塞と不安定狭心症を区別するための高感度かつ比較的高い特異度を持つマーカーとして適切であると考えられた．

📕 Am Heart J 2000;140:379-84

• 急性胸痛を呈する連続257名の検討では，D-ダイマー値＞500 μg/Lは心筋梗塞の独立した診断価値を有し，心電図および病歴の診断感度を73%から92%に上昇させた．

📒 急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）

• 初期診断に記載されているバイオマーカ―は，クレアチンキナーゼ（CK），クレアチンキナーゼMB分画（CK-MB），ミオグロビン，AST（GOT），LDH，H-FABP，心筋トロポニンT，心筋トロポニンI，ミオシン軽鎖ミオグロビンで，Dダイマーの記載は見当たりませんでした．

💁 Dダイマーに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

THP指針

• トータル・ヘルスプロモーション・プラン（Total Health promotion Plan）の略称
• 労働者が心と体の健康的活習慣への行動変容を行うため事業場で計画的に行う活動
• 労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）第70条の2第1項により厚生労働大臣が公表

引用）2021年3月 厚生労働省

（投稿者　川崎）

フィジカルクイズ（No. 7 & 8）

• 循環器Physical Examination講習会は故･吉川純一先生が2003年に立ち上げられた身体所見に関する研究会です．「生きた physical examination」を体感･習得して，「感動できる」ものにしていきたいと思っています．
• 2025年4月から毎週金曜日に循環器に関するフィジカルクイズを2題ずつX（旧Twitter）で発信しているので，よろしければフォローしてみてください（@PhysicalExamin1）．こちらにも2週分ずつまとめてアップします．

👻「フィジカルクイズ」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

脳波 Electroencephalography: EEG

心電図は読めても脳波は全く分からないという人は少なくないと思います．少しだけですが脳波の基本をまとめてみました．

👶 ヒトの脳波

• α（アルファ）波: 8～13Hz、β（ベータ）波: 14～30 Hz、θ（シータ）波: 4～7Hz、δ（デルタ）波: 0.5～3Hzに分類され、δ波とθ波は徐波、β波は速波とも呼ばれる。

（看護roo，脳波）

💣 突発波 (paroxysmal waves) 

• 背景活動から浮き立つ波で、棘波（spike）、鋭波（sharp wave）、棘徐波結合（spike and wave complexes）、徐波バースト（slow burst）などで、易興奮性の状態（≒てんかん原性）である可能性を示唆する。

（脳波判読のポイント 2006年）

👉 脳波に関するの過去の投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

fMRI：機能的 MRI

• MRIは磁場中の水¹Hがパルス照射で共鳴励起される現象を利用した構造的な解析手法
• 狭義のfMRIは脳活動を反映するMRI（初報：Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:9868-72）
• 広義のfMRIとは構造ではなく生体の多様な機能を計測するためのMRI法の総称のこと
• 例：BOLD fMRIは超高速撮像（毎秒10〜20 枚）で刺激に対する脳信号変化（下図）
• バイオマーカに反応する機能性造影剤（反応性造影剤，センサ造影剤）の併用も可

引用）応用物理 2019;88:204-8

💁 MRIに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

Suicide LV 左室自殺

• 大動脈弁置換術は重症の症候性大動脈弁狭窄（AS）例に対するクラス I の推奨治療です。しかし、大動脈弁置換術は急性の左室流出路閉塞（LVOTO）などの合併症を引き起こすことがあります。
• この稀ではあるものの重篤な合併症はいわゆる「Suicide LV／自殺左室」現象と呼ばれています。前もって閉塞性肥大型心筋症によるLVOTOが判明している場合、TAVI後の増悪も含まれます。

❶ 重度ASの88歳女性にTAVI（経カテーテル的大動脈弁留置術）を実施

❷ 術直後に肺水腫と低血圧 → 僧帽弁の収縮期前方運動と重症逆流を確認

❸ 治療抵抗性 → 準緊急的に経皮的中隔心筋アブレーションを実施し改善

（Eur Heart J Case Rep 2025;9:ytaf164）

（投稿者　川崎）

今週の一枚 🎯

労作時の息切れで受診した症例（座位）

解説 💨

• 胸鎖乳突筋の肥大・発達（他部は陥凹）
• 吸気で頚部が全体的に陥凹（陥没呼吸）
• 気管短縮と呼気時間延長もありそう？
• 通常呼吸で内頚静脈の拍動は視認せず
• 吸気負荷でも内頚静脈の拍動は見えず
• 最終診断は肺疾患（非心原性）息切れ

肺疾患の身体所見 💦

• 慢性閉塞性肺疾患 COPD などの肺疾患では，胸鎖乳突筋の肥大・発達，気管短縮，呼気時間延長，陥没呼吸，フーバー徴候などが知られています．
• 経過の長い例では胸はビール樽状胸（barrel-shaped thorax）や後彎（kyphosis）を伴うこともあります．もっとも日本人では稀なようですが...
• 胸郭の伸展性低下も重要だそうです．親指を棘突起に向けて手をあて深吸気による可動性を確認（正常では4～6cmは拡大するがCOPDでは低下します）

参考）日内会誌 2001;90:765-70

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

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（投稿者　川崎）

陥没乳頭 Inverted Nipple

• 定義　正常では外側に突き出ている乳首が，内側に引っ込んだ状態
• 頻度　男女ともに発症し女性の10～20％，87%両側，50%家族性
• 分類　先天性と後天性，仮性と真性，グレード1－3（線維化程度）
• 精査　陥没乳頭が分泌物，乳頭拡張症，悪性腫瘍を伴う場合に必要
• 治療　吸引装置や外科的な手術（フックを用いて挙上など），ほか

参考）StatPearls Publishing; 2025 Jan–

- 乳房膿瘍を生じた陥没乳頭の3歳男児 -

（Cureus 2023;15(6):e41011）

💁 乳房に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

筋収縮：滑走説

1. 神経終末のシナプス小胞に蓄えられているアセチルコリンを放出
2. 筋小胞体のチャネル（リアノジン受容体）からCa2+が放出される
3. アクチンフィラメント上のトロポニンにCa2+が結合し構造が変化
4. アクチンとミオシンの束がミオシン頭部を連絡橋にして結合される
5. アクチンフラメントがミオシンフィラメントの間に滑り込み筋短縮

参考）看護roo!

- 骨格筋の構造 -

（理学療法科学 2003;18:49-53）

- Ca2＋による骨格筋収縮の開始 -

（看護roo!）

💁 筋肉に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心尖拍動の呼吸負荷（座位）

心機能の評価目的で来院（座位）

👉 解説

• 座位で明瞭な心尖の拍動を認める（矢印）
• 持続時間の長い抬起性拍動で心肥大の疑い
• 拍動の最外側部は左乳輪外で心拡大の疑い
• 矢印の上下肋間にも拍動あり心拡大に合致
• 拍動は吸気で不明瞭化，呼気で明瞭化した
• 本例はLVEF 20％で遠心性心肥大を認めた

👍 現場実況

• 患者さんとの初診時の挨拶前，頚静脈に注目していたが拍動を視認しなった．「心不全であっても代償されているのかな～」と思っていた．実際にご本人も，「日常生活では息切れなどの自覚症状はない」と述べた．
• しかし（動画から分かるように）荒い息遣いが気になった．こういう場合は，日常生活を無意識に制限しているか，認知症を合併してることが多い（非代償性心不全でも自覚症状がないという認知症の自験例 → ココ）
• 本例には明らかな認知機能障害はないようなので，極めて狭い範囲での生活が予想された．心不全（HFrEF）に対するGDMT（guideline-directed medical therapy／診療ガイドラインに基づく標準的治療）を開始
• 本例の心尖拍動は吸気時に不明瞭化し，呼気時に（少し？）明瞭化している．これは呼吸に伴う胸郭容積の変化を考慮すれば納得いく変化．心尖拍動の評価時には，頚静脈と異なり呼吸負荷は不要（と思っています）

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（投稿者　川崎）

👂 最近の耳学問

• ジルベール症候群は肝臓がビリルビンを処理する能力が部分的に欠如している軽度の遺伝性疾患である．特別な治療は通常不要であるが，絶食やその他のストレスでビリルビン値が上昇しやすい．
• NHKやNTTなど，主にアルファベット3文字からなる頭字語略語は三文字頭字語（さんもじとうじご）または三文字略語（さんもじりゃくご）と呼ばれている．英語ではthree-letter acronymまたはthree-letter abbreviationと呼ばれているが，それらにもTLAという三文字頭字語がある（😄自己整合語）．
• 閉塞性肥大型心筋症の心室中隔心筋切除術を考案したのは米国の心臓外科医 Andrew Glenn Morrow (1922–1982) である．その後，彼自身も閉塞性肥大型心筋症を発症したが，心室中隔心筋切除術を拒否し60歳という若さで自宅で突然死した（J Am Coll Cardiol 2016;67:2900-3）．
• ヘモリンド舌下錠といういぼ痔用の市販薬（小林製薬のHP）がある．（※消化器の外科部長と内科部長に確認したら，病院では痔核で急性期以外に内服薬を出したことはないと言われました...😐）
• 大動脈弁狭窄と閉塞性肥大型心筋症を合併した症例では，TAVIによる大動脈弁狭窄の解除を先行させると流出路圧較差が激増して血行動態が破綻することがある．このような病態をsuicide LV（左室の自殺）と呼ぶ．（*左室流出路狭窄が明らかでない症例がAS解除後に致命的な圧較差を生じた場合 [TAVIやSAVRで術後合併症の一つ] も含むようです）
• 心電図でP波が著増した状態（目安は＞5 ㎜）をHimalayan P waves（ヒマラヤP波）と呼ぶ．（拘束性心筋症でP波が著増した症例：Turk Kardiyol Dern Ars 2025;53:217-8）

💁 耳学問に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）