❻ 以下の6クラスに分類（緊急手術ではEを追加）
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手術の対象疾患は局在的で全身的な障害なし（例：他が健康な症例の鼠径ヘルニアあるいは子宮筋腫）
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軽度の系統的な障害（例：喫煙者，妊婦，コントロールされた高血圧や糖尿，新生児または80歳以上）
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重症の系統的な障害（例：コントロール不良の糖尿や高血圧，COPD，BMI
40以上の肥満：本邦は35？）
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生命をおびやかす高度の系統的疾患（例：3月内の心筋梗塞や脳血管障害，血液透析，EFの高度低下）
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瀕死状態で手術でも助かる可能性は少ない（例：動脈瘤破裂でショック，広範な肺塞栓，多臓器不全）
- 脳死状態の臓器移植ドナー
（投稿者 川崎）
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当院の循環器内科に勤務されている車古先生が執筆した論文が出版されました
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人名が冠せられた複数のフィジカル所見を有した大動脈弁逆流症例の一例です
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網膜動脈の拍動であるベッカー徴候（Becker's sign）が美しく記録できました
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速脈（pulsus celer）を反映し大動脈弁逆流以外に甲状腺機能亢進などで出現
👀
おまけ
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ベッカー徴候は有名な身体所見の割には，論文やYouTubeを検索しても動画を見つけることができませんでした．眼底動脈をムービーとして記録する方法が確立されていないことが一因かもしれません．
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本例ではOCTを撮影する装置のモニター画面をスマホで動画として記録しています（OCT像ではありません）．世界初（？！）かもしれない動画なので，よければご覧ください
➜ ココのVideo 2をクリック
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眼底鏡でも眼底動脈のダイナミックな拍動がカラー像で観察できましたが，こちらはうまく記録できませんでした（接眼部とスマホカメラのピントが合わず 😥）．協力していただいた眼科の皆様には本当に感謝
👿「論文」の過去の投稿は
コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）
（投稿者 川崎）
息切れで来院した症例の心音（心尖部）
🐤
解説
- 高調な収縮期雑音（楽音様）でⅡ音は不明瞭 ➜ 僧帽弁逆流？
- 先行RRが長い3つ目の音は音量が少し大きい ➜ 駆出性の雑音
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よって本例はガラヴァルダン現象を伴う大動脈弁狭窄の疑い
- 実際にその後の心エコー図で重症の大動脈弁狭窄を確認した
🐦 独り言
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聴診で大動脈弁狭窄と僧帽弁逆流の鑑別に悩むケースが少なくありません．Ⅱ音の有無が最大のポイント（前者では明瞭で後者では不明瞭：実例）ですが，例外も散見されます．
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重症の僧帽弁逆流症では収縮期雑音がダイアモンド型になり，Ⅲ音も高調化してⅡ音に似ることがあります．そのような症例ではますます大動脈弁狭窄と鑑別が難しくなります．
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そんな時には下図で示す様に期外収縮後の音量変化が鑑別診断には有用です．収縮期雑音は，駆出性なら音量が増加しますが，逆流性雑音では変化しません（心房細動症例で耳を訓練😊）
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洞調律例では「そんなにタイミングよくPVCはでないよ」という声も聞こえてきそうですが，来院するような症例では意外に出ています（むしろ気づいてないほうが多いのでは…😗）
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心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶
（投稿者 川崎）
- 医療現場で行われている過誤防止のためのシステムの一つ
- 行為の前に施行者・対象患者・投与薬剤の三つを照合する
- 携帯情報端末を用いてすべてが合致時のみ医療行為を施行
（投稿者 川崎）
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肺動脈性肺高血圧症（PAH）で高用量カルシウム（Ca）拮抗薬による治療適応を判定するテスト
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具体的には一酸化窒素（NO）吸入（10-20
ppmで5分間）が推奨（欧米では他の負荷方法あり）
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平均肺動脈圧（mPAP）が10 mmHg以上低下＋40
mmHg以下＋心拍出量の低下がないなら陽性
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同試験で陽性を示す症例はきわめて少ないが，陽性例ではCa拮抗薬が治療の選択肢となりえる
😑
補足
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高用量カルシウム拮抗薬の例として，ニフェジピン（アダラート®）なら平均172±41
mg（120〜240）／日やジルチアゼム（ヘルベッサー®）なら720±208
mg（540〜900）／日などが報告されています（N Engl J Med 1992;327:76-81）．
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上記ガイドラインによると，急性肺血管反応性試験が陽性なら，他の肺高血圧治療薬に対する反応性も良好であることが多いようです．ただし肺高血圧治療薬は一般に極めて高価（ひと月の医療費が何十万）なので，安価なCa拮抗薬のメリットは小さくありません．
💁 肺高血圧に関する過去の投稿 ➜
コチラ
（投稿者 川崎）
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横（おう）骨折 vs 螺旋（らせん）骨折（先日のモーニングレクチャーより）
- 横骨折は高エネルギー外傷時に多く，螺旋骨折は低エネルギー外傷で多い
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横骨折は螺旋骨折より治癒しにくい（骨折面積が大きいほど治癒しやすい）
（投稿者 川崎）
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日本で2016年10月1日からB型肝炎ワクチン（HBワクチン）が遂に定期接種化
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世界初の実用がん予防ワクチンで多くの国で既に定期接種化（例外：イギリス）
- 対象は2016年4月1日以降に誕生した0歳児で，定期接種は生後2，3，7～8ヵ月
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HBキャリアの母親から生まれた児は 0，1，6カ月で接種を行う（下図を参照）
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対象外は自費（約6000円×3回）だが若者やリスク例は要考慮（効果は15年〜）
💁 ワクチンに関する過去の投稿 ➜
コチラ
（投稿者 川崎）
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16歳未満に発症した原因不明の6週間以上持続する慢性の関節炎（JIA）の全身型
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JIA中で最多の病型で全国に約8000人／男女比はほぼ同数で平均発症年齢は5.1才
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JIAの他の型は少関節型や関節型，乾癬性関節炎，付着部炎関連関節炎，分類不能
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診断基準はEdmonton改訂ILAR分類基準2001（下表）や日本リウマチ学会基準など
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症状は高熱・関節炎・皮疹を中心にリンパ節腫脹，肝脾腫，漿膜炎などが加わる
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治療はパルス療法を含むステロイドや血漿交換，トシリズマブ（アクテムラ®）他
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一部はマクロファージ活性化症候群へ移行して多臓器不全などで死亡（10～20％）
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採血で白血球増多（左方移動のない好中球増多），貧血，CRPやフェリチンの高値
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鑑別は感染症やウイルス性血球貪食症候群，炎症性腸疾患，腫瘍，自己炎症症候群
💁 小児に関する過去の投稿 ➜
コチラ
still スティル
（投稿者 川崎）
- 昨日の抄読会でちょっとこんがらがったので … 😅
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日本語訳は循環器学会の用語集（第4版）からです
💗 Pericardium（心膜）
- visceral pericardium（臓側心膜）＝ epicardium（心外膜）
- parietal pericardium（壁側心膜）
💓
Pericardial（心膜の）
- pericardial sac（心嚢，心包）
- pericardial fluid（心膜液，心嚢液）
💁 心膜に関する過去の投稿 ➜
コチラ
（投稿者 川崎）
胸痛で来院した症例の心音（心尖部）と心尖拍動
🍘
臨床現場
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収縮期に雑音があり明瞭なⅡ音を認識できるため，逆流性雑音ではなくて駆出性雑音と判断．雑音が鎖骨や頸部にも放散しているため，閉塞性肥大型心筋症ではなくて大動脈弁狭窄と予想．引き続き行った心エコー図で大動脈弁狭窄（中等度）を確認して一安心（僧帽弁逆流であることは稀でない）．
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ただし心音図をみてビックリ．大きなⅣ音（赤四角）と心尖拍動のA波増高（赤矢印）が記録されていた．もう一度聴診をやり直したが，Ⅳ音はうまく聞き取れなかった．一方，心尖部を丹念に探ると二峰性拍動が指先に伝わってきた．Ⅳ音はしばしば聴診より触診である（いわゆる触ってナンボの法則）
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このダブルインパルス（A波＋抬起性拍動）は触知するⅣ音＋左室肥大を反映する所見で，肥大に伴った心筋コンプライアンスの低下を生じる病態で出現しやすいことが知られている．その代表疾患は肥大型心筋症（自験例）であるが，大動脈弁狭窄に加えて高血圧性心疾患（自験例）などでも認める．
🍙
独り言
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大動脈弁狭窄のような大きな駆出性雑音では耳に（勝手に）フィルターがかかります．音柱の宇髄天元になったつもりで全集中しても，Ⅳ音の有無の判定は困難です（Ⅰ音すら不明瞭
😅）
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こんな時は聴診にこだわらずに，触診に切り替えてください．指先は超高感度の圧センサーです．二峰性心尖拍動なら触診＞舌圧子＞視診の順に分かりやすいと思います（個人的感想
😋）
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一方，閉塞性肥大型心筋症のⅣ音は，心雑音があっても大動脈弁狭窄より認識しやすいと思います（自験例）．雑音の直前に引っ掛かりがあります（これも個人的な感覚ですが 😤）
※
心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶
（投稿者 川崎）
