心電図マイスターへの道 ⑤

特殊なCLBBB

• 通常は I 誘導にQ波はない．もしQ波があれば左室前側壁の障害を疑う．また右軸偏位（IでR＜S）なら右室の障害を疑う．

特殊なCRBBB

• 通常は I 誘導で深いS波がある．もし深いS波がなければ左室の作業心筋の障害を疑う．またQRSが150 ms以上ならCRTが有効な可能性あり．

特殊な心室内伝導障害

• TCA（Tricyclic Antidepressants／三環系抗うつ薬）中毒などの右室障害（左室よりも障害を受けやすい）ならRBBB様であるがrSR'なし（偽性心室調律＝Brugada phenocopy：aVRでR波が3 mm以上で北西軸）．DCは無効（原疾患の治療とメイロン投与など）．Naチャネルの遮断による0相障害で，他に I 群不整脈中毒やコカイン中毒，重症虚血，高K血症などで生じる．
• 一方，左心系の障害なら I 誘導でsmall Qなし．ともに後半成分を見て障害部位を推定可能．心室頻拍と間違わないように．これもQRSが150 ms以上ならCRTが有効な可能性あり．

SSSルーベンシュタイン分類 Ⅱ 群（洞停止・洞房ブロック）

• 1度洞房ブロック ➜ S-Pが長いが体表心電図では分からない
• 2度洞房ブロック（type 1）➜ ウェンケバッハ型でP1P2＞P2P3=P3P4で時にP脱落（一定のパターン [グループ] が続く／一見，呼吸性変動に見える）
• 2度洞房ブロック（type 2）➜ モビッツ型でP1P2の2倍がP2P3（従来の洞房ブロック）
• 3度洞房ブロック ➜ 補助調律のみが示され，体表心電図では洞停止との鑑別はできない

De Winterパターン

• V1-6で1 mm以上のJ点の低下＋上向きST低下＋高い対称的なT波が2誘導以上＋aVRで1 ｍｍ以上のST上昇．発症早期（目安1時間以内）のLAD近位部の心筋梗塞を示唆．
• ちなみに Ⅲ 誘導にミラーイメージのST低下があれば同様にLAD近位部の心筋梗塞を示唆（これは一般論）．

Long RPタキ

• AT，ORT（orthodromic AVRT／順方向性のAVRT，slow Kent束によるAVRT＝90％のWPW），FS-AVNRT（非通常型AVNRT）を考える
• ATはしばしば2:1伝導で，停止はQRSの後になる（他の2つはPでもQRSでも終了可能）．ORT（slow Kent）は必ず1:1伝導である．FS-AVNRTは2:1伝導（LCP [lower common pathway] ブロック時）や1:2伝導（UCP [upper common pathway] ブロック時）になりえる．
• （逆行性）P波が見えなければ通常型（Slow-Fast型）AVNRT．ただし通常型AVNRTではQRS波の終末部にP波を認めることもある（いわゆるpseudo S波）．
• QRS直後にP波があって，頻脈停止時にP波がなければ（termination without P）なら，はやりAVNRT

※参考コンテンツ：心電図マイスターチャンネルの【心電図マイスター狙いは必見】，他

💁 心電図マイスターに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心電図マイスターへの道 ④

急性心筋梗塞 AMI

• RCA 近位部閉塞＝V1でST低下なし（ST上昇とミラーイメージのST低下で相殺），V3R・4RでST上昇あり，ST上昇はIII＞II（ただし右室梗塞を合併すればV1で上昇あり）
• RCA 遠位部閉塞＝V1でST低下あり，V3R・4RでST上昇なし，ST上昇はIII＞II
• Cx 遠位部閉塞＝V1でST低下なし，V3R・4RでST上昇なし，ST上昇はIII＜II
• おまけ1：V1で上昇があれば急性前壁梗塞，なければタコツボ心筋症（過去の投稿）．ちなみにたこつぼではaVRでST低下を生じやすい
• おまけ2：ST上昇は1 mm以上でV2,3に限れば女性1.5 ｍｍ以上，男性なら～40歳は2.0 ｍｍ以上，40歳～なら2.5 ｍｍ以上．ちなみにST低下は0.5 mm以上

プログラマー心電図

• 例：上段に心房波形，次段が心室波形，その下に下記記号
• AP＝心房ペーシング，VP＝心室ペーシング，AS＝心房センシング，VS＝心室センシング，AR＝心房不応期内センシング，VR＝心室不応期内センシング，BP/BV＝両室ペーシング，TS（VT/VF）＝タキセンシング，TP＝タキペーシング

偽性心室頻拍

• pseudo VTあるいはpseudo ventricular tachycardiaは国際的には通じない（PubMedの検索で各々2件と14件）．pre-excited atrial fibrillationあるいはAtrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndromeなどと表現される．

洞不全症候群 SSSのルーベンシュタイン分類

• Ⅰ 群 ➜ 特定原因のない洞徐脈（心拍数＜50回/分）
• Ⅱ 群 ➜ 洞停止・洞房ブロック
• Ⅲ 群 ➜ 徐脈-頻脈症候群

頭の整理：AVRTとAVNRT

• WPW症候群の頻拍は2種類：①房室結節と副伝導路の間で興奮が旋回する房室回帰頻拍（AVRT），②心房細動の興奮が副伝導路を介して高頻度に伝わる偽性心室頻拍（pseudo VT）
• 房室結節回帰頻拍（AVNRT）も2種類：①通常型AVNRT：興奮が遅伝導路（slow pathway）を順行性＋速伝導路（fast pathway）を逆行性に旋回，②非通常型AVNRT：fast pathwayを順行性＋slow pathwayを逆行性に旋回（発症が RP'＞P'RのLong RP' tachycardia）
• narrow QRS tachycardia中にPVC出現 ➜ 直後のRR間隔が少し短縮すればAVRT（リセット現象あり），RR間隔に変化がなければAVNRT（リセット現象なし）

その他

• ペースメーカのAV delayの最大設定は300ms程度
• aVR誘導でST変化がなければ左主幹部梗塞の可能性は低い
• QRSの始まりから頂点までの時間maximum deflection index（MDI）とQRS幅の比が0.55以上なら心外膜あるいは中隔深部が起源のPVCを疑う
• ATがP波で停止することは通常ない．
• 下壁誘導，V1，V6誘導でP波（あるいは粗動様の波）が全て陽性なら三尖弁を回る心房粗動とは考えにくい（心房頻拍を考える）（おまけ：通常型のAFLはIIで陰性・V1で陽性・V6で陰性のワンパターン）
• AVNRTは通常1:1伝導であるが，下位共通路があれば2:1伝導も生じ得る
• 移行帯はR＜Sになる誘導（R波高が下がり始める誘導ではない）で，通常はV3あるいはV4
• 心拍数は5mmマスで300，150，100，75，60，50，43，38，33，30・・・

※参考書籍：心電図マイスターを目指す基礎力grade up講座，他

💁 心電図マイスターに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心電図マイスターへの道 ⑥

誘導の付け間違い：5パターン

• Ⅱ 誘導が直線 ➜ RとアースRFの間違い
• Ⅲ 誘導が直線 ➜ LとアースRFの間違い
• Ⅰ 誘導ですべて陰性＋aVRとaVLが逆 ➜ RとLの間違い（アースRFは正しい）
• Ⅰ 誘導ですべて陰性＋Ⅱ誘導ですべて陰性 ➜ RとLFの間違い（アースRFは正しい）
• Ⅲ 誘導ですべて陰性 ➜ LとLFの間違い（アースRFは正しい）

Coumel現象（クーメル）

• 頻脈発作中にwide QRSからnarrow QRSに移行する際に頻拍周期の短縮を認める，あるいは逆にnarrow QRSからwide QRSに移行する際に頻拍周期の延長を認める現象．通常は同側（右脚なら右側，左脚ブロックなら左側）に副伝導路を有する房室回帰性頻拍 ORTを示唆する所見．わかりやすいショート動画はココからどうぞ

ST上昇の鑑別

• 早期再分極であれば通常，V6誘導でST高×4＜T波高であるが，急性心膜炎ではST高×4＞T波高となる
• V2,3のterminal QRS distortion ➜ S波とJ波の両方がない所見で前下行枝の心筋梗塞を示唆（早期再分極 BRE: benign early repolarizationと鑑別に有用）
• Spodick徴候 ➜ TからPへの移行が右肩下がりでなだらかになること．PR低下と同様に急性心膜炎を示唆する．
• V4誘導のfish hook pattern ➜ 早期再分極を示唆する所見で，ST終末部が基線に戻らずJ波を形成（魚の釣り針様）

その他1

• 多形性心室頻拍はQRS波形が異なりRR間隔が（多少）不整で，その亜型にtorsades de pointes（TdP）がある．いずれもQT延長に合併しやすい．
• 低カリウム血症ではT波の平坦化に加えてU波の出現や増高を忘れずに
• 漏斗胸の心電図は通常，V1ですべて陰性（P/QRS/T）＋時計回転
• 交代性脚ブロック（Alternating bundle branch block）は3枝ブロックの一種で，右脚ブロックと左脚ブロックが交互に出現する病態
• 心房粗動の周期は通常300 bpmであるが，I 群薬（フレカイニドなど）で延長することが少なくない（例，250 bpm）．その結果，1:1伝導を呈することがある．
• P波を伴わない非頻脈性のwide QRSなら心室固有調律を考えるが，通常は20-40 bpmであることに要注意．50 bpmならもともと脚ブロックのある接合部調律のことあり
• 低Mg血症の心電図はQT延長やST低下，T波の平低化など．ちなみにQT延長はMg，Ca，Kのいずれの低下でも生じる．
• Sgarbossaの基準（左脚ブロック例で心筋梗塞の診断基準）➜ 上向きQRSを示す誘導で1 mm 以上のST上昇（positive concordant），V1～V3 誘導で1 mm以上のST下降（negative concordant），下向きQRSを示す誘導で5 mm以上のST上昇が2誘導以上のいずれか一つ（過去の投稿）
• スミスの基準ではST上昇あるいはST低下がS波高あるいはR波高の25％以上であれば心筋梗塞を示唆（過去の投稿）➜ 修正Sgarbossaの基準

その他2

• Ashman（アッシュマン）現象：先行RRが長いと不応期が長くなるため，long-short sequenceで生じたQRSでは変更伝導が生じやすくなること．上室期外収縮や心房細動で見られる．
• 一見，完全房室ブロックに見えても，一回でもPとQRSが繋がっていれば（RR間隔が短縮する／QRSの形も変化あり），高度房室ブロックに分類
• 心房中隔欠損 ASD では不完全右脚ブロック（＋右脚あるいは正軸）を認めるが，左軸偏位ならば一次孔欠損（心内膜症欠損・房室中隔欠損）を疑う．ちなみにファロー四徴症なら術後に完全右脚ブロックを呈することが多い
• 平低T波（flat T waves）はR波の1/10以下（ただしR波高が10 mm以上）あるいは-1.0 mm～+1.0 mm
• ウェンケバッハは基本的にHis束の上（AH伝導）の問題で，徐脈時に多くアトロピンに反応があり運動時には消失する．一方，モビッツⅡ型はHVで切れて頻脈時（労作時など）に多くアトロピンやβ刺激に反応なし（むしろ増悪）
• QT延長時にはQTを延長させる Ⅲ 群薬（カリウムチャネル遮断薬：アミオダロン，ニフェカラント（シンビット®），ソタコール）はもちろん使用しない
• 発作生房室ブロック（paroxysmal atrioventricular block: PAVB）は2度房室ブロックに分類され，長時間の心停止からAdams- Stokes発作による外傷やけいれんに至ることが少なくない．
• 心房細動を合併したWPWとLBBBは似た波形になることがある．しかしWPWではケント束の順行伝導の程度によってQRS波形が多少変化することからも鑑別可能

※参考コンテンツ：心電図マイスターチャンネル，他

💁 心電図マイスターに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心電図マイスターへの道 ③

上室期外収縮 PAC の起源

• P波：V1陰性＝右房起源：下壁誘導が上方なら上大静脈，下方なら冠静脈洞
• P波：V1陽性＝左房起源：I＆L誘導が陽性なら右肺静脈（下壁誘導が上方なら上肺静脈，下方なら下肺静脈），I＆L誘導が陰性なら左肺静脈（下壁誘導が上方なら上肺静脈，下方なら下肺静脈）

心室期外収縮 PVC の起源

• 右脚ブロック（左室起源）：I・L・5・6陽性＋下壁陽性なら左室弁輪前壁・流出路，I・L・5・6陽性＋下壁陰性なら左室弁輪後壁・下壁，I・L・5・6陰性＋下壁陽性なら左室前壁心尖近傍，I・L・5・6陰性＋下壁陰性なら左室心尖部
• 左脚ブロック（右室起源）：I・L・5・6陽性＋下壁陽性なら右室弁輪前壁・流出路，I・L・5・6陽性＋下壁陰性なら右室弁輪後壁・下壁，I・L・5・6陰性＋下壁陽性なら右室前壁心尖近傍，I・L・5・6陰性＋下壁陰性なら右室心尖部
• 右室起源の大まかなルール：下壁誘導ですべて陽性＝流出路，すべて陰性＝心尖部，ばらばら＝中隔

ペーシングの位置

• V1でQSなら右室ペーシング，V1でRsなら両室ペーシング
• 右室心尖部なら胸部誘導は基本，negative concordance (例えば全てQS)で上方軸
• 下壁誘導で全て陽性なら右室上部ペーシング，すべて陰性なら右室下壁あるいは心尖部ペーシング，一定しなければ中隔ペーシング
• 左室心尖部のペーシングなら，V1が陽性で，V2-6はすべて陰性（例：QS)．ただし両心室の心尖部は近いため，心拡大や回転によって，右室心尖部ペーシングでも同様の所見になり得る．

2枝ブロック

• 右脚ブロック＋左軸偏位：右脚と左脚前枝のブロック
• 右脚ブロック＋右軸偏位：右脚と左脚後枝のブロック
• （広義には左脚ブロック：左脚前枝と左脚後枝のブロック）

3枝ブロック

• 右脚ブロック＋左軸偏位＋1度房室ブロック
• 右脚ブロック＋右軸偏位＋1度房室ブロック
• 左脚ブロック＋1度房室ブロック

Lown分類

• Grade 0＝心室性期外収縮なし，Grade 1＝散発性（＜30個/時間），Grade 2＝散発性（＞30個/時間），Grade 3＝多形性（多源性），Grade　4a＝2連発，Grade　4b＝3連発，Grade　5＝RonT
• 急性心筋梗塞症例で心室細動への移行率から作成された分類であることに注意が必要

ケント束の追記

• デルタ波が下壁誘導で陰性＋II誘導でQSなら心外膜（冠静脈洞 CSや中心静脈 MCV）のケント束
• C型WPWなら前中隔，中中隔，後中隔に分類できる．Δ波から１ｍｍの極性で判断：目安は下壁誘導ですべて陽性なら前中隔，すべて陰性なら後中隔，不定なら中中隔
• Ⅲ誘導でR波高さは前中隔＞中中隔＞後中隔の順に大きい
• Jemes線維は心房から房室結節下部を連結，Mahaim線維はatrio-fascicular/ventricular pathway，nodo-fascicular/ventricular pathway，fasciculo-ventricular pathwayの総称
• デルタ波が目立たないなら左室側壁（伝わるまでに時間を要しその間に通常伝導が生じる）のケント束，マハイム線維，Fasciculoventricular pathway（purkinje組織から隣接する心筋に接続している副伝導路）
• 束枝—心室副伝導路（Fasciculo-ventricular pathway）ではWPW patternを呈するが基本的に頻拍は来さないため治療対象ではない

心室頻拍 VT

• 4特徴：①房室解離，②すべての胸部誘導で陰性波（negative concordant：自験例），③胸部誘導でRS（またはrS）波形がありR開始～S谷≧100ms，④特徴的な波形（RBBBならV1で前半のRが大きい（taller left rabit ear）＋V6でR＜S，LBBBならRS波の下行（前半）部分にノッチ
• 左軸偏位やQRS幅＞160ms，左脚ブロック＋右軸偏位，RBBBでV1で単相性，aVRでQ波なし，なども心室頻拍を示唆
• wide QRS tachycardiaの鑑別はVT，SVT，偽性心室調律

※参考書籍：心電図マイスターを目指す基礎力grade up講座，他

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（投稿者　川崎）

心電図マイスターへの道 ①

二方向性心室頻拍

• 1拍毎にQRS波の軸が180°変化する心室頻拍で，多形性心室頻拍の一種．カテコラミン誘発多形性心室頻拍（Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: CPVT）に対する特異度は高いが，その出現率は必ずしも高くない（感度は50％程度）．

等頻度房室解離

• 房室解離（洞結節からの興奮伝導が伝わる前に房室結節が興奮）のうち，P波とQRS波の周期がほぼ同じ状態（P波がQRS波の前後に出没）．英名は isorhythmic atrioventricular dissociation で，房室弁の閉鎖時に心房収縮が生じるため心房圧上昇（cannon a wave）と血圧低下を来たし得る．

顕性WPW症候群

• A型（最多）はV1誘導のデルタ波は陽性で波形はR型（R＞S）＝ケント束は左房-左室．B型はV1誘導のデルタ波は陽性で波形はrS型（R＜S）＝ケント束は右房-右室．C型（稀）はV1誘導でデルタ波は陰性で波形はQS型（Rなし）＝ケント束は中隔．
• Ⅱ，Ⅲ，aVF誘導でΔ波がすべて陽性ならケント束は弁輪の前壁，すべて陰性なら弁輪の後壁，不一致なら弁輪の側壁に存在（例：デルタ波がV1誘導で陽性かつ波形はrS型，下壁誘導で全て陰性なら，ケント付着部位は三尖弁輪の後壁）
• デルタ波の極性は（最も早いQRS）の開始点から20 msの地点で判定

心房粗動

• 三尖弁輪を反時計方向に旋回する通常型（common type，約90％）と時計方向に旋回する非通常型（uncommon type）がある．心房粗動の約9割は通常型でV1誘導ではF波がP波（陽性）のように見える．一方，非通常型ではV1では陰性P波のようにみえる．（※この分類はWellsの分類で，最近では前者を通常型反時計回り（common type AFL），後者を通常型時計回り（reverse common type AFL）とする．この場合の非通常型（uncommon type AFL）は三尖弁輪以外を旋回する心房粗動）
• P波が陽性か陰性か分かりにくいときは，他誘導で明瞭なP波を見つけて，その時相で判断すればよい

※参考書籍：改訂3版　心電図検定2級/3級　公式問題集＆ガイド，他

💁 心電図マイスターに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

心電図マイスターへの道 ②

不定軸

• 四肢誘導のすべてでR波，S波，Q波の波高が等しく電気軸が求められないとき．北西軸（極端な軸偏位）と混同しないように（ただし北西軸を不定軸と呼ぶこともある）．
• S1S2S3パターンはI、II、III誘導のすべての誘導にS波を認め，不定軸になりやすい．

両室肥大

• V4，V5誘導に二相性の高いQRS波を認める（カッツ・ ワクテル現象／Katz-Wachtel phenomenon）．

完全房室ブロック

• 一見，完全AVブロックでも，繋がっている部位があれば高度AVブロックになる．

心房粗動

• 通常型反時計回転（common）：鋸歯状波がI，II，III，aVF誘導で陰性，V1誘導で陽性（IIで陰性・V1で陽性・V6で陰性のワンパターン）
• 通常型時計回転（reverse common）：鋸歯状波がI，II，III，aVF誘導で陽性，V1誘導で陰性

心房頻拍

• 原因に自動能亢進とリエントリーがある．開始時に徐々に心拍数が増加するwarm up現象と，停止に先立ち徐々に心拍数が低下するcool down現象がある（過去の投稿）．

LGL症候群

• 心房ーHis束以下の刺激伝導系の短絡（ジェームス線維）で頻度は2500～5000人に一人（ケント束は心房ー心室間の短絡で頻度は1500～2000人に一人）

WPW症候群

• 順方向性房室回帰頻拍：最多で房室結節を順行，ケント束を逆行してQRS幅が狭い
• 逆向性房室回帰頻拍：ケント束を順行，房室結節を逆行してQRS幅が広い

心室頻拍

• 洞捕捉（途中で形の頃なるQRS：融合収縮や捕捉収縮），房室解離，突然のP波の脱落なら確定
• RBBB＋左軸偏位：左脚後枝起源の特発性心室頻拍が多くベラパミル感受性（いわゆるベラセン）
• RBBB＋右軸偏位：左脚前枝起源
• LBBB＋下方軸：右室流出路起源の特発性心室頻拍が多い
• 子供であればVTに見えても逆方向性AVRT（antidromic AVRT：ART＝心房→Kent束を順伝導→心室→房室結節を逆伝導→心房の順で旋回）が多い

先天性QT延長症候群

• LQT1：トリガーは運動（特に水泳）が多く，大きくて幅が広いT波が特徴
• LQT2：情動ストレス（恐怖や目覚まし音）が誘因で，T波は平低やnotchあり
• LQT3：発作は睡眠中や安静時で，T波の始まりが遅い特徴あり

※参考書籍：実力心電図 －「読める」のその先へ－＜改訂版＞，他

💁 心電図マイスターに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

動脈 vs 静脈：マイスターへの道

労作時の息切れで来院：拍動は動脈？　静脈？？

👻 解説

• 右頸部に周期性に隆起あり（左側も観察可能）
• 一見，コリガン脈（動脈性拍動）に思われる
• 吸気保持で外頸静脈の怒張が出現した（矢頭）
• ARなどによる高心拍出状態で心不全の状態？
• ただよくみると吸気で隆起上縁が上昇（矢印）
• やはり拍動は静脈性で中心静脈圧は著明上昇
• 最終診断は虚血性心疾患の非代償性左心不全

💚 マイスターへの道

• 上記の動画をよく見ると，吸気負荷前からすでに吸気時の外頸静脈隆起を認めます（クスマウル徴候陽性）．またVネックの上に開心術を思わせる手術創も確認できます（本例は冠動脈バイアス術後）．さらに耳朶を確認すると45度の皺（フランク徴候）もあったので重症虚血性心疾患を予想しました（…と書きたいところですが実は耳は確認していません 😅 すいません）．
• 先日，日本不整脈心電学会が開催している心電図検定2023を初めて受けてきました．個人的には初期研修医と長年，心電図の勉強会（松下心電塾）を開催していることもあり，ある程度の知識は有していると思っていました．しかし試験対策では，12誘導心電図でここまで読めるのかと驚きの連続でした（忘備録）．本ページでは心臓フィジカル・マイスターを目指してください．

心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）