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2023-11-10

心電図マイスターへの道 ②

不定軸
  • 四肢誘導のすべてでR波，S波，Q波の波高が等しく電気軸が求められないとき．北西軸（極端な軸偏位）と混同しないように（ただし北西軸を不定軸と呼ぶこともある）．
  • S1S2S3パターンはI、II、III誘導のすべての誘導にS波を認め，不定軸になりやすい．

両室肥大

完全房室ブロック
  • 一見，完全AVブロックでも，繋がっている部位があれば高度AVブロックになる．

心房粗動
  • 通常型反時計回転（common）：鋸歯状波がI，II，III，aVF誘導で陰性，V1誘導で陽性（IIで陰性・V1で陽性・V6で陰性のワンパターン）
  • 通常型時計回転（reverse common）：鋸歯状波がI，II，III，aVF誘導で陽性，V1誘導で陰性

心房頻拍
  • 原因に自動能亢進とリエントリーがある．開始時に徐々に心拍数が増加するwarm up現象と，停止に先立ち徐々に心拍数が低下するcool down現象がある（過去の投稿）．

LGL症候群
  • 心房ーHis束以下の刺激伝導系の短絡（ジェームス線維）で頻度は2500～5000人に一人（ケント束は心房ー心室間の短絡で頻度は1500～2000人に一人）

WPW症候群
  • 順方向性房室回帰頻拍：最多で房室結節を順行，ケント束を逆行してQRS幅が狭い
  • 逆向性房室回帰頻拍：ケント束を順行，房室結節を逆行してQRS幅が広い

心室頻拍
  • 洞捕捉（途中で形の頃なるQRS：融合収縮や捕捉収縮），房室解離，突然のP波の脱落なら確定
  • RBBB＋左軸偏位：左脚後枝起源の特発性心室頻拍が多くベラパミル感受性（いわゆるベラセン）
  • RBBB＋右軸偏位：左脚前枝起源
  • LBBB＋下方軸：右室流出路起源の特発性心室頻拍が多い
  • 子供であればVTに見えても逆方向性AVRT（antidromic AVRT：ART＝心房→Kent束を順伝導→心室→房室結節を逆伝導→心房の順で旋回）が多い

先天性QT延長症候群
  • LQT1：トリガーは運動（特に水泳）が多く，大きくて幅が広いT波が特徴
  • LQT2：情動ストレス（恐怖や目覚まし音）が誘因で，T波は平低やnotchあり
  • LQT3：発作は睡眠中や安静時で，T波の始まりが遅い特徴あり


💁 心電図マイスターに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）
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2023-11-09

今週の一枚 🎯 ゴニョゴニョ

心電図異常（洞調律・ST-T変化）で来院した男性（座位）

😎 診察室中継
  1. 呼吸時の大きな胸壁の動きにめげずに心尖の拍動を探す
  2. 心尖拍動（矢印）を認識したら次はその位置を確認する
  3. 拍動が左乳輪外側とは言えないため心拡大はないと判断
  4. 次に拍動様式を分析：なにか”ごにょごにょ”している？
  5. 触るってみると二峰性拍動（ダブルインパルス）の疑い
  6. 拍動部位で大きなⅣ音を聴診して肥大型心筋症を疑った
  7. その後に心エコー図で心尖部肥大を確認しAPHと診断

😁 楽しい臨床
  • 二峰性心尖拍動（ダブルインパルス）と言えば肥大型心筋症です（特異度98％：当院の臨床研究）．心尖部肥大型心筋症に限らず，巨大Ⅳ音を示唆する所見です．視診・触診・聴診のいずれでも診断できますが慣れが必要でしょうか？
  • 最近は，二峰性またはダブルにはあまりこだわらなくていいのではと思っています．リアルの臨床現場では本例の様に胸壁の動きも加わるため細かい判定はより難しく成ります．「なにかゴニョゴニョしているな〜」程度で十分です．
  • 先月に経験した症例はHCMでギクシャクしている心尖拍動でした．視診から肥大型心筋症を疑い，心エコー図で確認する臨床スタイルは机上の空論ではありません．誰にでも可能で，かつ日常臨床を楽しくする知識だと思います．

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2023-11-08

SLEDスレッド

  • SLED＝sustained low-efficiency dialysis（緩徐低効率血液濾過透析）で，血液流量と透析液流量を減じて治療時間を延長して行う．例えば透析液流量を一般的な500mL/min を1/2程度の200～300mL/minへ減少させ，治療時間を従来の4時間から2倍程度の8～10時間に延長させる．
  • 持続的腎機能代替療法（continuous renal replacement therapy：CRRT，ICUで連日24時間行うCHDFなど）と間歇的腎機能代替療法（intermittent renal replacement therapy：IRRT，通常の週3回のHDなど）の中間的な治療モード．CRRT装置がない場合やCRRTを施行できない場所でもSLEDは可能
  • 重症の急性腎障害に対する血液透析IRRTは低血圧や不十分な体液除去が多く、一方CRRTは高額で抗凝固療法の問題などが生じる．その解決策としてSLEDが期待されている（SLED は抗凝固療法なしで日常的に実行できて大幅に低いコストでCRRT と同等の溶質除去を実現）



💁 透析に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）
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2023-11-07

中心性漿液性脈絡網膜症　CSC: central serous chorioretinopathy

  • 概略　脈絡膜から黄斑に水分が漏れ出て網膜剥離を生じた病態
  • 疫学　30歳以上の中年に多い疾患で発症率は１万人に１人程度
  • 原因　感受性遺伝子座？（CFH rs800292およびVIPR2 rs3793217）
  • 症状　視界の中心部（視線を向けたところ）が逆に見えにくい
  • 経過　自然に治癒することが多い（僅かな後遺症は生じ得る）
  • 治療　レーザー光凝固術，経瞳孔温熱療法，光線力学療法など
  • 合併　治癒しても数十年後に加齢黄斑変性を発症しやすくなる


急性の中心性漿液性脈絡網膜症と診断された34歳の男性

（投稿者　川崎）
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2023-11-06

👴 歴史クイズ

（CC BY 4.0）



（投稿者　川崎）
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2023-11-05

✈ 航空機内での酸素投与

  • 飛行中の機内：気圧0.8気圧，気温25度，湿度10〜20％
  • 動脈血酸素分圧は118 Torrへ，Hb飽和度も90％へ低下
  • 健常者では心拍数や心拍出量の増加などで代償が可能
  • HOT例や予備軍，心不全例では個々に応じた対応が要

- 目安 -
  1. 在宅酸素中の症例 ➜ 通常量に1〜2 L／分追加
  2. 酸素飽和度が92%以下に低下例 ➜ 2 L／分開始

参考）医学会新聞 寄稿 2010，ほか

航空機内での酸素飽和度と酸素濃度

（投稿者　川崎）
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2023-11-04

18トリソミー症候群（エドワード症候群）

  • 概要　常染色体異数による先天性疾患で18番染色体の全長あるいは一部が重複
  • 由来　米国の小児科医 John Hilton Edwards らの初報（Lancet 1960;1:787-90）
  • 疫学　全出生児3,500～8,500人に1人の頻度で見られる（男:女＝1:1～1:3程度）
  • 診断　出生前の絨毛検査や羊水検査，出生後の血液で18番染色体が3本（下図）
  • 合併　身体的特徴（多指症や口唇裂など）、心疾患（VSD他），呼吸器疾患など
  • 類似　最多は21 trisomy（ダウン症候群），13 trisomy（パトー症候群）は稀
  • 予後　生存期間中央値は14日で，1年生存率は10%程度，98.9%が0〜4歳に死亡


エドワード症候群の女児（18番染色体が重複）

 18トリソミー症候群の男児（左，早期新生児／右，1歳）

（投稿者　川崎）
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2023-11-03

Winking owl sign　椎弓根消失像

  • 脊椎単純X線の正面像で椎弓根陰影が欠損した状態
  • 由来は瞬き (wink) したフクロウ (owl) に似るため
  • 別名は pedicle sign（pedicle＝椎弓根，pédikəl）
  • 転移性の脊椎腫瘍で出現しやすい所見として有名
  • ただし感染症（結核など）や先天的低形成でも有

L1（右図中央）の右椎弓根陰影が不明瞭化

（投稿者　川崎）
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2023-11-02

今週の一枚 🎯

慢性心不全でフォロー中の症例（座位）

🔥 解説（個人的見解）
  • 端座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動はなし ➜ 中心静脈圧の高度上昇なし
  • 吸気でも拍動は出現せず ➜ 中心静脈圧の中等度上昇なし（ビデオなし）
  • 左上肢の挙上で陥凹が出現（矢印）➜ 中心静脈圧の軽度〜中等度の上昇
  • 新たに出現した陥凹は不規則 ➜ 心房細動の疑い（実際に本例はAFです）

💛 心不全否定のMyパターン
  • 症状で心不全を疑わない症例：安静時に内頸静脈の座位陰性を確認
  • 心不全が否定できない症例：安静時と吸気負荷後ともに陰性を確認
  • 心不全の可能性あり例：安静＋吸気＋左上肢挙上すべて陰性を確認

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）
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2023-11-01

Alcoholicやfattyは不適切だそうです

  • 欧州肝臓学会は米国肝臓病学会，ラテンアメリカ肝疾患研究協会と合同で脂肪性肝疾患の病名変更を発表（J Hepatol 2023:S0168-8278(23)00418-X）
  • その理由はalcoholic”および“fatty”という用語が不適切と見なされるためです．本邦の日本消化器病学会もこの変更の提案を妥当と判断し承認（※）．

 非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD：nonalcoholic fatty liver disease，ナッフルディ）
　➜ MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）

非アルコール性脂肪性肝炎（NASH：nonalcoholic steatohepatitis 、ナッシュ）
　➜ MASH（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis）

（投稿者　川崎）
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