昨日のカンファレンスより

🚑 発熱と右顔面に発赤を認める高齢者

• 研修医A　「他に熱源もないため顔面の蜂窩織炎と診断しました」
• 研修医B　「顔面の蜂窩織炎って珍しいと思うんですけど…」
• 研修医A　「珍しいけど顔面に出ることもあるみたいです」
• 研修医B　「丹毒とはどう鑑別するんですか？」（指導医の方を見て）
• 指導医 　 「違いは病変の深達度だけど…😓…調べておきます」

👿 復習

• 丹毒：主にA群β溶血性連鎖球菌（GAS）による真皮浅層の感染症
• 蜂窩織炎：病変の主座が真皮深層から皮下組織にある皮膚感染症

👾 鑑別

1. 紅斑：丹毒は浅層のため比較的境界明瞭 vs 蜂窩織炎は深層のため境界不明瞭 
2. 部位：顔面は丹毒が多い／深層を欠く耳介波及は丹毒を示唆（Milian's ear sign）

丹毒の一例（水疱性丹毒）

参考）日内会誌 2018;107:951-3（解説および図）

• 本例はまさしく上図と同じで耳まで紅斑が及んでいたため丹毒が疑われました．ただし各種培養からは菌は検出されず．

 💁 研修医と指導医のやり取りに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

心臓MRのため来院した症例

💅 ジェルネイル（Gel nails）　

• ウレタンアクリル樹脂などジェル状素材を用いたネイルアートの一つ
• 紫外線灯を用いてジェルを硬化／デザインが多彩で長持ち（3週間〜）
• 施術に1〜3時間を要して，ベーシックカラーなら5000円～7000円程度
• 除光液では落とせないためMRI検査が施行できない（本例も中止した）

☆ 追加コメント

• 本症例はジェルネイルをネイルサロンではなくて自宅で自ら行っていた．その日は帰宅し，ジェルリムーバーでネイルをオフしてもらった翌日にMRI検査を行った．リムーバーをコットンに含ませアルミホイルで巻いて10分ほど放置すると装飾部分が浮いてくる様である．
• MRI検査の説明用紙にはネイルアートを前もってオフしておく必要があることは記載されている．マニキュア（手爪）だけでなくペディキュア（足爪）も含まれるが，前者だけと思い込んでいる方が少なくない（説明書には両方記載）．もちろん刺青も不可（過去の投稿）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

成年 後見 （ こうけん ） 制度

• 認知症，知的障害，精神障害などによって判断能力が十分でない方を保護する制度
• 財産管理（悪徳商法からの保護）や身上保護（福祉サービス利用）などを代行する
• 自らが選ぶ場合（任意後見人）と家庭裁判所が選ぶ場合（法廷後見人）の二通り有
• 任意後見人には配偶者や直系血族，兄弟姉妹はなれない（弁護士など第三者が多い）
• 法廷後見制度の利用には後見，保佐，補助の開始の審判を家庭裁判所に申し立てる
• 申立ての取下げには家庭裁判所の許可が要（選任に関する不満は原則許可されない）

🌲 法廷後見制度の分類

1. 補助 ➜ 判断能力が不十分な方
2. 保佐 ➜ 判断能力が著しく不十分な方
3. 後見 ➜ 判断能力が欠けているのが通常の状態の方

🌳 成年後見人になれない条件（欠格事由）

1. 未成年者
2. 成年後見人等を解任された人
3. 破産者で復権していない人
4. 本人に対して訴訟をしたことがある人
5. その配偶者または親子
6. 行方不明である人

 参考）裁判所 Courts in Japan，他

💁 制度に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

アナプラズマ病 Anaplasmosis

• アナプラズマ属の細菌 A. marginale あるいは A. centrale による感染症（伝染なし）
• ダニ媒介性疾患で主に偶蹄目（反芻動物）や犬，馬の赤血球に感染（ヒト報告あり）
• 動物は体重減少・下痢・攻撃的行動・高熱など，人は発熱・肝機能上昇・貧血など
• 対策はダニやハエの駆除で，治療はテトラサイクリン系の抗菌薬（ワクチンはない）

参考）Anaplasmosis, Wikipedia

 主なダニ媒介性感染症

（Med Entomol Zool 2019;70:3‒14）

💁 人獣共通感染症に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

似て非なる 👥 Similar but different

• disease ➜ 医者目線または臓器目線
• illness ➜ 患者目線で比較的重篤な状態
• sickness ➜ 患者目線で比較的軽症かつ口語
• disorder ➜ 医者目線で心・体の不調・障害

💁 用語に関する過去の投稿用語は コチラ からどうぞ

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

逆再分布
肥大型心筋症、完全左脚ブロック、急性心筋梗塞（下壁）の各症例におけるtetrofosmin1回投与2回撮像の初期像（30分後）および後期像（3時間後）（肥大型心筋症のみ運動負荷後）のBull's eye表示

Sugihara H , et al : Ann Nucl Med 12 : 281-286 ; 1998
Sugihara H , et al : Ann Nucl Med 12 : 287-292 ; 1998
Sugihara H , et al : Ann Nucl Med 13: 43-47 ; 1999

💚 解説

• MIBI/tetrofosminの心筋像は、静注後の撮像時期に影響されないのが特徴として利用されている。
• 図のごとく、tetrofosminの1回注射２回撮像では、肥大型心筋症では中隔前壁接合部、中隔後壁接合部および心尖部が、左脚ブロックでは中隔が、急性心筋梗塞では梗塞部位（下壁）がそれぞれ後期像でより集積低下（逆再分布）していることがわかる。
• Tetrofosminの心筋細胞摂取には血流以外に心筋細胞膜およびミトコンドリア膜の機能が関与するとの実験報告がある。
• 逆再分布を示した領域ではtetrofosminを心筋内に保持する能力が低下しており、その低下は心筋細胞膜あるいはミトコンドリア膜機能が障害されていることを示すと考えられる。
• 急性心筋梗塞例は早期再灌流に成功した例であり、初期像はTl、後期像はBMIPPに近似し、逆再分布はviableな心筋を反映していると推定される。
• 肥大型心筋症では心筋構築異常の見られやすい領域で逆再分布が生じており、同部位では心筋細胞膜/ミトコンドリア膜の機能異常が存在することが予想される。
• 完全左脚ブロックの中隔では壁運動低下、血流低下、エネルギー代謝低下が存在すると考えられるが、心筋細胞膜/ミトコンドリア膜の機能異常も存在することを推定させる現象である。

👤 うら話

• 再灌流に成功した急性心筋梗塞症において、MIBIで梗塞部に逆再分布が生じることに早くから気がつき、発表したが、論文作成で遅れをとった。
• tetrofosminで同様の現象が生じることを見出し、tetrofosminの2回撮像をルーチンとして長年検討した。
• たこつぼ心筋障害とまれに冠攣縮性狭心症においても同現象は認められる。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

ケアプロセス

• 入院〜退院までの診療および看護の過程で行われるチーム医療の実態
• 公益財団法人 日本医療機能評価機構が行う病院機能評価の重要な部分
• サーベイヤーが実際の症例に対し主治医や師長，主任などと質疑応答

評価項目の構成（引用元）

1. 病棟における医療の方針と責任体制
2. 入院診療計画の計画的対応
3. 患者に関する情報の収集と伝達
4. 評価と周知
5. ケアの実施（各論）
6. ケアプロセスにおける感染対策
7. 診療・看護の記録
8. 病棟での環境と薬剤・機器管理

（投稿者　川崎）

左室形成術：エリート（ELITE）

• 左室形成術で左室壁や心室中隔を切除せずに（パッチも未使用で）縮小形成を行う手技（ELITE＝endocardial linear infarct exclusion technique）
• 夜久　均先生らが考案（Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2008;7: S254／Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017;24:460-1）

🔍 ELIETの特徴

1. 冠動脈を温存可能
2. 左室切開線からの出血が少ない
3. 手技が比較的容易
4. 前壁中隔，側壁，下壁のいずれにも可能
5. 形態的にもellipticalな形状に形成できる

引用）心臓 2011;43:737-42

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

倦怠感で入院した症例の足底

💙 足底チアノーゼ　

• 酸素飽和度は保たれていたが足底の暗赤色が目立つ
• 下腿浮腫はないため，うっ滞性チアノーゼは否定的
• 本例では低心拍出量による末梢循環不全が疑われた
• 実際に心エコー図では両心室の収縮力が高度に低下

💜 追加コメント

• 本例のような低心拍出量の心不全では肺うっ血は目立たず，酸素濃度が保たれることが多いと思います．いわゆる悪液質の状態です．
• このような難治性心不全では，通常の身体所見（頸静脈拍動や下腿浮腫，心音など）が治療効果の判定にあまり有効ではないと思います．
• しかし末梢の冷感は有効な治療によって消失します．上記の写真は入院1週間目で，自覚症状も概ね改善し，冷感はありませんでした．

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（投稿者　川崎）

カサンドラ症候群 Cassandra affective disorder

• アスペルガー症候群の特性を持つ夫または妻の低い共感性で配偶者がうつ状態になること
• 疾患のICD分類には含まれないが，発達障害と供にネットを介して認知度が高まってきた
• 夫婦間で生じる状態とされているが，職務上のパートナー間などでも起こる可能性がある

参考）J UOEH（産業医科大学雑誌）2020;42:89-95

💘 名前の由来

• カッサンドラー（古代ギリシャ語: Κασσάνδρα、Kassandrā、ラテン語: Cassandra）はギリシア神話に登場するトロイの王女である．太陽神アポロンに愛され恋人になる代わりに予言能力を授かった．しかしアポロンに捨てられる未来を予知して，アポロンの愛を拒絶するようになった．怒ったアポロンはカサンドラに「彼女の予言を誰も信じない」という呪いをかけた．その結果，カサンドラは真実を伝えても誰からも信じてもらえないようになった．

参考）カッサンドラー Wikipedia

（投稿者　川崎）