経食道心エコー法の禁忌

食道静脈瘤があると分かっている症例に経食道心エコーを行なうことになりました．禁忌？相対禁忌？など少し曖昧な認識でした．そこで同検査の禁忌などを調べてみました．

参考）2021年改訂版 循環器超音波検査の適応と判読ガイドラインのP18

❌ 行うべきではない疾患や病態

• 食道狭窄，食道静脈瘤（red color sign［RC］1以上），食道憩室，胃・食道術後，食道癌
• 胃・食道の出血・潰瘍・腫瘍
• 頚部・縦隔放射線治療の既往
• 頚椎損傷など頚部の可動性に問題がある疾患
• 検査への理解・同意が得られない，または協力が得られない症例
• 局所麻酔薬や鎮静薬に対する過敏症の既往

▲ 慎重さが求められる疾患や病態

• 不安定狭心症や急性心筋梗塞の発症3日以内
• 血圧がコントロールされていない急性大動脈解離や腹部大動脈瘤
• 脳出血・脳梗塞急性期，破裂リスクの高い脳動脈瘤

● 注意点

1. 滑脱型食道裂孔ヘルニアでは，プローブの位置に注意すれば安全に検査を施行できる
2. 肝硬変では，上部消化管内視鏡検査で食道静脈瘤の有無を事前に確認するほうがよい
3. 検査施行前に，出血傾向，血小板や凝固機能の異常の有無を確認することも必要

💁 禁忌に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

メラス（MELAS）の診断

医局での会話 💨

• 他科の専攻医　「先生，心臓の質問いいですか？」
• 循環器専門医　「おぅ，なんでも聞いてくれ」
• 他科の専攻医　「メラスってどうやって診断するんですか？」
• 循環器専門医　「乳酸が高くて，あとは遺伝子だけど…汗」

• Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes
• 邦名はミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作症候群
• 多彩なミトコンドリア病の一つでMELASは最多（日本の741例中31.4％）
• 診断の流れ：疑う ➜ 障害臓器を同定 ➜ ミトコンドリア機能異常の証明
• 血液の乳酸やピルビン酸は常に高値とは限らず（髄液のみが高値例あり）

- ミトコンドリア病診断のためのフローチャート -

参考）脳と発達 2010;42:124-9

診断特異度が高いミトコンドリア機能異常の証明

病理検査

• 骨格筋病理における酵素活性低下又は赤色ぼろ線維（ゴモリ・トリクローム変法染色におけるragged-red fiber：RRF）、高SDH活性血管（コハク酸脱水素酵素におけるstrongly SDH-reactive blood vessel：SSV）、シトクロームｃ酸化酵素欠損線維、電子顕微鏡によるミトコンドリア病理学的異常 
• 骨格筋以外でも症状のある臓器野細胞・組織のミトコンドリア病理異常
• 核の遺伝子変異の場合は、培養細胞などでミトファジーの変化や融合・分裂の異常を確認

酵素活性・生化学検査

• 罹患組織や培養細胞を用いた酵素活性測定で、電子伝達系、ピルビン酸代謝関連　及びTCAサイクル関連酵素、脂質代謝系関連酵素などの活性低下（組織：正常の20％以下、培養細胞：正常の30％以下）
• ミトコンドリアDNAの転写、翻訳の低下

DNA検査

• 病因的と報告されている、又は証明されたミトコンドリアDNAの質的異常である欠失・重複、点変異（MITOMAP：http://www.mitomap.org/ などを参照）や量的異常である欠乏状態（正常の20％以下）
• 又は、ミトコンドリア関連分子をコードする核遺伝子の病的変異

参考）難病情報センター　ミトコンドリア病（指定難病21）

💁 ミトコンドリアの過去投稿は コチラ

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

収縮期雑音で循環器内科を紹介受診した症例（端座位）

🍙 解説

• 頸部に周期的拍動あり ➜ 動脈性あるいは静脈性の判断が必要
• 動脈性なら頸動脈のコリガン脈 ➜ 大動脈弁逆流（拡張期雑音）
• 静脈性なら頸静脈のランチシ徴候 ➜ 三尖弁逆流（収縮期雑音）
• 外頸静脈は見えず＋左側にも拍動あり（矢印）➜ 動脈性を示唆
• 本例の最終的な診断は大動脈弁逆流による頸動脈のコリガン脈

😗 余談

• 頸静脈拍動は陥凹することが多いのですが，中心静脈圧が高度に上昇すると陽性波を形成することがあります（典型例）．陽性波が動脈性か静脈性かは拍動の触診で鑑別できますが，なんとか視診のみで診断したいといつも思っています（本ページでは様々な方法で鑑別に挑戦しているので検索窓から探してみてください）
• 本例のポイントは収縮期雑音として紹介受診した点です．臨床現場では，大動脈弁逆流例が拡張期雑音で紹介されてくることはむしろ稀だと思います．拡張期雑音はとても見逃しやすい音です．本例も大動脈弁狭窄はありませんが，相対的な大動脈弁狭窄によると思われる収縮期雑音が目立ちました（厳密には往復雑音でした）

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

もしバナゲーム™ Go Wish Game™

• 終末期に関する対話を促進する目的で開発された Go Wish Game™ の日本語版
• Go Wish Game™は1999年に米国医師会を中心とした全米の調査（※）に基づく
• 36枚のカード「どのようにケアして欲しいか」「自分にとって何が大事か」他
• 一例：余命6カ月として5枚のカードを選び順位づけをしてその理由を話し合う
• プレイを通じて参加者がAdvance Care Planning（ACP）を行う動機付けになる

参考）Palliat Care Res 2021;16:215–24

一般社団法人iACP　（アイ・エー・シー・ピー）が翻訳・制作・出版

💁 終末期に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ブルンベルグ徴候 Blumberg's sign

今更のブルンベルグ徴候ですが，少し混乱してきたので頭の整理も兼ねて...😨

👥 ブルンベルグ徴候（Blumberg's sign）

• 腹壁を用手的に圧迫後，手を急に離す時に鋭い疼痛（反跳痛／rebound tenderness）があれば陽性．腹膜炎を示唆する腹膜刺激症状の一つで，虫垂炎や腹膜炎、子宮外妊娠などで生じる．
• ドイツの外科医・産婦人科医 Jacob Moritz Blumberg（1873–1955）の初報に由来（Blumberg JM. Ein neues diagnostisches Symptom bei Appendicitis. Münchener medizinische Wochenschrift. 1907;54: 1177-8）
• 圧迫部位は問わない．類似した所見には筋性防御（muscular defense），左側臥位で増強する圧痛のローゼンシュタイン徴候（Rosenstein's sign），左下腹部圧迫で生じる右下腹部の圧痛であるロブシング徴候（Rovsing's sign）などがある．

👤 部位が問われる所見

• 虫垂炎を示唆する所見として，ランツ（Lanz）圧痛点（上前腸骨棘を結ぶ直線の右1/3分割点），マックバーネー（McBurney）圧痛点（右上前腸骨棘と臍を結ぶ線の右1/3分割点），キュンメル（Kummel）圧痛点（臍の右下方1～2cm），モンロー（Munro）圧痛点（右上前腸骨棘と臍を結ぶ線の中点）などがあります．

💁 虫垂炎に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

👴 歴史クイズ

（Br Heart J 1954;16:465-7）

🔍 ジョン・L・ロビボンド（1878-1959）

• イギリスの医師 John Locke 'Jock' Lovibond (1907-1954)
• ばち指の診断基準の一つであるLovibond角度を発見した
• DIAGNOSIS OF CLUBBED FINGERS. Lancet 1938;231:363-4
• 図の角ABCが通常＜160度（初報は親指＞180度でばち指）
• 主に循環器医として活躍したが47歳の誕生日に突然死（※）

(PHYSICAL EXAMINATION AND CLINICAL HISTORY TAKING)

🉐 関連投稿 ➜ 過去の歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

AMIにおけるPCI直後のPYP
急性心筋梗塞で来院時のtetrofosmin像とPCI直後の PYP像（上）とPCI中の冠動脈造影と心電図（下）

伊藤一貴先生（伊藤クリニック）提供

💚 解説

• AMIで来院　→　tetrofosmin心筋イメージング　→　PCI　→　PYPイメージングという著者の仲間が施行したプロトコールである。
• Tetrofosmin心筋像は左前下行枝領域が欠損となっている。
• 左前下行枝にPCIを施行すると、ST再上昇とslow flowが生じ、再灌流障害が生じたと考えられる。
• PCI後のPYP（同日）は梗塞領域に高集積している。
• 本症例は慢性期に梗塞部の壁運動の改善は軽微であった。
• 24例にこのプロトコールが施行され、再灌流障害が認められた4例ではすべてPYPが高集積であった。
• 再灌流障害の原因はフリーラジカルおよびCa overloadと考えられている。
• Ca overloadになるとミトコンドリア内にCaがハイドロキシアパタイトの形で蓄積される。PYPはハイドロキシアパタイトと結合する性質を有している。
• PYPの心筋集積は再灌流障害を画像化している可能性がある。

👤 ひとり言

• AMI来院　→　tetrofosmin心筋イメージング　→　PCI　→　PYPイメージング（同日異なるTc-99m製剤を2回投与）という過激なプロトコールである。
• PYPの心筋集積の早期化や増強は梗塞、壊死のない高度虚血、再灌流障害を考慮し、解釈する必要がある。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

LDL/HDL（L/H）比

😅 先日の診察室で...

• 検診結果を持参された患者さんから，表に記載されていたL/H比に関して質問されました．もちろんLDLコレステロール値➗HDLコレステロール値で算出される動脈硬化の指標の一つです．ただし正常値やその意義に関しては”ふわっと”しか答えられなかったため調べてみました．

👺 L/H比の目安

• 1.5未満 ➜ 正常（基準値）
• 1.5以上 ➜ 動脈硬化が生じ始める
• 2.0以上 ➜ 動脈硬化の可能性が大きい
• 2.5以上 ➜ 心筋梗塞や脳梗塞のリスクあり

😋 追加コメント

• 日本循環器学会らによる慢性冠動脈疾患診断ガイドライン（2018年改訂版）ではL/H比に関する言及はありません．もちろん二次予防に使用する指標ではありませんが，最近ではL/H比が記載されている健診（一次予防）も減ってきているように思います．日本人間ドック学会の判定区分表 (2022.2.1一部訂正) にも含まれていませんでした．一方，non-HDLコレステロールはしっかりと記載されています．

（投稿者　川崎）

これなら二安心

拡張型心筋症＋アブレーション後の症例
診察前の心電図検査で心房細動が再発していることが判明した

🐦 解説

• 端座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動なし ➜ 中心静脈圧の高度上昇なし
• 吸気負荷でも拍動は出現せず ➜ 中心静脈圧の中等度〜高度上昇なし
• 左上肢の挙上でも拍動は視認せず ➜ 中心静脈圧の中等度の上昇なし
• 息切れなどの心不全症状なく聴診でもⅢ音を聴取せず ➜ 1月後再診

🐳 独り言

• 以前は吸気負荷で内頸静脈の拍動が出現しなかったら（広義のクスマウル徴候陰性），「これなら一安心」と判断していました．しかし最近では心不全（新規または再発・増悪）が疑われる症例では，吸気負荷が陰性の場合に吸気と左上肢挙上の同時負荷を行うようにしています．
• 実は本症例は診察室に入ってきて椅子に腰掛けた直後の検査で，左上肢挙上負荷は陽性でした．しかしスマホを取り出して撮影許可を得た後の上記記録では陰転化していました．1〜2分の座位で視認できなくなる静脈圧の上昇なら，急いで介入しなくても大丈夫だろうと判断しました．

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

🎯 今週の一枚

突然の背部痛を自覚した高齢者

💙 解説

• 単純CT(左)で大動脈内より壁のCT値が高い(※) ➜ 血腫の疑い
• 造影CT(右)でフラップや偽腔はないが造影剤突出(〇) ➜ ULP
• 最終的にULP型急性大動脈解離（スタンフォードB型）と診断

💛 復習

• 偽腔閉塞型の急性大動脈解離は造影CTでは診断できないため必ず単純CTも撮影．また偽腔閉塞型であってもULP（Ulcer-like projection／潰瘍様突出像）を認めればULP型に分類する．つまり急性大動脈解離は偽腔の血流状態から偽腔閉塞型，ULP型，偽腔開存型の3分類．これはULPがあれば経過中に瘤化・偽腔開存型に変化・破裂に至る場合があるため偽腔開存型に準じた対応が推奨されるため．

参考）ガイドライン - 日本循環器学会ほか

👻「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）