松下 ER ランチ・カンファレンス

2020-12-31

「座位の心尖拍動」普及委員会

慢性左心不全でフォロー中の症例

😀 解説

座位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間で観察 ➜ 心拡大の疑い
仰臥位では心尖拍動は視認できない ➜ 残念ながら心拡大を確定することができず
左半側臥位で心尖拍動の最外側は左乳輪の左側かつ心尖拍動が2肋間 ➜ 心拡大の疑い

😌 独り言

心尖拍動を用いた心拡大の判定のゴールドスタンダードは仰臥位（復習はコチラ）．しかし仰臥位では重力の影響で心臓が胸壁から離れるため，心尖拍動の視認性は良くない．よって左半側臥位でも確認する．
心尖拍動は座位でも意外に分かりやすい（自験例1・自験例2）．座位の頸静脈評価が少しずつ普及してきたのと同様に，座位の心尖評価をもっと活用してもいいと思う（特に最近のコロナ禍での診療では）．
特異度を重視して仰臥位で心拡大の確定（ルールイン）にこだわるか，感度を優先して座位や左半側臥位で心拡大の除外（ルールアウト）を重視するのかの問題だと思う．身体所見を学習中の管理人は後者よりかな 😊

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

2020-12-30

新生児時ジストレス vs 胎便吸引症候群

😡 胎児ジストレス（Fetal distress）

distress【名】極度不安・苦悩・機能不全（発音：distrέs/ ディストゥレス/音声）
妊娠中あるいは分娩中に胎児の呼吸や循環機能が障害された状態（胎児機能不全）
原因は母体（出血や低血圧など）・子宮（破裂など）・臍帯（過捻転など）の3つ
症状は胎児の心拍異常・胎動の減少・羊水混濁・胎児末梢血のpHや乳酸低下など

参考）Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:259-74,他

👿 胎便吸引症候群（Meconium aspiration syndrome）

胎児が腸内胎便（無菌物質）を出生前に羊水中に排泄して吸引した状態
胎児ジストレスで誘発されるが，正常でもみられることがある点に注意
出生後に多呼吸や鼻翼呼吸，呻吟，チアノーゼ，羊水中の胎便を認める
治療は吸引した胎便の除去と酸素投与／必要に応じて抗菌薬や人工呼吸
予後は通常は良好であるが，重症の場合は脳障害や死亡する場合もある

参考）産婦人科診療ガイドライン2017,他

😐 おまけ

胎児ジストレスよりも胎児仮死という表現の方が耳にする機会は多いと思われますが，胎児仮死は避けるべき用語のようです（※）．さらに胎児ジストレスという記載も避けて，胎児機能不全と表現する方がよいみたいです（※）．そういえば子宮外妊娠も異所性妊娠に改められました（※）．産科は一般の方にも馴染みがある領域のため，曖昧のまま用いられてきた言葉が多いのかもしれません．

（投稿者　川崎）

2020-12-29

お醤油：アラカルト

通常の醤油（濃口醤油）の食塩相当量は17g／100ml程度
淡口（うすくち）醤油の塩分は少し多くて約19g／100ml
淡口醤油は色が薄い意味で味は薄いことではない（≠薄口）
減塩醤油は通常の醤油をつくってから脱塩装置などで減塩
減塩醤油の定義は100g中の塩分が9g以下である（約半分）
減塩醤油は塩化ナトリウムのかわりに塩化カリウムを含む
よって減塩醤油は腎疾患症例では高カリウム血症のリスク
ちなみに一般的なソースの塩分は100gあたり約5g～9gです

🍴 醤油で自殺（？）した症例 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

2020-12-28

🏆 論文

当院の初期研修医の渡邊先生と宮本先生の2論文が出版されました
掲載誌はいずれも米国救急医学アカデミーの公式ジャーナルです
救急現場でドタバタ慌てた症例ですがうまくまとめて頂けました
多忙な臨床ですがこれからも一例一例を大切にしていって下さい

(J Emerg Med 2020;59:e65-8)

(J Emerg Med 2020;59:e239-e42)

コーニス　症候群　Kounis
👿「論文」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　川崎）

2020-12-27

アリナミンテスト

🔫 静脈性嗅覚検査

ビタミンB1製剤であるアリナミンⓇ注射液2mLを20秒かけ左肘静脈から注入
2秒に1回の安静鼻呼吸でニンニク臭を感じるまでの時間を測定（潜伏時間）
安静鼻呼吸を続けて2〜3呼吸においがしなくなった時点も確認（持続時間）
正常者の平均は潜伏時間8秒・持続時間70秒（低下時は潜伏延長・持続短縮）
長所は簡便・短時間・安価／欠点は侵襲＋注射部位〜肩へ血管痛が生じ得る

参考）嗅覚障害診療ガイドライン - 日本鼻科学会

（におい・かおり環境学会誌 2014;45:252-61）

（医学検査 2017;66:84-9）

👃 鼻に関する過去の投稿は コチラ からどうぞ

（投稿者　川崎）

2020-12-26

簡易定性法＋プラス

中心静脈圧を推定する従来定量法（例：45度座位で拍動上縁と胸骨角の垂直距離）は不便
近年，鎖骨上の内頸静脈拍動の有無を座位で判定する簡易定性法が少しずつ普及してきた
この簡易定性法にわずかな工夫を加えるとより多くの情報が得られる ➜ 簡易定性法プラス

実例：息切れで来院した症例

😗 解説

座位で鎖骨上に内頸静脈の拍動あり ➜ 非代償性心不全
拍動上縁は耳垂（耳ウインクサイン）➜ 重篤な心不全
右内頸静脈の拍動は絶対不整である ➜ 心房細動の疑い
耳垂皺あり（フランクサイン）➜ 虚血性心疾患の疑い
実際に本例は心房細動かつ冠動脈バイパス術の既往あり

😙 独り言

簡易定性法＋プラスのプラスに何を加えられるかはあなた次第だよ．面白い症例があったら是非，この心臓フィジカル広場に投稿してネ（投稿方法）．このページは元々，心臓フィジカルの共有サイトとしてスタートしたんだし...

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

2020-12-25

素朴なギモン

臨床現場 💨

女性患者さん「今日は健診結果を持ってきました．採血やレントゲン，心電図，便です」
担当内科医師「大丈夫そうですね．でも乳癌と子宮癌の検診は受けておいてくださいね」
女性患者さん「乳癌はしました．でも私，子宮全部とってるから健診いらないですよね」
担当内科医師「う～ん，子宮はなくても子宮頸がんの検診はいるのかな…どうだろう？」

😎 原則不要（友達の産婦人科医に教えてもらいました 🙇）

通常の子宮全摘出時には頸部も一緒に取るから子宮摘出後の頸がん検診は原則は不要
ただし出血などによる緊急手術時には侵襲を減らすため子宮の頸部を残すことがある
その時には残存した子宮頸部から頸癌が発生する可能性があるため検診が推奨される

参考）Wikimedia Commons

🉐 子宮に関連する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

2020-12-24

🎯 今週の一枚

ペースメーカ植込み慢性期に創部異常を認めた症例

😈 コメント

皮膚が壊死してペースメーカ本体が露出し，創部からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された．抗菌薬投与と創面切除（デブリードマン）では完治せず，最終的にペースメーカ抜去を要した．
ポケット感染の発生頻度は759手術中20例（約3%）で，3月以内が5例，7ヵ月〜2年が12例（心臓 2002;34:639-43）．その予後は不良で，感染デバイス416件の30日死亡は5.5%， 1年死亡は14.6%（Heart Rhythm 2011;8:1678-85）
一旦ポケット感染を発症した症例では，創部治癒後に再手術を対側に行うことが多いが，再感染を生じるリスクが低くない．心房ペーシングが必須でないなら，リードレスペースメーカ（下図）を植込む選択肢がある．

（杏林医学会雑誌 2019;50:55-6）

🎯「今週の一枚」の過去の投稿は コチラ（ウェブ版なら画面右の分類からも選択可）

🔌 ペースメーカに関連する投稿は コチラ

※ 心臓Physical Examination広場とのマルチポストです 🎶

（投稿者　川崎）

2020-12-23

深爪・陥入爪・巻き爪

臨床現場 💨

医師A「深爪って専門用語で何て言うんですか？」
医師B「う～ん，陥入爪（かんにゅうつめ）？」
医師C「過剰切断爪なんかだったりして…笑」

😎 なんでも調査隊

学会誌にも深爪という記載が散見されるため医学用語として使用できると思います．深爪は陥入爪（かんにゅうそう）や巻き爪（まきづめ・まきつめ）の原因
陥入爪（Ingrown nail）とは爪甲が側爪郭を損傷し，炎症を引き起こした状態．若い男女に多く，様々な外因によって引き起こされる一過性の病態のようです．
一方，巻き爪（Pincer nail）とは爪甲が過度に彎曲した状態．中高年齢の女性に多く，遺伝的素因や生活環境などによる爪変形が継続する病態と考えられます．

参考）日本皮膚科学会雑誌 2013;123:2069-76／日本フットケア学会雑誌 2018;16:200-7

左：陥入爪（Ingrown nail）　右：巻き爪（Pincer nail）