心不全でなくても体位を意識しよう！

ST上昇と連絡を受け早朝ERへ駆けつけた

👦 解説

• 胸痛で救急搬入された症例で心電図で前胸部誘導のST上昇　➜ 急性前壁心筋梗塞
• 右脚ブロックも合併 ➜ 右脚ブロックの心筋梗塞は予後が悪く要注意（過去の投稿）
• 動画では臥位＋枕ありで外頸静脈の呼吸性変動がおよそ消失 ➜ 中心静脈圧の上昇
• ベットサイド心エコー図では前壁中隔を中心に高度の壁運動低下（EFは20%程度）
• 酸素飽和度は正常であったが半座位になってもらった ➜ 頸静脈はほぼ視認できず

😉 独り言

• ERで心不全症例を臥床にしておくことはあまりないと思います．多くは起座呼吸だからです．しかし心筋梗塞例では心電図を記録したり心エコー図を行なった後も，カテ室に移動するまで臥床のままの症例が少なくありません．
• 本例では緊急カテーテル検査で前下行枝近位部の完全閉塞（側副血行路なし）を含む3枝病変であることが判明しました．このような症例では心筋梗塞の発症と同時に，肺うっ血が顕性化することがあるため注意が必要です．
• 動画をよく見ると早くて深い呼吸であることが分かります．臥位から半座位にすると，患者さんはずいぶん楽になったと言いました．半座位直後に動画を記録したためまだ頻呼吸ですが，しばらくすると落ち着いてきました．

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

PESPによる心筋viability評価
陳旧性下壁梗塞例の負荷Tl心筋SPECT負荷直後像（左上）、後期像（左中）、少量再静注後像（左下）
左室造影コントロール（右上）、右室ペーシングによるpost extra systolic potentiation (PESP)（右中）、インターベンション後（右下）

Matoba S et al: J Cardiol 26; 331-339, 1995

💚 解説

• 負荷Tl後期像では下壁に再分布が認められないが、Tl少量再静注で下壁に再分布が認められる。
• 左室造影では下壁のsevere hypokinesisがpost extra systolic potentiation (PESP)で改善し、インターベンション後に壁運動は改善した。
• 通常の運動負荷Tlイメージングの後期像で再分布が認められず、同部位のviabilityは乏しいと判断される症例においても、本例のように少量再静注で再分布が認められる例がある。 壁運動異常の観点からはドブタミン負荷が汎用されている。
• 再静注とPESPがともに心筋viabilityの評価に有用であることを示している。
• PESPの機序として、前負荷増加、後負荷軽減、Caの細胞内流入が推定されている。

👤 ひとり言

• 再静注法は1990年代に流行った一つの評価法で、その有用性を示す多くの論文がある。
• しかし、現在では殆ど使用されていない。
• 何よりも手間であることと、Tlの検定日の変化および被曝の軽減に起因するのであろう。MIBI/tetrofosminも優れている点は多いが、2回注射が必要なことは臨床の場では大きな欠点である。
• Tlの負荷/再分布またはMIBI/Tterofosminの負荷/安静時像で虚血/心筋viabilityの評価がなされているのが現実である。
• 究極のviability評価法としてのFDG利用も普及はしていない。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

パーシャルボリューム効果 Partial volume effect

部分体積効果とも呼ばれ，CTやMRIなどの画像に影響する現象のこと．例えばCTで表される吸収値（CT値／HU値＝ハンスフィールドユニット値）は，ボクセルと呼ばれる単位体積の平均吸収値である．このボクセルはピクセル（最小画素）×スライス厚で構成されるため，物体が接する部分などでは不正確なCT値あるいは境界の不明瞭化につながる．よって詳細な画像診断には，小さいピクセル（大きなマトリックス）と薄いスライス厚が必要である．また画像の診断時には，パーシャルボリューム効果によるアーチファクト（擬似画像）を意識することが重要になる．

- パーシャルボリューム効果のイメージ -

（辻岡 勝美先生．X線CTの基礎知識）

💁 アーチファクトに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ESUSならアスピリンが第一選択

• Embolic stroke of undetermined source（ESUS）＝原因不明の脳塞栓症
• 原因不明の脳梗塞（Cryptogenic stroke）は症候性脳梗塞の約25%である
• Cryptogenic strokeのうち塞栓症と考えられる症例がESUSと診断される

• ESUS患者（日本人患者を含む）で直接型経口抗凝固薬（DOAC）と抗血小板薬（アスピリン）を比較した2件の大規模臨床試験（NAVIGATE ESUSとRE-SPECT ESUS）では，アスピリンを上回る DOACの脳卒中再発予防効果を証明できなかった

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NAVIGATE ESUS研究（N Engl J Med 2018;378:2191-201）

（脳卒中 J-STAGE 早期公開 2021年9月10日） 

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 RE-SPECT ESUS研究（N Engl J Med 2019;380:1906-17）

（脳卒中 J-STAGE 早期公開 2021年9月10日） 

💁 脳梗塞に関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

ロペスコア RoPE score

• RoPEは人名ではなくてRisk of Paradoxical Embolismの略
• 脳梗塞発症に対する卵円孔開存の寄与を予測するスコア
• 米国のKentらによって開発（Neurology 2013;81:619-25）
• 動脈硬化リスク，画像所見，年齢の3項目（下表）で算出
• 0–10点で高いほど卵円孔開存の関与を疑う（計算ページ）
• 同時に脳梗塞の再発率も予想可（こちらは高いほど低い）
• 例：9点なら88％は卵円孔開存＋脳梗塞再発率は2年で2％

（脳卒中 2019;41:417-41／オリジナルはNeurology 2013;81:619-25）

💁 脳梗塞の関連投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）

バトル徴候 Battle sign

• 後耳介動脈損傷による耳介後部の内出血で頭蓋骨の中頭蓋窩の骨折を示唆
• 英国の外科医 Battle（1855–1936）の報告に由来（Lancet 1890;136:57-63）
• 通常，眼窩周囲血腫と同様に，外傷性頭蓋底骨折後1日ほどたって出現する

（PMID: 30725789）

🉐 関連投稿 ➜ 頭蓋骨

（投稿者　川崎）

二重確認 ダブルチェック Doublecheck

• 作業者による作業確認を第1の確認とし，これに加えてもう一度，第2の確認を追加する方法
• 同じ作業員が2回行う場合や1回目の状況が分かる状態で2回目を行う場合などがある（下図）
• 問題点は個より集団で作業した場合に努力をしなくなる傾向（社会的手抜き）が生じること
• よって2人目の作業者が1人目の作業結果など事前知識を持たずに確認を行うことが望まれる
• これは独立したダブルチェック（Independent doublecheck）と呼ばれ 確証バイアス が減少

参考）立教大学心理学研究 2018;60:29-39

（日本看護研究学会雑誌 2010;33:225）

😋 おまけ

• ダブルチェックはそれ自体が有効なのではなく，効果があるダブルチェックになるように設計することが重要なようです．
• よって当院では最近，ダブルチェックという呼称を廃止して，同時チェックや時間差チェックという呼び方に変更しました．

（投稿者　川崎）

傍胸骨版クスマウル徴候 Parasternal Kussmaul's sign

息切れで来院した中年男性（向かって左が頭側）

🐳 解説

• 胸骨部分がやや陥凹しているが漏斗胸というほどではない．胸骨左縁（動画の奥側）に少し拍動が確認できる（特に電子聴診器を置いた拡大像）．よく見ると吸気時にその拍動が明瞭になっている．
• 傍胸骨拍動は胸壁が薄い若者で認めることはあるが，正常では触知されない．中年である本例の傍胸骨拍動は，触診持続時間の短いタッピング（容量負荷）というより持続時間の長い抬起性（圧負荷）
• 本例の頸静脈は仰臥位で ”まさしく” 怒張し，心尖部でⅢ音を聴取した（ただし下腿浮腫はほぼなし）．引き続き心エコー図で心収縮力の低下と肺高血圧を確認した（現時点では拡張型心筋症の疑い）

🐟 おまけ

• 傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室負荷を示唆（ただし稀に左房拍動や肺動脈拍動もあり）．また吸気に伴う右室拍動の明瞭化は稀ならず経験（他の自験例）
• 明瞭な傍胸骨拍動は稀です．特異度が高い検査なので僅かな所見を見逃さないためにも是非，呼吸時相の意識や吸気負荷の追加（クスマウル徴候の傍胸骨版）

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（投稿者　川崎）

心筋イメージング：輝きを放つ一枚

完全左脚ブロック
冠動脈狭窄のない完全左脚ブロック症例の運動負荷 Tl心筋SPECT

💚 解説

• 運動負荷Tl心筋SPECTであり、冠動脈造影では狭窄はなかった。
• 中隔に高度、心尖部に軽度のそれぞれ集積低下があり、後期像で再分布している。
• 著者は結果報告には“中隔のみの集積低下であり、左脚ブロックの影響と考えられるが、左前下行枝病変を否定できない”と記載することが多い。
• アデノシン負荷（ジピリダモール負荷）では中隔の集積低下の頻度は減るとされるが、すべての症例に影響がないわけではない。

👤 ひとり言

• 完全左脚ブロックの存在は臨床的には左前下行枝狭窄の判定が困難になることである。
• 冠動脈造影が正常で中隔のみのTlの集積低下、BMIPPの集積低下、tetrofosminの逆再分布など、完全左脚ブロックの不思議な所見の機序を解明したいと考えた。
• 最近、他院から完全左脚ブロックで左前下行枝近位部に75%狭窄がある症例にアデノシン負荷心筋イメージングの依頼があった。もしろん、PCIの適応の有無を決定するためである。負荷時に中隔のみに軽度集積低下があり、再分布が認められた。前壁が正常なので、冠血流予備能は保たれているとレポートした。

※「輝きを放つ一枚」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（投稿者　杉原）

バルトネラ感染症 Bartonella Infection

• グラム陰性桿菌である バルトネラ・ヘンセレ（Bartonella henselae）による感染症で，別名はネコひっかき病（Cat scratch disease: CSD）
• バルトネラは培養が難しいため，診断には血清バルトネラ抗体価を測定する血清学的検査やバルトネラ特異DNAを検出するPCRで診断する

🐱 63例の臨床像（感染症誌 2010;84:292-5）

• 年齢は0~83歳に広く分布し，男女比は1:1.2で女性に多かった
• 感染源は96.8％がネコ（そのうち63.9％が1歳未満の仔ネコ）
• 経路は49％がひっかき傷，3.2％は咬傷，3.2％はネコ蚤刺傷
• 症状はリンパ節腫脹（95％），皮膚病巣（43％），熱（37％）
• 他には全身倦怠感や頭痛，皮疹，脾臓の腫大，視力障害など
• 受傷日から症状が出現するまでの潜伏期は4〜50日（19±13日）
• アジスロマイシンなどの抗菌薬で7〜180日で改善（44±34日）

右鼠径部のリンパ節腫脹と右下肢のひっかき傷

（日本プライマリ・ケア連合学会誌 2071; 40:156-9）

💁 ネコに関する過去の投稿 ➜ コチラ

（投稿者　川崎）