NEJMカンファレンス

Argyll Robertson 瞳孔
アーガイル＝ロバートソン瞳孔とは、両眼に正常な対光反応（光の量によって瞳孔が拡大縮小する現象）がない状態の瞳孔異常のことである。主に神経梅毒疾患の時に起こる。
常に縮瞳傾向にあるが、寄り目になった際のみ正常な縮瞳状態が見られる。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1507564


子宮外妊娠と子宮内妊娠の並存
The prevalence of heterotopic pregnancy is estimated at 0.6‑2.5:10,000 pregnancies. There is a significant increase in the incidence of heterotopic pregnancy in women undergoing ovulation induction. An even greater incidence of heterotopic pregnancy is reported in pregnancies following assisted reproduction techniques such as In Vitro Fertilization (IVF) and Gamete intrafallopian transfer (GIFT), with an estimated incidence at between 1 and 3 in 100 pregnancies. If there is embryo transfer of more than 4 embryos, the risk has been quoted as 1 in 45. In natural conceptions, the incidence of heterotopic pregnancy has been estimated to be 1 in 30 000 pregnancies.（ウィキペディアより）

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1509537

（投稿者　湯浅）

SIRS

SIRS＝systemic inflammatory response syndrome　（全身性炎症反応症候群）
サイトカインを中心とした免疫・炎症反応による非特異的な全身生体反応を把握するための臨床概念

以下の4項目のうち2項目以上を満たすとき診断

• 体温＜36℃または＞38℃
• 脈拍＞90回/分
• 呼吸数＞20回/分，あるいはPaCO2＜32 Torr
• 白血球数＞12,000/mm³あるいは＜4,000/mm³，または10%を超える幼若球出現

感染のみならず，外傷や手術，熱傷，膵炎，手術なども誘引となる
多臓器不全の前段階と考えられるため重症患者のスクリーニングに有用

　おまけ　　inflammatory はアクセント位置に注意　⇒　ココで確認できるよ

（投稿者　川崎）

第16回 松下バイリンガルカンファレンスより

2番目の質問をもう一度お願いします　⇒　What was your second question again?
（症状など）は起こりやすい／起こりにくい　⇒　~ occurs in most cases/in rare cases.
CTでは～でした／心電図では～でした　⇒　CT shows.../ECG shows...（画像を見ながらならすべてshowの現在形でOK）

（投稿者　川崎）

IM≠EBV

伝染性単核球症（infectious mononucleosis, IM）とくれば
　⇒　発熱，咽頭痛，リンパ節腫脹（特に頸部），末梢血中の異型リンパ球，トランスアミナーゼの上昇など

ついつい伝染性単核球＝EBウイルス（Epstein‐Barr virus, EBV）と考えがち

確かに伝染性単核球症の原因はEBVが多いが，その他でも生じうることが報告されている（国立感染症研究所）
サイトメガロウイルス（CMV），HHV‐6 ，アデノウイルス（ADV），単純ヘルペスウイルス（HSV），ヒト免疫不全ウイルス（HIV），A型肝炎ウイルス（HAV），B型肝炎ウイルス （HBV），トキソプラズマ，リケッチア

（投稿者　川崎）

虫垂炎とガム

　都市伝説　　　「ガムを飲むと詰まって盲腸になる」
　⇒　両者の関連を示唆するエビデンスは見つけられませんでした

逆に虫垂炎術後のガムはイレウスの発生を減らすから推奨されるという研究がありました
Chewing gum reduces postoperative ileus after open appendectomy.　Acta Chir Belg. 2010;110:195-9.

　おまけ　　「不衛生な水が虫垂炎の発生と関連する」は都市伝説ではないようです
Acute appendicitis, bathrooms, and diet in Britain and Ireland. Br Med J. 1988;296:953–5.

（投稿者　川崎）

特発性細菌性腹膜炎（SBP）

spontaneous bacterial peritonitis

SBPは感染源が不明の腹水のことで，肝硬変（特にアルコール性）による腹水貯溜に多い
原因菌はグラム陰性では大腸菌やクレブシエラ，グラム陽性では肺炎球菌が多い（通常は1種）
予後は不良で，死亡率はおおよそ30～80％（進行性腎機能障害があれば100％近い）

　　※腸管穿孔による腹膜炎では腹水アミラーゼが上昇するためSBPとの鑑別に有用（らしい）

詳細はデータは Hospitalist ~病院総合診療医~ にまとめられています

（投稿者　川崎）

Paget-Schroetter syndrome

循環器学会地方会で聞き慣れない疾患が2演題，異なる施設から同時に報告されていました

Paget-Schroetter syndrome

• 定義 ： 基礎疾患を有さない症例に生じた上枝の深部静脈血栓症（DVT）のこと
• 原因 ： 通常利き腕側でスポーツに伴うことが多い（バレーボール, 野球, 重量挙げなど）
• 機序 ： 血管内皮の微小な損傷による凝固系の活性化が原因と考えられている
• 合併症 ： 血栓性閉塞，肺血栓塞栓症（上枝DVTの1/3に発症）
• 治療 ： 下肢のDVTと同様でヘパリンやワルファリン，DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）

Paget-Schroetter syndromeを含めた上枝DVTの詳細は こちら へ

（投稿者　川崎）

マイコプラズマ

マイコプラズマはグラム染色では判定できない
しかし最近，PCRで迅速に判定できるようになった！

咽頭のぬぐい液をPCR（ポリメラーゼ連鎖反応）を用いてそのDNAを増幅
約1時間でマイコプラズマに感染しているか否かの結果が分かる
すごいのはマクロライドに感受性があるか耐性かも同時に判明できる

非定型肺炎の可能性が高いときは是非確認してみよう

（投稿者　川崎）

急性膵炎の抗菌薬

議論のある領域ですが，NEJMの先週号にレビューが掲載されました
抗菌薬に関して記述された段落は下記の一段落のみ

➽ 「明らかに感染を生じている症例を除いて，急性膵炎で抗菌薬の予防投与はメリットが示されていないため推奨されない」と述べられています

（投稿者　川崎）

DV時の医療費

ドメスティック・バイオレンス＝domestic violence (DV)＝同居関係にある配偶者や内縁関係の間で起こる家庭内暴力

病院によってはDV時にも健康保険を使用できる（健康保険組合の許可が必要／1点＝10円で計算した総額の1～3割）
それ以外の場合は原則，自由診療になる（例えば支払いは150％／1点＝15円の全額負担）
　※本人がDVを隠して，自分で転んだと言って健康保険を使用するケースも少なくないようだが・・・

交通事故の場合は原則，健康保険が使えないから自由診療（例えば支払いは200％／1点＝20円の全額負担）

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「呼吸困難」

呼吸困難のレッドフラッグと重篤な原因

1. 呼吸とともに増大する鋭い片側の胸痛　⇒　自然気胸，肺塞栓
2. 口唇の腫れ，蕁麻疹または喘鳴　⇒　アナフィラキシーまたは血管浮腫
3. 肋骨下圧迫感　⇒　狭心症または急性心筋梗塞 （良性疾患として食道痙攣）
4. ピンク色で泡状の痰　⇒　心原性肺浮腫
5. 下肢の筋力低下または神経原性の筋力低下　⇒　ギラン・バレー症候群，重症筋無力症
6. 自殺傾向，既知の関節炎またはその疑い　⇒　アスピリン過剰摂取

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

クレブシエラ

正式名はクレブシエラ・ニューモニエ（Klebsiella pneumoniae）
グラム陰性桿菌で、日本では肺炎桿菌とも呼ばれている

腸内細菌の1つであるが，他の腸内細菌（大腸菌やプロテウス）と比較して大きい
莢膜のみならず，下図写真（矢印）ように周囲にムコイド物質を分泌することがある

　ムコイド物質　　緑膿菌も分泌することがあるが，緑膿菌はグラム染色で細くて小さい（参照）
　莢膜　　肺炎球菌も有するが，肺炎球菌はグラム陽性球菌であるため外観が全く異なる（参照）

※莢膜は細胞壁の外側に位置する被膜状の構造物で，ムコイド物質（バイオフィルム）は菌体から分泌された大量の粘質物

（投稿者　川崎）

肺エコー ： コメットサイン

肺エコーは循環器領域（特に心不全）ではすでに臨床応用されている
心不全で肺うっ血　⇒　コメットサイン（彗星のように尾を引くエコー像）が出現



胸膜下の小葉間隔壁に浮腫（いわゆるKerley のBラインに相当）を反映していると考えられる

（投稿者　川崎）

肺エコー

肺エコーについては、様々な議論がなされている。
CTによる被爆の問題、在宅での問題、CRPの問題 etc.

被爆がなく、ポータブルであり、在宅でも可能である点で、エコーは有用であるかもしれない。

重要なのは、種々の情報（問診、身体所見、検査結果、画像、患者背景、主訴）を勘案し、総合的に診断するのが医師の役割である。

ここで、肺エコーのスライド集を供覧
http://www.slideshare.net/katsushigetakagishi/b-5

（投稿者　安田）

腎梗塞

急性腹症として発症し、しばしば急性腎不全を発症する。
稀な疾患であるが、診断は困難である。
造影CTによる楔形の造影不良域の確認が確定診断となる。

ただ、、、
しばしば急性腎不全を起こしている。
造影できない、、、

そこで、造影CT以外の方法で診断できないか調べました。

症状は、非典型的であるため、鑑別困難。
ラボデータでは、LDH高値（しばしば1000前後）、しかしAST/ALTは正常程度。

MRIでは、DWIで梗塞部位がHighになる。

American Journal of Kidney Disease 52(4),2008:788-791
Hospitalist~病院総合診療医〜のブログ記事より
これは、使えるかもしれません。

（投稿者　安田）

低Na血症へのアプローチ

ステップ１ 　基本分類

1. 高張性 ： 高血糖やマンニトールなどの浸透圧物質による低Na
2. 等張性 ： 高脂血症、高蛋白血症などによる見かけ上の低Na
3. 低張性 ： 真の低Na血症　⇒　ステップ２へ

　　　ポイント　血漿浸透圧から1と2を除外（血漿浸透圧＜275 mOsm/Lであれば3）

ステップ２ 　水中毒の除外

1. 水中毒
2. それ以外　⇒　ステップ３へ

　　　ポイント　尿浸透圧＜100mOsm/Lなら1と判断し水制限

ステップ３ 　バイタルや身体所見，画像より細胞外液量を評価

1. 増加 ： 心不全，腎不全，肝硬変など
2. 正常 ： ADHの分泌増加（SIADH，甲状腺機能低下症，副腎機能不全など）
3. 低下 ： 腎性Na喪失あるいは腎外性Na喪失　⇒　ステップ４へ

　　　ポイント　尿中Na濃度＞20mEq/Lなら腎性のNa喪失と判断

ステップ４ 　低張性低Na血症における最終分類

1. 腎性Na喪失 ： 利尿薬や塩類喪失性腎症，低アルドステロン症など
2. 腎外性Na喪失 ： 嘔吐や下痢、熱傷など

　　　まとめ　低ナトリウムの鑑別は血漿浸透圧・尿浸透圧・尿中Na濃度で行う

（投稿者　川崎）

タイレノールの個人輸入

以前、救急外来で「発熱に対して、市販のお薬などは飲みましたか？」と尋ねたところ。。。。

患者「コレ飲みました」 ドンッ

吉武「これは・・・？」

患者「タイレノールです。」

タイレノールはアセトアミノフェンの市販薬です。日本でも普通に売ってますが、用量が１錠200mgとコカールと同様です。
しかし、上記のような瓶で売ってるものはアメリカやタイから個人輸入した1錠500mgのものです。

※amazonでは売っていませんでした。

（投稿者　吉武）

フォルクマン拘縮

フォルクマン拘縮とは前腕屈側に生じたコンパートメント症候群のこと
　 　コンパートメント症候群　⇒　外傷や出血などにより組織圧が上昇して循環不全を生じ，筋肉や神経に障害が生じた病態

前腕屈側の筋肉や血管，神経は筋膜や骨膜などで囲まれているため，上腕骨顆上骨折後などに血管の損傷や圧迫が生じやすい．血流障害の結果，筋肉の浮腫がさらに静脈を閉塞して組織内圧を上昇させる悪循環に陥る．

前腕部の腫脹や疼痛から始まり，経時的に脈拍欠如や運動障害，感覚麻痺などが加わる．フォルクマン拘縮が完成は不可逆性変化を意味し，手関節や指関節は鷲爪様（左図，Wikiより）に変形する．

動脈が閉塞しておおよそ6-8時間後にフォルクマン拘縮に陥るため，早期の診断と迅速な治療（骨折の整復やギプスなどによる圧迫の解除）が必要．必要に応じて筋膜切開を追加する．

（投稿者　川崎）

便のグラム染色

腹痛と下痢を訴える症例の便をグラム染色したが何が見えますか？

ヒント：写真中央の少し波打ったグラム陰性桿菌に注目
この菌は松下ERカンファに何度が投稿されています（1回目・2回目）

答え：カンピロバクター

（投稿者　川崎）

ランツ（Lanz）の圧痛点

左右の上前腸骨棘を結ぶ直線を3等分した時に，右に位置する分割点
虫垂先端が内下方に向かいやすい部位で，圧痛があれば虫垂炎を疑う

虫垂炎を疑うその他の圧痛点として

• マックバーネー（McBurney）圧痛点：右上前腸骨棘と臍を結ぶ線を3等分した時の右よりの点（原著では腸骨棘から1.5～2インチらしい）．虫垂根部が存在しやすい部位
• キュンメル（Kummel）圧痛点：臍の右下方1～2cmで，大網が炎症性に引き寄せられることがある部位
• モンロー（Munro）圧痛点：右上前腸骨棘と臍を結ぶ線の中点で，腹直筋の外縁と交叉する

（投稿者　川崎）

胃蜂窩織炎

胃蜂窩織炎とは胃壁の粘膜下層を中心に拡がる非特異的化膿性炎症疾患

原因

• 胃疾患や異物，薬物による粘膜損傷から細菌侵入
• 抜歯後や上気道炎などの感染巣から血行性感染
• 膵炎や胆嚢炎など近接臓器から炎症の直接波及
• 成因が特定できないあるいは不明である特発性

症状

• 急性期は悪寒・発熱・上腹部痛・悪心・嘔吐
• 慢性期は食欲不振・上腹部不快感など

治療

• 従来より観血的治療法を第一選択にすべきという報告が多い
• しかし近年保存的治療法（抗菌薬）による治癒例も散見される

　参考　　急性胃蜂窩織炎の1例　日消誌 1999;96:1226-1270
　⇒ 各種画像検査で胃体部にびまん性の壁肥厚所見を認め，胃粘膜生検部位から膿汁の流出（後に化膿性連鎖球菌と大腸菌と判明）があったため胃蜂窩織炎と診断して，抗生物質（SBT/ABPC）の投与で手術を回避できた症例報告

（投稿者　川崎）

菊池病

頸部の有痛性リンパ節腫脹を主体とする疾患で，組織球性壊死性リンパ節炎あるいは亜急性壊死性リンパ節炎とも呼ばれる

• 40歳未満に多く（やや女性優位），原因は未だ不明である
• 自然軽快するため発熱や疼痛に対する対症療法が中心
• 治癒に1-2ヵ月かかるためステロイドを要するこもある
• リンパ節腫脹は片側性が多いが，両側性や頸部以外も生じることあり
• 白血球減少をみとめることが特徴的
• 確定診断は生検（HE染色で多数の組織球＋好中球を伴わない壊死）

AKB48の小林香菜さんやタレントの森下千里さんもなったよ

（投稿者　川崎）

VT?（松下心電塾より）

心電図診断は？

一見，心室期外収縮が続いているから心室頻拍と考えがち
一般的な心室頻拍VTの定義＝心室期外収縮が3回以上連発し心拍数が120回／分以上

この心電図の幅が広いQRSの心拍数は100回／分未満　⇒　よっていわゆるslow VTと考える
正式名はAIVR（Accelerated Idioventricular Rhythm：促進心室固有調律）
心筋梗塞急性期の治療後などに出現し，特に追加加療を要さないことが多い
QRSのペースがP波（下図の矢印）のペースを上回ると出現し，下回ると消失することが特徴

（投稿者　川崎）

よく見ると…

発熱および咳嗽を訴える症例の喀痰グラム染色：さて診断は？

喀痰のグラム染色でグラム陽性の双球菌が目立つため肺炎球菌肺炎と即断しがち
しかしよく見ると小さなグラム陰性桿菌であるインフルエンザ菌も散見される
白血球に貪食されているのは主にインフルエンザ菌である
よって本症例は肺炎球菌とインフルエンザ菌の混合感染と考えられる

　おまけ　　肺炎球菌は周囲に莢膜を有するため白血球に貪食されにくい

（投稿者　川崎）

急性溶血と背部痛

急性溶血では，悪寒や発熱，黄疸，褐色尿に加えて背部痛や腹痛を生じることがある．

• 重度の溶血自体が脾腫を引き起こすことがある
• 他の原因による脾腫が溶血を生じることがある

溶血クリーゼ（急性の重度の溶血）に多い背部痛や腹痛は，急激な脾腫が原因のようだ．

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「黄疸」

黄疸のレッドフラッグと重篤な原因

1. 錯乱または精神機能の変化　⇒　胆管炎，敗血症，肝性脳障害，凝固障害による頭蓋内出血，低血糖など
2. 歯肉出血または鼻出血　⇒　劇症肝不全による血小板減少，DIC，TTP，エバンス症候群（ITP+AIHA）など
3. 妊娠　⇒　妊娠悪阻，妊娠による急性脂肪肝，子癇，HELLP症候群，妊娠による肝内胆汁うっ滞
4. 濃い尿　⇒　急性溶血，横紋筋融解によるミオグロビン尿
5. 意図しない体重減少　⇒　膵臓癌または肝胆道癌

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

ティアニー先生とのカンファレンスに参加して

毎週金曜日の勉強会でおなじみの"The Patient History: Evidence-Based Medicine"の著者であるティアニー先生がケースカンファレンスで強調していたフレーズがありました．

"Tissue is the issue."

どんなに画像診断や血液分析の技術が進歩しても，最終的には組織診断がとても大切だということです．ティアニー先生はとても（体格が）大きくて活気があってユーモア―のある親しみやすい先生でした．
Tierney

（投稿者　川崎）

WPW症候群と先天性心疾患（心電塾より）

WPW症候群とはケント束という副伝導路が存在する疾患で，短縮したPQ間隔とデルタ波を伴う幅広いQRSが特徴
頻脈発作との関連で知られるが，全人口の0.1％～0.3％と比較的多く，生涯発作を生じない症例も稀ではない

WPW症候群に合併しやすい先天性心疾患はエプスタイン奇形（右房と右室の間の三尖弁が右室腔側に変位）

本例では心房中隔欠損を合併している（エプスタイン奇形は心室中隔欠損や卵円孔開存の合併もある）

（投稿者　川崎）

病歴を聴取しよう！内科医最大の武器を磨け 第一原則

病歴を聴取しよう！内科医最大の武器を磨け

魚沼基幹病院　総合診療科部長　石山貴章先生の連載より引用。
米国で「ホスピタリスト」として活躍された同先生は、日本のCT、CRPから始まる医療アプローチに愕然としたそうである。

【病歴聴取は内視鏡や心カテ同様、トレーニングが必要なスキル】

連載中の記事では

病歴聴取の基本六原則
第一原則　病歴聴取はアートである
第二原則　病歴聴取とは、考え続けることである
第三原則　全体から理解する
第四原則　八割原則
第五原則　知識を頭に詰め込む作業（勉強）が必要
第六原則　Be a Healer!

第一原則の真髄；
The art of listening.
Listening is the most complex and difficult of all the tools in a doctor's repertory.

以下の原則は連載を解釈しながら、少しづつまとめたいと思います。

（投稿者　安田）

世界抗菌薬啓発週間

11月14日〜11月20日は世界抗菌薬啓発週間です。
WHOのサイトです。
http://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness-week/en/

下記はIDATENメーリングリストにて奈良県立医大　笠原先生よりのご紹介です。
皆さんも感染症勉強しましょう。
プライマリケアの基本は、重症感染症管理に全て詰まっています。

（投稿者　安田）

アンチバイオグラム

アンチバイオグラム＝主要病原菌の抗菌薬に対する感性あるいは耐性の割合を表示した一覧表

尿中抗原やグラム染色で起因菌が同定できることがある
その時はその施設のアンチバイオグラムを参考に抗菌薬を決定
（もちろん，その後の培養結果で抗菌薬の変更が必要な場合がある）

当院のアンチバイオグラムの確認方法

（投稿者　川崎）

様々な菌が見えるグラム染色像

グラム染色で様々な菌が見える場合，対処方法は検体によって異なる

喀痰　⇒　誤嚥性肺炎か常在菌の混入かを判定（上皮細胞と白血球による貪食像の有無を確認）
尿　⇒　基本的に感染症と考える（エンドトキシンショックを考慮してグラム陰性菌の加療を優先）

（投稿者　川崎）

グラム陰性球菌

グラム陰性球菌（GNC）は稀 ⇒ 喀痰から多くが検出されればモラクセラと考える
モラクセラは成人市中肺炎の起炎菌としてはしばしば検出される

上記写真は肺炎例における喀痰のグラム染色（培養でモラクセラを確認）
GNCが2つ並んで，まるで腎臓のような形態をとることがモラクセラの特徴
もしGNCが髄液から検出されたら髄膜炎菌を，性器からなら淋菌を疑う

　おまけ　　モラクセラは洗濯物の生乾き／雑巾臭の原因菌でもあるよ

（投稿者　川崎）

松下金曜会 「記憶喪失」

記憶喪失のレッドフラッグと重篤な原因

1. 突然の発症　⇒　せん妄，脳血管性認知症，硬膜下血腫
2. 尿失禁や大股歩行を伴う知症　⇒　正常圧水頭症
3. 数週間で急激な進行　⇒　硬膜下血腫，脳腫瘍
4. 数カ月で急激な進行　⇒　亜急性海綿状脳炎，脳血管性認知症
5. 意識レベルの低下を伴う認知症　⇒　慢性薬物毒性，中枢系の日和見感染を伴うHIV
6. 早期に幻覚　⇒　びまん性レヴィ小体病
7. 顔面や身体の不随意運動　⇒　神経弛緩性の錐体外路系副作用，ハンチントン病

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

グラム染色：白血球 vs 上皮細胞

グラム陽性球菌一つを基準に考えると，白血球は直径がざっくり約10倍，上皮細胞は約100倍
　⇒ 菌が白血球に貪食されているのか，上皮細胞に乗っているだけかの鑑別に有用

　トリビア　　上皮細胞は白血球に比べて角張っていることも特徴の一つ（上図の緑矢印）

（投稿者　川崎）

急性心膜炎（松下心電塾より）

心電図でaVR誘導を除く多くの誘導でST部分が上昇する
PQ部分の低下も急性心膜炎の特徴の一つ（下図の矢印）

※急性心膜炎とは異なり，急性心筋炎には特異的な心電図変化はない

（投稿者　川崎）

ワーファリン

抗凝固薬のワーファリンはビタミンKで中和される
よってビタミンKを特に多く含む食べ物は避ける
原則禁止すべき食べ物＝納豆・クロレラ・青汁

最近，ゴーヤを多量に摂取していた症例でワーファリンの効果が減弱した症例を経験
緑黄色野菜は多かれ少なかれビタミンKを含むが，極端な食べ方をしない限り問題になることは少ない

　おまけ　
ワーファリンはアルコールで作用が増強されるため両者の間隔を6～7時間以上はあけたい
ワーファリンの内服は朝昼夕のいつでもいいが，お酒が好きな人は朝食後がおすすめ

（投稿者　川崎）

死のトンネル

ER症例でCTやMRIで急変する症例が稀ながら存在することから生まれた言葉
撮像中（トンネル内）では血行動態のモニタリングが手薄になりやすいことが一因

CTやMRIを行う前に，出血や心疾患などショックに陥る可能性のある疾患の除外が重要

（投稿者　川崎）

異物は CT 上どう見える？

今日は放射線科関西地方会でした。

当院の元研修医であった先生が発表していましたが、爪楊枝の吸収値ははじめは Air を含むため Air に近い低信号を呈するが、徐々に水を吸い込んで吸収値が (たぶん50くらい？) 上がっていくという論文を見つけて報告してくれていました。覚えておきます。 残念ながら原典が見つかりませんでした。

医療訴訟で大きな話題となって、その後の医療にも大きな影響を与えたであろう杏林大病院割りばし死事件では、「頸静脈孔に嵌入し頭蓋底を越え小脳まで穿通した約7.6cmの割り箸の断片が確認され」たそうです。「脳出血を疑い頭部X線とCT撮影を行ったが、後頭蓋窩に硬膜外血腫と空気の混入が認められたものの、依然死因は不明であったという。」
Wikipedia より引用
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%9D%8F%E6%9E%97%E5%A4%A7%E7%97%85%E9%99%A2%E5%89%B2%E3%82%8A%E3%81%B0%E3%81%97%E6%AD%BB%E4%BA%8B%E4%BB%B6#cite_note-asahi081121-9

Anderson らによると、手掌異物200例において異物は木片 36%, ガラス 23%, 針 7% であった。Gooding らは、このように異物症例には単純エックス線で確認できないものが多く、単純エックス線のみでは異物の有無を判定するのに不十分であると指摘している。
慈恵医大誌 2010:125:169-73 より引用

プラスチックの場合の CT 値は
http://ichiken.w3.kanazawa-u.ac.jp/img/hbk-c-8.pdf
を参考に、素材によって -100 から 120 くらいのようですね。ラミネートフイルムであればその混合比により吸収値が変化するはずで、また、PTP (薬の包装材) の場合は金属を含んだりもするので、吸収値はさらに上がると思います。

以上、まとめると
木片 (箸、枝、爪楊枝などなど) は、CT上はじめは air 濃度で 3 日ほどかけて辺縁から徐々に吸収値が上昇し軟部組織に対して高吸収となる。
単純写真のみでは異物が指摘できないことが多い。
プラスチックの吸収値は低いもの (-100) から高いもの (120) がありそう。
もし同じものがあれば、マーカーと一緒にどこか診断の邪魔にならないところに置いて撮像するといいかもしれません。

（投稿者 小谷）

感染症の勉強法

感染症の勉強は、地道にコツコツと。
ICD(Infection Control Doctor)取得を目指すことも、１つの近道。
⇒感染症学会や集中治療医学会に加入、所定のコースで単位取得必要。

次の問題が即座に答えられますか？（現　福知山市民病院　川島先生の感染症小テスト）

例1　肺炎を疑った患者さんで、痰が出ない時はどんな肺炎をイメージする？
例2　血液培養２セットのうち、１セットのみ陽性でもコンタミの可能性が低い菌は？

勉強法は様々ですが、自分に合う本を良く探すこと。
医学書、書籍、学会、研究会参加などへの投資は惜しまないこと。将来の自分への投資です。
自分も半分以上が、自宅の本棚にお蔵入りしてます。

参考として
NCGM感染症レビューコース（インターネットで視聴できる感染症のレクチャー）
国立研究開発法人 国立国際医療研究センター
国際感染症センター　国際感染症対策室　
にあります。ルールを守って視聴しましょう（無料、登録必要あり）。

問題の答え　例1、マイコプラズマ肺炎など非定型肺炎　例2、グラム陰性桿菌、肺炎球菌

（投稿者　安田）

カンピロバクター感染症

グラム染色では陰性桿菌に分類される．
らせん状にねじれてた独特の形態であるが，とても細いためグラム染色で判断することは容易ではない．
便培養から本菌を分離することが最も確実な診断方法であるが結果が判明するまでに数日間を要する．

（電子顕微鏡像　国立感染症情報センター）

多くは自然治癒するため特別治療を必要とせず，予後も良好である．重篤な状態ではマクロライド系薬剤が推奨される．ニューキノロンには耐性菌が少なくなく，セフェム系対しては多くが自然耐性を示す．

（投稿者　川崎）

NEJMカンファレンス

気腫性腎盂腎炎
糖尿病コントールの悪い51歳男性が発熱と倦怠感を主訴に来院した。
左腎臓に気腫を認め、糖尿病による神経因性膀胱による逆行性感染により気腫性腎盂腎炎を来たした。
原因菌は大腸菌。

NEJMのページ


熱帯性痙性不全対麻痺症
英語　Tropical Spastic Paraparesis
別名　HTLV-1関連ミエロパチー（HAM）
HTLV-1の感染による骨髄を中心とした中枢神経の慢性・緩徐進行性の脊髄症クローヌスを来たす。

NEJMのページ

（投稿者　八代）

松下金曜会 「耳痛」

耳痛のレッドフラッグと重篤な原因

1. 体重減少　⇒　腫瘍
2. 分泌物を伴う持続性の耳痛で夜間に悪化する　⇒　壊死性外耳炎（悪性）
3. 50歳以上の患者で，咀嚼した時の耳の付近の疼痛　⇒　側頭動脈炎
4. 耳の鉤部に疼痛と腫れがある小児で，最近上気道炎か耳の感染症を起こした　⇒　乳様突起炎

参考書籍：「聞く技術 答えは患者の中にある」

（投稿者　川崎）

細菌性食中毒

頻度が多い順にカンピロバクター，ブドウ球菌，サルモネラ，ウェルシュ菌，腸管出血性大腸菌
そのうち70%以上がカンピロバクターで2015年は2089件発症で死亡なし（厚生労働省データ）

細菌	潜伏期間	主な感染源
カンピロバクター	3～5日	鶏肉
ブドウ球菌	1～3時間	おにぎり，お弁当
サルモネラ	12～36時間	卵，肉類

　 イメージ 　カンピロバクターは鳥刺身を食べた数日後に下痢と腹痛

（投稿者　川崎）

NEJMカンファレンス

皮膚エリテマトーデス
・日光への暴露で誘発されることが多い
・抗核抗体、抗Ro抗体、抗La抗体などが陽性になる
・皮膚生検で確定診断
・発疹は通常、頬から鼻、鼻唇溝にかえて出現する
・治療はステロイド

NEJMの記事

鰓裂異常
・頸部腫瘤の鑑別として、先天性、感染性、腫瘍と並んで挙げるべき疾患
・鰓裂欠陥は、のう胞、洞、瘻などの形で現れる
・発生部位によって第1～第3まである
・第一鰓裂異常は、鰓裂異常の10%程度を占める
・外耳道、顔面神経などのそばに生じる

NEJMの記事

（投稿者　岩崎）

嫌気性 vs 好気性

• 好気性菌　酸素呼吸しながら有機物を分解するため酸素がないと生育できない菌
• 嫌気性菌
  1. 通性嫌気性菌　酸素があっても好気性菌なみに生育する条件付の嫌気性菌
  2. 偏性嫌気性菌　酸素があると生育できない絶対的な嫌気性菌

　※通性嫌気性菌は好気性菌として取り扱うことが多い

　頭の整理　

• ぶどう球菌，腸球菌＝グラム陽性球菌＝通性嫌気性菌
• 連鎖球菌＝グラム陽性球菌＝多くが通性嫌気性菌
• 大腸菌，クレブシエラ（肺炎桿菌），インフルエンザ菌＝グラム陰性桿菌＝通性嫌気性菌

（投稿者　川崎）