ピトレシン（一般名 バソプレシン／Vasopressin）

日本版敗血症診療ガイドライン2020より

CQ6-9-1＆2

• 成人敗血症患者に対する血管収縮薬の第一選択としてノルアドレナリン，ドパミン，フェニレフリンのどれを使用するか？

Answer

• 第一選択としてノルアドレナリンを投与することを弱く推奨する。（GRADE 2D：エビデンスの確実性＝「非常に低」）

CQ6-10-2

• 成人敗血症患者に対する血管収縮薬の第二選択としてバソプレシンを使用するか？

Answer

• 第二選択としてバソプレシンを使用することを弱く推奨する。（GRADE 2D：エビデンスの確実性＝「非常に低」）

参考）日本外科感染症学会雑誌 2021;18:350-9

ピトレシンの効能又は効果（添付文書）

• 下垂体性尿崩症、下垂体性又は腎性尿崩症の鑑別診断、腸内ガスの除去（鼓腸、胆のう撮影の前処置、腎盂撮影の前処置）、食道静脈瘤出血の緊急処置

💣 追加コメント

• 敗血症などによる急性低血圧やショック時の補助療法としては適応外使用であるが企業見解が提出され，「バソプレシン【注射薬】」を「急性低血圧」、「ショック時の補助治療」に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認めるという社会保険診療報酬支払基金の判断がなされている。
• 企業が提出している用法・用量についての記載は点滴静注：生理食塩水、5%ブドウ糖などで溶解し、0.01～0.04 U／分で持続静注．具体的には1アンプル（1 ml中合成バソプレシン20単位，528円）を生食19 mLで溶解して（1 mlあたり1 U），シリンジポンプで0.6〜2.4 mL/Hで投与

バソプレッシン
💁 バソプレシンに関する過去の投稿 ➜ コチラ
　

（投稿者　川崎）

バソプレッシン Vasopressin

脳下垂体後葉から分泌されるホルモン：腎臓での水再吸収増加＋血管収縮 ➜ 血圧上昇
ただしノルアドレナリン抵抗性ショックにおけるバソプレッシンの有用性は確立されていない

• 敗血症性ショック778例（N Engl J Med 2008;358:877-87） ➜ バソプレッシン追加で死亡率は低減せず
• 敗血症性ショック409例（JAMA 2016;316:509-18） ➜ バソプレッシン追加で死亡率と腎障害は低減せず

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日本版敗血症診療ガイドライン2016での要約

（http://www.jaam.jp/html/info/2016/pdf/J-SSCG2016_ver2.pdf　2017年12月閲覧）

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おまけ

• 発音は少し難しい　væ`souprésn　 ヴェイソォゥプレェスン　実際の音声は コチラ
• Vaso（血管）とpress（圧迫）の合成語で，別名は抗利尿ホルモン・血圧上昇ホルモン
• 正確にはバソプレシンで先発品ピトレシンの適応にショックはない（添付文書）

（投稿者　川崎）

利尿薬の作用部位

1. ループ利尿薬 ➜ ヘンレ係蹄上行脚（NaとKの再吸収を抑制）
2. サイアザイド系利尿薬 ➜ 遠位尿細管（Na-Cl輸送体に競合）
3. 抗アルドステロン薬 ➜ 皮質集合管（Naチャネルの発現を阻害）
4. トルバプタン ➜ 髄質集合管（バソプレシンV2受容体に拮抗）

🙆覚え方：ループして最 高点を取る

（肝臓 2017;58:８５-90）

🔮 おまけ

• SGLT2阻害薬（糖尿病薬の一つ）➜ 近位尿細管のNa/グルコース共輸送体を阻害して尿糖排泄量を増加させて利尿
• 炭酸脱水素酵素阻害薬（一般名アセタゾラミド／商品名ダイアモックス®など）➜ 近位尿細管でNa再吸収とH排泄を抑制して利尿
• 浸透圧利尿薬（マンニトール・グリセリン・イソソルビドなど）➜ 糸球体でろ過され腎尿細管で再吸収されないため管腔内の浸透圧上昇により利尿

（投稿者　川崎）

肺がん治療：トルバプタン

• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）は，アルギニンバソプレシン（AVP）の分泌過剰により水利尿不全を惹起し低Na血症を呈する
• SIADHの原因は，異所性のAVP産生腫瘍と下垂体後葉由来のAVP分泌亢進に分けられる．前者は84％が肺癌で，その内の94％が肺小細胞癌
• 肺小細胞癌の7～39％にSIADHが合併する．また様々な方法で肺小細胞癌株を刺激すると，実際にAVP産生が増加することが確認されている

参考）肺癌 2013;53:42-46

😑 独り言

• 肺小細胞肺癌（SCLC）の治療にサムスカ（トルバプタン）と聞いて、一瞬ピンときませんでした。でもSIADHと言われて、成程と思いました。肺小細胞癌にSIADHを合併する機序としては，「腫瘍細胞からの異所性AVP産生」に加えて、「腫瘍に伴う胸腔内圧上昇や上大静脈の狭窄により左房還流量が減少し，圧受容体を介してAVP産生が促進」や「抗癌剤や脳転移によりAVP産生ニューロンが直接刺激される」などが考えられているようです（肺癌 2018;58:132-137）．

（投稿者　川崎）

心不全：ダパグリフロジンのまとめ

👀 フォシーガ®（商品名）

• 現時点で糖尿病の有無にかかわらず心不全治療に利用できる唯一のSGLT2阻害薬

• オリジナルの臨床試験DAPA-HF（N Engl J Med 2019;381:1995-2008）の対象は左室駆出率40%以下であったが，同薬の添付文書の記載は「左室駆出率の保たれた慢性心不全における本薬の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること」で，左室駆出率の具体的な値は明記されていない．
• 糖尿病に対しては「重度の腎機能障害のある患者又は透析中の末期腎不全患者では本剤の血糖降下作用が期待できないため、投与しないこと」および「糖尿病の血糖コントロール改善を目的として使用している患者においては、継続的にeGFRが45mL/min/1.73m2未満に低下した場合は投与の中止を検討すること」と記載されている．
• 一方，慢性心不全に対しては「本剤では腎機能低下に伴う血中濃度の上昇が報告されている。また、eGFRが30mL/min/1.73m2未満あるいは末期腎不全（ESRD）の患者を対象とした臨床試験は実施していない」の記載に留まる．

👳 独り言

• 心不全に対する利尿薬にはループ利尿薬（例：フロセミド），サイアザイド系利尿薬（例トリクロルメチアジド／フルイトラン®），抗アルドステロン薬（例：アルダクトン），V2受容体拮抗薬（例：バソプレシン／サムスカ®）がありました．SGLT2阻害薬は5番目の心不全利尿薬などと呼ばれています．
• 利尿薬は服用のタイミングが大切です．例えば外出前や眠前にフロセミド内服すると，頻回のトイレでQOLが著しく低下します．フォシーガ®は5mgでも10㎎でも1日1回の投与と決められていますが（添付文書），心不全症例に対して服用する場合は朝5㎎＋昼5㎎などの分割投与は意味がないのかな～って気になります．

（投稿者　川崎）